Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Tüneti hypotonia
Néhány szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegnél ritkán tüneti hypotonia jelentkezik. Az Ednyt-et szedő hypertoniás betegekben a tüneti hypotonia nagyobb valószínűséggel lép fel azon betegek esetében, akiknél volumenhiány alakult ki (pl. diuretikus kezelés, diétás sómegszorítás, hasmenés vagy hányás miatt - lásd 4.5 és 4.8 pont). Veseelégtelenséggel párosuló vagy e nélkül fennálló szívelégtelenségben szenvedő hypertoniás betegekben tüneti hypotoniát figyeltek meg. Ez nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan betegeknél, akik súlyosabb fokú szívelégtelenségben szenvednek, melyet magas dózisú kacsdiuretikumok alkalmazása, hyponatraemia vagy funkcionális vesekárosodás jellemez. Ezeknél a betegeknél a kezelést orvosi felügyelet alatt kell megkezdeni és szigorúan figyelni kell, hogy a betegnél az Ednyt és/vagy a diuretikumok adagolása megfelelően van-e beállítva. Hasonló óvintézkedések vonatkozhatnak az ischaemiás szívbetegségben vagy cerebrovascularis megbetegedésben szenvedő betegekre, mert a vérnyomás nagymértékű csökkentése myocardialis infarctust, ill. cerebrovascularis történést okozhat.

Ha hypotonia lép fel, a beteget le kell fektetni, és szükség esetén intravénásán fiziológiás sóinfúziót kell adni. Az átmeneti hypotoniás reakció nem kontraindikálja a kezelés folytatását, mely a volumenpótlást követő vérnyomás-emelkedés után általában problémamentesen folytatható.
Néhány szívelégtelenségben szenvedő betegnél, akiknek a vérnyomása normális, vagy alacsony, Ednyt alkalmazása során további vérnyomáscsökkenés alakulhat ki. Erre a lehetőségre előre számítani lehet, de ez rendszerint nem teszi szükségessé a kezelés megszakítását. Ha a hypotonia tüneteket okoz, az Ednyt vagy a diuretikum adagjának a csökkentése és/vagy felfüggesztése válhat szükségessé.

Aorta- és mitralis billentyűszűkület, hypertrophiás cardiomyopathia
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan az enalaprilt is körültekintően kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél mitralis billentyűszűkület vagy balkamrai kiáramlási obstrukció (mint az aortastenosis vagy a hypertrophiás cardiomyopathia) áll fenn.

A vesefunkciók károsodása
Vesekárosodás (kreatinin-clearance < 80 ml/perc) az enalapril kezdő adagját a beteg kreatinin-clearance eredményéhez kell igazítani (lásd 4.2 pont), majd ezt követően a beteg kezelésre adott válaszának függvényében kell megállapítani. A kálium- és kreatininszintek rutinvizsgálata e betegeknél a szokásos orvosi gyakorlat részét képezik.

Enalaprillal összefüggésben jelentettek veseelégtelenséget, főként olyan betegekben, akik súlyos szívelégtelenségben vagy már meglévő vesebetegségben (ide értve a veseartéria-szűkületet is) szenvedtek. Az enalaprillal összefüggő veseelégtelenség általában reverzibilis, ha időben felismerik, és megfelelően kezelik.

Egyes hypertoniás betegekben, akiknél látszólag előzetes vesebetegség nem volt jelen, az enalapril és diuretikum együttes adásakor növekedést figyeltek meg a vér karbamid- és a szérum kreatininszintben. Szükségessé válhat az enalapril dózismódosítása és/vagy a diuretikum szedésének abbahagyása. Ez esetben nagyobb valószínűséggel húzódik meg veseartéria-szűkület a háttérben (lásd 4.4 pont).

Renovascularis hypertonia
Kétoldali arteria renalis szűkületben vagy a szoliter vese artériájának szűkületében szenvedő betegek ACE-gátlókkal történő kezelésekor megnő a hypotonia és a veseelégtelenség kockázata. Vesefunkció-csökkenés léphet fel a szérum kreatininszint csupán enyhe változása mellett. Ezekben a betegekben a kezelést szigorú orvosi felügyelet, kisebb adagok és körültekintő titrálás alkalmazása, valamint a vesefunkciók monitorozása mellett kell megkezdeni.

Vesetranszplantáció
Nincs tapasztalat az Ednyt alkalmazásáról a közelmúltban vesetranszplantáción átesett betegekben. Ennél fogva az Ednyt-tel történő kezelés nem javallt.

