Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta (tabletta) Kerek, bézs-színű filmtabletta, egyik oldalán “277” jelöléssel. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóMerck Sharp & Dohme BV Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg szitagliptinnek megfelelő szitagliptin-foszfát-monohidrát tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: mikrokristályos cellulóz (E460) vízmentes kalcium-hidrogén-foszfát (E341) kroszkarmellóz-nátrium (E468) magnézium-sztearát (E470b) nátrium-sztearil-fumarát Filmbevonat: polivinil alkohol makrogol 3350 talkum (E553b) titán-dioxid (E171) vörös vas-oxid (E172) sárga vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Januvia 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek • glikémiás kontrolljának javítására javallott metforminnal kombinációban adva, ha a diéta és a testmozgás mellett egyedül metformint alkalmazva a glikémiás kontroll nem megfelelő. • vércukorszint beállításának javítására javallt szulfonilureával kombinációban adva, ha a diéta és a testmozgás mellett egyedül a szulfonilurea nem biztosít megfelelő vércukorszint beállítást, és a metformin kontraindikáció vagy intolerancia miatt nem alkalmazható. • vércukorszint beállításának javítására javallt szulfonilureával és metforminnal kombinációban adva, ha a diéta és a testmozgás mellett az ezzel a két szerel végzett együttes kezelés nem biztosít megfelelő vércukorszint beállítást. Azon 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében, akiknél PPAR.-agonista (azaz tiazolidindionok) használata helyénvaló, • a Januvia a glikémiás kontroll javítására javallott a PPAR.-agonistával kombinációban adva, ha a diéta és a testmozgás mellett PPAR.-agonistát önmagában alkalmazva a glikémiás kontroll nem megfelelő. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Januvia adagja 100 mg, naponta egyszer. A metformin vagy PPAR.-agonista dózisát változatlanul hagyva a szitagliptint e gyógyszerekkel együtt kell alkalmazni. Ha a Januviát egy szulfonilureával kombinációban alkalmazzák, a hipoglikémia kockázatának csökkentése érdekében fontolóra kell venni a szulfonilurea alacsonyabb dózisának alkalmazását (lásd 4.4 pont). Ha a Januvia egy adagja kimaradt, azt azonnal pótolni kell, amint a beteg észreveszi. Ugyanazon a napon nem szabad dupla adagot bevenni. A Januvia étkezés közben vagy attól függetlenül is bevehető. Veseelégtelenségben szenvedő betegek Az enyhe veseelégtelenségben szenvedő betegek (kreatinin clearance [CrCl] . 50 ml/min) esetében a Januvia dózismódosítására nincs szükség. Középsúlyos vagy súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegekre vonatkozóan a Januviával korlátozottak a klinikai vizsgálatokban szerzett tapasztalatok. Ezért a Januvia alkalmazása ezen betegpopulációban nem javasolt (lásd 5.2 pont). Májelégtelenségben szenvedő betegek Az enyhe vagy közepesen súlyos májelégtelenségben szenvedő betegek esetében a dózis módosítására nincs szükség. A Januviát súlyos májelégtelenségben szenvedő betegek körében nem vizsgálták. Idős korú betegek A dózis életkor alapján történő módosítására nincs szükség. A 75 éves vagy idősebb betegekről korlátozott mennyiségű biztonságossági adat áll rendelkezésre, ezért ebben az esetben körültekintően kell eljárni. Gyermekek A Januvia nem javasolt 18 év alatti gyermekek számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A hatóanyaggal vagy bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Általános tudnivalók A Januvia nem alkalmazható 1-es típusú diabetesben szenvedő betegek esetében vagy diabeteses ketoacidosis kezelésére. Hipoglikémia, egyéb antihiperglikémiás szerekkel kombinációban alkalmazva A Januviával folytatott klinikai vizsgálatok során a Januviát monoterápiában, illetve hipoglikémiát köztudottan nem okozó szerekkel kombinációban (pl.: metforminnal vagy pioglitazonnal) alkalmazva a szitagliptin használata mellett jelentett illetve a placebót szedő betegek körében előforduló hipoglikémiás esetek aránya hasonló volt. Ha a szitagliptint egy szulfonilureával együtt adták, a hipoglikémia előfordulási aránya a placebo mellett megfigyelt fölé emelkedett (lásd 4.8 pont). Ennélfogva tehát a hipoglikémia kockázatát csökkentendő, meg kell fontolni a szulfonilurea alacsonyabb dózisának alkalmazását (lásd 4.2 pont). A szitagliptin inzulinnal történő együttes alkalmazását nem vizsgálták kellő módon. Veseelégtelenség A korlátozott tapasztalat miatt a közepesen súlyos és súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegekeket nem szabad Januviával kezelni (lásd . Túlérzékenységi reakciók Januviával kezelt betegeknél a forgalomba hozatalt követően súlyos túlérzékenységi reakciókat jelentettek. E reakciók közé tartoznak az anafilaxia, angioödéma és exfoliatív bőrelváltozások, beleértve a Stevens–Johnson-szindrómát. E reakciók a Januviával történő kezelés megkezdését követő első 3 hónapon belül – egyes jelentések szerint az első adagot követően – alakultak ki. Amennyiben túlérzékenységi reakció gyanúja merül fel, a Januvia szedését abba kell hagyni, meg kell állapítani a reakció egyéb lehetséges okait, és a diabétesz kezelésének más módját kell alkalmazni. (Lásd 4.8 pont). