Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. Színtelen vagy csaknem színtelen, tiszta, steril oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRichter Gedeon Vegyészeti Gyár NyRt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 500 mg ketamint (576,7 mg ketamin-hidroklorid formájában) tartalmaz injekciós üvegenként (10 ml). A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása benzetónium-klorid nátrium-klorid injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A ketamin gyermekeknél, serdülőknél és felnőtteknél is alkalmazható. Önmagában adva rövid diagnosztikus vagy terápiás beavatkozásokhoz: narkózis bevezetésére és fenntartására. Redukált dózisban egyéb, az anesztéziában alkalmazott szerrel (különösen benzodiazepinnel) kombinálva. Bármilyen regionális anesztéziával is kombinálható. Speciális indikációk, melyekben a ketamin - akár önállóan, akár kombinációban - javallott: - fájdalmas beavatkozások (pl. kötéscsere égési sérülésekkel rendelkező betegnél); - neurodiagnosztikus eljárások (pl. pneumoencephalographia, ventriculographia, myelographia); - endoscopiák; - egyes szemészeti beavatkozások (megjegyzés: bizonyos típusú akaratlan szemmozgásokat okozhat, illetve a szemmozgásokat nem szünteti meg, lásd 4.8 pont); - fog-, száj-, nyaksebészeti beavatkozások; - fül-, orr-, gégészeti beavatkozások; - nőgyógyászati extraperitonealis beavatkozások; - szülészeti beavatkozások és császármetszés bevezetéséhez; - ortopédiai és traumatológiai beavatkozások; - a ketamin szív-keringési hatásaira tekintettel hypotoniás, shockos betegek narkózisa; - olyan betegeknél, akiknél az intramuscularis adás előnyös (pl. kisgyermekek); - az anus és a rectum kisebb műtéteinél, valamint sinus pilonidalis kezelésekor és circumcisio esetén. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A ketamin hatása - hasonlóan a többi anesztetikumhoz - egyénenként változó, függ a dózistól, a beadás módjától és a beteg életkorától. Ezért az adagolás individuális. Kombinációban való adáskor a ketamin adagjának csökkentése szükséges. Adagolás Intravénás (iv.) adás Kezdő dózis: 0,7-2 mg/ttkg, ami a beadás után kb. 30 másodperccel megfelelő sebészi anesztéziát biztosít, ami 5-10 percig tart. (Nagy rizikójú, igen idős vagy shockos betegnek az ajánlott dózis 0,5 mg/ttkg). Intramuscularis (im.) adás Kezdő dózis: 4-8 mg/ttkg ami a beadás után néhány perc múlva megfelelő sebészi anesztéziát biztosít, ami 12-25 percig tart. Cseppinfúzió 500 mg ketamin + 500 ml glükóz- vagy NaCl-infúzióból az ajánlott kezdő adag: 2-6 mg/ttkg/óra ketamin. Az anesztézia fenntartása Szükség szerint a kezdő dózis fele vagy egésze megismételhető im. vagy iv. (A nystagmus vagy valamely ingerre jelentkező ébredési reakció az anesztézia felületességét, ezért az adott esetben a dózis megismétlésének szükségességét jelzi. Ugyanakkor a narkózis során fellépő önkéntelen végtagmozgások függetlenek az anesztézia mélységétől!). Az alkalmazás módja Intravénás injekció, intramuscularis injekció, vagy cseppinfúzió formájában. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - A ketamin adása ellenjavallt rosszul beállított, illetve kezeletlen hypertonia (RR > 180/100 Hgmm nyugalomban) esetén, valamint azoknál a betegeknél, akiknél a vérnyomás-emelkedés súlyos kockázatot jelent (szívelégtelenség, súlyos cardiovascularis betegség, cerebralis trauma, intracranialis térszűkítő folyamat, vérzés, stroke). - Pre-eclampsia, eclampsia. - Kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt hyperthyreosis. - Az anamnézisben konvulziók, pszichiátriai betegség (schizophrenia, akut pszichózis). