Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos injekcióhoz. Port tartalmazó injekciós üveg: fehér, csaknem fehér liofilizátum. Oldószerampulla: átlátszó, színtelen, steril, 0,9%-os nátrium-klorid-oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRichter Gedeon Vegyészeti Gyár NyRt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 4,0 mg pipekurónium-bromidot tartalmaz injekciós üvegenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Port tartalmazó injekciós üveg: mannit. Oldószert tartalmazó ampulla: nátrium klorid, injekcióhoz való víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Endotrachealis intubáció és a vázizomzat ellazítása általános anesztéziában. Alkalmazható különböző műtéteknél, ahol 20-30 percet meghaladó izomellazítás szükséges. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Hasonlóan a többi neuromuszkuláris blokkolóhoz, az Arduan injekciót is egyénre szabottan kell adagolni. Figyelembe kell venni az alkalmazott anesztéziát, a beavatkozás előrelátható időtartamát, a műtét előtt és alatt alkalmazott gyógyszerekkel várható kölcsönhatásokat, a kísérő betegségeket és a beteg jelenlegi állapotát. Perifériás idegstimulátor használata ajánlott a neuromuszkuláris blokk monitorozására. Az Arduant intravénásan kell adagolni, bolus adaggal kezdve, majd azt követően az izomrelaxáció fenntartásához szükséges megfelelő adagokat frakcionáltan adagolva. Más neuromuszkuláris blokkolókhoz hasonlóan az Arduan csak tapasztalt klinikus által vagy felügyelete mellett alkalmazható, ha rendelkezésre áll a mesterséges lélegeztetéshez szükséges felszerelés. A következőkben javasolt adagok általános iránymutatásként szolgálhatnak az Arduan kezdő és fenntartó adagjainak tekintetében, melyek biztosítani tudják a megfelelő izomrelaxációt általános anesztéziában végzett, közepes vagy hosszú időtartamú műtétek során, Arduánnal vagy anélkül végzett endotracheális intubációt követően. Felnőtteknek a következő adagolás javasolt: - Kezdő adag intubáláshoz és a rákövetkező műtéthez: Az ajánlott adag: 0,06-0,10 mg/ttkg a műtét időtartamától, a műtét során alkalmazott altatószertől és a beteg állapotától függően. Ezzel az adaggal jó-kiváló intubációs feltételek alakulnak ki 150-180 mp-n belül, az izomrelaxáció hozzávetőleg 60-90 percig tart. - Kezdő adag szukcinilkolinnal történt intubálás utáni műtéti relaxációhoz: Az ajánlott adag: 0,05 mg/ttkg. Az izomrelaxáció 30-60 percig tart. - Az izomrelaxáció fenntartásához szükséges adagok: Az ajánlott adag: 0,01-0,02 mg/ttkg. Ezek a fenntartó adagok hozzávetőlegesen 30-60 percig biztosítanak a sebészi műtéthez szükséges mértékű izomrelaxációt. - Veseelégtelenség Veseelégtelenség esetén 0,04 mg/ttkg-nál nagyobb adag nem javasolt. (A hatástartam meghosszabbodhat.) Elhúzódó neuromuszkuláris blokk A hatástartam meghosszabbodása várható a következő esetekben: - Túlsúlyos, elhízott betegek (Adagolásnál az ideális testsúlyt kell figyelembe venni.) - Inhalációs anesztetikumokkal együtt. (Arduan adag csökkenthető.) - Szukcinilkolinnal történő intubálás esetén (Az Arduan a szukcinilkolin klinikai hatásának lezajlása után adható. Hasonlóan más nem depolarizáló izomrelaxánshoz, a depolarizáló izomrelaxáns után alkalmazva az Arduan okozta izomellazulás beállásának ideje rövidülhet, a maximális hatástartam viszont megnyúlhat.) A hatás felfüggesztése: Perifériás idegstimulátorral mért 80-85%-os blokkban, illetve a klinikai jelek alapján megítélt részleges blokk fennállása esetén az izomellazító hatás felfüggeszthető atropinnal (0,5-1,25 mg) kombinált neostigminnel (1-3 mg), vagy galantaminnal (10-30 mg). Az alkalmazás módja Az Arduant intravénásan kell alkalmazni. Az Arduant nem szabad más oldatokkal vagy gyógyszerekkel keverni ugyanabban a fecskendőben vagy tasakban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések - Az Arduan légzőizmokra gyakorolt hatása miatt csak a mesterséges lélegeztetés lehetőségét biztosító helyen, a lélegeztetésre kiképzett szakember jelenlétében alkalmazható. - Az izomrelaxánsok alkalmazásakor a szakirodalomban leírtak már