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Gépjárművezetéskor vagy gépek üzemeltetésekor figyelembe kell venni azonban, hogy beszámoltak szédülésről és álmosságról. 4.9 Túladagolás Az egészséges résztvevőkkel folytatott kontrollált klinikai vizsgálatok során, a legfeljebb 800 mg, egyszeri szitagliptin dózis általában jól tolerálható volt. Egy vizsgálatban a szitagliptin 800 mg-os adagja mellett minimális, klinikailag nem releváns mértékű QTc emelkedést figyeltek meg. Emberek esetében 800 mg feletti dózissal kapcsolatban nincs tapasztalat. Túladagolás esetén helyénvaló az általános szupportív eljárások alkalmazása pl.: a fel nem szívódott anyag eltávolítása a tápcsatornából, klinikai megfigyelés (elektrokardiogram készítését is beleértve) valamint szükség esetén szupportív terápia bevezetése. A szitagliptin közepes mértékben dializálható. A klinikai vizsgálatokban a dózis hozzávetőleg 13,5%-a volt eltávolítható egy 3-4 órás hemodialízis kezelés során. Amennyiben klinikailag indokolt, fontolóra kell venni a hosszabb ideig tartó hemodialízis lehetőségét. Nem ismeretes, hogy a szitagliptin dializálható-e peritoneális dialízissel. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Más gyógyszerek hatása a szitagliptinre Az alábbiakban ismertetett klinikai adatok arra utalnak, hogy kicsi annak a kockázata, hogy a szitagliptin az együttesen alkalmazott készítményekkel klinikailag jelentős kölcsönhatásba lép: Metformin: Napi kétszeri 1000 mg metformin ismételt adagolása nem változtatta meg jelentősen az együtt adott 50 mg szitagliptin farmakokinetikáját a 2-es típusú diabetesben szenvedő betegekben. Ciklosporin: Elvégeztek egy vizsgálatot, hogy megállapítsák az erős p-glikoprotein inhibitornak minősülő ciklosporin hatását a szitagliptin farmakokinetikájára. A szitagliptin egyszeri, orálisan adott 100 mg-os adagjának együttes alkalmazása egyszeri, orálisan adott 600 mg ciklosporinnal hozzávetőleg 29%-kal emelte meg a szitagliptin AUC-értékét, és 68%-kal a Cmax-értékét. A szitagliptin farmakokinetikájának ezen változásai nem voltak klinikailag jelentősnek tekinthetőek. A szitagliptin vese clearance-e nem módosult jelentős mértékben. Nem várható tehát jelentős interakció egyéb p-glikoprotein inhibitorokkal. Az in vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a szitagliptin korlátozott metabolizmusáért elsődlegesen a CYP3A4 enzim felelős, a CYP2C8 közreműködésével. A normál vesefunkcióval bíró betegek esetében a metabolizmus – beleértve a CYP3A4-en keresztül történő metabolizmust – csak kis szerepet játszik a szitagliptin kiürülésében. Súlyos illetve végstádiumú veseelégtelenség („End stage renal disease” – ESRD) esetén a metabolizmus a szitagliptin kiválasztásában jelentősebb szerepet játszhat. Ezen oknál fogva lehetséges tehát, hogy az erős CYP3A4-inhibitorok (pl.: ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, klaritromicin) a súlyos veseelégtelenségben vagy ESRD-ben szenvedő betegek esetében megváltoztathatják a szitagliptin farmakokinetikáját. Az erős CYP3A4-inhibitorok hatásait veseelégtelenségben szenvedők esetében klinikai vizsgálatokban nem vizsgálták. Az in vitro transzport vizsgálatok azt mutatták, hogy a szitagliptin a p-glikoprotein és az OAT3 szubsztrátja. A szitagliptin OAT3-mediált transzportját a probenicid in vitro gátolta, noha a klinikailag jelentős kölcsönhatások kockázata alacsonynak bizonyult. Az OAT3-inhibitorok együttes alkalmazását in vivo nem értékelték. A szitagliptin más készítményekre gyakorolt hatásai Az in vitro adatok alapján a szitagliptin nem gátolja és nem is indukálja a CYP450 izoenzimeket. A klinikai vizsgálatok során a szitagliptin nem változtatta meg jelentős mértékben a metformin, gliburid, szimvasztatin, roziglitazon, warfarin, vagy orális fogamzásgátlók farmakokinetikáját, mely in vivo bizonyítja a CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 és az organikus kation-transzporter („organic cationic transporter” – OCT) szubsztrátokkal