Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Szimptómás hypotonia
Szimptómás hypotonia ritkán észlelhető a szövődménymentes hypertoniás betegeknél, ugyanakkor fokozódik az előfordulási valószínűsége volumenhiány esetén, amely például diuretikus terápia, sószegény diéta, dialízis, hasmenés vagy hányás következtében, illetve súlyos renin-dependens hypertoniában szenvedő betegeknél alakulhat ki.(lásd 4.5 és 4.8 pont). Ilyen betegek esetében megfelelő időközönként rendszeresen el kell végezni a szérum elektrolitok meghatározását.

A szimptómás hypotonia fokozott kockázatának kitett betegeknél a kezelés megkezdését és a dózis módosítását szoros orvosi felügyelet mellett kell végezni. Különösen megfontoltan kell eljárni, ha a gyógyszert ischaemiás szívbetegségben vagy agyi érbetegségben szenvedő betegeknek adják, mert a vérnyomás túlzott és hirtelen csökkenése myocardialis infarctust, vagy cerebrovascularis katasztrófát eredményezhet.
Ha hypotonia lép fel, a beteget hanyatt kell fektetni, és ha szükséges, fiziológiás sóoldatot kell kapnia intravénás infúzióban. Az átmeneti hypotoniás reakció nem kontraindikálja a készítmény további alkalmazását. A vérnyomás és a keringő vérvolumen normalizálása után a kezelés alacsonyabb dózissal folytatható, vagy bármelyik hatóanyag önmagában alkalmazható.

Normál vagy alacsony vérnyomású, szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a lizinopril alkalmazása esetén a vérnyomás tovább csökkenhet. Erre a hatásra számítani kell, és emiatt általában nem kell leállítani a kezelést. Ha a hypotonia tüneteket okoz, szükség lehet a dózis csökkentésére vagy a Lisopress HCT-kezelés leállítására.

Aorta- és mitralis billentyűszűkület, hypertrophiás cardiomyopathia
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a lizinoprilt is körültekintően kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél mitralis billentyűszűkület vagy balkamrai kiáramlási obstrukció (mint az aortastenosis vagy a hypertrophiás cardiomyopathia) áll fenn.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős blokád-kezelést feltétlenül szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Vesekárosodás
A tiazidok nem megfelelő diuretikumok vesekárosodásban szenvedő betegek kezelésére, és hatástalanok, ha a kreatinin-clearance 30 ml/perc vagy alacsonyabb (azaz közepes vagy súlyos vesekárosodásban).

A Lisopress HCT addig nem adható vesekárosodásban szenvedő betegeknek (ahol a kreatinin-clearance ? 80 ml/perc), amíg az egyes összetevők titrálása be nem bizonyította, hogy a kombinált tablettában lévő adagok szükségesek a beteg számára.

Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ACE-gátló-kezelés elkezdését követően jelentkező hypotonia tovább ronthatja a veseműködést. Ilyen helyzetben jelentették akut veseelégtelenség jelentkezését, ami általában reverzibilis volt.

Azoknál a betegeknél, akiknek kétoldali veseartéria-szűkületük van, vagy szoliter vese esetén veseartéria-szűkületük van, ACE-gátló adása után a vér karbamid- és a szérum kreatininszintjének az emelkedését észlelték, ami a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ez különösen valószínű veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ha renovascularis hypertonia is fennáll, fokozott a súlyos hypotonia és a veseelégtelenség kockázata. Ezeknek a betegeknek a kezelését gondos orvosi felügyelet mellett, és kis adagokkal kell elkezdeni, továbbá gondos dózistitrálás szükséges. Mivel a diuretikus kezelés az előbbiekhez hozzájáruló tényező lehet, a veseműködést monitorozni kell a Lisopress HCT-kezelés első néhány hetében.

