Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Ovális (10.3 mm x 5.5 mm), sárga színű gyomornedv-ellenálló tabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 40 mg pantoprazolt tartalmaz gyomornedv-ellenálló tablettánként (nátrium-szeszkvihidrát formájában). Ismert hatású segédanyagok: 76,85 mg maltitolt (lásd 4.4 pont) és 0,69 mg szójalecitint tartalmaz gyomornedv-ellenálló tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag maltitol (E 965) B típusú kroszpovidon karmellóz nátrium vízmentes nátrium-karbonát (E 500) kalcium-sztearát Tabletta bevonat poli(vinil-alkohol) talkum (E 553b) titán-dioxid (E 171) makrogol 3350 szójalecitin (E 322) sárga vas-oxid (E 172) vízmentes nátrium-karbonát (E 500) metakrilsav-etilakrilát kopolimer (1:1) trietil-citrát (E 1505) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta felnőttek és 12 év feletti gyermekek és serdülők kezelésére javallt: * Reflux oesophagitis esetén. A Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta felnőttek kezelésére javallt: * Helicobacter pylori (H. pylori) eradikációjára megfelelő antibiotikum terápiával kombinációban H. pylori-okozta fekélyben szenvedő betegeknél. * Gyomor- és nyombélfekélyre. * Zollinger-Ellison szindrómára és egyéb, kóros hiperszekrécióval járó állapotokra. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek és 12 év feletti gyermekek és serdülők Reflux oesophagitis Naponta egy Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tabletta. Egyes esetekben, különösen, ha eddig más kezelés nem hozott eredményt, kétszeres adagot lehet alkalmazni (naponta kétszer 1 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta). A reflux oesophagitis kezelésére általában 4 hetes időtartam szükséges. Ha ez nem eredményes, akkor további 4 hetes kezelés általában gyógyuláshoz vezet. Felnőttek H. pylori eradikáció két megfelelő antibiotikummal kombinációban Duodenális és gastricus fekélyben kimutatott H. pylori pozitív betegek esetén a kórokozó eradikálására kombinált kezelést kell alkalmazni. A bakteriális rezisztencia, valamint az antibakteriális gyógyszerek megfelelő alkalmazása és felírása tekintetében figyelembe kell venni a hivatalos helyi útmutatásokat (pl. országos ajánlásokat). A rezisztencia-adatok függvényében a H. pylori eradikálására az alábbi kombinációk ajánlottak: a) naponta 2-szer 1 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta + napi 2-szer 1000 mg amoxicillin, + napi 2-szer 500 mg klaritromicin. b) naponta 2-szer 1 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta + napi 2-szer 400-500 mg metronidazol (vagy 500 mg tinidazol), + napi 2-szer 250-500 mg klaritromicin. c) naponta 2-szer 1 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta + napi 2-szer 1000 mg amoxicillin, + napi 2-szer 400-500 mg metronidazol (vagy 500 mg tinidazol). Helicobacter pylori fertőzés eradikálására az alkalmazott kombinációs kezeléskor a második Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettát az esti étkezés előtt 1 órával kell bevenni. A kombinációs kezelést általában 7 napig kell folytatni, amely további 7 nappal meghosszabbítható legfeljebb összesen 2 hetes időtartamra. Ha a fekély biztos gyógyulásának érdekében a pantoprazol-kezelés a továbbiakban is javasolt, a nyombélfekély és a gyomorfekély adagolásánál előírtakat kell figyelembe venni. Amennyiben a kombinációs terápia nem jön szóba (Helicobacter pylori negativitás esetén), a következő adagolási útmutató ajánlott a Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tabletta monoterápia tekintetében: Gyomorfekély kezelése Naponta 1 