szemben mutatott alacsony interakciós hajlamot. Az in vitro adatok alapján a szitagliptin nem gátolja a p-glikoproteint. Mivel aA szitagliptin csekély mértékben befolyásolta a plazma digoxin koncentrációt és in vivo enyhén gátolhatja a p-glikoproteint. Digoxin: A szitagliptin csekély mértékben befolyásolta a plazma digoxin koncentrációt. Napi 0,25 mg digoxin és 100 mg Januvia 10 napon át történő együttes alkalmazása a digoxin plazma AUC szintjét átlagosan 11%-kal, míg a plazma Cmax szintjét átlagosan 18%-kal emelte meg. A digoxin dózismódosítása nem javasolt. A digoxin-toxicitás kockázatának kitett betegeket azonban monitorozni kell, amennyiben a szitagliptin és a digoxin együttes alkalmazására kerül sor. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Kilenc nagy, legfeljebb 2 évig tartó klinikai vizsgálat során több mint 2700 beteget kezeltek napi 100 mg Januviával önmagában vagy metforminnal, szulfonilureával (metforminnal vagy anélkül), illetve PPAR.-agonistával kombinációban. Ezen vizsgálatok során azon betegek aránya, akiknél a gyógyszerrel összefüggőnek tekintett mellékhatások miatt fel kellett függeszteni a kezelést, 0,8% volt a napi 100 mg-os adagolás és 1,5% az egyéb terápiák mellett. Nem jelentettek több, a gyógyszer használatával összefüggőnek tekintett mellékhatást a szitagliptinnel kezelt betegek esetében (>0,2% és >1 beteg különbség), mint a kontrollcsoportban. A szitagliptinnel kezelt betegek esetében a placebóval kezelt betegek csoportjához képest gyakrabban előforduló (> 0,2% és > 1 beteg különbség), gyógyszerrel összefüggőnek tekintett mellékhatások az 1. táblázatban szervrendszer és gyakoriság szerint vannak felsorolva. Az előfordulási arányok meghatározása a következő: nagyon gyakori (.1/10); gyakori (.1/100, <1/10); nem gyakori (.1/1000, <1/100); ritka (.1/10 000, <1/1000); és nagyon ritka (<1/10 000). 1. táblázat A placebo-kontrollos klinikai vizsgálatokban felismert mellékhatások gyakorisága Mellékhatás A mellékhatások gyakorisága a terápiás rezsim függvényében Szitagliptin metforminnal1 Szitagliptin szulfonilureával2 Szitagliptin metforminnal és szulfonilureával3 Szitagliptin PPAR.- agonistával (pioglitazon)4 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek hipoglikémia* Nagyon gyakori Nagyon gyakori Gyakori Idegrendszeri betegségek és tünetek álmosság Nem gyakori Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hasmenés Nem gyakori hányinger Gyakori felfúvódás Gyakori székrekedés Gyakori felhasi fájdalom Nem gyakori Általános tünetek perifériás ödéma Gyakori Laboratóriumi Mellékhatás A mellékhatások gyakorisága a terápiás rezsim függvényében Szitagliptin PPAR.- agonistával (pioglitazon)4 vizsgálatok eredményei csökkent vércukorszint Nem gyakori *A Januviát monoterápiában vagy a szitagliptint metforminnal, illetve pioglitazonnal kombinált terápiában alkalmazó klinikai vizsgálatokban a szitagliptin-kezelés során jelentett hipoglikémiás esetek aránya hasonló volt a placebót szedő betegek körében jelentett arányhoz. 1 E 24 hetes placebo-kontrollos vizsgálat során, melyet a metforminnal kombinációban, napi egyszer adott 100 mg szitagliptinnel végeztek, a gyógyszerrel összefüggőnek értékelt mellékhatások előfordulási aránya a szitagliptin/metforminnal kezelt betegek között 9,3%, míg a placebo/metforminnal kezelt betegek között 10,1% volt. Egy további 1 éves vizsgálat során, melyben napi egyszer 100 mg szitagliptint metforminnal kombinációban alkalmazták, a gyógyszerrel összefüggő mellékhatások előfordulási aránya a szitagliptin/metforminnal kezelt betegek között 14,5%, míg a szulfonilurea/metforminnal kezelt betegek között 30,3% volt. A legfeljebb 1 évig tartó, a szitagliptin/metformint a szulfonilurea/metforminnal összehasonlító vizsgálatokat összesítve a gyógyszerrel összefüggőnek tekintett mellékhatások, melyek a 100 mg szitagliptinnel kezelt betegek között gyakrabban fordultak elő (> 0,2% és > 1 beteg különbség), mint a szulfonilureával kezelt betegekben, a következők voltak: anorexia (Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek; nem gyakori) és testsúlycsökkenés (Laboratóriumi vizsgálatok eredményei; nem gyakori). 