Egyes hypertoniás betegek esetében, akiknek nem volt korábban fennálló vesebetegsége, általában csekély mértékben és átmenetileg megemelkedett a vér karbamid- és a szérum kreatininszintje, ha a lizinoprilt diuretikummal adták együtt. Ez az emelkedés korábbi vesekárosodás fennállása esetén valószínűbb. Szükség lehet a dózis csökkentésére és/vagy a diuretikum és/vagy a lizinopril adásának leállítására.

Korábbi diuretikus kezelés
A diuretikus kezelést a lizinopril/hidroklorotiazid-kezelés megkezdése előtt 2-3 napra le kell állítani. Ha ez nem lehetséges, a kezelést 5 mg önmagában adott lizinoprillal kell megkezdeni.

Veseátültetés
Mivel nem áll rendelkezésre elegendő tapasztalat a készítmény alkalmazásával kapcsolatban a közelmúltban veseátültetésen átesett betegeken, ezért ezeknek a betegeknek nem adható a Lisopress HCT.

Anafilaktoid rakciók hemodializált betegeknél
A lizinopril/hidroklorotiazid kombinációja nem javallt a veseelégtelenség miatt dializált betegek számára.
Anafilaktoid reakciókról számoltak be bizonyos hemodializált (pl. magas áramlású AN 69 membránokkal) és dextrán-szulfát adszorpcióval végzett alacsony-denzitású lipoprotein- (LDL-) aferezis során és egyidejűleg ACE-gátlóval is kezelt betegeknél. Ezen betegek esetében megfontolandó a más típusú dializáló membrán, vagy egy más csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő alkalmazása.

Anafilaxiás reakciók alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) aferezis során
Ritkán előfordult, hogy ACE-gátló-kezelésben részesülő betegek életveszélyes anafilaxiás reakciókat szenvedtek el dextrán-szulfátos LDL-aferezis során. Ezek a tünetek elkerülhetők, ha ideiglenesen leállítják az ACE-gátló-kezelést minden egyes aferezis előtt.

Májbetegség
A tiazidokat körültekintően kell alkalmazni károsodott májműködésű, vagy progresszív májbetegségben szenvedő betegeken, mivel a folyadék- és az elektrolit-egyensúly akár csekély zavarai is kiválthatnak májkómát (lásd 4.3 pont).
Az ACE-gátlókkal összefüggésben ritkán előfordult egy epepangásos sárgasággal kezdődő, fulmináns májnekrózisig fajuló és (olykor) halált okozó tünetegyüttes, aminek a mechanizmusa nem ismert.
A lizinopril-hidroklorotiazidot kapó betegeknek sárgaság kialakulásakor vagy a májenzimek jelentős emelkedése esetén abba kell hagyniuk a lizinopril-hidroklorotiazid szedését, és szakszerű orvosi ellenőrzésben kell részesülniük.

Műtét/érzéstelenítés
Jelentős sebészeti beavatkozás vagy hypotoniát okozó szerekkel végzett érzéstelenítés során a lizinopril gátolhatja a kompenzatorikus reninfelszabadulást követő angiotenzin II-képződést.
A vélhetően ezzel a mechanizmussal létrejött hypotonia volumenpótlással megszüntethető.

Metabolikus és endokrin hatások
A tiazid- és ACE-gátló-kezelés ronthatja a glükóztoleranciát. Az antidiabetikumok (pl. inzulin) adagolásának módosítására lehet szükség. Orális antidiabetikummal vagy inzulinnal kezelt diabeteses betegeknél a vércukorszintet gondosan kell monitorozni az ACE-gátlóval történő kezelés első hónapja alatt.
A látens diabetes a tiazid-kezelés ideje alatt manifesztálódhat.

A koleszterin- és trigliceridszintek emelkedése is társulhat a tiaziddal végzett diuretikus kezeléshez.

A tiazid-kezelés hyperuricaemiát és/vagy köszvényt idézhet elő bizonyos betegekben. Mindazonáltal a lizinopril növelheti a vizelet húgysavszintjét, és ily módon gyengíti a hidroklorotiazid szérum húgysavszintet emelő hatását.

