Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

FIGYELMEZTETÉSEK

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Dienille filmtabletta alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel.

Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Dienille filmtabletta alkalmazását.

A vénás thromboembolia (VTE) kockázata

Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Még nem ismert, hogy mekkora a Dienille filmtabletta kockázata összehasonlítva ezekkel az alacsony kockázatú készítményekkel. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Dienille filmtabletta alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték rendelkezésre áll arra vonatkozóan is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).

Alacsony dózisú, kombinált, orális fogamzásgátlókat (<50 ľg etinilösztradiol) szedő nőkkel végzett epidemiológiai vizsgálatok során azt találták, hogy 10 000 nő közül körülbelül 6-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 61 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

A korlátozott epidemiológiai adatok alapján a dienogesztet tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlókkal járó VTE kockázata hasonló a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlókéhoz.

Az alacsony dózisú, kombinált hormonális fogamzásgátlók mellett jelentkező VTE-k éves száma alacsonyabb a terhesség során illetve a postpartum időszakban vártnál.

A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői

A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).

A Dienille filmtabletta alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE teljes kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői

Kockázati tényező
Megjegyzés
Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb mint 30 kg/m2).
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.
Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak.
Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma.

Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a >4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél.
Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.

Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Dienille filmtabletta alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
VTE-vel összefüggő más egészségi probléma.
Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia.
Előrehaladott életkor.
Különösen 35 éves kor felett.

A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.

Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a terhességgel és szoptatással kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei
Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.
A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:
- egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat;
- a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg;
- az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.
A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:
- hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;
- hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;
- éles mellkasi fájdalom;
- súlyos szédülékenység vagy szédülés;
- szapora vagy rendszertelen szívverés.
E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés).
Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.
Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Az arteriás thromboembolia (ATE) kockázata
Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői
Az arteriás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Dienille filmtabletta alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Az ATE kockázati tényezői

Kockázati tényező
Megjegyzés
Előrehaladott életkor.
Különösen 35 év felett.
Dohányzás.
A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kíván alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.
Hypertonia.

Elhízás (a testtömegindex nagyobb, mint 30 kg/m2).
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik.
Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
Migrén.
A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását.
Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma.
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus.

Az ATE tünetei
Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.
A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:
- az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;
- hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;
- hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar;
- az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;
- hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás
- eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy anélkül.
Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.

A myocardialis infarctus tünetei közé tartozhatnak:
- mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;
- a hátba, állkapocsba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort;
- teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;
- verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;
- rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj;
- szapora vagy rendszertelen szívverés.

DAGANATOK

Néhány epidemiológiai vizsgálatban a méhnyakrák fokozott kockázatát állapították meg hosszú ideje kombinált orális fogamzásgátló készítményeket szedőkön. Nem ítélhető meg azonban pontosan, hogy ezt az eredményt milyen mértékben befolyásolták bizonyos nehezen megfogható tényezők (például a vizsgált populáció nemi magatartása, a humán papillomavírus (HPV) fertőzés gyakorisága stb.)

Egy 54 klinikai vizsgálat eredményeit elemző metaanalízis során megállapították, hogy a kombinált orális fogamzásgátló készítményeket szedő nőknél kismértékben emelkedett (relatív kockázat (RR): 1,24) az emlőrák kockázata. A fogamzásgátló-szedés befejezése után 10 év alatt megszűnik a kockázatnövekedés. (További információkért lásd a 4.8 pontot).

Az emlőrák a hormondependens tumorok közé tartozik. Az emlőrák kialakulásában régóta ismertek bizonyos kockázati tényezők, így például a korai menarche, késői (az 52. életév utáni) menopausa, nulliparák, anovulatórikus ciklusok stb., melyek felvetik hormonhatás lehetőségét az emlőrák kialakulásában. Az emlőrák tumorbiológiájában a hormonreceptoroknak központi jelentősége van. Egyes ösztrogének növekedési faktorokat (például TGF-alfa) indukálnak.