2 E 24 hetes vizsgálat során, melyben a naponta egyszer adott 100 mg szitagliptin és glimepirid kombinációját vizsgálták, a gyógyszerrel összefüggőnek értékelt mellékhatások előfordulási aránya a szitagliptin/glimepiriddel kezelt betegek között 11,3%, míg a placebo/glimepiriddel kezelt betegek között 6,6% volt. 3 E 24 hetes vizsgálat során, melyben a naponta egyszer adott 100 mg szitagliptin és glimepirid valamint metformin kombinációját vizsgálták, a gyógyszerrel összefüggőnek értékelt mellékhatások előfordulási aránya a szitagliptin és glimepirid/metformin kombinációjával kezelt betegek között 18,1%, míg a placebo és glimepirid/metforminnal kezelt betegek között 7,1% volt. 4 Egy 24-hetes vizsgálat során, melyben a napi egyszer adott 100 mg szitagliptin és pioglitazon kombinációját vizsgálták, a gyógyszerrel összefüggőnek értékelt mellékhatások előfordulási aránya a szitagliptin/pioglitazonnal kezelt betegek között 9,1%, míg a placebo/pioglitazonnal kezelt betegek között 9,0% volt. Továbbá, a legfeljebb 24 hétig tartó és a napi egyszer 100 mg szitagliptint a placebóval összehasonlító monoterápiás vizsgálatok során a gyógyszerrel összefüggőnek tekintett mellékhatások, melyek előfordulási gyakorisága a szitagliptinnel kezelt betegek esetében meghaladta (> 0,2% és > 1 beteg különbség) a placebóval kezelt betegekben észlelteket, a fejfájás, a hipoglikémia, a székrekedés és a szédülés voltak. A fent ismertetett, gyógyszerrel összefüggő mellékhatásokon kívül az ok-okozati viszony feltüntetése nélkül jelentett mellékhatások között – melyek a Januviával kezelt betegeknél gyakrabban legalább 5%-uknál léptek fel –szerepel a felső légúti fertőzés és a nasopharyngitis. Az ok-okozati viszony feltüntetése nélkül jelentett további mellékhatások között, melyek a Januviával kezelt betegek esetében gyakrabban fordultak elő – az 5%-os arányt nem érték el, de a Januviával kezelt csoportban a kontrollcsoporthoz képest 0,5%-kal gyakrabban fordult elő – szerepel az osteoarthrosis és a végtagfájdalom. Egy 24 hetes vizsgálat során, melyet a napi kétszer adott szitagliptin és metformin (szitagliptin/metformin 50 mg/500 mg vagy 50 mg/1000 mg) kezdeti kombinációs terápiájának alkalmazásával végeztek, a szitagliptin és metformin kombinációját szedő betegeknél előforduló, a gyógyszerrel összefüggőnek értékelt mellékhatások teljes előfordulási aránya 14,0% volt, szemben a placebóval kezelt betegek között megfigyelt 9,7%-kal. A szitagliptin és metformin kombinációját szedő betegek között előforduló, a gyógyszerrel összefüggőnek értékelt mellékhatások teljes előfordulási aránya hasonló volt, mint a metformint önmagában szedőknél (mindegyik 14,0%) és magasabb, mint a szitagliptint önmagában szedőknél (6,7%). Az önmagában szedett szitagliptinnel összehasonlítva, a különbségek elsősorban a gasztrointesztinális mellékhatásoknak tudhatók be. A klinikai vizsgálatok során a neutrofilek számának emelkedése miatt a fehérvérsejtszám enyhe növekedését figyelték meg (a placebóhoz képest hozzávetőleg 200 sejt/mikroliter fehérvérsejtszám különbség; a kiindulási átlag fehérvérsejtszám hozzávetőleg 6600 sejt/mikroliter). E jelenség a legtöbb – bár nem mindegyik – vizsgálatban megfigyelhető volt. A laboratóriumi paraméterek ezen változása nem tekinthető klinikailag relevánsnak. A Januviával történő kezelés során a vitális jelek vagy az EKG (beleértve a QTc intervallumot is) terén klinikailag jelentős eltérések nem mutatkoztak. A forgalomba hozatalt követő tapasztalatok: A forgalomba hozatalt követően a következő mellékhatásokat jelentették (gyakoriság nem ismert): túlérzékenységi reakciók, beleértve az anafilaxiát, angioedemát, kiütéseket, urticariát, valamint exfoliatív bőrelváltozásokat, beleértve a Stevens–Johnson-szindrómát (lásd 4.4 pont). Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: DPP-4-inhibitor, ATC kód:A10BH01 A Januvia a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4)-inhibitorként ismert orális antidiabetikumok osztályának tagja. A glikémiás kontroll e szer alkalmazása mellett megfigyelt javulása az aktív inkretin hormonok szintjének növelésével állhat összefüggésben. Az inkretin hormonokat – beleértve az 1. típusú glukagonszerű peptidet (GLP-1) és a glükózdependens inzulinotróp polipeptidet (GIP) – a bél egész nap termeli, és szintjük az étkezést követően megnő. Az inkretinek a glükóz-homeosztázis fiziológiai szabályozásában szerepet játszó endogén rendszer részei. Normális vagy emelkedett vércukor-koncentráció esetén a GLP-1 és a GIP, a ciklikus AMP-vel működő intracelluláris jelátvitelen keresztül fokozzák a pancreas béta-sejtjeiben az inzulin termelését és felszabadulását. A GLP-1 vagy a DPP-4-inhibitorokkal történő kezelés a 2-es típusú diabeteses állatokkal végzett kísérletek során javította a béta-sejtek glükózzal szemben mutatott válaszkészségét, valamint stimulálta az inzulin bioszintézisét és felszabadulását. A magasabb inzulinszint mellett megélénkül a szövetek glükózfelvétele. A GLP-1 ezen kívül csökkenti