Az elektrolit-egyensúly zavara
Mint minden diuretikummal kezelt betegnél, megfelelő időközönként meg kell határozni a szérum elektrolitok szintjét.

A tiazidok, köztük a hidroklorotiazid, felboríthatják a folyadék- és az elektrolit-háztartás egyensúlyát (hypokalaemia, hyponatraemia és hypochloraemiás alkalosis alakulhat ki). Az elektrolit-egyensúly felbomlásának figyelmeztető jele a szájszárazság, a szomjúságérzés, a gyengeség, a letargia, az álmosság, az izomfájdalmak vagy -görcsök, az izomgyengeség, az alacsony vérnyomás, az oliguria, a tachycardia és gastrointestinalis zavarok, például az émelygés és a hányás. Diluciós hyponatraemia fordulhat elő ödémás betegeknél meleg időjárás esetén. A kloridhiány általában enyhe, és nem igényel kezelést. A tiazidokról bebizonyosodott, hogy fokozzák a vizelettel történő magnéziumürítést, amely hypomagnesaemiát eredményezhet.

A tiazidok csökkenthetik a vizelettel történő kalciumürítést, illetve a szérum kalciumszint átmeneti és kismértékű emelkedését idézhetik elő. A kifejezett hypercalcaemia lappangó hyperparathyreosis jele lehet. A mellékpajzsmirigy működésére irányuló vizsgálatok elvégzése előtt fel kell függeszteni a tiazidok adását.

Hyperkalaemia
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhatkárosodott vesefunkciójú, vagy diabeteses betegek esetén; és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító vízhajtók egyidejű alkalmazása; továbbá a szérum káliumszintjének emelkedésével járó egyéb gyógyszerek (pl. heparin, trimetoprim, vagy a trimetoprim/szulfametoxazol kombináció, más néven ko-trimoxazol), továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzin receptor-blokkolók alkalmazása esetén. Ha a fent említett gyógyszerek bármelyikének egyidejű alkalmazása indokolt, akkor rendszeresen ellenőrizni kell a szérum káliumszintet és a vesefunkciót (lásd 4.5 pont).

Diabeteses betegek
Orális antidiabetikummal vagy inzulinnal kezelt diabeteses betegeknél a vércukorszintet gondosan kell monitorozni az ACE-gátló-kezelés első hónapja alatt (lásd 4.5 pont).

Túlérzékenység/angiooedema
- ACE-gátlók
Ritkán az arc, a végtagok, az ajak, a nyelv, a gégefedő és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be ACE-gátlókkal (pl. lizinoprillal) kezelt betegeknél. Ezek a reakciók bármikor előfordulhatnak a kezelés során. Ilyen esetekben a lizinopril-kezelést azonnal abba kell hagyni, és szakszerű kezelésről és monitorozásról kell gondoskodni, hogy meggyőződhessenek a tünetek teljes megszűnéséről, mielőtt a beteget elbocsátanák. Még azokban az estekben is, amelyek csupán nyelvduzzanattal járnak légzési elégtelenség nélkül, szükséges lehet a beteg hosszú távú monitorozása, mert az antihisztamin és a kortikoszteroid-kezelés nem feltétlenül elegendő.

Nagyon ritkán beszámoltak fatális, gége- vagy nyelvvizenyővel járó angiooedemáról. Azoknál a betegeknél, akiknél a nyelv, a gégefedő, vagy a gége érintett, nagy valószínűséggel légúti elzáródás alakul ki, különösen, ha az anamnézisben a légutakat érintő műtét szerepel. Ilyen esetben azonnali szakszerű sürgősségi terápiát kell alkalmazni. Ez magában foglalhatja az adrenalin adását és/vagy az átjárható légutak biztosítását. A beteget a tünetek teljes és tartós megszűnéséig gondos orvosi felügyelet alatt kell tartani.

Az ACE-gátlók gyakrabban okoznak angiooedemát feketebőrű betegekben, mint a nem-feketebőrű betegekben.