Májelégtelenség
Az ACE-gátlókat ritkán összefüggésbe hozták egy olyan szindrómával, mely sárgasággal vagy hepatitissel kezdődik, majd gyors lefolyású hepaticus necrosissá fejlődik és (néhány esetben) halállal jár. E szindróma mechanizmusa nem ismert. Azoknál az ACE-gátlót szedő betegeknél, akiknél sárgaság vagy a májenzimek jelentős emelkedése lép fel, az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni és a betegeket a megfelelő orvosi ellátásban kell részesíteni.

Neutropenia/Agranulocytosis
ACE-gátlókat szedő betegekben jelentettek neutropeniát/agranulocytosist, thrombocytopeniát és anaemiát. Normális vesefunkciójú és egyéb szövődményektől mentes betegekben a neutropenia ritkán fordul elő. Kollagén-érbetegedésben szenvedő, immunszuppresszáns vagy allopurinol-, illetve prokainamid-kezelésben részesülő betegek esetében, valamint e tényezők együttes fennállása esetén az enalapril fokozott elővigyázatossággal alkalmazandó, főként előzetesen fennálló vesefunkció-romlás esetén. A fentiek közül néhány betegnél súlyos fertőzés lépett fel, mely néhány esetben nem reagált az intenzív antibiotikus kezelésre. Ha az enalapril ilyen betegekben kerül alkalmazásra, ajánlott a fehérvérsejtek időszakos monitorozása, ezen kívül a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy jelentsék, ha a fertőzés bármilyen jele fellépne náluk.

Túlérzékenység/Angioneuroticus oedema
Az arc, a végtagok, az ajak, a nyelv, a gégefedő és/vagy a gége angioneuroticus oedemájáról számoltak be angiotenzin-konvertáló enzimgátló-kezeléssel kapcsolatban, így az Ednyt-kezelés kapcsán is. Ez a kezelés alatt bármikor kialakulhat. Ezekben az esetekben az Ednyt-kezelést azonnal abba kell hagyni, gondoskodni kell a beteg megfelelő megfigyeléséről; a beteg csak a tünetek teljes megszűnése után bocsátható el. Még azokban az esetekben is, ahol a duzzanat csak a nyelvet érinti és nem lép fel légzési nehézség, szükséges lehet a beteg hosszan tartó megfigyelése, mert előfordulhat, hogy az antihisztaminok és a kortikoszteroidok alkalmazása nem elegendő.

Nagyon ritkán beszámoltak olyan esetekről, amikor a gége vagy nyelv ödémájával járó angiooedema végzetes volt. Azoknál a betegeknél, akiknél a nyelv, a gégefedő és a gége érintettsége áll fenn, valószínű a légutak elzáródása, főként, ha a beteg anamnézisében légúti műtét szerepel. A nyelv, a gégefedő vagy a gége érintettsége esetén, mely a légutak elzáródását okozhatja, a beteget megfelelő kezelésben kell részesíteni, azonnal 0,1%-os adrenalin injekciót (0,3-0,5 ml) kell adni subcutan és/vagy azonnal biztosítani kell a szabad légutakat.

Az ACE-gátlókkal kezelt feketebőrű betegeknél a nem-feketebőrűekhez viszonyítva nagyobb gyakorisággal számoltak be angiooedemáról.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében ACE-gátló-kezeléstől függetlenül is előfordult angiooedema, az ACE-gátló szedésekor fokozottan veszélyeztetettek lehetnek az angiooedema kialakulásának szempontjából (lásd még 4.3 pont).

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával az enalapril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. Az enalapril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anafilaxiás reakciók hártyásszárnyúak elleni deszenzibilizáció során
Az ACE-gátló használata mellett ritkán életveszélyes anafilaxiás reakciókat tapasztaltak a hártyásszárnyúak mérge elleni deszenzibilizáció során. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha átmenetileg minden egyes deszenzibilizáció előtt szüneteltették az ACE-gátló-kezelést.

Anafilaktoid reakciók LDL-aferezis során
ACE-gátlót szedő betegek dextrán-szulfáttal végzett low density lipoprotein (LDL)-aferezis során ritkán életveszélyes anafilaktoid reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha átmenetileg minden egyes aferezis előtt szüneteltették az ACE-gátló-kezelést.

Hemodializált betegek
Nagy átfolyású membránnal (pl. AN 69) folytatott dialízis és egyidejű ACE-gátló-kezelés során anafilaxiás reakciókról számoltak be. Ezen betegeknél mérlegelni kell másfajta dializáló membrán vagy egyéb vérnyomáscsökkentő szer alkalmazását.

Hypoglycaemia
Az orális antidiabetikumokat szedő vagy inzulin-kezelésben részesülő diabeteses betegeket az ACE-gátlóval történő kezelés kezdetén figyelmeztetni kell, hogy kiemelt figyelmet fordítsanak a hypoglycaemia előfordulására, különösen az együttes alkalmazás első hónapja során (lásd 4.5 pont).