a pancreas alfa-sejtjeinek glukagon-kiválasztását. A csökkent glukagon-koncentráció és a magasabb inzulinszint a máj glükóztermelésének visszaeséséhez vezet, mely a vércukorszint csökkenését eredményezi. A GLP-1 és a GIP hatását tekintve glükóz-dependens, mivel alacsony vércukor-koncentráció esetén a GLP-1 nem stimulálja az inzulinfelszabadulást és nem szupprimálja a glukagonelválasztást. Mind a GLP-1, mind a GIP esetében az inzulinfelszabadulás stimulálása felerősödik, ahogy a glükózkoncentráció a normális fölé emelkedik. Továbbá, a GLP-1 a hipoglikémiára adott normális glukagon-választ nem gátolja. A GLP-1 és GIP aktivitását a DPP-4 enzim korlátozza, mely gyorsan hidrolizálja az inkretin hormonokat, így inaktív termékek képződnek. A szitagliptin megakadályozza az inkretin hormonok DPP-4 általi hidrolízisét, ezáltal növelve az aktív GLP-1 és GIP plazma-koncentrációját. Az aktív inkretinek szintjének növelésével a szitagliptin glükózdependens módon növeli az inzulin felszabadulását és csökkenti a glukagon szintjét. 2-es típusú diabetesben szenvedő, hiperglikémiás betegeknél az inzulin és glukagon szintjének ezen változásai alacsonyabb hemoglobin A1c (HbA1c)-szinthez, valamint alacsonyabb éhomi és posztprandiális glükóz-koncentrációhoz vezetnek. A szitagliptin glükóz-dependens mechanizmusa különbözik a szulfonilureák mechanizmusától, amely még alacsony glükózszint mellett is növeli az inzulin-kiválasztást, ami 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél és egészséges személyeknél is hipoglikémiához vezethet. A szitagliptin a DPP-4 enzim hatékony és igen szelektív inhibitora, és terápiás koncentrációban nem gátolja a nagyon hasonló DPP-8 és DPP-9 enzimeket. Összességében véve, a vizsgálat kezdetétől a vizsgálat végpontjáig mért HbA1c klinikailag releváns csökkenése alapján a szitagliptin monoterápiában, metforminnal kombinációban (kezdő- vagy hozzáadott terápiaként) és tiazolidindionok kombinációban javította a glikémiás kontrollt (lásd 2. táblázat). A Januvia monoterápia hatásosságát és biztonságosságát két vizsgálat során értékelték. A két, egyenként 18- és 24-hetes vizsgálatban a napi egyszeri 100 mg szitagliptinnel történő monoterápiás kezelés a placebóval összehasonlítva jelentős mértékben javította a HbA1c, az éhomi plazma-glükóz (FPG) és az étkezést követő 2 órán belül mért glükóz (2 órás PPG) szintjét. Javulás mutatkozott a bétasejt-funkcióra utaló markerek, beleértve a HOMA-ß-t („Homeostasis Model Assessment-ß”) mutató, a proinzulin-inzulin arány, valamint a gyakori mintavétellel együttjáró étkezési tolerancia-teszt során mért béta-sejt válaszkészség terén. A Januviával kezelt betegek között előforduló hipoglikémiás esetek száma hasonló volt a placebóval kezeltek közt megfigyelthez. A szitagliptin terápia mellett – a placebóval kezelt betegek enyhe testsúlycsökkenésével összehasonlítva – egyik vizsgálatban sem nőtt a kiindulási testsúly. 2-es típusú diabetesben és krónikus veseelégtelenségben (kreatinin clearance < 50 ml/min) szenvedő betegeken végzett vizsgálat során vizsgálatra került a csökkentett dózisú szitagliptin biztonságossága és tolerálhatósága, mely összességében hasonlított a placebóéhoz. Továbbá, a szitagliptinnel elért és placebóval összehasonlított HbA1c és FPG-csökkenés általában hasonló volt a normál vesefunkciójú betegekkel végzett egyéb monoterápiás vizsgálatokban megfigyeltekhez (lásd 5.2 pont). A közepesen súlyos és súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegek száma túl alacsony volt ahhoz, hogy igazolódjon a szitagliptin biztonságos használata ilyen betegek esetében. Két 24-hetes vizsgálatban, melyek során a napi egyszer 100 mg szitagliptint hozzáadott terápiaként metforminnal, illetve pioglitazonnal kombinációban alkalmazták, a glikémiás paraméterek jelentős javulását figyelték meg. A testsúlyban a vizsgálat megkezdése óta bekövetkezett változás a szitagliptinnel kezelt betegek esetén, a placebóhoz viszonyítva hasonló volt. E vizsgálatokban hasonló arányban jelentettek hipoglikémiát a szitagliptinnel vagy placebóval kezelt betegek között. Az egyedül glimepiridhez illetve glimepirid és metformin kombinációjához adott (napi egyszer 100 mg) szitagliptin hatásosságának és biztonságosságának értékelésére egy 24-hetes, placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek el. Az egyedül glimepiridhez vagy glimepirid és metformin kombinációjához adott szitagliptin jelentős javulást eredményezett a glikémiás paraméterek terén. A szitagliptinnel kezelt betegek a placebót kapókhoz képest enyhe testsúlynövekedést mutattak. A kezdő