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tabletta. Egyes esetekben, különösen, ha eddig más kezelés nem hozott eredményt, kétszeres adagot lehet alkalmazni (az adag növelése napi 2 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettára). A gyomorfekély általában 4 hét alatt gyógyul. Amennyiben ez nem elegendő, a kezelés további 4 héttel történő meghosszabbítása általában gyógyulást eredményez. Nyombélfekély kezelése Naponta 1 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tabletta. Egyes esetekben, különösen, ha eddig más kezelés nem hozott eredményt, kétszeres adagot lehet alkalmazni (az adag növelése napi 2 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettára). A nyombélfekély általában 2 hét alatt gyógyul. Amennyiben a kéthetes kúra nem elegendő, a kezelés további 2 héttel történő meghosszabbítása majdnem minden esetben gyógyulást eredményez. Zollinger-Ellison szindróma és egyéb, kóros hiperszekrécióval járó állapotok Zollinger-Ellison szindróma és egyéb, kóros hiperszekrécióval járó állapotok hosszan tartó kezelése esetén a betegek kezdő terápiás adagja naponta 80 mg pantoprazol (naponta 2 db Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tabletta). Ezt követően az adag nagyságát - a gyomorsav-szekréció függvényében - szükség szerinti növeléssel vagy csökkentéssel kell beállítani. A 80 mg feletti napi adagokat két részletben kell beadni. A pantoprazol adagját időlegesen fel lehet emelni napi 160 mg fölé, azonban ezt az adagot a megfelelő sav-kontroll eléréséhez szükséges időnél hosszabb ideig nem szabad alkalmazni. A Zollinger-Ellison szindróma- és egyéb, kóros hiperszekrécióval járó állapotok kezelésének időtartama nincs előre megszabva, a kezelés időtartamát a klinikai szükségletnek megfelelően, egyénileg kell meghatározni. Különleges betegcsoportok Májkárosodásban szenvedő betegek Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a napi 20 mg pantoprazol adagot (1 db 20 mg-os pantoprazol tabletta) nem szabad túllépni. A Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettát nem szabad alkalmazni H. pylori eradikációjára irányuló kombinációs kezelésre közepesen súlyos és súlyos májkárosodás esetén, mivel ilyen betegeknél a Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettával végzett kombinációs kezelés hatásossága és biztonságossága tekintetében jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok (lásd 4.4 pont). Vesekárosodásban szenvedő betegek Vesekárosodásban szenvedő betegek esetében nem szükséges az adag módosítása. A Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettát nem szabad alkalmazni H. pylori eradikációjára irányuló kombinációs kezelésre veseelégtelenség esetén, mivel ilyen betegeknél a Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettával végzett kombinációs kezelés hatásossága és biztonságossága tekintetében jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok(lásd 5.2 pont). Idősek Időseknél nem szükséges az adag módosítása (lásd 5.2 pont). Gyermekek és serdülők A Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta biztonságosságát és hatásosságát illetően 12 évnél fiatalabb gyermekek esetén nem áll rendelkezésre elegendő adat, ezért a Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta alkalmazása nem javasolt 12 évnél fiatalabb gyermekek részére. (lásd 5.2 pont). Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. A tablettát szétrágás és összetörés nélkül, egészben, kevés vízzel, étkezés előtt 1 órával kell bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, szubsztituált benzimidazolokkal, szójával, földimogyoróval vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Májkárosodás Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetén, pantoprazol-kezelés során a májenzimszinteket rendszeresen ellenőrizni kell, különösen tartós kezelés során. A májenzim értékek emelkedése esetén a kezelést abba kell hagyni (lásd 4.2 pont). Kombinációs kezelés Kombinációs kezelés esetén az érintett készítmények alkalmazási előírását is figyelembe kell venni. Gyomor malignus folyamatai A pantoprazolra adott tüneti válaszreakció elfedheti a gyomor malignus folyamatainak tüneteit, és késleltetheti a diagnózist. Bármely figyelmeztető tünet jelentkezése (pl. szignifikáns nem-tervezett testtömegcsökkenés, többszöri hányás, dysphagia, haematemesis, anaemia vagy melaena) jelentkezése esetén, illetve gyomorfekély gyanúja vagy kimutatott jelenléte esetén, ki kell zárni a malignus folyamatok lehetőségét. További vizsgálatok elvégzése mérlegelendő, ha az megfelelő kezelés ellenére a tünetek fennmaradnak. Egyidejű alkalmazása HIV-proteázgátlókkal Pantoprazol együttadása nem ajánlott olyan HIV-proteázgátlókkal, például atazanavirral, amelyek felszívódása a gyomor savas pH-jától függ, mivel biohasznosulásuk szignifikánsan csökken (lásd 4.5 pont). A B12-vitamin felszívódására kifejtett hatása A Zollinger-Ellison szindróma és egyéb hiperszekréciós állapotok hosszan tartó kezelése során a pantoprazol - mint minden savtermelést gátló gyógyszer - a kialakuló hypo- vagy achlorhydria következtében csökkentheti a B12-vitamin (cianokobalamin) felszívódását. Ezt figyelembe kell venni olyan betegeknél, akiknek szervezetében a raktározott B12- vitamin mennyisége csökkent, vagy akiknél tartós kezelés esetén kialakuló B12-vitamin felszívódási zavarra hajlamosító kockázati tényezők állnak fenn, vagy ilyen klinikai tünetek figyelhetők meg. Tartós kezelés Tartós kezelés esetén - különösen, ha a kezelés 1 évnél hosszabb ideig tart - a betegeket rendszeresen ellenőrizni kell. Baktériumok által előidézett emésztőrendszeri fertőzések A pantoprazol-kezelés kismértékben növelheti a baktériumok, például Salmonella és Campylobacter vagy C. difficile által okozott emésztőrendszeri fertőzések kockázatát. Hypomagnesaemia Súlyos hypomagnesaemiáról számoltak be, a protonpumpa-gátlókkal, mint például pantoprazollal legalább 3 hónapig, de az esetek többségében 1 éven keresztül kezelt betegeknél. A hypomagnesaemia olyan súlyos tünetei, mint például kimerültség, tetánia, delírium, convulsio, szédülés és kamrai ritmuszavar jelentkezhetnek, melyek gyakran észrevétlenül kezdődnek, és eleinte előfordulhat, hogy figyelmen kívül hagyják őket. A hypomagnesaemia hypocalcaemiához és/vagy hypokalaemiához vezethet (lásd 4.8 pont). A legtöbb érintett betegben a hypomagnesaemia (és a hypomagnesaemiával összefüggő hypokalcaemia és/vagy hypokalaemia) javult a magnéziumpótló terápia, és a protonpumpa-gátlókkal való kezelés abbahagyása után. Az orvosnak fontolóra kell venni a magnéziumszint ellenőrzését a kezelés megkezdése előtt és rendszeres időközönként a kezelés során azoknál a betegeknél, akik várhatóan hosszú távú protonpumpa-gátló-terápiában részesülnek, vagy egyidejűleg digoxint, vagy olyan gyógyszereket szednek, melyek hypomagnesaemiát okozhatnak (pl. diuretikumok). Csonttörések A protonpumpa-gátlók főként nagy dózisban és hosszú távú alkalmazás során (több mint 1 év), mérsékelten növelhetik a csípő-, csukló- és gerinctörések kockázatát, különösen időseknél, vagy olyan betegeknél, akiknél egyéb ismert kockázati tényezők is fennállnak. Megfigyeléses vizsgálatok arra utalnak, hogy