Ha a beteg kórelőzményében ACE-gátló-kezeléstől független angiooedema szerepel, fokozott lehet az angiooedema kockázata az ACE-gátló alkalmazása során (lásd 4.3 pont).

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a lizinopril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A lizinopril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók együttes alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont).
A racekadotril-, mTOR-gátló- és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

- Tiazidok
Tiazidokat kapó betegekben túlérzékenységi reakciók léphetnek fel allergiás vagy hörgi asztmás kórelőzmény esetén vagy annak hiányában is. A szisztémás lupus erythematosus fellángolásáról vagy aktiválódásáról is beszámoltak tiazidok alkalmazása során.

Akut légzőszervi toxicitás
Hidroklorotiazid bevételét követően nagyon ritkán akut légzőszervi toxicitásról, többek között akut respirációs distressz szindrómáról (ARDS) számoltak be. Pulmonális ödéma jellemzően a hidroklorotiazid bevételét követően perceken vagy órákon belül alakul ki. A jelentkezésekor fellépő tünetek közé tartozik a nehézlégzés, a láz, a légzőszervi tünetek romlása és az alacsony vérnyomás. Amennyiben felmerül az ARDS gyanúja, a Lisopress HCT adását le kell állítani és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Nem adható hidroklorotiazid olyan betegeknek, akiknél a hidroklorotiazid bevételét követően korábban ARDS lépett fel.

Deszenzibilizálás
Azokál a betegeknél, akik (pl. hártyásszárnyú méreggel végzett) deszenzibilizáló kezelés során kapnak ACE-gátlókat, hosszan tartó anaphylactoid reakciók jelentkeztek. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha az ACE-gátlókat ideiglenesen felfüggesztették, azonban újabb, véletlen provokáció után ismét felléptek.

Nem melanóma típusú bőrrák
A nem melanóma típusú bőrrák (NMSC) [basalsejtes rák (BCC) és laphámsejtes rák (SCC)] megnövekedett kockázatát figyelték meg a hidroklorotiazid (HCTZ) növekvő kumulatív dózisával összefüggésben a Dán Nemzeti Rákregiszteren alapuló két epidemiológiai tanulmányban. Az NMSC lehetséges mechanizmusa a HCTZ fotoszenzitivitást okozó hatása.
A HCTZ-t szedő betegeket tájékoztatni kell az NMSC kockázatáról, valamint arról, hogy rendszeresen ellenőrizzék bőrüket - különös tekintettel az esetleges új elváltozásokra - és haladéktalanul jelentsenek minden gyanús bőrelváltozást. A bőrrák kockázatának minimalizálása érdekében a betegeket tanáccsal kell ellátni a lehetséges megelőző intézkedésekkel, például a napfény és az UV-sugárzás korlátozásával, valamint a napfénynek való kitettség esetén a megfelelő védelem alkalmazásával kapcsolatban. A gyanús bőrelváltozásokat azonnal meg kell vizsgálni, potenciálisan beleértve a biopsziás szövettani vizsgálatokat is. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban NMSC-t diagnosztizáltak, a HCTZ használatát felül kell vizsgálni (lásd még 4.8 pont).

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaucoma
A szulfonamid vagy szulfonamid származékok idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a hirtelen kialakuló látásélesség-csökkenés és a szemfájdalom. Ezek jellemzően a kezelés megkezdése után órákon-heteken belül jelentkeznek. A nem kezelt akut zárt zugú glaucoma maradandó látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer adásának lehető leggyorsabb elhagyása. Ha a szembelnyomás kontrollálatlan marad, azonnali orvosi vagy sebészi beavatkozás válhat szükségessé. Az anamnézisben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhatnak.

