Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A postmenopausalis tünetek kezelésére csak akkor szabad hormonpótló kezelést kezdeményezni, ha a tünetek hátrányosan érintik az életminőséget. Minden esetben, legalább évente gondosan mérlegelni kell az előnyöket és kockázatokat, és a Ladybon-kezelést csak addig szabad folytatni, amíg az előny meghaladja a kockázatot.

Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a hormonpótló kezelés kockázatára vonatkozóan korai menopauzában. Fiatalabb nőknél alacsonyabb a kockázat, ezért az ő esetükben kedvezőbb az előny/kockázat arány, mint idősebb korú nőknél.

A stroke, az emlőrák és az intact uterusú nőknél az endometriumrák kockázatát (lásd alább és 4.8 pont) minden nő esetében gondosan mérlegelni kell az egyéni kockázati tényezők fényében, figyelembe véve mind a rákos megbetegedések, mind a stroke gyakoriságát és jellemzőit, a kezelésre adott válasz, a morbiditás és a mortalitás tekintetében.

Orvosi vizsgálat/utánkövetés
HRT elkezdése vagy újrakezdése előtt teljes családi és egyéni anamnézist kell felvenni. A (kismedencére és az emlőkre is kiterjedő) fizikális vizsgálatot ennek, valamint az ellenjavallatok és az alkalmazásra vonatkozó figyelmeztetések alapján kell végezni.

A kezelés alatt rendszeres ellenőrzések végzése javasolt egyénre szabott gyakorisággal és jelleggel. El kell magyarázni a nőknek, milyen jellegű emlőelváltozásokkal kell orvosukhoz vagy más egészségügyi szakemberhez fordulniuk (lásd lentebb "Emlőrák"). A megfelelő képalkotó eszközökkel végzett, például mammográfiát is magába foglaló vizsgálatokat a jelenleg elfogadott szűrési gyakorlatnak megfelelően, az egyén klinikai szükségletéhez igazítva kell elvégezni.

Orvosi ellenőrzést igénylő állapotok
Ha az alábbi állapotok bármelyike fennáll vagy korábban fennállt, és/vagy terhesség, vagy korábbi hormonkezelés alatt súlyosbodott, a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani. Figyelembe kell venni, hogy ezek az állapotok kiújulhatnak, vagy súlyosbodhatnak a tibolon-kezelés alatt, különösen az alábbiak:
* leiomyoma uteri (fibroidok a méhben) vagy endometriosis;
* thromboemboliás betegségek rizikófaktorai (lásd lentebb),
* ösztrogénfüggő tumorok rizikófaktorai (pl. elsőfokú rokon emlőrákja);
* hypertonia;
* májbetegségek (pl. májadenoma);
* diabetes mellitus az erek érintettségével vagy anélkül;
* cholelithiasis;
* migrén vagy (súlyos) fejfájás;
* szisztémás lupus erythematosus;
* endometrium hyperplasia az anamnézisben (lásd alább);
* epilepsia;
* asthma;
* otosclerosis.

A kezelés azonnali megszakítását indokoló események:
A kezelést azonnal abba kell hagyni, ha ellenjavallatot fedeznek fel, illetve az alábbi esetekben:
* sárgaság vagy a májfunkció romlása;
* a vérnyomás jelentős emelkedése;
* újonnan jelentkező migrén jellegű fejfájás;
* terhesség.

Endometrium hyperplasia és endometrium carcinoma
A randomizált, kontrollos klinikai vizsgálatokból rendelkezésre álló adatok ellentmondásosak; mindazonáltal a megfigyeléses vizsgálatok egybehangzóan azt mutatták, hogy a szokásos klinikai gyakorlat során tibolonnal kezelt nőknél nagyobb annak a kockázata, hogy endometriumrákot diagnosztizálnak náluk (lásd 4.8 pont). Ezekben a vizsgálatokban a kockázat az alkalmazás időtartamával arányosan nőtt. Transvaginalis ultrahangvizsgálattal mérve a tibolon növeli az endometrium vastagságát.