Az ösztrogének és a progesztogének befolyásolják az emlőtumorsejtek növekedését. Többek között ezek a tumorbiológiai összefüggések képezik a receptor-pozitív posztmenopauzális emlőrák gyógyszeres kezelésének alapját.

Azon epidemiológiai vizsgálatok, melyek az orális fogamzásgátlók és az emlőrák kialakulása közötti kapcsolat fennállására utalnak, felvetik annak a lehetőségét, hogy a középkorú nőkben az emlőrák kialakulásának valószínűsége összefüggést mutat a fiatalon elkezdett és hosszú ideig tartó orális fogamzásgátló szedéssel. Mindenesetre ez csak egy a számos lehetséges rizikótényező között.

Kombinált orális fogamzásgátló készítményeket szedőkön szórványosan észlelték benignus, illetve még ritkábban malignus májdaganatok kialakulását. Egyes elszigetelt esetekben ezek az elváltozások életveszélyes hasűri vérzés forrásaivá váltak. Fogamzásgátlót szedő nőknél jelentkező heves gyomortáji fájdalom, májmegnagyobbodás esetén a hepatoma fennállásának lehetőségét is számításba kell venni.

A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

EGYÉB MEGBETEGEDÉSEK

Fennálló, vagy a családi kórelőzményben szereplő hypertriglyceridaemia esetén a kombinált orális fogamzásgátlók használata fokozhatja a pancreatitis kialakulásának kockázatát.

Bár a kombinált orális fogamzásgátló készítményeket szedő nőknél gyakran észlelhető vérnyomás-emelkedés, a klinikailag jelentős hypertonia ritka ebben a csoportban. Mindazonáltal, ha a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásának ideje alatt derül fény klinikai szempontból jelentős hypertoniára, ajánlatos abbahagyni a fogamzásgátló használatát, és elkezdeni a vérnyomáscsökkentő kezelést. Abban az esetben, ha ezt az orvos biztonságosnak ítéli, a vérnyomás sikeres beállítása után újrakezdhető a kombinált orális fogamzásgátlók szedése.

Ha már korábban is fennállt hypertonia, és a COC alkalmazása alatt a folyamatosan fennálló emelkedett vérnyomásértékek vagy a jelentős mértékben emelkedett vérnyomás nem reagál kellő mértékben a vérnyomáscsökkentő kezelésre, abban az esetben a COC-kezelést abba kell hagyni.
Megfelelő mérlegelést követően a COC-szedés folytatható, ha a normotenziós értékek elérhetőek a vérnyomáscsökkentő kezeléssel.
Bár nem bizonyítottak egyértelmű ok-okozati összefüggést, a következő betegségek/állapotok kombinált orális fogamzásgátlók szedése, illetve a terhesség ideje alatt egyaránt súlyosbodhatnak: cholestasis okozta icterus és/vagy pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham chorea; herpes gestationis; otosclerosis okozta, középfül-eredetű halláscsökkenés.

A májműködés heveny, vagy idült zavara esetén a májfunkciós próbák eredményeinek normalizálódásáig ajánlatos felfüggeszteni a kombinált orális fogamzásgátlók szedését. Az először a terhesség ideje alatt, vagy a nemi hormonok alkalmazása során észlelt cholestaticus sárgaság, vagy cholestasis okozta pruritus észlelésekor abba kell hagyni a fogamzásgátló szedését.

A kombinált orális fogamzásgátló készítmények befolyásolhatják a perifériás szövetek inzulinrezisztenciáját, és a glükóztoleranciát, emiatt azonban nem szükséges módosítani a kombinált orális fogamzásgátló készítményeket szedő cukorbetegek antidiabetikus kezelését. Mindazonáltal fogamzásgátló szedése alatt, különösen az első időkben, gondosan monitorozni kell a cukorbeteg nők állapotát.

