Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Qlaira alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel.

Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Qlaira alkalmazását.

Gyanított vagy igazolt VTE vagy ATE esetén a CHC használatát abba kell hagyni. Amennyiben egy antikoaguláns terápia megkezdődött, megfelelő alternatív fogamzásgátlást kell választani az antikoaguláns terápia (kumarinok) teratogenitása miatt.

Az alábbi figyelmeztetések és óvintézkedések főként az etinilösztradiol-tartalmú CHC-kal végzett klinikai és epidemiológiai vizsgálatokon alapulnak.

* Keringési betegségek

A vénás thrombembolia (VTE) kockázata

Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy a Qlaira VTE-kockázata azonos nagyságrendű lehet. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény (mint például a Qlaira) alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Qlaira alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).

Alacsony dózisú, kombinált, orális fogamzásgátlókat (<50 ľg etinilösztradiol) szedő nőkkel végzett epidemiológiai vizsgálatok során azt találták, hogy 10 000 nő közül körülbelül 6 12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 61 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Korlátozott epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a Qlaira alkalmazásával járó VTE-kockázat a többi CHC-val - beleértve a levonorgesztrelt tartalmazó fogamzásgátlókat is - azonos nagyságrendű lehet.

Az alacsony dózisú, kombinált hormonális fogamzásgátlók mellett jelentkező VTE-k éves száma alacsonyabb a terhesség során illetve a postpartum időszakban vártnál.

VTE az esetek 1 2% ában halálos kimenetelű lehet.

Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői

A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).

A Qlaira alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben a VTE összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb mint 30 kg/m2)
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.
Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak.
Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma

Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a >4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél
Ilyen helyzetekben javasolt a tabletta alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.
Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Qlaira alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.

Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne
VTE-vel összefüggő más egészségi probléma
Rák, systemás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia
Előrehaladott életkor
Különösen 35 éves kor felett

A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.
Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a "Terhesség és szoptatással" kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:
* egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat
* a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg,
* az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.

A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:
* hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;
* hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;
* éles mellkasi fájdalom;
* súlyos szédülékenység vagy szédülés;
* szapora vagy rendszertelen szívverés.

E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés).
Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.
Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Az arteriás thromboembolia (ATE) kockázata

Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői

Az arteriás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Qlaira alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben az összkockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az ATE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Előrehaladott életkor
Különösen 35 éves kor felett
Dohányzás
A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kíván alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.

Hypertonia

Elhízás (a testtömegindex nagyobb mint 30 kg/m2)
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik.
Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne
Migrén
A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását
Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és systemás lupus erythematosus.

Az ATE tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.
A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:
* az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;
* hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;
* hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar;
* az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;
* hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás
* eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy anélkül.

Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.

A myocardiális infarctus tünetei közé tartozhatnak:
* mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;
* a hátba, állkapocsba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfortérzés;
* teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;
* verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;
* rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj;
* szapora vagy rendszertelen szívverés.

* Daganatok
Egyes epidemiológiai vizsgálatok tartósan COC-kat szedőknél (> 5 év) a méhnyakrák fokozott kockázatáról számoltak be, de továbbra is ellentmondások vannak arra vonatkozóan, hogy ezek az eredmények milyen mértékben tulajdoníthatók a szexuális magatartás vagy egyéb tényezők, mint pl. a humán papilloma vírus (HPV) zavaró hatásának.

54 epidemiológiai vizsgálat metaanalízise során azt találták, hogy mérsékelten emelkedett az emlőrák diagnosztizálásának relatív kockázata (RR = 1,24) az aktuálisan COC-kat használó nőknél. Az emelkedett kockázat a COC szedésének abbahagyását követő 10 év alatt fokozatosan eltűnik. Mivel 40 éves kor alatti nőknél az emlőrák ritka, a diagnosztizált emlőrákok többlet száma az aktuálisan és a közelmúltban COC-t szedőknél kicsi az emlőrák teljes kockázatához képest. Ezek a vizsgálatok nem biztosítottak az oki összefüggésre vonatkozó bizonyítékot. A fokozott kockázat megfigyelt mintázata az emlőrák COC-t szedőknél történő korábbi diagnosztizálásának, a COC-k biológiai hatásainak, vagy a kettő kombinációjának lehet a következménye. A valaha COC-t szedőknél diagnosztizált emlőrákok általában klinikailag kevésbé előrehaladottak, mint a soha nem szedőknél diagnosztizált rákok.

Ritka esetekben jóindulatú, és még ritkább esetekben rosszindulatú májdaganatokról számoltak be COC-kat szedők között. Izolált esetekben ezek a tumorok életveszélyes intraabdominalis vérzésekhez vezettek. A májtumor lehetőségét figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis során, ha súlyos felhasi fájdalom, májmegnagyobbodás vagy intraabdominalis vérzés jelei jelentkeznek COC-t szedő nőknél.

* Hepatitis C
A klinikai vizsgálatokban, amikor a hepatitis C-vírus (HCV) kezelésére az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavir kombinációs terápiát dazabuvirral együtt vagy a nélkül adták, jelentősen gyakoribb volt a normálérték felső határánál (ULN) 5-ször nagyobb GPT- (ALAT) szint-emelkedés az etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, mint például kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirral kezelt betegek körében is GPT- (ALAT) szint-emelkedést figyeltek meg azon nőknél, akik etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszert - pl. kombinált hormonális fogamzásgátlót - szedtek. Az etinilösztradioltól eltérő ösztrogént, például ösztradiolt tartalmazó gyógyszereket alkalmazó nőknél a GPT- (ALAT) szint-emelkedés mértéke hasonló volt, mint az ösztrogéneket nem kapóknál. Azonban az ezeket az egyéb ösztrogéneket szedő nők korlátozott száma miatt körültekintően kell eljárni a (dazabuvirral vagy a nélkül alkalmazott) ombitaszvir/paritaprevir/ritonavir kombinációs terápia és a Qlaira együttes adásakor, és ugyanez érvényes a glekaprevir/pibrentaszvir-kezeléssel egyidejűleg történő alkalmazásra is. Lásd 4.5 pont.