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések - A gyógyszer csak megfelelő képzettséggel rendelkező aneszteziológus, oxiológus által, illetve felügyelete mellett alkalmazható. - Hasonlóan a többi általános anesztéziához, a ketamin-injekció adásakor is biztosítani kell a reszuszcitációs készenlétet. - A ketamin csak különös óvatossággal, az előny/kockázat arány gondos mérlegelése után adható instabil angina pectorist vagy myocardialis infarctust követő 6 hónapon belül; koponyaűri nyomásfokozódás, glaucoma vagy perforáló szemsérülés esetén. - Az intravénás injekciót lassan (1 perc alatt) kell beadni. A túl gyors beadás légzésdepressziót és jelentős vérnyomás-emelkedést okozhat. - Hypertoniás vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a cardialis funkció folyamatos monitorozása szükséges. - Mivel a pharyngealis reflexek viszonylag megtartottak, ketamin-monoterápia esetén a pharynx mechanikus ingerlését kerülni kell. A garatot, gégét vagy bronchusokat érintő beavatkozásokhoz ketamin-anesztézia esetén izomrelaxáció és megfelelő lélegeztetés szükséges. - Visceralis fájdalommal járó sebészi beavatkozáshoz egyéb analgetikum adására is szükség lehet. - Olyan szülészeti beavatkozásokhoz, melyek az uterus-izomzat teljes ellazulást igénylik, nem javasolt a ketamin adása monoterápiában. - Szemészeti diagnosztikus vagy terápiás beavatkozásoknál lokális anesztézia egyidejű alkalmazása nem javasolt. - Alkohol intoxikációban a ketamin csak különös óvatossággal adható. - Az ébredési szakaszban kellemes vagy kellemetlen álmok, hallucináció, delírium léphet fel. E reakció előfordulása csökkenthető benzodiazepinek adásával, valamint az ébredési szakaszban a beteget érő verbális, taktilis és vizuális ingerek minimalizálásával. Ez nem zárhatja ki a vitális paraméterek monitorozását. - Ambuláns műtétnél való alkalmazásakor a beteg felnőtt kíséretében csak akkor bocsátható otthonába, amikor teljesen túljutott az anesztézia ébredési szakaszán. - Hosszú távú alkalmazás Cystitis köztük a haemorrhagiás cystitis, akut vesekárosodás, hydronephrosis és az ureter károsodásának eseteit jelentették ketamint hosszútávon alkalmazó betegek körében, különösen a ketaminabúzus eseteiben. (Ezek a nemkívánatos hatások a hosszú távú, 1 hónapnyitól több éven át tartó ketamin-kezelésben részesülő betegeknél alakulnak ki.) Hepatotoxicitást szintén jelentettek a gyógyszert tartósan (3 napot meghaladóan) alkalmazó betegek körében. A ketamin nem javallott és nem ajánlott hosszú távú használatra. - Gyógyszerabúzus és -függőség A ketaminnal összefüggésben kábítószerrel való visszaélést jelentettek. A jelentések alapján a ketamin számos különböző tünetet okozhat, többek között visszatérő (flashback) hatásokat, hallucinációt, dysphoriát, szorongást, álmatlanságot vagy dezorientációt. Nemkívánatos hatásokat ugyancsak jelentettek: lásd "Hosszú távú alkalmazás". Ketaminfüggőség, illetve tolerancia alakulhat ki olyan egyéneknél, akiknek a kórtörténetében kábítószerrel való visszaélés vagy kábítószer-függőség szerepel. Ezért a ketamin felírása és beadása megfelelő körültekintést igényel. A nem gyógyszerészeti tisztaságú ketamin-származékokat használó kábítószeresek között alsó húgyúti tünetek, húgyhólyag-elégtelenség, cystitis, egy- vagy kétoldali hydronephrosis, felső gastrointestinalis panaszok, különösen inhalációs alkalmazást követően májelégtelenség, cholestasis, az epeutak kitágulása vagy akár májcirrózis kialakulása volt megfigyelhető. Ezek a húgyúti, gastrointestinalis és májelváltozások a ketamin krónikus vagy ismételt alkalmazása esetén fordultak elő. Mindegyik elváltozás megszűnhet az ún. "utcai ketamin" és származékainak elhagyása esetén. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz 10 ml-es ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Ketamin-monoterápiát követő 12 órán belül nem szabad gépjárművet vezetni vagy gépeket kezelni. 