a protonpumpa-gátlók 10-40%-kal növelik meg a csonttörések kockázatát. A kockázatnövekedéshez részben egyéb kockázati tényezők is hozzájárulhatnak. Az oszteoporózis kockázatának kitett betegeknek az érvényes klinikai irányelveknek megfelelő ellátásban kell részesülniük, valamint megfelelő mennyiségű D-vitamint és kalciumot kell bevinniük. Bőrt érintő súlyos mellékhatások (severe cutaneous adverse reactions, SCARs) A pantoprazol alkalmazásával kapcsolatban nem ismert gyakorisággal jelentettek bőrt érintő súlyos mellékhatásokat (SCARs), köztük erythema multiformét, Stevens-Johnson-szindrómát (SJS), toxikus epidermalis necrolysist (TEN) és eozsinophifíliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS), amelyek életveszélyesek vagy halálos kimenetelűek is lehetnek (lásd 4.8 pont). A betegeket tájékoztatni kell a bőrreakciók jeleiről, valamint tüneteiről, és azokat folyamatosan figyelemmel kell kísérni. Amennyiben ilyen reakciók kialakulására utaló jeleket és tüneteket észlelnek, a pantoprazol-kezelést azonnal le kell állítani és mérlegelni kell egy alternatív terápiás lehetőség alkalmazását Subacut cutan lupus erythematosus (SCLE) A protonpumpa-gátlók alkalmazása nagyon ritkán kapcsolatba hozható SCLE-esetekkel. Elváltozások esetén, különösen napnak kitett bőrterületen, valamint, ha ízületi fájdalommal társulnak, a betegnek sürgősen orvoshoz kell fordulnia, és az egészségügyi szakembernek meg kell fontolnia a Pantoprazol-ratiopharm 40 mg tablettával való kezelés leállítását. Valamely protonpumpa-gátlóval történő korábbi kezelés utáni SCLE előfordulása növelheti az SCLE kockázatát más protonpumpa-gátlók alkalmazása esetén is. Laboratóriumi vizsgálatokra gyakorolt zavaró hatás A megnövekedett kromogranin-A (CgA) szint zavarhatja a neuroendokrin daganatok vizsgálatait. Ezen kölcsönhatás elkerülése érdekében a Pantoprazol-ratiopharm 40 mg gyomornedv-ellenálló tablettával való kezelést legalább 5 nappal a CgA-mérés előtt fel kell függeszteni (lásd 5.1 pont). Amennyiben a CgA- és gasztrin-szintek az eredeti mérés után nem térnek vissza a referencia tartományba, a proton pumpa gátló kezelés felfüggesztése után 14 nappal meg kell ismételni a mérést. Segédanyagok Maltitol Ritkán előforduló, örökletes fruktózintoleranciában szenvedő betegek ezt a gyógyszert nem szedhetik. Nátrium A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A pantoprazol nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Mellékhatásként szédülés és látászavar jelentkezhet (lásd 4.8 pont). Ha ez előfordul, a beteg nem vezethet gépjárművet, illetve nem kezelhet gépeket. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünetei embernél nem ismertek. A 2 perc alatt intravénásan beadott legfeljebb 240 mg-os pantoprazol dózis szisztémás expozíciója jól tolerálható volt. Mivel a pantoprazol fehérjekötődése nagymértékű, nem dializálható könnyen. Az intoxikáció klinikai tüneteivel járó túladagolás esetére a tüneti és a szupportív kezelésen kívül nincs specifikus terápiás ajánlás. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók pH-függő abszorpciójú gyógyszerek farmakokinetikája A nagyfokú és hosszan tartó gyomorsav szekréció gátlás miatt, a pantoprazol zavarhatja azon gyógyszerek felszívódását, melyek biohasznosulása függ a gyomor pH-jától, ilyen pl. néhány gombaellenes szer, mint a ketokonazol, az itrakonazol, a pozakonazol és más gyógyszerek, mint az erlotinib. HIV-proteázgátlók Pantoprazol együttadása nem ajánlott HIV-proteázgátlókkal, például atazanavirral, amelyek felszívódása a gyomor savas pH-jától függ, mivel biohasznosulásuk