Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta. Lekerekített téglalap alakú, fehér vagy törtfehér tabletta, egyik oldalán egy csont képének körvonala, a másik oldalán pedig a „270” felirat látható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 70 mg alendronsav (nátrium-alendronát-trihidrát formájában) és 140 mikrogramm (5600 NE) kolekalciferol (D3-vitamin) tablettánként. Segédanyagok: 63 mg vízmentes laktóz és 16 mg szacharóz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Mikrokristályos cellulóz (E460) Vízmentes laktóz Közepes szénláncú trigliceridek Zselatin Kroszkarmellóz-nátrium Szacharóz Kolloid szilícium-dioxid Magnézium-sztearát (E572) Butil-hidroxitoluol (E321) Módosított (kukorica) keményítő Alumínium-nátrium-szilikát (E554). Javallat4.1 Terápiás javallatok Postmenopausalis osteoporosis kezelésére D-vitamin-kiegészítőket nem szedő és D-vitamin-hiány kockázatának kitett betegek esetében. A FOSAVANCE csökkenti a csigolya- és csípőtáji törések kockázatát. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Az ajánlott dózis egy FOSAVANCE tabletta hetente. Az osteoporosis kórlefolyása hosszú távú FOSAVANCE-kezelést tesz szükségessé. Az alendronát megfelelő felszívódásának biztosítása érdekében: A FOSAVANCE-ot a napi első étel, ital fogyasztása vagy első gyógyszer (beleértve a savkötőket, kalciumpótlókat és vitaminokat) bevétele előtt legalább 30 perccel, kizárólag vízzel (nem ásványvízzel) kell bevenni. Egyéb italok (beleértve az ásványvizet is), ételek és egyes gyógyszerek valószínűleg csökkentik az alendronát felszívódását (lásd 4.5 pont). Az alábbi útmutatások szigorúan követendők a nyelőcső-irritáció és az ezzel kapcsolatos mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében (: • A FOSAVANCE-ot a reggeli felkelést követően egy teli pohár (legalább 200 ml) vízzel kell bevenni. • Az oropharyngealis fekély potenciális kialakulása miatt a betegnek nem szabad szétrágni a tablettát, vagy hagyni, hogy a szájban feloldódjon. • A betegnek nem szabad lefeküdnie a napi első étkezés előtt, ami a tabletta bevétele után legkorábban 30 perc múlva lehetséges. • A betegnek a FOSAVANCE bevétele után legalább 30 percig nem szabad lefeküdnie. • A FOSAVANCE-ot lefekvéskor vagy a reggeli felkelést megelőzően nem szabad bevenni. Ha a beteg táplálékból származó kalciumbevitele nem megfelelő mennyiségű, kiegészítő adag kalciumot kell kapnia (lásd 4.4 pont). A FOSAVANCE-ból származó heti 5600 NE D3-vitamin és a naponta bevitt 800 NE D-vitamin egyenértékűségét nem vizsgálták. Alkalmazás idős korban Klinikai vizsgálatokban nem mutatkozott az életkorral összefüggő különbség az alendronát hatékonysága és biztonságossága tekintetében. Ezért idős betegek körében történő alkalmazáskor nincs szükség az adagolás módosítására. Alkalmazás vesekárosodás esetén 35 ml/perc értéket meghaladó glomeruláris filtrációs ráta (GFR) esetén nincs szükség az adagolás módosítására. Tapasztalat hiányában a FOSAVANCE nem javasolt olyan vesekárosodásban szenvedő betegek kezelésére, akiknél a GFR értéke 35 ml/percnél alacsonyabb. Alkalmazás gyermekek és serdülők körében A FOSAVANCE-ot gyermekek és serdülők körében nem vizsgálták, ezért esetükben nem alkalmazható. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok • A hatóanyaggal vagy bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység. • Nyelőcső-rendellenességek, valamint a nyelőcső kiürülését késleltető egyéb tényezők (pl. strictura vagy achalasia). • A beteg képtelen legalább 30 percen át állni vagy egyenesen ülni. • Hypocalcaemia. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Alendronát Az alendronát a nyálkahártya helyi irritációját okozhatja a gastrointestinalis traktus felső szakaszán. A meglévő betegség súlyosbodásának veszélye miatt az alendronát csak óvatosan adható a gyomor-bélcsatorna felső szakaszán fennálló rendellenességek (pl. dysphagia, nyelőcsőbetegség, gastritis, duodenitis, fekélyek) esetén, illetve a közelmúltban (egy éven belül) történt jelentősebb gastrointestinalis megbetegedés (pl. peptikus fekély), aktív gastrointestinalis vérzés, illetve a gastrointestinalis traktus felső szakaszát érintő műtét (kivéve pylorus-plasztika) esetén (lásd 4.3 pont). Az alendronáttal kezelt betegek esetében a következő, a nyelőcsőre lokalizálódó hatásokat jelentették (néhány esetben ezek súlyosak voltak és kórházi kezelést igényeltek): pl. oesophagitis, nyelőcsőfekélyek és -eróziók, amelyek ritkán nyelőcsőszűkülethez vezettek. Következésképpen, fokozott figyelmet kell fordítani bármilyen jelre vagy tünetre, ami a nyelőcsövet érintő reakcióra utalhat, illetve figyelmeztetni kell a betegeket, hogy amennyiben a nyelőcső-irritáció tüneteit észlelik (pl. dysphagia, fájdalmas nyelés vagy retrosternalis fájdalom, illetve új keletű vagy súlyosbodó gyomorégés), hagyják abba az alendronát szedését, és forduljanak orvoshoz (lásd ). A súlyos, nyelőcsőre lokalizálódó mellékhatások előfordulásának kockázata nagyobb azoknál a betegeknél, akik nem megfelelően szedik az alendronátot, és/vagy akkor is folytatják az alendronát szedését, ha nyelőcső-irritációra jellemző tünetek jelentkeznek náluk. Nagyon fontos, hogy a beteg ismerje az összes adagolásra vonatkozó utasítást, és azokat meg is értse (lásd 4.2 pont). A beteggel tudatni kell, hogy ha nem követi ezeket a tanácsokat, akkor megnőhet a nyelőcsővel kapcsolatos problémák kockázata. Bár az alendronáttal végzett kiterjedt klinikai vizsgálatok során ennek kockázatát nem találták fokozottnak, a forgalomba hozatal után ritkán beszámoltak gyomor- és nyombélfekélyek kialakulásáról, amelyek közül néhány súlyos volt és szövődményekkel járt (lásd 4.8 pont). Beszámoltak az állkapocs osteonecrosisáról, melynek kialakulása általában foghúzással és/vagy helyi fertőzéssel (ide értve a csontvelőgyulladást) hozható összefüggésbe, olyan rákos betegekben, akiknél elsősorban intravénásan adagolt biszfoszfonátokat tartalmazó kezelési sémát alkalmaztak. Ezen betegek közül sokan kemoterápiás kezelést és kortikoszteroidokat is kaptak. Az állkapocs osteonecrosisáról olyan, osteoporosisban szenvedő betegek esetében is beszámoltak, akik orálisan alkalmazott biszfoszfonátokat kaptak. A biszfoszfonát-kezelést megelőzően fontolóra kell venni egy megfelelő, preventív fogászati kezelést magába foglaló fogászati vizsgálatot azon betegeknél, akiknél kockázati tényezők (pl. rákos megbetegedés, kemoterápia, radioterápia, kortikoszteroidok szedése, elhanyagolt szájhigiénia, fogágybetegség) állnak fenn egyidejűleg. A kezelés alatt ezeknél a betegeknél lehetőség szerint kerülni kell az invazív fogászati beavatkozásokat. Azon betegek esetében, akiknél a biszfoszfonát-kezelés alatt az állkapocs osteonecrosisa alakul ki, a fogászati beavatkozás állapotromláshoz vezethet. A fogászati beavatkozást igénylő betegek esetében nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy a biszfoszfonát-kezelés leállítása csökkenti-e az állkapocs osteonecrosisának kockázatát. A kezelést a kezelőorvos klinikai megítélése alapján minden egyes betegnél külön-külön, a haszon/kockázat arányát figyelembe véve kell megtervezni. Csont-, ízületi és/vagy izomfájdalomról számoltak be biszfoszfonátokat szedő betegek esetében. A forgalomba hozatalt követően szerzett tapasztalatok szerint ezek a tünetek ritkán voltak súlyosak és/vagy ritkán vezettek a cselekvőképesség elvesztéséhez (lásd 4.8 pont). A tünetek a kezelés megkezdését követő első napon, de akár több hónappal később is megjelenhettek. A legtöbb betegnél a tünetek enyhültek a kezelés felfüggesztése után. A betegek egy részénél a tünetek visszatértek ugyanazon gyógyszer vagy egy másik biszfoszfonát újbóli alkalmazása során. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy ha elmulasztanak bevenni egy adag FOSAVANCE-ot, akkor másnap reggel pótolják azt, de egy nap ne vegyenek be két tablettát. A tabletta szedését az eredeti adagolás szerint kell folytatni és a következő tablettát a beteg által kiválasztott napon kell bevenni. A FOSAVANCE adása nem ajánlott olyan vesekárosodásban szenvedő betegeknek, akiknél a GFR értéke 35 ml/percnél alacsonyabb (lásd 4.2 pont). Az ösztrogénhiányon és az öregedésen kívül az osteoporosis egyéb okait is figyelembe kell venni. A hypocalcaemiát a FOSAVANCE-kezelés megkezdése előtt rendezni kell (lásd 4.3 pont). Az ásványi anyagcsere egyéb zavarai (mint pl. a D-vitamin-hiány és a hypoparathyreoidismus) szintén hatásos kezelésre szorulnak a FOSAVANCE alkalmazásának megkezdése előtt. A FOSAVANCE-ban található D-vitamin mennyisége nem elegendő a D-vitamin-hiány megszüntetéséhez. Az ilyen állapotú betegekben a szérumkalcium-szintet és a hypocalcaemia tüneteit a FOSAVANCE-terápia ideje alatt monitorozni kell. Az alendronátnak a csontok ásványianyag-tartalmának növelésére kifejtett pozitív hatásai miatt a szérum kalcium- és foszfátszintje csökkenhet. Ez rendszerint kismértékű és tünetmentes. Mindazonáltal, ritka esetekben beszámoltak szimptomatikus hypocalcaemiáról, ami néha súlyos formában jelentkezett, és gyakran olyan betegeknél, akiknél jelen voltak olyan hajlamosító tényezők, mint például a hypoparathyreoidismus, D-vitamin-hiány és kalciumfelszívódási zavarok (lásd 4.8 pont). Kolekalciferol A D3-vitamin súlyosbíthatja a hypercalcaemiát és/vagy hypercalciuriát, amennyiben olyan betegeknél alkalmazzák, akik a kalcitriol szabályozatlan túltermelésével járó betegségben (pl. leukémia, lymphoma, sarcoidosis) szenvednek. Ezeknél a betegeknél a vizelet és a szérum kalciumkoncentrációját monitorozni kell. Felszívódási zavarokban szenvedő betegeknél előfordulhat a D3-vitamin elégtelen felszívódása. Segédanyagok A gyógyszerkészítmény laktózt és szacharózt tartalmaz. Azok a betegek, akik örökletes fruktóz vagy galaktóz intoleranciában, Lapp laktáz-hiányban, glükóz-galaktóz felszívódási zavarban vagy szacharáz-izomaltáz elégtelenségben szenvednek, nem szedhetik ezt a gyógyszerkészítményt. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Azonban nincsenek arra utaló adatok, hogy a FOSAVANCE befolyásolná a gépjárművezetéshez vagy gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Alendronát Az orális túladagolás hypocalcaemiát, hypophosphataemiát és felső gastrointestinalis mellékhatásokat, pl. gyomorpanaszokat, gyomorégést, oesophagitist, gastritist vagy fekélyt okozhat. Az alendronát-túladagolás kezelésére vonatkozóan nem állnak rendelkezésre konkrét adatok. A FOSAVANCE túladagolása esetén tej vagy savkötők adandók az alendronát megkötésére. A nyelőcső-irritáció veszélye miatt nem szabad a beteget hánytatni, és a betegnek függőleges testhelyzetben kell maradnia. Kolekalciferol Nem dokumentáltak D-vitamin toxicitást 10 000 NE-nél kisebb napi dózissal végzett krónikus terápiában résztvevő, általánosságban egészséges felnőttek körében. Egészséges felnőttek bevonásával végzett klinikai vizsgálatban az 5 hónapon keresztül, napi 4000 NE adagban alkalmazott D3-vitamin nem okozott hypercalciuriát, illetve hypercalcaemiát. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Alendronát Egyidejű alkalmazás esetén a táplálék és az italok (beleértve az ásványvizet is), a kalcium-kiegészítők, az antacidumok és egyes szájon át szedett gyógyszerek valószínűleg befolyásolják az alendronát felszívódását. Ezért az alendronát bevétele után legalább 30 percet várni kell minden más szájon át alkalmazott gyógyszer bevételével (lásd 4.2 és 5.2 pont). Más klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatás nem várható. Klinikai vizsgálatok során több beteg ösztrogént kapott (intravaginalis úton, bőrön vagy szájon át) az alendronát szedésével párhuzamosan. Az együttadásnak tulajdonítható mellékhatásokat nem mutattak ki. Bár konkrét kölcsönhatásvizsgálatokat nem végeztek, klinikai vizsgálatokban az alendronátot számos, általánosan alkalmazott gyógyszerrel adták együtt anélkül, hogy klinikai jelentőségű kölcsönhatásokra utaló jeleket észleltek volna. Kolekalciferol Az olesztra, az ásványi olajok, az orlisztát és az epesavkötő szerek (például a kolesztiramin, kolesztipol) gátolhatják a D-vitamin felszívódását. A görcsoldók, cimetidin és a tiazidok fokozhatják a D-vitamin lebontását. További D-vitamin-pótlás egyedi elbírálás alapján fontolóra vehető. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az alábbi mellékhatásokról számoltak be az alendronát alkalmazása során a klinikai vizsgálatokban és/vagy a forgalomba hozatalt követően. A FOSAVANCE-szal kapcsolatosan nem azonosítottak mellékhatásokat. [Gyakori (.1/100, <1/10), nem gyakori (.1/1000, <1/100), ritka (.1/10 000, <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000)] Idegrendszeri betegségek és tünetek: Gyakori: fejfájás Szembetegségek és szemészeti tünetek: Ritka: uveitis, scleritis, episcleritis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: Gyakori: hasi fájdalom, dyspepsia, székrekedés, hasmenés, flatulentia, nyelőcsőfekély*, dysphagia*, haspuffadás, savas regurgitáció. Nem gyakori: hányinger, hányás, gastritis, oesophagitis*, nyelőcső-eróziók*, melaena Ritka: nyelőcsőszűkület*, oropharyngealis fekélyek*, a tápcsatorna felső szakaszán kialakuló perforáció, fekélyek és vérzés (lásd 4.4 pont) *Lásd 4.2 és 4.4 pont. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei: Nem gyakori: kiütés, pruritus, erythema Ritka: fényérzékenységgel társuló kiütés Nagyon ritka: súlyos bőrreakciók, beleértve a Stevens–Johnson-szindrómát és a toxikus epidermális nekrolízist. A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei: Gyakori: mozgásszervi (csont-, izom- vagy ízületi) fájdalom Ritka: súlyos mozgásszervi (csont-, izom- vagy ízületi) fájdalom (lásd 4.4 pont) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek: Ritka: szimptómás hypocalcaemia, gyakran hajlamosító tényezőkkel összefüggésben (lásd 4.4 pont) Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: Ritka: rendszerint a kezelés megkezdésével összefüggő, átmeneti, akut fázis reakciónak megfelelő tünetek (pl. myalgia, rossz közérzet, és ritkán láz) Immunrendszeri betegségek és tünetek: Ritka: túlérzékenységi tünetek beleértve az urticariát és az angioedemát A forgalomba hozatalt követően a következő mellékhatásokat jelentették (gyakoriság nem ismert): Idegrendszeri betegségek és tünetek: szédülés A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei: vertigo A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei: Az állkapocs osteonecrosisáról számoltak be biszfoszfonátokkal kezelt betegekben. A jelentett esetek többsége rákos betegeknél fordult elő, osteoporosis miatt kezelt betegeknél azonban szintén beszámoltak ilyen esetekről. Az állkapocs osteonecrosisa általában foghúzással és/vagy helyi fertőzéssel (ide értve a csontvelőgyulladást) hozható kapcsolatba. A diagnosztizált rákot, a kemoterápiát, a radioterápiát, a kortikoszteroidok szedését és az elhanyagolt szájhigiéniát ugyancsak kockázati tényezőnek tartják (lásd 4.4 pont); ízületi duzzanat Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: asthenia, perifériás oedema Laboratóriumi vizsgálati eredmények A klinikai vizsgálatokban a szérum kalcium- és foszfátkoncentrációjának tünetmentes, enyhe és átmeneti csökkenését észlelték a napi 10 mg alendronátot szedő betegek mintegy 18%, illetve 10%-ában, szemben a placebóval kezeltek 12%, illetve 3%-os arányával. A 8,0 mg/dl-nél (2,0 mmol/l) alacsonyabb szérum kalciumkoncentráció és a 2,0 mg/dl (0,65 mmol/l), vagy annál kisebb szérum foszfátkoncentráció előfordulása azonban hasonló volt a két kezelési csoportban. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Biszfoszfonátok, kombinációk, ATC kód: M05BB03 A FOSAVANCE két hatóanyagot, alendronát-nátrium-trihidrátot és kolekalciferolt (D3-vitamin), tartalmazó kombinációs tabletta. Alendronát Az alendronát-nátrium egy biszfoszfonát vegyület, amely anélkül gátolja az osteoclastos csontrezorpciót, hogy közvetlen hatással lenne a csontképződésre. A preklinikai vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy az alendronát elsősorban az aktív rezorpció helyszíneire lokalizálódik. Az osteoclastok aktivitását gátolja, toborzásukra és kötődésükre azonban nincs befolyással. Az alendronát alkalmazása során normális minőségű csontszövet képződik. Kolekalciferol (D3-vitamin) A D3-vitamin a bőrben keletkezik a 7-dehidrokoleszterinből, ami az ultraibolya sugárzás hatására D3-vitaminná alakul. Megfelelő napfény-expozíció hiánya esetén a D3-vitamin nélkülözhetetlen tápanyag. A D3-vitamin 25-hidroxi-D3-vitaminná alakul a májban, ahol elraktározódik. Az 1,25-dihidroxi-D3-vitaminná (kalcitriol), aktív kalcium-mobilizáló hormonná való átalakulása a vesében szigorúan szabályzott. A 1,25-dihidroxi-D3-vitamin legfontosabb hatása a kalcium és foszfát bélcsatornában történő felszívódásának fokozása, valamint a szérumkalcium-szintnek, a vese kalciumszintjének és a foszfát kiválasztódásának, illetve a csontképződésnek és a csontrezorpciónak a szabályozása. A normális csontképződéshez D3-vitamin szükséges. D-vitamin-hiány akkor alakul ki, amikor mind a napfény-expozíció, mind a táplálékbevitel elégtelen. A D-vitamin-hiány negatív kalciumegyensúlyhoz, csontvesztéshez és a csonttörések fokozott kockázatához vezet. Súlyos esetekben másodlagos hyperparathyreoidismust, hypophosphataemiát, proximalis izomgyengeséget és osteomalaciát eredményez, tovább növeli az osteoporosisban szenvedő egyének eleséseinek és csonttöréseinek a kockázatát. A kiegészítő D-vitamin bevitel csökkenti ezeket a kockázatokat és következményeiket. Osteoporosisról abban az esetben beszélünk, ha a gerinc, illetve a csípő csontdenzitási (BMD) értéke a fiatalkori csonttömeg-átlagnál 2,5 standard deviációval (SD) (-2,5 T-score) alacsonyabb, illetve ha a kórtörténetben - a BMD értéktől függetlenül - fragilitás miatti csonttörés szerepel. FOSAVANCE vizsgálatok A FOSAVANCE alacsonyabb dózisának (alendronát 70 mg/D3-vitamin 2800 NE) a D-vitamin mennyiségére kifejtett hatását 682, postmenopausalis osteoporosisban szenvedő nő (szérum 25-hidroxi-D-vitamin kiindulási átlagos értéke: 56 nmol/l [22,3 ng/ml]; terjedelem: 22,5-225 nmol/l [9-90 ng/ml]) bevonásával végzett, 15 héten át tartó multinacionális vizsgálatban bizonyították. A betegek vagy az alacsonyabb hatáserősségű (70 mg/2800 NE) FOSAVANCE-ot (n = 350) vagy 70 mg FOSAMAX-ot (alendronát) (n = 332) kaptak hetente egyszer. További D-vitamin-kiegészítők adása tilos volt. A 15-hetes kezelés után az átlagos szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintek jelentősen magasabbak (26%) voltak a FOSAVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban (56 nmol/l [23 ng/ml]), mint a csak alendronátot kapó csoportban (46 nmol/l [18,2 ng/ml]). A 15. héten azon D-vitamin-hiányban szenvedő betegek aránya, akiknél a szérum 25-hidroxi-D-vitamin < 37,5 nmol/l (< 15 ng/ml) volt, jelentős mértékben, 62,5%-kal csökkent a FOSAVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban a kizárólag alendronátot kapó betegekhez képest (12% szemben a 32%-kal). Azon D-vitamin-hiányban szenvedő betegek aránya, akiknél a szérum 25-hidroxi-D-vitamin < 22,5 nmol/l (< 9 ng/ml) volt, jelentős mértékben, 92%-kal csökkent a FOSAVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban, mint azoknál, akik kizárólag alendronátot kaptak (1% szemben a 13%-kal). Ebben a vizsgálatban a kiinduláskor D-vitamin-hiányban szenvedő betegek (22,5-37,5 nmol/l [9 < 15 ng/ml]) esetében a 25-hidroxi-D-vitamin középértékek 30 nmol/l-ről (12,1 ng/ml) 40 nmol/l-re (15,9 ng/ml) emelkedtek a 15. héten a FOSAVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban (n = 75), a csak alendronátot szedő csoportban (n = 70) pedig a kiindulási 30 nmol/l-ről (12,0 ng/ml) 26 nmol/l-re (10,4 ng/ml) csökkentek a 15. héten. Az átlagos szérum kalciumszintben, foszfátszintben, illetve a 24-órás vizelet kalciumszintjében nem mutatkozott különbség a két terápiás csoport között. A FOSAVANCE alacsonyabb dózisának (alendronát 70 mg/D3-vitamin 2800 NE) valamint további, hetente egyszer adott 2800 NE, azaz összesen 5600 NE D3-vitamin (a magasabb dózisú FOSAVANCE-ban található D3-vitamin mennyisége) hatását 619, postmenopausalis osteoporosisban szenvedő nő bevonásával végzett, egy 24 héten át tartó, kiterjesztett, multinacionális vizsgálatban bizonyították. A 2800-as D3-csoportba tartozó betegek FOSAVANCE-ot (70 mg/2800 NE) (n = 299), az 5600-as D3-csoportba tartozó betegek pedig FOSAVANCE-ot (70 mg/2800 NE) és további 2800 NE D3-vitamint kaptak hetente egyszer (n = 309). További D-vitamin-kiegészítők adása engedélyezett volt. A 24-hetes kezelés után az átlagos szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintek jelentősen magasabbak (69 nmol/l [27,6 ng/ml]) voltak az 5600-as D3 csoportban, mint a 2800-as D3 csoportban (64 nmol/l [25,5 ng/ml]). A 24 hetes kiterjesztett vizsgálat során a D-vitamin-elégtelenségben szenvedő betegek aránya a 2800-as D3-vitamin-csoportban 5,4%, míg az 5600-as D3-vitamin-csoportban 3,2% volt. A 24 hetes kiterjesztett vizsgálat során a D-vitamin-hiányban szenvedő betegek aránya a 2800-as D3-vitamin-csoportban 0,3%, míg az 5600-as D3-vitamin-csoportban 0% volt. Az átlagos szérum kalciumszintben, foszfátszintben, illetve a 24-órás vizelet kalciumszintjében nem mutatkozott különbség a két terápiás csoport között. A hyperkalciuria-t mutató betegek arányát tekintve a 24 hetes kiterjesztett vizsgálat végén nem mutatkozott statisztikai különbség a két terápiás csoport között. Vizsgálatok alendronáttal Egy postmenopausalis osteoporosisban szenvedő nők bevonásával végzett, 1 éven át tartó multicentrikus vizsgálatban bebizonyították a heti egyszeri 70 mg alendronát (n = 519) és a napi egyszeri 10 mg alendronát (n = 370) terápiás egyenértékűségét. A gerincoszlop lumbaris régiójában mért BMD érték kiindulástól számított átlagos emelkedése egy év után a heti egyszeri 70 mg-mal kezelt csoportban 5,1% (95% CI; 4,8, 5,4%), a napi 10 mg-mal kezelt csoportban pedig 5,4% (95% CI: 5,0, 5,8%) volt. A BMD-érték átlagos növekedése a combnyakon mérve 2,3% (heti egyszeri 70 mg) és 2,9% (napi egyszeri 10 mg), illetve az egész csípőt tekintve 2,9% (heti egyszeri 70 mg) és 3,1% (napi egyszeri 10 mg) volt. Az egyéb helyeken mért BMD növekedések tekintetében is hasonlóság mutatkozott a két csoportban. Az alendronát hatásait a postmenopausalis nők csonttömegére és csonttöréseinek gyakoriságára először két azonos elrendezésű hatékonysági vizsgálatban (n = 994), majd az ún. Fracture Intervention Trial-ban (FIT: n = 6459) tanulmányozták. Az először végzett hatékonysági vizsgálatokban a napi 10 mg alendronát-kezelésben részesült betegekben a BMD átlagos növekedése lumbalis, a combnyak és a trochanter területén mérve három év után 8,8%, 5,9%, illetve 7,8% volt a placebóval kezelt betegek adataihoz viszonyítva. Az egész testre vonatkozó BMD érték szintén szignifikánsan nőtt. A placebóval kezelt csoporthoz képest az alendronátot szedő betegek csoportjában 48%-kal (alendronát: 3,2%, placebo: 6,2%) csökkent azon betegek aránya, akiknél egy vagy több csigolyatörés következett be. E vizsgálatok kétéves meghosszabbítása során a gerinc és a trochanter BMD értéke tovább nőtt, a combnyak és az egész test BMD értéke pedig az elért értéken maradt. A FIT két placebo-kontrollos vizsgálatból állt, melyekben a betegek napi egyszeri alendronátot kaptak (napi 5 mg 2 éven át, és napi 10 mg további 1, ill. 2 éven keresztül): • FIT 1: Hároméves vizsgálat, amelyben 2027 beteg szerepelt, akiknek a vizsgálat kezdetekor legalább egy (kompressziós) csigolyatörésük volt. Ebben a vizsgálatban az alendronát napi adása 47%-kal (alendronát: 7,9%, placebo: 15,0%) csökkentette az 1 vagy több új csigolyatörés kialakulásának incidenciáját. Ezenfelül, a csípőtáji törések incidenciájának statisztikailag szignifikáns csökkenését (alendronát: 1,1%, placebo: 2,2%, 51%-os csökkenés) is megfigyelték. • FIT 2: Négyéves vizsgálat, melyben 4432 alacsony csonttömegű beteg szerepelt, akiknek a vizsgálat kezdetekor nem volt csigolyatörésük. Ebben a vizsgálatban szignifikáns különbség volt megfigyelhető az osteoporosisban szenvedő nők alcsoportjának (a vizsgálatban résztvevők 37%-a, az osteoporosis fenti definíciója alapján) elemzésekor a csípőtáji törések incidenciájában (alendronát: 1,0%, placebo: 2,2%, 56%-os csökkenés), valamint az 1 vagy több csigolyatörés incidenciájában (2,9%, ill. 5,8%, 50%-os csökkenés). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Alendronát Felszívódás Egy éjszakányi éhezést követően és két órával a standard összetételű reggeli elfogyasztása előtt, az intravénás referencia dózishoz képest az alendronát orális biohasznosíthatósága nők esetén 5-70 mg közötti adagok alkalmazásakor 0,64% volt. Ha az alendronátot egy, vagy fél órával a standard reggeli előtt adták be, annak biohasznosíthatósága hasonlóan, becslések szerint 0,46%-ra, illetve 0,39%-ra csökkent. Az osteoporosis vizsgálatokban az alendronát akkor volt hatásos, ha azt a napi első étel, vagy ital fogyasztása előtt legalább 30 perccel vették be. A kombinációs FOSAVANCE (70 mg/5600 NE) tablettában lévő alendronát összetevő bioekvivalens a 70 mg-os alendronát tablettával. Standard összetételű reggeli közben, vagy azt követően két órán belül bevéve a biohasznosíthatóság elhanyagolható volt. Kávé vagy narancslé egyidejű fogyasztása kb. 60%-kal csökkentette a biohasznosulást. Egészséges önkéntesekben a per os adott prednizon (5 napon át, napi háromszor 20 mg) klinikai szempontból nem befolyásolta jelentősen az alendronát orális biohasznosíthatóságát (20 - 44%-os átlagos emelkedés). Eloszlás Patkányokon végzett vizsgálatokban kimutatták, hogy az alendronát 1 mg/ttkg adagban iv. alkalmazva átmenetileg eloszlik a lágyszövetekben, majd gyors újraeloszlás után a csontba jut, vagy kiválasztódik a vizelettel. Emberben a megoszlási térfogat egyensúlyi állapotban – a csont kivételével – átlagosan legalább 28 liter. Terápiás orális adagok alkalmazása után az alendronát plazmakoncentrációja nem éri el az analitikai kimutathatóság határát (< 5 ng/ml). Emberben körülbelül 78%-ban kötődik a plazmafehérjékhez. Metabolizmus Nincs bizonyíték az alendronát emberben vagy állatban való metabolizálódására. Elimináció [14C] alendronát egyszeri iv. adagját követően a radioaktivitás kb. 50%-ban választódott ki a vizelettel 72 órán belül, a székletben alig vagy egyáltalán nem volt kimutatható. Egyszeri 10 mg iv. adag alkalmazásakor az alendronát vese clearance-e 71 ml/perc volt, a szisztémás clearance pedig nem haladta meg a 200 ml/perc értéket. A plazmakoncentráció az iv. alkalmazást követő 6 órán belül több mint 95%-kal csökkent. A csontból történő eliminációt tükröző terminális felezési idő emberben a becslések szerint meghaladja a 10 évet. Patkányokban az alendronát nem választódik ki a vese sav- vagy bázikus transzportrendszerein keresztül, így várhatóan emberben sem zavarja más gyógyszerek e rendszereken keresztül történő ürítését. Kolekalciferol Felszívódás Egészséges felnőtt egyénekben (férfiakban és nőkben) a FOSAVANCE 70 mg/5600 NE egy éjszakányi éhezés után és két órával étkezés előtt való alkalmazását követően a D3-vitamin (az endogén D3-vitamin szintre nem korrigált) szérumkoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC0-80 óra) átlagértéke 490,2 ng·h/ml volt. A D3-vitamin átlagos maximális plazmakoncentrációja (Cmax) 12,2 ng/ml, és a maximális plazmakoncentráció eléréséhez szükséges középidő (Tmax) 10,6 óra volt. A FOSAVANCE-ban lévő 5600 NE D3-vitamin biohasznosíthatósága hasonló az önmagában alkalmazott 5600 NE D3-vitamin biohasznosíthatóságához. Eloszlás A felszívódást követően a D3-vitamin a kilomikronok részeként a vérbe jut. A D3-vitamin gyorsan eloszlik, főként a májba kerül, ahol a legfőbb raktározási formává, 25-hidroxi-D3-vitaminná metabolizálódik. Kisebb mennyiség a zsírszövetekbe és az izomszövetekbe jut, és D3-vitaminként