4.9 Túladagolás A ketamin terápiás spektruma széles. Nagy dózisok vagy túl gyors iv. beadás esetén elégtelen légzés/légzésleállás alakulhat ki. Ilyenkor a kielégítő spontán légzés visszatértéig a légcserét mechanikusan kell támogatni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A ketamin fokozza a barbiturátok, az opioidok, valamint a tubokurarin és az ergometrin neuromuszkuláris blokkoló hatását, ugyanakkor nem befolyásolja a pankurónium és szuxametónium hatását. A barbiturátok és a fluorozott szénhidrogén inhalációs anesztetikumok (halotán, enflurán, izoflurán, metoxiflurán) megnyújtják a ketamin felezési idejét és a hatástartamát. Hipnotikumok (különösen a benzodiazepin-származékok) vagy neuroleptikumok megnyújtják a ketamin hatását, valamint csökkentik a mellékhatások kialakulását. A ketamin-injekció kompatibilis a többi anesztetikummal és izomrelaxánssal. Thyreoid-hormon-kezelés során emelkedhet a vérnyomás és tachycardia alakulhat ki. Aminofillin együttes adásakor csökkenhet a görcsküszöb. A ketamin kémiailag inkompatibilis a barbiturátokkal és a diazepámmal, együtt adásuk kicsapódást okoz. Ezért nem szabad közös fecskendőben vagy infúzióban adni ezekkel a hatóanyagokkal. 6.2 Inkompatibilitások A Calypsol injekció 5 %-os glükóz- és 0,9 %-os nátrium-klorid-infúzióval elegyíthető. A Calypsol injekció kémiailag inkompatibilis a barbiturátokkal és a diazepámmal, együtt adásuk kicsapódást okoz. Ezért nem szabad közös fecskendőben vagy infúzióban adni ezekkel a hatóanyagokkal. Az oldatot 4 órán belül fel kell használni. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A ketamin általában jól tolerálható. A mellékhatásokkal kapcsolatban gyakorisági adatok nem állnak rendelkezésre. Szervrendszeri kategória Mellékhatások Immunrendszeri betegségek és tünetek Anaphylaxiás reakció. Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Csökkent étvágy. Pszichiátriai kórképek Kóros álmok, vizuális hallucináció, hangulatzavar, delírium, pszichomotoros nyugtalanság, konfúzió. A ketamin-anesztézia hatásának megszűnésekor gyakran előfordulhat ébredési reakció, élénk, gyakran kellemetlen álmokkal. E jelenség kevésbé gyakori 15 év alatti és 65 év feletti betegeknél. Idegrendszeri betegségek és tünetek Fokozott izomtónus, tónusos-klónusos mozgások. A vázizomzat tónusának fokozódása gyakran tónusos-klónusos mozgásokat okozhat, amelyek nem jelentik az altatás mélységének csökkenését, tehát nem jelzik a fenntartó dózis adásának szükségességét. Szembetegségek és szemészeti tünetek Diplopia, nystagmus, mérsékelt szemnyomás-emelkedés. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek A vérnyomás és a szívfrekvencia átmeneti emelkedése gyakori. A vérnyomás-emelkedés az iv. injekció beadása után néhány perccel éri el maximumát (20-25% emelkedés), majd 15 percen belül visszatér a kiindulási értékre. A ketamin kardiostimuláló hatása 0,2-0,25 mg/ttkg diazepám előzetes iv. adásával elkerülhető. Bradycardia, hypotonia, arrhythmia is előfordulhat. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Légzésdepresszió vagy apnoe több esetben előfordult a ketamin túl gyors intravénás beadásakor vagy túladagolásakor. Laryngospasmus szintén előfordult ketamin-anesztézia során. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányinger, hányás, nyálfolyás. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Erythema, morbilliform kiütés. Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Ritkán az injekció beadásának helyén fájdalom, exanthema jelentkezhet. Különösen kisgyermekeknél, a ketamin rövid időn belüli ismételt alkalmazásakor akut tolerancia kialakulását figyelték meg. Ezekben az esetekben a ketamin-dózis megfelelő emelésével a kívánt anesztetikus hatás elérhető volt. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Általános érzéstelenítők, ATC kód: N01AX03 A ketamin jelentős analgetikus hatással bíró általános anesztetikum. Úgynevezett disszociatív anesztéziát hoz létre, azaz funkcionálisan szétkapcsolja a thalamo-neocorticalis és a limbikus rendszert. A ketamin analgetikus hatása már szubdisszociatív dózisoknál is jelentkezik, és az anesztéziánál tovább tart. Szedatív és hipnotikus hatása kevésbé kifejezett. A gerincvelőben és a perifériás idegekben helyi érzéstelenítő hatású. A ketamin alkalmazása során az izomtónus változatlan marad vagy fokozódhat, ezért a védőreflexek általában nem érintettek. Nem csökken a görcsküszöb. Spontán légzés mellett emelkedhet az intracranialis nyomás, ami megfelelő lélegeztetéssel kivédhető. Mivel a ketamin fokozza a szimpatikus tónust, alkalmazása során emelkedik a vérnyomás és a szívfrekvencia, fokozott coronaria-áramlás mellett nő a myocardium oxigénigénye. A ketamin negatív inotrop és antiaritmiás hatású (közvetlen szívhatás). A perifériás vascularis rezisztencia az ellentétes hatások következtében nem változik. Ketamin adása után jelentős hyperventillatio figyelhető meg a vérgázparaméterek lényeges változása nélkül. A ketamin elernyeszti a bronchusizomzatot. A ketaminnak nincs anyagcsere-, máj-, vese-, endokrin, gastrointestinalis, sem a véralvadásra gyakorolt hatása. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A ketamin zsíroldékony. Iv. adás után az első, im. adáskor a 20 (5-30) percben kialakul a maximális plazmakoncentráció. Im. adás után a biohasznosulás 93%. Kb. 47%-ban kötődik plazmafehérjékhez. Az első szakasz (alfa fázis) kb. 45 percig tart, a felezési idő (t1/2) 10-15 perc. Klinikailag az első szakasz felel meg a ketamin anesztéziás hatásának. A ketamin gyorsan eloszlik a jól perfundált szövetekben (pl. agy). A szöveti koncentráció a kétszakaszos nyitott modell szerint alakul. Az anesztéziás hatás a ketamin redisztribúciója (az agyból a lassabb véráramlású szövetekbe), valamint a májban zajló biotranszformáció következtében szűnik meg. A metabolitok között található hipnotikus hatású is. A második szakasz (béta fázis) eliminációs felezési ideje kb. 2,5 óra. A metabolitok 90%-a a vesén át ürül. A ketamin átjut a placentán. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Állatokkal (főemlősöket is beleértve) végzett vizsgálatok publikált adatai szerint, a felszínes vagy közepesen mély altatáshoz szükséges dózisok alkalmazása a vemhesség azon időszakában, amikor a gyors agyi növekedés vagy szinaptogenezis történik, a fejlődő agyban sejtveszteséget okoz, amely hosszabb távú kognitív zavarral járhat. Ezeknek a nem klinikai eredményeknek a klinikai jelentősége nem ismert. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10 ml oldat zöld színű, lepattintható PP védőkoronggal, rolnizott alumíniumkupakkal és gumidugóval lezárt barna, I-es típusú injekciós üvegbe töltve. 5×10 ml injekciós üvegek papír tálcában, dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó helyi előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (két üres kereszt) jelzés: erős hatású. Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotróp anyagként minősített gyógyszer (KP). 6.4 Különleges tárolási előírások A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év Hígítás után: A Calypsol injekció 5 %-os glükóz- és 0,9 %-os nátrium-klorid-infúzióval elegyíthető. Az oldatot 4 órán belül fel kell használni. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Richter Gedeon Nyrt. H-1103 Budapest, Gyömrői út 19-21. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-3609/01 (5×10 ml) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1982. július 26. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2007. október 27. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2020. december 26. 7 OGYÉI/65555/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A ketamin gyorsan átjut a placentán. Állatkísérletekből származó adatok reproduktív toxicitásra utalnak (lásd 5.3). Terhesség alatt csak az előny/kockázat arány gondos mérlegelésével adható. Szülészeti anesztéziában alacsonyabb dózisok javasoltak. 2 mg/ttkg vagy magasabb adag az újszülöttben légzésdepressziót okozhat. Szoptatás Nincs arra vonatkozó adat, hogy a ketamin átjut-e az anyatejbe. Szoptatás ideje alatti alkalmazásáról nincsenek adatok. | 