* Egyéb állapotok
Azoknál a nőknél, akiknél hypertriglyceridaemia áll fenn vagy szerepel a családi anamnézisükben, fokozott lehet a pancreatitis kockázata a COC-k szedése esetén.

Bár kisfokú vérnyomás emelkedést jelentettek sok COC-t szedő nőnél, a klinikailag jelentős emelkedés ritka. Ha azonban tartósan klinikailag jelentős hipertónia alakul ki a COC szedése mellett, az orvos részéről körültekintő megoldás a COC leállítása és a hipertónia kezelése. Ha megfelelőnek ítélik, a COC alkalmazása ismét megkezdhető, ha a normotenziós értékek antihipertenzív kezeléssel elérhetők.

A következő állapotok előfordulását vagy rosszabbodását észlelték terhesség során és COC szedése mellett is, de a COC szedéssel való összefüggés nem egyértelműen bizonyított: sárgaság és/vagy pruritus cholestasissal kapcsolatban; epekő kialakulása; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; hemolitikus urémiás szindróma, Sydenham-féle chorea; herpes gestationis; otosclerosis-következményes hallásvesztés.

Az exogén ösztrogének örökletes, illetve nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

A májfunkció akut vagy krónikus zavarai a májfunkciós értékek normalizálódásáig szükségessé tehetik a COC szedés abbahagyását. Az először terhesség alatt vagy korábbi nemi szteroidok szedése során jelentkező cholestaticus sárgaság kiújulása szükségessé teszi a COC szedés leállítását.

Bár a COC-k befolyásolhatják a perifériás inzulinrezisztenciát és a glükóztoleranciát, nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy az alacsony dózisú (< 0,05 mg etinilösztradiolt tartalmazó) COC-kat szedő diabeteses betegeknél módosítani kellene a kezelésen. Mindamellett a diabeteses nők gondos megfigyelést igényelnek a COC szedés időtartama alatt, különösen a COC alkalmazásának kezdeti időszakában.

Az endogén depresszió, epilepszia, Crohn-betegség és colitis ulcerosa súlyosbodásáról számoltak be COC szedés alatt.

A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 szakasz). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Esetenként előfordulhat chloasma, különösen azoknál a nőknél, akiknek az anamnézisében chloasma gravidarum szerepel. Chloasmára hajlamos nőknek kerülniük kell a napsugárzást vagy az ultraibolya sugárzást a COC-k szedése alatt.

Az ösztrogének folyadék felgyülemlést okozhatnak, ezért a szív- vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeket gondosan meg kell figyelni. Terminális veseelégtelenségben szenvedő betegeket gondosan meg kell figyelni, mivel a keringő ösztrogének mennyisége megnőhet Qlaira beadása után.

Ez a gyógyszer legfeljebb 50 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz tablettánként. Ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Orvosi vizsgálat/tanácsadás

A Qlaira alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Qlaira más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.
A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket az egyedi nő vonatkozásában személyre szabottan kell végezni.
Fel kell hívni a nőknek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben.

A hatékonyság csökkenése

A COC-k hatékonysága például a következő esetekben csökkenhet: aktív tabletták kihagyása (lásd 4.2 pont), gastrointestinalis zavarok (lásd 4.2 pont) az aktív tabletták szedése során, illetve egyidejűleg szedett más gyógyszerek (lásd 4.5 pont).

Cikluskontroll

Minden COC mellett előfordulhat rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzés, különösen az alkalmazás első hónapjaiban. Ennek megfelelően, a rendszertelen vérzések kivizsgálásának csak kb. 3 ciklusnyi alkalmazkodási időszak után van értelme.

Egy összehasonlító klinikai vizsgálatból származó betegnaplók alapján a ciklusközi vérzést tapasztaló nők százaléka ciklusonként 10-18% volt a Qlaira tablettát szedő nőknek.
A Qlaira tablettát szedők tapasztalhatnak amenorrhoeát annak ellenére, hogy nem terhesek. A betegnaplók alapján az amenorrhoea gyakran, körülbelül a ciklusok 15%-ában fordulhat elő.

Ha a Qlaira tablettát a 4.2 pontban leírt utasításoknak megfelelően szedik, a terhesség nem valószínű. Ha a Qlaira alkalmazása nem ezeknek az utasításoknak megfelelően történt az első elmaradt megvonásos vérzés előtt, vagy ha két egymást követő ciklusban marad ki a megvonásos vérzés, a terhességet ki kell zárni a Qlaira szedésének folytatása előtt.

Ha a rendszertelen vérzés tartósan fennáll, vagy ha korábbi rendszeres ciklusokat követően jelentkezik, figyelembe kell venni a nem hormonális okokat, és a megfelelő diagnosztikus intézkedésekkel ki kell zárni a malignitás vagy a terhesség lehetőségét. Ezek a curettage végzését is magukba foglalják.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. A COC-t szedők körében a készítmény gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg.

4.9 Túladagolás

Túladagolásból származó súlyos káros hatásról nem számoltak be. A hatóanyagot tartalmazó tabletták túladagolása esetén a következő tünetek várhatók: hányinger, hányás, és fiatal lányoknál enyhe hüvelyi vérzés. Antidotum nem áll rendelkezésre és a további kezelés tüneti.