anaphylaxiás és anaphylaktoid reakciót. Habár az Arduannal kapcsolatban csak pár hasonló esetet jeleztek, a gyógyszer csak olyan körülmények között alkalmazható, ahol az ilyen reakciók azonnal kezelhetőek. - Az Arduannak az izomellazulást létrehozó adagban nincs szignifikáns kardiovaszkuláris hatása. A szívfrekvencia, a szisztolés és diasztolés vérnyomás és a perctérfogat kismértékű, klinikailag nem szignifikáns változása (rendszerint csökkenése) előfordulhat. Ezek a változások valószínűleg az altatás kezdetén szimultán alkalmazott egyéb gyógyszerek hatásával kapcsolatosak. - A fentiek ismeretében a premedikációban vagolítikum adása, illetve dózisa megfontolandó. (Természetesen figyelembe kell venni az együtt adott gyógyszerek és a műtét fajtájának vagus stimuláló hatását is.) - A relatív túladagolás megelőzésére, illetve az izomműködés helyreállásának monitorozására perifériás idegstimulátor használata javasolt. A következő tényezők befolyásolhatják az Arduan farmakokinetikai és/vagy izomlazító hatását: Veseelégtelenség A hatástartam és az Arduan hatástól való "visszatérés" időtartama elhúzódik. Neuromuszkuláris betegség Neuromuszkuláris betegségben szenvedőknek az Arduan óvatosan adható, mivel mind a gyógyszer hatása egyaránt fokozódhat vagy csökkenhet. Myasthenia gravisban vagy Lambert¬Eaton szindrómában szenvedőknél már kis adag Arduannak is igen kifejezett hatása lehet. Ezért ezen betegeknek gondos mérlegelés után csak igen kis dózisok adhatóak. Májkárosodás A májkárosodásban szenvedő betegek pipekuróniummal való kezelésével kapcsolatban kevés információ áll rendelkezésünkre. Májkárosodásban szenvedőknek csak akkor adható Arduan, amennyiben a lehetséges előnyök meghaladják a lehetséges kockázatokat. (Lásd 5.2 pont.) Malignus hyperthermia Arduannal kapcsolatban - sem kísérletes körülmények között, sem klinikumi felhasználás során - még nem írtak le malignus hyperthermiát. Mivel azonban az izomrelaxánst soha nem adják önállóan, valamint ismert trigger nélkül is felléphet a tünetcsoport, az orvosnak ismernie kell a malignus hyperthermia korai tüneteit, a diagnózis módszereit és a kezelését. Egyebek Hasonlóan egyéb izomrelaxánsokhoz, a sav-bázis egyensúlyt és elektrolit háztartást az altatás megkezdése előtt rendezni kell. Hypothermia megnyújthatja az Arduan hatástartamát. Hypokalaemia, digitalizáció, diuretikus kezelés, hypermagnesaemia, hypocalcaemia (transzfúzió), dehydratio, acidózis, hypoproteinaemia, hypercapnia és cachexia erősítik vagy megnyújthatják az Arduan hatástartamát. Hasonlóan az egyén izomrelaxánsokhoz, az Arduan csökkentheti a parciális thromboplastin és prothrombin időt. Mivel a magnéziumsók fokozzák a neuromuszkuláris blokkot, ezért a toxaemia miatt magnézium-kezelésben részesülő asszonyokban a relaxáns hatás felfüggesztése elégtelen lehet. Ilyenkor feltétlenül szükséges perifériás idegstimulátor használata. Csak a frissen elkészített oldat használható. Segédanyagok A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az Arduan izomellazító hatásának megszűnte utáni 24 órában nem ajánlott, hogy a beteg járművet vezessen, vagy balesetveszélyes készüléket használjon. 4.9 Túladagolás Túladagolás vagy elhúzódó neuromuszkuláris blokk esetén a beteget továbbra is lélegeztetni kell a spontán légzés visszatértéig. Antidotumként a spontán légzés visszatérésének kezdetén acetilkolinészteráz-gátlót (pl. neostigmin, piridostigmin, edrofónium) kell adni megfelelő adagban. A kielégítő spontán légzés visszatértéig a légzést gondosan monitorozni kell. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A következő gyógyszerek befolyásolhatják az Arduan hatását: A hatást erősíti / megnyújtja: - inhalációs anesztetikumok (halotán, metoxiflurán, éter, enflurán, izoflurán, ciklopropán); - intravénás anesztetikumok (ketamin, fentanil, propanidid, barbiturátok, etomidát, gamma-hidroxivajsav); - egyéb, nem depolarizáló izomrelaxánsok, előzetes szukcinilkolin-adás; - egyes antibiotikumok és kemoterapeutikumok (aminoglikozidok, peptidek, imidazolok, metronidazol, stb.); - diuretikumok, bétareceptor-blokkolók, tiamin, MAO-bénítók, guanidin, protamin, fenitoin, alfareceptor-blokkolók, kalciumantagonisták, magnézium sók, - a kinidin és a hozzá hasonló hatásmechanizmusú gyógyszerek (lidokain és prokain) fokozhatják a nem depolarizáló izomrelaxánsok által kiváltott neuromuszkuláris blokkot. Csökkentik a hatást: Előzetesen tartósan alkalmazott kortikoszteroid, neostigmin, edrofonium, piridostigmin, noradrenalin, azatioprin, teofillin, KCl, NaCl, CaCl2-kezelés. Növeli vagy csökkenti a hatást: Előzetesen adott depolarizáló izomrelaxánsok (dózistól, az alkalmazás idejétől és egyéni érzékenységtől függően). 6.2 Inkompatibilitások Nem javasolt az Arduannak más oldatokkal vagy gyógyszerekkel való elegyítése ugyanabban a fecskendőben vagy tasakban. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A mellékhatások felsorolása az alábbi gyakorisági beosztást követi: Nagyon gyakori (? 1/10) Gyakori (? 1/100 - < 1/10) Nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100) Ritka (? 1/10 000 - < 1/1000) Nagyon ritka (< 1/10 000), Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Az alábbi nemkívánatos hatásokat jelentették a pipekurónium-bromiddal, nagyon ritka előfordulással. Szervrendszer Nagyon ritka Immunrendszeri betegségek és tünetek Anaphylaxiás reakciók * Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Tetánia Idegrendszeri betegségek és tünetek Somnolentia, paralysis Szembetegségek és szemészeti tünetek Blepharitis, szemhéj ptosis Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek** Arrhythmia, bradycardia, tachycardia, myocardialis depressio, ventricularis fibrillatio és ventricularis tachycardia Érbetegségek és tünetek Hypertonia, hypotonia,vasodilatatio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Apnoe, dyspnoe, hypoventilatio, bronchospasmus, köhögés A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Izomgyengeség Laboratóriumi vizsgálatok eredményei K-, Mg-, Ca-szint kismértékű csökkenése, glükózszint-emelkedés, karbamidszint-emelkedés. * Az anaphylaxiás reakció általában előfordul a nem depolarizáló izomrelaxánsoknál. Noha a pipekurónium-bromiddal kapcsolatban csak néhány esetben írtak le anaphylaxiás reakciót, a kezeléséhez szükséges megfelelő eszközöknek és gyógyszereknek rendelkezésre kell állnia. Különösen óvatosan kell az Arduant alkalmazni, ha az anamnézisben egyéb izomrelaxánssal szembeni allergia szerepel, mivel a nem depolarizáló relaxánsok között keresztallergia lehetséges. Hisztaminfelszabadulás és hisztaminszerű reakciók: Az Arduannak 100 µg/ttkg dózisig nincs hisztaminfelszabadító hatása. ** Az Arduan szív-érrendszeri hatása csekély. A szívfrekvencia, a szisztolés és diasztolés vérnyomás és a perctérfogat kismértékű, klinikailag nem szignifikáns változása (rendszerint csökkenése) fordulhat elő. Ezek a változások valószínűleg az altatás kezdetén szimultán alkalmazott egyéb gyógyszerek hatásával kapcsolatosak. A pipekurónium-bromidnak sem ganglionblokkoló, sem vagolitikus vagy szimpatomimetikus hatása nincs. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Izomrelaxánsok, perifériás támadásponttal, ATC kód: M03A C06. Hatásmechanizmus Az Arduan (pipekurónium-bromid) hosszú hatású, nem depolarizáló neuromuszkuláris blokkoló. Gátolja az ingerület átterjedését a motoros véglemezről a harántcsíkolt izomra, mivel a motoros véglemezek nikotinérzékeny acetilkolin receptoraiért verseng kompetitíve. Ezért ellensúlyozzák hatását az acetilkolinészteráz-inhibitorok (pl. neostigmin, piridostigmin, edrofónium). Ellentétben a depolarizáló izomrelaxánssal (pl. szukcinilkolin) az Arduan nem okoz fasciculatiot. Klinikai hatásosság és biztonságosság Nincs hormonális hatása. Az ED90 adagot (az a gyógyszermennyiség, amely a receptorok 90%-át blokkolja) jóval meghaladó mennyiség alkalmazása esetén sem észlelhető ganglionblokkoló, vagolitikus vagy szimpatomimetikus hatás. A dózis-hatás vizsgálata szerint a pipekurónium-bromid ED50 és ED90 dózisa balanszírozott anesztézia mellett 0,03, illetve 0,05 mg/ttkg. A 0,05 mg/ttkg adag megfelelő mértékű izomellazulást biztosít 40-50 percig számos műtét esetén. A maximális hatás kialakulásának ideje (onset time), az alkalmazott dózistól függően, másfél és öt perc között változik. Leggyorsabban 0,07-0,08 mg/ttkg mellett alakul ki a hatás. A dózis további növelése kissé csökkenti a maximális hatás kialakulásának idejét, viszont jelentősen megnyújtja a hatástartamot. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Eloszlás A pipekurónium-bromid intravénás adagolásakor halotánnal történő altatás során a következő farmakokinetikai paraméterek mérhetők, illetve számíthatók: Kezdeti megoszlási térfogat: (Vdc): 67 ± 30,2 ml/ttkg Steady state megoszlási térfogat: (Vdss): 309 ± 103 ml/ttkg Eloszlási felezési idő: 16,3 ± 10,1 perc Neuroleptikus anesztézia során az értékek a következők: Steady state megoszlási térfogat: (Vdss): 353 ± 83 ml/ttkg Eloszlási felezési idő: 7,6 perc Az ismételten adott fenntartó dózisok kumulációja elhanyagolható, amennyiben a 25%-os visszatérési időpontban, 0,01-0,02 mg/ttkg adagban kerülnek alkalmazásra. Elimináció A pipekurónium-bromid intravénás adagolásakor halotánnal történő altatás során a következő farmakokinetikai paramétereket mérték, illetve számították: Plazma clearance (Cl): 2,4 ± 0,5 ml/ttkg Kiürülési felezési idő (t1/2b): 137 ± 68 perc Átlagos tartózkodási idő (MRT): 140 ± 63 perc Neuroleptikus anesztézia során az értékek a következők: Plazma clearance (Cl): 1,8 ± 0,4 ml/ttkg Átlagos kiürülési felezési idő (t1/2b): 161 perc A pipekurónium főként a vesén át választódik ki, az alkalmazott dózis 56%-a az első 24 órában, ennek 75%-a változatlan formában, a maradék pedig 3-dezacetil pipekurónium formájában. A pipekurónium elhanyagolható mennyiségben választódik ki az epével. Egy kis esetszámú vizsgálatban májcirrhosisos betegeknél a farmakokinetikai paraméterekben releváns eltérés nem mutatkozott; a neuromuszkuláris blokád kialakulásának ideje hosszabb, a hatástartam és az elimináció ideje változatlan volt a nem-cirrhotikus betegekhez képest. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az állatkísérletek nem mutattak ki említésre méltó, a gyógyszer biztonságos alkalmazása szempontjából releváns eredményeket. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Port tartalmazó injekciós üveg: 10,0 mg töltettömegű lepattintható flipp-off védőlappal, rollnizott alumíniumkupakkal és gumidugóval lezárt, átlátszó, színtelen, peremes injekciós üveg. Oldószert tartalmazó ampulla: 2 ml töltettérfogatú átlátszó, színtelen, törőpontos OPC ampulla. 5 × 5 db port tartalmazó injekciós üveg és 5 × 5 db oldószert tartalmazó ampulla papírtálcán, kartondobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt készítmény, illetve hulladékanyag megsemmisítését a helyi előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Hűtőszekrényben (2°C - 8°C) tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. Csak a frissen elkészített oldat használható. Mikrobiológiai szempontból az oldatot azonnal fel kell használni. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Richter Gedeon Nyrt. H-1103 Budapest Gyömrői út 19-21. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-3611/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1982. 11. 08. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2003. 11. 10. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. március 19. 7 OGYÉI/17228/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Nincs elegendő adat annak bizonyítására, hogy az Arduan terhes nőkben károsíthatja-e a magzatot. Csak akkor alkalmazható terhes nőknél, ha az előny meghaladja a kockázatot. Császármetszés Az általános anesztézia részeként az Arduannal végzett klinikai vizsgálatok eredményei alapján úgy tűnik, hogy az Arduan nem befolyásolja az újszülött APGAR értékét, az izomtónusát és kardiovaszkuláris adaptációját. Adverz hatást újszülöttben nem észleltek. Farmakokinetikai vizsgálatok igazolták, hogy az alkalmazott pipekurónium-bromid igen kis mennyisége átjut a placentán és megjelenik az umbilicalis vérben. Szoptatás Nincsenek humán adatok az Arduan szoptatás időszaka alatti használatáról. | 