Köhögés
ACE-gátló-kezelés mellett köhögésről számoltak be. A köhögés jellegzetesen improduktív, perzisztáló, mely a kezelés felfüggesztését követően megszűnik. Az ACE-gátló kiváltotta köhögést a köhögés differenciáldiagnosztikájának részeként figyelembe kell venni.

Műtét/Anesztézia
Nagy sebészeti beavatkozások során vagy hypotoniát okozó szerek alkalmazása esetén az enalaprilát gátolja a kompenzatorikus reninfelszabadulást követő angiotenzin II-képződést. A hypotonia, ami feltehetően e mechanizmus következményeként jön létre, volumenpótlással rendezhető.

Hyperkalaemia
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat: károsodott vesefunkció, 70 év feletti életkor, diabetes mellitus, interkurrens történések, különösen dehidráció, akut szívelégtelenség, metabolikus acidózis esetén; és/vagy káliummegtakarító vízhajtók (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren, vagy amilorid), káliumpótlók (beleértve a sópótlókat) egyidejű alkalmazása; továbbá a szérum káliumszintjének emelkedését okozó egyéb gyógyszerek (pl. heparin, trimetoprim, vagy a kombinációs ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzin receptor-blokkolók) alkalmazása esetén. A hyperkalaemia súlyos, olykor fatális arrhythmiákat okozhat. Ha a fent említett gyógyszerek bármelyike és az enalapril együttes alkalmazása indokolt, óvatosság és a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Lítium
A lítium és enalapril kombinációja általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős blokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Laktóz
Az Ednyt 2,5 mg-os készítmény 102 mg, az 5 mg-os 100 mg, a 10 mg-os 95 mg, a 20 mg-os 90 mg laktóz-monohidrátot is tartalmaz tablettánként.
Ritkán előforduló örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium
A készítmény kevesebb mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Gyermekek és serdülők
6 évesnél idősebb hypertoniás gyermekek és serdülők kezelésére vonatkozóan korlátozott hatásossági és biztonságossági adat áll rendelkezésre, más terápiás javallat esetén nincs tapasztalat. 2 hónaposnál idősebb gyermekekre vonatkozóan korlátozott farmakokinetikai adat áll rendelkezésre (lásd még 4.2, 5.1 és 5.2 pont). Az Ednyt gyermekkori és serdülőkori alkalmazása a hypertoniától eltérő terápiás javallat esetén nem javallt.
Az Ednyt < 30 ml/perc/1,73 m2 glomerulus filtrációs rátájú újszülötteknél és gyermekgyógyászati betegeknél nem javallt, mivel nincs rendelkezésre álló adat. (lásd 4.2 pont.)

Terhesség
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Etnikai különbségek
Mint a többi angiotenzin-konvertáló enzimgátló, így az enalapril vérnyomáscsökkentő hatása is érzékelhetően kevésbé érvényesül feketebőrű betegekben, mint nem-feketebőrű betegekben, valószínűleg a feketebőrű hypertoniás betegcsoportban nagyobb arányban előforduló alacsony reninszint miatt.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Gépjárművezetéskor és gépek kezelésekor figyelembe kell venni, hogy néhány esetben szédülés és álmosság jelentkezhet.

4.9 Túladagolás

Korlátozott adat áll rendelkezésre emberi túladagolással kapcsolatban. A túladagolás eddig észlelt legjellemzőbb tünetei a tabletták bevétele után mintegy hat órával kezdődő és a renin-angiotenzin rendszer blokádjával egyidejűleg jelentkező nagyfokú hypotonia és stupor. ACE-gátlók túladagolásával összefüggésbe hozható tünetek közé tartozik a keringési shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés. Az enalapril 300 mg-os és 440 mg-os adagban való bevételét követően a terápiás adagok után rendszerint mérhető értékeknél 100-szor, illetve 200-szor magasabb szérum enalaprilátszintek voltak kimutathatók.

A túladagolás kezelésére fiziológiás sóinfúzió intravénás beadása ajánlott. Ha hypotonia lép fel, a beteget a shock kezelésekor alkalmazott testhelyzetbe kell helyezni. Angiotenzin II infúzió, és/vagy intravénás katekolaminok használata, amennyiben rendelkezésre állnak, előnyös lehet. Ha a gyógyszerbevétel nem régen történt, az enalapril-maleát eltávolításához szükséges módszereket kell alkalmazni (pl. hányás indukálása, gyomormosás, abszorbensek és nátrium-szulfát használata). Az enalaprilátot a szisztémás keringésből hemodialízissel lehet eltávolítani (lásd 4.4 pont). Kezelésre nem reagáló bradycardia esetén pacemaker-terápia javallt. A vitális jeleket, szérum elektrolitokat és a kreatinin koncentrációit folyamatosan figyelni kell.