kezelés egy 24-hetes, placebo-kontrollos, faktoriális elrendezésű vizsgálata során a metforminnal (napi kétszer 500 mg vagy 1000 mg) kombinációban adott napi kétszer 50 mg szitagliptin bármelyik monoterápiával összehasonlítva jelentős javulást eredményezett a glikémiás paraméterekben. A szitagliptin és metformin kombinációjával elért testsúly-csökkenés hasonló volt a csak metformin vagy placebó alkalmazása mellett megfigyelthez, míg a szitagliptin önmagában történő alkalmazásakor az alapértékekben nem mutatkozott változás. A hipoglikémia az egyes kezelési csoportokban hasonló arányban fordult elő. 2. táblázat: A placebo-kontrollos monoterápiát és kombinációs terápiát alkalmazó vizsgálatokban mért HbA1c eredmények* Vizsgálat A vizsgálat elején mért átlagos HbA1c (%) A 24. héten a vizsgálat elején mért HbA1c (%) értékekhez képest mutatkozó átlagos eltérés† A 24. héten a placebóra korrigált HbA1c (%) értékek terén mutatkozó átlagos eltérés† (95% CI) Monoterápiás vizsgálatok Napi egyszer 100 mg szitagliptin§ (N= 193) 8,0 -0,5 -0,6‡ (-0,8, -0,4) Napi egyszer 100 mg szitagliptin (N= 229) 8,0 -0,6 -0,8‡ (-1,0, -0,6) Kombinációs terápiás vizsgálatok Napi egyszer 100 mg szitagliptin a folyamatban lévő metformin terápiához adva (N=453) 8,0 -0,7 -0,7‡ (-0,8, -0,5) Napi egyszer 100 mg szitagliptin a folyamatban lévő pioglitazon terápiához adva (N=163) 8,1 -0,9 -0,7‡ (-0,9, -0,5) Napi egyszer 100 mg szitagliptin a folyamatban lévő glimepirid terápiához adva (N=102) 8,4 -0,3 -0,6‡ (-0,8, -0,3) Napi egyszer 100 mg szitagliptin a folyamatban lévő glimepirid+metformin terápiához adva (N=115) 8,3 -0,6 -0,9‡ (-1,1, -0,7) Kezdő terápia (naponta kétszer): szitagliptin 50 mg + metformin 500 mg (N=183) 8,8 -1,4 -1,6‡ (-1,8, -1,3) 35 Vizsgálat A vizsgálat elején mért átlagos HbA1c (%) A 24. héten a vizsgálat elején mért HbA1c (%) értékekhez képest mutatkozó átlagos eltérés† A 24. héten a placebóra korrigált HbA1c (%) értékek terén mutatkozó átlagos eltérés† (95% CI) Kezdő terápia (naponta kétszer): szitagliptin 50 mg + metformin 1000 mg (N=178) 8,8 -1,9 -2,1‡ (-2,3, -1,8) * A populáció minden betege kezelést kapott (kezelési szándék szerinti analízis) † Az előzőleg adott antihiperglikémiás terápiás státuszhoz és a vizsgálatba történő belépéskor mért értékhez igazított legkisebb négyzetek módszere ‡ p<0,001 a placebóval vagy placebó+kombinációs kezeléssel összehasonlítva § A 18. héten mért HbA1c (%) Egy vizsgálatban, mely a hozzáadott napi egyszeri 100 mg Januvia vagy glipizid (a szulfonilureák közé tartozó szer) hatásosságát és biztonságosságát vizsgálta a metformin-monoterápia mellett nem kielégítő glikémiás kontrollal rendelkező betegeknél, a szitagliptin hasonló volt a glipizidhez a HbA1c csökkentése terén. A komparátor csoportban a glipizid átlagos dózisa napi 10 mg volt, a vizsgálat alatt a betegek 40%-ának naponta . 5 mg glipizid dózisra volt szüksége. A szitagliptin csoportban azonban több beteg hagyta abba a kezelést a gyógyszer hatásosságának hiánya miatt, mint a glipizid csoportban. A szitagliptinnel kezelt betegek testsúlya a kiindulási állapothoz képest jelentős mértékű átlagos csökkenést (-1,5 kg) mutatott a glipiziddel kezelt betegek jelentős testsúlynövekedésével (+1,1 kg) szemben. E vizsgálatban a proinzulin-inzulin arány, mely az inzulin-szintézis és felszabadulás hatásosságának markere, a szitagliptin kezelés hatására javult, míg a glipizid-kezelés hatására romlott. A hipoglikémiás esetek előfordulási aránya a szitagliptin-csoportban (4,9%) jelentősen alacsonyabb volt, mint a glipizid-csoportban (32,0%). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A szitagliptin 100 mg-os dózisa egészséges alanyoknál az orális alkalmazást követően gyorsan felszívódott és a dózis bevételét követő 1-4 órán belül érte el a plazma csúcskoncentrációt (átlag Tmax), a szitagliptin átlagos plazma AUC-értéke 8,52 µM•h, a Cmax értéke 950 nM volt. A szitagliptin abszolút biohasznosíthatósága hozzávetőleg 87%. Mivel a Januvia egyidejű bevétele magas zsírtartalmú ételekkel nincs kihatással a farmakokinetikára, a Januvia étellel vagy anélkül is bevehető. A szitagliptin plazma AUC-értéke dózisarányosan növekedett. A dózisarányosságot a Cmax és C24h vonatkozásában nem állapították meg (a Cmax a dózisarányosságnál enyhén nagyobb mértékben nőtt és a C24h a dózisarányosságnál enyhén kisebb mértékben nőtt). Eloszlás Egészséges emberekben a szitagliptin egyszeri 100 mg-os dózisának intravénás beadását követően az átlagos elosztási térfogat egyensúlyi állapotban hozzávetőleg 198 liter. A szitagliptin plazmafehérjékhez