szignifikánsan csökken (lásd 4.4 pont). Ha a HIV-proteázgátlók és a protonpumpa-gátlók egyidejű alkalmazása elkerülhetetlen, akkor folyamatos klinikai monitorozás (pl. vírustiter) szükséges. A napi 20 mg-os pantoprazol dózist nem szabad túllépni. A HIV-proteázgátlók dózisának módosítására lehet szükség. Kumarin-típusú antikoagulánsok (fenprokumon vagy warfarin) A pantoprazol és warfarin vagy fenprokumon egyidejű alkalmazása nem befolyásolta a warfarin és a fenprokumon farmakokinetikáját vagy az INR-értéket. Azonban megnövekedett INR-értékről és prothrombinidőről számoltak be a protonpumpa-gátlót és warfarint vagy fenprokumont egyidejűleg szedő betegeknél. Az INR és a prothrombinidő növekedése rendelllenes vérzéshez és akár halálhoz is vezethet. Pantoprazollal és warfarinnal vagy fenprokumonnal kezelt betegeknél az INR és a prothrombinidő növekedésének monitorozása szükséges lehet. Metotrexát Protonpumpa-gátlók és nagy dózisú metotrexát (pl. 300 mg) egyidejű alkalmazása esetén a metotrexát-szint emelkedését jelentették egyes betegeknél. Azokban az esetekben, ahol nagydózisú metotrexáttal folytatják a kezelést, pl. daganatos megbetegedések vagy psoriasis kezelésekor, megfontolandó lehet a pantoprazol-kezelés átmeneti felfüggesztése. Egyéb interakciós vizsgálatok A pantoprazol nagymértékben a máj citokróm P450 enzimrendszerén keresztül metabolizálódik. A fő metabolikus út a CYP2C19 általi demetiláció, a metabolizmus egyéb útjai közt szerepel a CYP3A4 általi oxidáció. Az ugyanezen az úton metabolizálódó gyógyszerkészítményekkel, pl. a karbamazepinnel, a diazepámmal, a glibenklamiddal, a nifedipinnel, és egy levonorgesztrel és etinilösztradiol-tartalmú orális fogamzásgátlóval végzett interakciós vizsgálatok során nem észleltek klinikai szempontból jelentős kölcsönhatásokat. Nem zárható ki a pantoprazol interakciója az ugyanezen az enzimrendszeren metabolizálódó egyéb gyógyszerekkel vagy vegyületekkel. Számos interakciós vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a pantoprazol nem befolyásolja a CYP1A2-n (pl. koffein, teofillin), a CYP2C9-en (pl. piroxikám, diklofenák, naproxén), a CYP2D6-on (pl. metoprolol), a CYP2E1-en (mint az etanol) metabolizálódó hatóanyagok metabolizmusát, és nem gátolja a digoxin p-glikoprotein függő abszorpcióját. Antacidumok egyidejű alkalmazása során nem jelentkeztek kölcsönhatások. Interakciós vizsgálatokat végeztek a pantoprazol bizonyos antibiotikumokkal (klaritromicinnel, metronidazollal, amoxicillinnel) történő egyidejű alkalmazása tekintetében is. Klinikailag releváns interakciót nem figyeltek meg. A CYP2C19-et gátló vagy serkentő gyógyszerek A CYP2C19-gátlók, mint a fluvoxamin megnövelhetik a pantoprazol szisztémás expozícióját. Nagy dózisú pantoprazollal hosszú ideig kezelt vagy májkárosodott betegeknél a dózismódosítás megfontolható. A CYP2C19 és a CYP3A4 enziminduktorai, mint a rifampicin és a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) csökkenthetik azon protonpumpa-gátlók plazmakoncentrációját, melyek ezeken az enzimrendszereken keresztül metabolizálódnak. Gyógyszerlaboratórium-vizsgálati kölcsönhatások Fals pozitív eredményekről számoltak be tetrahidrokannabinol (THC) vizelet-szűrővizsgálat esetében pantoprazolt alkalmazó betegeknél. A pozitív eredmények igazolásához mérlegelni kell egy más megerősítési módszer használatát. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A betegek mintegy 5%-ánál várható mellékhatások jelentkezése. Az alábbi táblázatban a pantoprazol alkalmazása során jelzett mellékhatások a következő gyakorisági besorolás szerint kerülnek feltüntetésre: Nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100-<1/10); nem gyakori (?1/1000-<1/100); ritka (?1/10 000-<1/1000); nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakorisága a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). A forgalomba hozatalt követően jelentett mellékhatásoknál egyik esetben sem lehet a mellékhatás gyakoriságát megállapítani, ezért a "nem ismert" gyakorisági kategóriában szerepelnek. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 1. táblázat: A pantoprazol alkalmazása mellett a klinikai vizsgálatok során, illetve a forgalomba hozatalt követően tapasztalt mellékhatások Gyakoriság Szervrendszer Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Agranulocytosis Thrombocytopenia; Leukopenia; Pancytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenység (beleértve az anaphylaxiás reakciókat és az anaphylaxiás shockot is) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hyperlipidaemiák és emelkedett vérzsír szintek (trigliceridek, koleszterin); Testtömeg-változások Hyponatraemia, Hypomagnesaemia (lásd 4.4 pont); Hypocalcaemia(1); Hypokalaemia Pszichiátriai kórképek Alvászavarok Depresszió (és az állapotrosszabbodás minden formája) Dezorientáltság (és az állapotrosszabbodás minden formája) Hallucináció; Konfúzió (különösen az erre hajlamos betegeknél, valamint korábbi fennállás esetén ezeknek a tüneteknek romlása) Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás; Szédülés Ízérzés zavara Paraesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek Látászavar/ homályos látás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Fundus mirigy polipok (benignus) Hasmenés; Hányinger / hányás; Hasi feszülés és Puffadás; Székrekedés; Szájszárazság; Hasi fájdalom és diszkomfort érzés Mikroszkópos colitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Emelkedett májenzim értékek (transzaminá-zok, gamma-GT) Emelkedett bilirubinszint Hepatocellularis károsodás; Sárgaság; Hepatocellularis elégtelenség A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés / exanthema / bőrelváltozás; Pruritus Urticaria; Angiooedema Stevens- Johnson-szindróma; Lyell-szindróma (TEN); Gyógyszerreak- ció eosinophiliával és szisztémás tünetekkel (DRESS); Erythema multiforme; Fényérzékeny- ség; Szubakut bőr lupus erythematosus (lásd 4.4 pont) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Csípő-, csukló-, vagy Gerinctörések (lásd 4.4 pont) Arthralgia; Myalgia Izomgörcs(2) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Tubulointerstitialis nephritis (TIN) (mely veseelégtelenségig progrediálhat) A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gynaecomastia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Általános gyengeség, Fáradtság és rosszullét Hőemelkedés; Perifériás ödéma (1) A hypokalcaemia és/vagy a hypokalaemia összefüggésben lehet a hypomagnesaemia előfordulásával (lásd 4.4 pont) (2) Izomgörcs az elektrolit-zavar következményeként Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Gyomorsavval kapcsolatos betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek. Protonpumpa-gátlók, ATC kód: A02BC02 Hatásmechanizmus A pantoprazol egy szubsztituált benzimidazol, mely a parietális sejtekben lévő protonpumpa specifikus blokkolásával hatva gátolja a gyomorban a sósav termelését. A pantoprazol a parietális sejtekben savas környezetben aktív formává átalakulva gátolja a H+/K+-ATP-áz enzimet, vagyis a gyomorban zajló sósavtermelés utolsó fázisát. A gátlás dózisfüggő, és mind a bazális, mind pedig a stimulált gyomorsav-szekréciót érinti. A betegek