Szórványosan - elsősorban a kórelőzményben szereplő chloasma gravidarum esetén - a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásának ideje alatt is kialakulhat chloasma; ennek veszélye a napozás és az ultraibolya sugárzás kerülésével csökkenthető.

Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

Az endogén depresszió, epilepszia rosszabbodását jelentették COC-szedés alatt.

Lányok esetében az ösztrogén kezelés idő előtti epiphysis-záródást okozhat, mely csökkent felnőttkori testmagasságot eredményezhet.

Progesztogént tartalmazó összetevők aldoszteron-antagonista tulajdonsággal rendelkezhetnek, ami jelentős hatással lehet a káliumszintre.

ORVOSI VIZSGÁLATOK / KONZULTÁCIÓ

A Dienille filmtabletta alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Dienille filmtabletta más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.

A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket minden egyes nőnél személyre szabottan kell végezni.

Fel kell hívni a nőknek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben.

A rendszeres orvosi ellenőrzés szintén fontos, mivel kontraindikációk vagy kockázati tényezők léphetnek fel első ízben a COC alkalmazása alatt.

A FOGAMZÁSGÁTLÁS HATÉKONYSÁGÁNAK CSÖKKENÉSE

A készítmény fogamzásgátló hatékonysága csökkenhet, például a filmtabletták rendszeres szedésének elmulasztása, hányás, illetve jelentős hasmenés (lásd 4.2 pont), vagy egyes egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek következtében (lásd 4.5 pont).

A MENSTRUÁCIÓS CIKLUS SZABÁLYOZÁSÁNAK ZAVARAI

A kombinált orális fogamzásgátló készítmények okozhatnak rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzést, különösen a kezelés első hónapjaiban. Ennek megfelelően, a rendszertelen vérzések klinikai vizsgálatával célszerű megvárni a hormonális egyensúly stabilizálódását, ehhez általában három ciklus szükséges.

Perzisztáló, vagy szabályos ciklusok után jelentkező rendszertelen vérzés esetén elsősorban a nem-hormonális okokat, vagyis a terhesség, és a malignus daganat lehetőségét kell kizárni - ennek érdekében diagnosztikus curettage is szükségessé válhat.

Egyes nőknél nem jelentkezik megvonásos vérzés a gyógyszerszünet ideje alatt. Abban az esetben, ha az illető a 4.2 pont útmutatásainak megfelelően szedte a gyógyszert, valószínűtlen a terhesség. Abban az esetben viszont, ha az első megvonásos vérzés esedékes időpontját megelőzően nem tartotta be ezeket az útmutatásokat, vagy két alkalommal maradt ki a megvonásos vérzés, el kell végezni a terhességi próbákat és csak ez után folytatható a fogamzásgátló szedése.

Olyan gyógyszerkölcsönhatások, melyek a szexhormonok clearance-ét fokozzák, áttöréses vérzéshez, illetve csökkent fogamzásgátló hatékonysághoz vezethetnek (lásd 4.5 pont).
Az olyan növényi alapú gyógyszerek, melyek közönséges orbáncfüvet (Hypericum perforatum-ot) tartalmaznak, nem alkalmazhatók együtt Dienille-lel, mivel a hormonszinteket csökkentik és rontják a Dienille klinikai hatékonyságát (lásd 4.5 pont).

Ez a gyógyszer laktózt, glükózt és szójalecitint tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban, glükóz-galaktóz malabszorpcióban vagy földimogyoró- és szójaallergia esetén a készítmény nem szedhető.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezelésével szükséges képességekre

A Dienille nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.9 Túladagolás

Az etinilösztradiol és a dienogeszt akut, orális toxicitása igen kicsi. Ha például egy gyermek egyszerre több Dienille filmtablettát is bevesz, csekély a toxikus tünetek kialakulásának valószínűsége. Túladagolása után émelygés, hányás, illetve fiatal lányok esetén csekély mértékű hüvelyvérzés jelentkezhet. Általában nincs szükség speciális kezelésre, szükség esetén tüneti kezelést kell alkalmazni.