reverzibilisen kötődő része alacsony (38%). Metabolizmus A szitagliptin elsősorban változatlan formában a vizelettel ürül, a metabolizmus kevésbé jellemző. A szitagliptin hozzávetőleg 79%-a ürül változatlan formában a vizelettel. Egy adag [14C] szitagliptin orális bevételét követően a radioaktivitás hozzávetőleg 16%-a ürült a szitagliptin metabolitjaként. Hat metabolitot tudtak nyomokban kimutatni, melyek várhatóan nem járulnak hozzá a szitagliptin plazma DPP-4 gátló tevékenységéhez. Az in vitro vizsgálatok szerint a szitagliptin limitált metabolizmusáért felelős fő enzim a CYP3A4 volt a CYP2C8 közreműködésével. In vitro adatok alapján a szitagliptin nem gátolja a CYP izoenzimeket (CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2C19 vagy 2B6), és nem indukálja a CYP3A4-et valamint a CYP1A2-t. Elimináció Egy adag [14C] szitagliptin egészséges résztvevőknek történő orális beadását követően az alkalmazott radioaktivitás megközelítőleg 100%-a ürült a széklettel (13%) vagy vizelettel (87%) a dózis beadását követő héten belül. A szitagliptin 100 mg-os orális dózisát követő látszólagos terminális t1/2 hozzávetőleg 12,4 óra. A szitagliptin többszörös dózisok esetén csak minimális mértékben halmozódik fel. A renális clearance megközelítőleg 350 ml/min volt. A szitagliptin elsősorban a vesén keresztül ürül, aktív tubuláris szekrécióval. A szitagliptin a humán organikus anion transzporter-3 (hOAT-3) szubsztrátja, mely a szitagliptin renális kiválasztódásában játszhat szerepet. A hOAT-3 klinikai jelentőségét a szitagliptin transzport terén még nem állapították meg. A szitagliptin egyben a renális kiválasztódásában esetlegesen közvetítőszerepet játszó p-glikoprotein szubsztrátja is. A p-glikoprotein inhibitornak minősülő ciklosporin azonban nem csökkentette a szitagliptin renális clearance-ét. A szitagliptin nem szubsztrátja az OCT2 vagy OAT1, illetve a PEPT1/2 transzportereknek. A szitagliptin in vitro nem gátolta az OAT3 (IC50=160 µM) vagy a p-glikoprotein (legfeljebb 250 µM) által közvetített transzportot a kezelés szempontjából releváns plazma koncentrációban. Egy klinikai vizsgálatban a szitagliptin csekély mértékben befolyásolta a plazma digoxin koncentrációt, mely azt jelzi, hogy a szitagliptin a p-glikoproteint enyhén gátolhatja. Különleges betegcsoportok A szitagliptin farmakokinetikája általában véve hasonló volt az egészséges alanyok és a 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek esetében. Veseelégtelenség Egy nem vakosított, egyszeri adagot alkalmazó vizsgálatot folytattak a csökkentett dózisú szitagliptin (50 mg) farmakokinetikájának értékelése céljából, különböző fokú krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek és egészséges kontroll alanyok összehasonlításával. A vizsgálatot olyan veseelégtelenségben szenvedő betegekkel folytatták, akik a kreatinin clearance érték alapján a következő csoportokba tartoztak: enyhe (50 – <80 ml/min), közepesen súlyos (30 – <50 ml/min), és súlyos veseelégtelenség (<30 ml/min), valamint végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő, hemodialízisre szoruló betegek. Az egészséges kontroll alanyokhoz képest az enyhe veseelégtelenségben szenvedő betegekben a szitagliptin plazmakoncentrációja nem mutatott jelentős emelkedést. Az egészséges kontroll alanyokhoz képest a közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegekben a szitagliptin plazma AUC-értékének hozzávetőleg kétszeres emelkedését figyelték meg, míg a súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegek és az ESRD-ben szenvedő, hemodialízisre szorulók között hozzávetőleg négyszeres emelkedést észleltek. A szitagliptin közepes mértékben volt hemodialízis útján eltávolítható (13,5% egy 3-4 órás, 4 órával a bevételt követően megkezdett hemodialízis kezelés során). A Januvia nem javasolt a közepesen súlyos vagy súlyos veseelégtelenségben, valamint az ESRD-ben szenvedő betegek számára, mivel ezen betegeket illetően korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre (lásd 4.2 pont). Májelégtelenség Az enyhe vagy közepesen súlyos májelégtelenségben (Child-Pugh érték . 