többsége 2 héten belül tünetmentessé válik. Más protonpumpa-gátlókhoz és H2-receptor blokkolókhoz hasonlóan a pantoprazol-kezelés csökkenti a gyomornedv savasságát, és ezáltal a gasztrin-szekréció fokozódását eredményezi, ami arányos a savasság csökkenésével. A gasztrinszint emelkedése reverzíbilis. Mivel a pantoprazol a sejtreceptorok szintjétől disztálisan elhelyezkedő enzimhez kötődik, savszekréció gátló hatása más anyagok (acetilkolin, hisztamin, gasztrin) savszekréciót serkentő hatásától függetlenül érvényesülhet. A hatás per os és intravénás alkalmazás esetén azonos. Farmakodinámiás hatások Pantoprazol-kezelés alatt az éhgyomri gasztrinszint emelkedik. Rövid távú tartó kezelés során az esetek többségében nem haladja meg a normális érték felső határát. Hoszzú távú alkalmazás során a gasztrinszint a legtöbb esetben a kétszeresére növekszik. Túlzott mértékű emelkedés csak izolált esetekben fordul elő. Tartós alkalmazás során az esetek kis részében a gyomorban lévő specifikus endokrin sejtek (ECL) számának enyhe vagy közepes mértékű növekedése figyelhető meg (az egyszerűtől az adenomatoid hyperplasiáig terjedő mértékű). Az eddig elvégzett vizsgálatok szerint azonban, az állatkísérletek során talált carcinoid prekurzorok (atípusos hyperplasia) vagy gyomor carcinoidok kialakulását (lásd 5.3 pont) emberben nem észlelték. Állatkísérletek eredményei alapján, 1 évet meghaladó kezelés esetén nem zárható ki teljesen a hosszú távú pantoprazol-kezelés hatása a pajzsmirigy endokrin paramétereire. A szekréciót gátló gyógyszerekkel végzett kezelés alatt a savszekréció csökkenésére adott válaszként a szérum gasztrinszint emelkedik. A gyomor csökkent aciditása miatt a CgA is emelkedik. A megnövekedett CgA szint zavarhatja a neuroendokrin daganatok vizsgálatait. A rendelkezésre álló, publikált bizonyítékok arra utalnak, hogy a proton pumpa gátlókat a CgA mérések előtt 5-14 nappal fel kell függeszteni. Ez lehetővé teszi, hogy a PPI kezelést követően esetleg hamisan emelkedett CgA szint visszatérjen a referencia tartományba. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A pantoprazol igen gyorsan felszívódik, és már egyetlen 40 mg-os tabletta per os adás után eléri a maximális plazmakoncentrációt. Általában a bevétel után 2,5 órával alakul ki a maximális kb. 2-3 mikrogramm/ml-es szérumkoncentráció, és ezek az értékek többszöri adagolás után is állandóak maradnak. A farmakokinetikai jellemzők az egyszeri és ismétlődő adagolás után nem térnek el egymástól. A 10-80 mg dózistartományban a pantoprazol tulajdonképpen lineáris plazmakinetikát mutat mind per os, mind intravénás adagolást követően. A tabletta abszolút biohasznosulása kb. 77%-os. Az AUC-t és a maximális szérumkoncentrációt, ezáltal a biohasznosulást az egyidejű táplálékfelvétel nem befolyásolja. Egyidejű táplálékfelvétel esetén csupán a latencia idő változékonysága nő meg. Eloszlás A pantoprazol mintegy 98%-ban kötődik a szérumfehérjéhez. Az eloszlási térfogat értéke mintegy 0,15 l/ttkg. Biotranszformáció A hatóanyag szinte kizárólag a májban metabolizálódik. A fő metabolikus út a CYP2C19 által történő demetiláció, amit szulfátkonjugáció követ; egy másik metabolikus út, a CYP3A4 által történő oxidáció. Elimináció A terminális felezési idő kb. 1 óra, és a clearance kb. 0,1 l/óra/ttkg. Néhány esetben a vizsgált személyekben lelassult eliminációt figyeltek meg. A pantoprazolnak a parietális sejtek protonpumpáihoz való specifikus kötődése miatt az eliminációs felezési idő nincs egyenes arányú összefüggésben az ennél sokkal hosszabb hatástartammal (a savszekréció