raktározódik, majd később a vérkeringésbe kerül. A vérkeringésben lévő D3-vitamin D-vitamint kötő fehérjéhez kötődik. Metabolizmus A D3-vitamin hidroxiláció révén gyorsan 25-hidroxi-D3-vitaminná metabolizálódik a májban, majd ezt követően 1,25-dihidroxi-D3-vitaminná a vesében, ami a biológiailag aktív forma. Az elimináció előtt további hidroxiláció megy végbe. A D3-vitamin kis százaléka glukuronidáción megy keresztül az elimináció előtt. Elimináció Amikor radioaktív D3-vitamint adtak egészséges egyéneknek, a radioaktivitás vizelettel történő átlagos kiválasztódása 48 óra után 2,4%, a székletben 4 nap után pedig 4,9% volt. Mindkét esetben a radioaktivitás szinte kizárólag a D3-vitamin metabolitjaiként választódott ki. A FOSAVANCE (70 mg/2800 NE) egy orális adagját követően a D3-vitamin átlagos felezési ideje a szérumban körülbelül 24 óra. Betegekkel kapcsolatos jellemzők Preklinikai adatok szerint a csontban nem felhalmozódó alendronát gyorsan kiürül a vizelettel. Állatokban, folyamatos adagolással, 35 mg/ttkg kumulatív iv. dózisig nem telítődött a csont felvevőképessége. Bár klinikai adatok nem állnak rendelkezésre, valószínű, hogy az állatkísérletekben tapasztaltakhoz hasonlóan az alendronát vesén át történő kiválasztódása csökken beszűkült vesefunkciójú betegekben. Ezért beszűkült vesefunkciójú betegekben kissé fokozottabb csontbeli felhalmozódásra lehet számítani (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az alendronát és kolekalciferol kombinált alkalmazására vonatkozóan nem végeztek preklinikai vizsgálatokat. Alendronát A hagyományos – farmakológiai biztonságossági, ismételt dózistoxicitási, genotoxicitási és karcinogenitási – nem-klinikai vizsgálatok azt igazolták, hogy a készítmény nem jelent különleges veszélyt az emberre. Patkányokon végzett vizsgálatokban a vemhesség alatt adott alendronáttal kapcsolatban a szülés folyamán fellépő dystociát figyeltek meg, amit hypocalcaemiával hoztak összefüggésbe. Patkányokon végzett vizsgálatokban a nagy dózisok adását követően megnőtt a hiányos magzati csontosodás incidenciája. Ennek az emberre vonatkozó relevanciája nem ismert. Kolekalciferol Állatkísérletek során a humán terápiás dózisnál sokkal magasabb adagok alkalmazásakor reproduktív toxicitást figyeltek meg. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Alumínium/alumínium buborékfóliát tartalmazó levél dobozba csomagolva, amely 2 db (1 tasak x 2 tabletta), 4 db (1 tasak x 4 tabletta), 12 db (3 tasak x 4 tabletta), illetve 40 db (10 tasak x 4 tabletta) tablettát tartalmaz. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések Nincsenek különleges előírások. 6.4 Különleges tárolási előírások Az eredeti buborékfóliában, nedvességtől és fénytől védve tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 18 hónap. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire, EN11 9BU Egyesült Királyság 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/05/310/006 – 2 tabletta EU/1/05/310/007 – 4 tabletta EU/1/05/310/008 – 12 tabletta EU/1/05/310/009 – 40 tabletta 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA 2005. augusztus 24. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA Várandósság,szopt.4.6 Terhesség és szoptatás Mivel a FOSAVANCE kizárólag postmenopausalis nők esetében alkalmazható, terhes vagy szoptató nőknek nem adható. A FOSAVANCE terhes nőkben történő alkalmazására vonatkozóan nincsenek megfelelő adatok. Az alendronáttal végzett állatkísérletek során nem tapasztaltak a terhességre, embrionális/magzati fejlődésre, illetve a postnatalis fejlődésre kifejtett közvetlen káros hatásokat. Vemhes patkányoknak adott alendronát a hypocalcaemiával összefüggő dystociát okozott (lásd 5.3 pont). Nagy dózisú D-vitaminnal végzett állatkísérletek során hypercalcaemiát és reproduktív toxicitást tapasztaltak (lásd 5.3 pont) Nem ismert, hogy az alendronát kiválasztódik-e a humán anyatejbe. A kolekalciferol és aktív metabolitjainak némelyike kiválasztódik az anyatejbe. | 