A kezelés első hónapjaiban áttöréses, vagy pecsételő vérzés jelentkezhet (lásd 5.1 pont). A nőket figyelmeztetni kell arra, hogy minden 6 hónapon túl fennálló vagy később jelentkező, ill. a kezelés befejezését követően is fennálló áttöréses, vagy pecsételő vérzés jelentkezéséről tájékoztassák kezelőorvosukat. Ilyen esetekben a vérzés okát nőgyógyászatilag ki kell vizsgálni, esetleges endometrium-biopsziával ki kell zárni az endometrium rosszindulatú elváltozásait.

Emlőrák
Epidemiológiai vizsgálatok, köztük a Million Women Study (MWS) metaanalízise az emlőrák kockázatának jelentős emelkedését mutatta 2,5 mg dózisú kezelés esetén. Ez a kockázat 3 éves kezelés után vált nyilvánvalóvá, és a gyógyszerszedés időtartamával emelkedett (lásd 4.8 pont). A kezelés leállítása után a többletkockázat idővel csökkenni fog, és a kiindulási állapothoz való visszatéréshez szükséges idő a hormonpótló kezelés korábbi alkalmazásának időtartamától függ. Ha a hormonpótló gyógyszert több mint 5 évig szedték, a kockázat 10 évig vagy azon túl is fennállhat.
Nem állnak rendelkezésre adatok arról, hogy a kockázat fennmarad-e a tibolon leállítása után, de hasonló séma nem zárható ki.

Petefészekrák
A petefészekrák lényegesen ritkább, mint az emlőrák. Egy nagy metaanalízisből származó epidemiológiai bizonyítékok enyhén megemelkedett kockázatra utalnak azoknál a nőknél, akik ösztrogén-monoterápiát, vagy kombinált ösztrogén-progesztogén hormonpótló kezelést kapnak. Ez az enyhe kockázatemelkedés 5 éven belül válik nyilvánvalóvá, és a kezelés abbahagyását követően idővel csökken.
Néhány más vizsgálat, például a Women's Health Initiative (WHI) vizsgálat, arra utal, hogy a kombinált hormonpótló kezelés alkalmazása hasonló vagy valamelyest alacsonyabb kockázattal járhat együtt (lásd: 4.8 pont).

A Million Women Study-ban igazolták, hogy a petefészekrák relatív kockázata a tibolon alkalmazása esetén hasonló a hormonpótló kezelés más típusainak alkalmazásával járó kockázathoz.

Vénás thromboembolia (VTE)
A HRT-t a vénás thromboembolia (VTE), azaz a mélyvénás thrombosis és a tüdőembólia relatív kockázatának 1,3-3-szoros emelkedésével hozzák kapcsolatba. Egy ilyen esemény bekövetkezésének nagyobb esélye van a HRT első évében, mint később (lásd 4.8 pont).
Egy egyesült királyságbeli adatbázist felhasználó epidemiológiai vizsgálatban a tibolon használatával összefüggő VTE kockázta kisebbnek mutatkozott, mint a hagyományos HRT-készítmények esetén, ugyanakkor a nők csupán kis hányada használt aktuálisan tibolont, és a tibolont nem használókhoz képest a kockázat kismértékű növekedése nem zárható ki.

Azoknál a betegeknél, akiknek ismert thrombophiliájuk van, fokozott a VTE kockázata és a HRT növelheti ezt a kockázatot, ezért a HRT ellenjavallt ezeknél a betegeknél (lásd 4.3 pont).

A VTE általánosan elfogadott rizikófaktorai közé tartozik az ösztrogén-használat, idősebb kor, nagy műtét, elhúzódó immobilizáció, elhízás (BMI > 30 kg/m2), terhesség/szülés utáni időszak, szisztémás lupus erythematosus (SLE) és rák. A varicosus vénák VTE-kockázatáról jelenleg nem született konszenzus.

Ahogy minden postoperatív betegnél, a műtétet követő VTE megelőzésére itt is különös figyelmet kell fordítani. Ha az elektív műtétet követően elhúzódó immobilizáció várható, megfontolandó a hormonpótló terápia felfüggesztése a műtét előtt 4-6 héttel. A teljes mobilizálás előtt nem szabad a kezelést újraindítani.