9) szenvedő betegek esetében nincs szükség a Januvia dózismódosítására. Súlyos májelégtelenségben (Child-Pugh érték > 9) szenvedő betegeket illetően nem áll rendelkezésre klinikai tapasztalat. Mivel a szitagliptin elsősorban a vesén keresztül ürül ki, a súlyos májelégtelenség várhatóan nem befolyásolja a szitagliptin farmakokinetikáját. Idős kor Nincs szükség az életkor függvényében történő dózismódosításra. Az I. és II. fázisú adatokra támaszkodó populációs farmakokinetikai analízis alapján a szitagliptin farmakokinetikáját az életkor nem befolyásolta jelentős mértékben. A fiatalabb korú résztvevőkkel összehasonlítva, az idős korú (65-80 éves) résztvevők szitagliptin plazmakoncentrációja hozzávetőleg 19%-kal volt magasabb. Gyermekek A Januviával gyermekek körében még nem végeztek vizsgálatokat. Egyéb betegcsoportok Nincs szükség a nem, rassz vagy testtömeg-index (BMI) szerinti dózismódosításra. Az I. fázisú farmakokinetikai adatok összesített analízise, valamint az I. és II. fázisú adatok populációs farmakokinetikai analízise alapján a szitagliptin farmakokinetikájára ezen tényezők nem voltak klinikailag jelentős hatással. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A rágcsálókban a humán szisztémás expozíciós szint 58-szorosánál vese- és májtoxicitást figyeltek meg, míg a hatással nem rendelkező dózisszint a humán expozíciós szint 19-szerese volt. A patkányokban a klinikai expozíciós szint 67-szerese mellett metszőfog-rendellenességeket figyeltek meg. A patkányokon végzett 14-hetes vizsgálat alapján e megfigyelés esetében a hatással nem rendelkező dózisszint 58-szoros volt. Nem ismeretes, hogy e megfigyelések milyen mértékben vonatkoznak az emberre. A kutyákban a klinikai expozíciós szint hozzávetőleg 23-szorosánál a kezeléssel összefüggő, múló fizikai tüneteket – például nyitott szájjal történő lélegzést, nyálzást, fehér habszerű hányást, ataxiát, remegést, csökkent aktivitást és/vagy összegömbölyödött testtartást – figyeltek meg, melyek közül néhány neurológiai toxicitásra utal. Továbbá, olyan dózisok mellett, melyek a humán expozíciós szint hozzávetőleg 23-szorosának megfelelő szisztémás expozíciós szintet eredményeztek, szövettanilag minimális vagy enyhe mértékű vázizom-degenerációt észleltek. Az ilyen hatással már nem rendelkező dózisszint a klinikai expozíciós szint 6-szorosa volt. A szitagliptin a preklinikai vizsgálatok során nem bizonyult genotoxikusnak. A szitagliptin egerekben nem volt karcinogén. Patkányokban a humán expozíciós szint 58-szorosa mellett megnövekedett a máj-adenoma és -karcinoma előfordulási gyakorisága. Mivel kimutatták, hogy a hepatotoxicitás a patkányok esetében korrelációt mutat a hepatikus neopláziák kialakulásával, a májtumorok ezen megnövekedett előfordulási aránya nagy valószínűséggel az ilyen magas dózisnál fellépő krónikus hepatotoxicitás következménye. A magas biztonságossági küszöb (ennek a hatással nem rendelkező dózisszintnek a 19-szerese) miatt e neoplasztikus elváltozások emberek vonatkozásában nem tekintendőek relevánsnak. Nem figyeltek meg a termékenységre gyakorolt nemkívánatos hatást, ha a hím és nőstény patkányoknak a párzási időszak előtt és közben adtak szitagliptint. Egy a patkányok pre- és posztnatális fejlődésére irányuló vizsgálatban a szitagliptin nem okozott nemkívánatos hatásokat. A reproduktív toxicitási vizsgálatok a a kezeléssel összefüggő magzati borda-rendellenességek (hiányzó, hypoplasiás és lengőbordák) előfordulásának enyhe növekedését mutatták patkányok utódaiban, a humán expozíciós szint 29-szeresét meghaladó szisztémás expozíciós szintnél. Nyulakban anyai toxicitást figyeltek meg a humán expozíciós szint több mint 29-szeresénél. A magas biztonságossági határértékek miatt e megfigyelések nem utalnak hasonló kockázatra az emberi reprodukció terén. A szitagliptin a laktáló patkányok tejébe jelentős mértékben kiválasztódott (tej/plazma arány: 4:1). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Átlátszatlan buborékfólia (PVC/PE/PVDC és alumínium). 14, 28, 56, 84 vagy 98 filmtablettát tartalmazó csomag és 50 x 1 filmtabletta, adagonként perforált buborékfóliában. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések Bármilyen fel nem használt készítmény, illetve hulladékanyag megsemmisítését a helyi előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások A gyógyszer különleges tárolást nem igényel. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Egyesült Királyság Várandósság,szopt.4.6 Terhesség és szoptatás Terhesség A Januvia terhesség idején való alkalmazásáról nem áll rendelkezésre megfelelő mennyiségű adat. Állatkísérletek során reprodukciós toxicitást figyeltek meg magas dózisok alkalmazása mellett (lásd 5.3 pont). Az emberi kockázat mértéke nem ismeretes. Az emberekre vonatkozó adatok hiánya miatt a Januvia nem adható terhesség idején. Szoptatás Nem ismeretes, hogy a szitagliptin kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Az állatkísérletek azt mutatják, hogy a szitagliptin kiválasztódik az anyatejjel. A Januvia szoptatás idején nem adható. | 