Neutropenia/agranulocytosis
Neutropeniáról, agranulocytosisról, thrombocytopeniáról és anaemiáról számoltak be ACE-gátlókkal kezelt betegek esetén. Ép veseműködésű, további komplikációktól mentes betegeken ritkán alakul ki neutropenia. A neutropenia és az agranulocytosis reverzibilis az ACE-gátló leállítása után. A lizinoprilt rendkívül körültekintően kell alkalmazni kollagén-érbetegségben szenvedő, immunszuppresszív terápiában részesülő, allopurinollal vagy prokainamiddal kezelt betegekben, ill. a felsorolt komplikációk egyidejű fennállásakor - különösen, ha már fennáll a veseműködés károsodása. E betegek közül egyeseknél súlyos fertőzés alakult ki, ami néhány esetben nem reagált az intenzív antibiotikus kezelésre. Ha a lizinoprilt ilyen betegeken alkalmazzák, a fehérvérsejtszámot rendszeresen monitorozni kell, és azt kell tanácsolni a betegnek, hogy számoljon be bármilyen fertőzéses tünetről.

Rassz
Az ACE-gátlók gyakrabban okoznak angiooedemát a feketebőrű betegekben, mint a nem-feketebőrű betegekben.

Más ACE-gátlókhoz hasonlóan előfordulhat, hogy a lizinopril is kevésbé hatásosan csökkenti a feketebőrű betegek vérnyomását, mint a nem-feketebőrűekét. Ez feltehetően abból ered, hogy e betegek körében nagyobb az alacsony reninszint gyakorisága.

Köhögés
ACE-gátlók alkalmazása során köhögésről számoltak be. A köhögés jellemzően száraz, makacs, és a kezelés abbahagyása után megszűnik. Az ACE-gátló által előidézett köhögést a köhögés differenciáldiagnózisa során is számításba kell venni.

Lítium
Az ACE-gátlók és a lítium együttes adása általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Doppingvizsgálat
A gyógyszerben található hidroklorotiazid doppingvizsgálat során pozitív analitikai eredményt hozhat.

Terhesség
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az egyéb antihipertenzívumokhoz hasonlóan a lizinopril/hidroklorotiazid kombinációs készítmények kifejthetnek egyhe-közepes mértékű hatást a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre. Ez főleg a kezelés megkezdésekor, a dózis módosításakor, vagy alkohollal együtt történő alkalmazáskor jelentkezik, ugyanakkor a hatás függ az egyéni hajlamtól.
Gépjárművezetés vagy gépek kezelése során figyelembe kell venni, hogy esetenként szédülés vagy fáradtság fordulhat elő.

4.9 Túladagolás

Tünetek
A humán túladagolásra vonatkozóan korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. Az ACE-gátlók túladagolásával járó tünetek a következők lehetnek: hypotonia, keringési shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

A hidroklorotiazid-túladagolásból eredő további tünetek a megnövekedett diuresis, a beszűkült tudatállapot (a comát is beleértve), a görcsrohamok, a paresis, az arrhythmia és a veseelégtelenség.

Ha digitaliszt is alkalmaztak, akkor a hypokalaemia súlyosbíthatja a szívritmuszavarokat.

Kezelés
A javasolt kezelés túladagolás esetén fiziológiás nátrium-klorid oldat intravénás infúzióban. Hypotensio fellépése esetén a beteget hanyatt fekvő pozícióba kell helyezni. Amennyiben rendelkezésre áll, angiotenzin II infúzió és/vagy intravénás katekolaminok adása is megfontolandó. Ha a bevétel nemrég történt, akkor a lizinopril eltávolítására irányuló intézkedések (például hánytatás, gyomormosás, adszorbensek és nátrium-szulfát adása) végzendők. A lizinopril hemodialízissel eltávolítható a szisztémás keringésből (lásd 4.4 pont). Pacemaker alkalmazása a gyógyszeres kezelésre nem reagáló bradycardia esetén javasolt. Gyakran kell monitorozni a vitális paramétereket, az elektrolitok és a kreatinin szérumszintjét.

A bradycardia, illetve a kiterjedt vagusreakciók atropin adásával kezelendők.