Azoknak a nőknek, akiknek az anamnézisében nem szerepel VTE, azonban egy első fokú rokonánál fiatal korban alakult ki VTE, alapos kivizsgálást lehet felajánlani, felhívva a figyelmét ennek korlátaira (a thrombophiliás faktoroknak csak egy része szűrhető ki). Amennyiben kimutatható egy thrombophiliás faktor és valamelyik családtagban thrombosist okozott, vagy súlyosnak minősíthető (pl. antithrombin-, protein S- vagy protein C-hiány, vagy ezek kombinációja), a hormonpótló terápia az ilyen betegnél ellenjavalltnak tekintendő.

Azoknál a nőknél, akiknél már folyamatban van az antikoaguláns-terápia, a hormonpótló terápia vagy a tibolon-terápia alkalmazásának előnyeit és kockázatait alaposan mérlegelni kell.

Ha a VTE a kezelés megkezdése után fejlődik ki, a terápiát abba kell hagyni. Fel kell hívni a betegek figyelmét arra, hogy esetleges thromboemboliás tünetek (pl. a lábak fájdalmas megdagadása, hirtelen mellkasi fájdalom, nehézlégzés) észlelése esetén azonnal értesíteniük kell orvosukat.

Szívkoszorúér-betegség (coronary artery disease; CAD)
Randomizált, kontrollos vizsgálatok adatai alapján nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy szívkoszorúér-betegségben szenvedő, vagy nem szenvedő nőknél a kombinált ösztrogén-progesztogén- vagy ösztrogén-HRT véd-e az infarktustól. A GPRD-adatbázis felhasználásával végzett epidemiológiai vizsgálat alapján nem találtak bizonyítékot a myocardiális infarctus elleni védelemre vonatkozóan a tibolont szedő postmenopausalis nőknél.

Ischaemiás stroke
A kezelés első évétől kezdve a tibolon növeli az ischaemiás stroke rizikóját (lásd 4.8 pont). A stroke eredeti kockázata kezelés nélkül is erősen életkorfüggő, ezért a tibolon hatása is nagyobb az életkor előrehaladtával.

Egyéb állapotok
* A tibolon fogamzásgátlóként nem alkalmazható.
* A tibolon-kezelés dózisfüggően csökkenti a HDL-koleszterin szintjét (1,25 mg adag esetén 16,7%-kal és 2,5 mg adag esetén 21,8%-kal, két év alatt). Az össztriglycerid- és összlipoprotein-szint is csökken. Az összkoleszterin- és VLDL-szint csökkenése nem függ a dózistól. Az LDL-szint nem változik. Ezen változások klinikai következményei nem ismertek.
* Az ösztrogének folyadékretenciót okozhatnak, ezért a szív-, vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek fokozott figyelmet igényelnek.
* Az ösztrogénpótlás vagy a kombinált hormonpótló terápia során a korábban meglévő hypertriglyceridaemiában szenvedő nőket gondos megfigyelés alatt kell tartani, mert leírtak néhány esetet, amikor az ilyen betegek plazma-trigliceridszintje jelentősen megnőtt és pancreatitis alakult ki.
* A tibolon-kezelés a thyroid-kötő fehérje (TBG) és a teljes T4 nagyon csekély mértékű emelkedéséhez vezethet, a teljes T3-szint változatlan marad. A tibolon csökkenti a nemihormonkötő fehérje (SHBG) szintjét, ugyanakkor a kortikoidkötő globulin (CBG) és a keringő kortizol szintje változatlan.
* A HRT használata nem javítja a kognitív funkciókat. Van néhány arra utaló adat, hogy a folyamatos kombinált vagy csak ösztrogén-tartalmú HRT alkalmazását 65 éves koruk után elkezdő nők esetleges demenciájának kockázata emelkedett.
* A gyógyszerkészítmény laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban, vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A tibolon nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.9 Túladagolás

Állatokban a tibolon akut toxicitása igen alacsony. Ezért toxikus tünetek megjelenése még több tabletta egyszerre történő beszedésekor sem várható. Heveny túladagolás esetén hányinger, hányás, és - nők esetében - hüvelyi vérzés fordulhat elő. Nincs ismert specifikus antidotum. Szükség esetén tüneti kezelést lehet alkalmazni.