gátlásával). A pantoprazol metabolitok legnagyobb része (kb. 80%-a) a vesén keresztül, a maradék a széklettel választódik ki. Mind a szérumban, mind a vizeletben a fő metabolit a szulfáttal konjugált dezmetil-pantoprazol. A fő metabolit felezési ideje (kb. 1,5 óra), alig hosszabb, mint a pantoprazolé. Különleges betegcsoportok Gyengén metabolizálók Az európai populáció mintegy 3%-ánál hiányzik a funkcionális CYP2C19 enzim, őket gyengén metabolizálóknak nevezzük. Ezeknél az egyéneknél a pantoprazol metabolizmusát valószínűleg főként a CYP3A4 enzim katalizálja. 40 mg pantoprazol egyszeri adagolását követően a plazmakoncentráció-idő görbe alatti átlagterület mintegy 6-szor nagyobb volt a gyengén metabolizálók esetében, mint a funkcionális CYP2C19 enzimmel rendelkező egyéneknél (extenzív metabolizálók). Az átlag csúcs plazmakoncentráció 60%-kal emelkedett. Ezek a tapasztalatok nem befolyásolják a pantoprazol adagolását. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegeknél (ideértve a dializált betegeket is) nem javasolt a pantoprazol dózisának csökkentése, mert a pantoprazol felezési ideje az egészségesekéhez hasonlóan rövid. A pantoprazolnak csupán csekély hányada dializálható. Bár a fő metabolit mérsékelten megnyúlt felezési idővel rendelkezik (2-3 óra), a kiválasztódás ennek ellenére gyors, és ezért kumuláció nem következik be. Májkárosodás Májcirrhosisban (Child A és B osztály) szenvedő betegek esetében a felezési idő 7-9 óra közötti értékre nyúlik meg, az AUC-értékek 5-7-szeresre nőnek. A maximális szérumkoncentráció azonban - az egészségesekével összehasonlítva - csak csekély mértékben, 1,5-szeresére emelkedik. Idősek Az AUC és Cmax értékek idős önkénteseknél, a fiatalokhoz képest észlelt enyhe emelkedésének nincs klinikai jelentősége. Gyermekek és serdülők Egyszeri, 20 mg vagy 40 mg pantoprazol adag 5-16 éves gyermekeknek történő per os adása után az AUC és a Cmax értékek a felnőttekével megegyező értéktartományban voltak. Egyszeri, 0,8 mg/ttkg vagy 1,6 mg/ttkg pantoprazol dózis 2-16 éves gyermekeknek történő intravénás adása után nem volt szignifikáns összefüggés a pantoprazol clearance-e és az életkor vagy a testtömeg között. Az AUC és a megoszlási térfogat összhangban volt a felnőtteknél mért adatokkal. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazása nem jelent különleges kockázatot az emberre. Patkányoknál végzett 2 éves karcinogenitási vizsgálatokban neuroendokrin neoplazmák fordultak elő. Ezen túlmenően a patkányok előgyomrában laphámsejtes papillomákat találtak. A szubsztituált benzimidazol hatására kialakuló gyomor-karcinoidok létrejöttének mechanizmusát tanulmányozó, alapos vizsgálatok eredményei alapján az a következtetés vonható le, hogy megjelenésük másodlagos reakció, amit a patkányoknál a nagy dózisú krónikus kezelés során kialakult igen magas szérum gasztrin szint idéz elő. 2 évig tartó rágcsálókkal végzett vizsgálatok során patkányoknál és nőstény egereknél májtumort nagyobb számban figyeltek meg. A jelenséget a pantoprazol májban zajló nagymértékű metabolizációjának tulajdonították. Patkányok esetében a legmagasabb dózissal (200 mg/ttkg) kezelt csoportban a pajzsmirigy neoplasztikus elváltozásainak gyakorisága kismértékben emelkedett. Ezek a daganatok azért jelennek meg, mert a pantoprazol adása miatt patkányoknál a tiroxin metabolizmusa a májban megváltozik. Mivel a humán terápiás adag alacsony, nem várhatók pajzsmiriggyel kapcsolatos káros hatások. A csontfejlődés értékelésére tervezett peri-posztnatális patkány reprodukciós vizsgálatban az utódok toxicitásának jeleit (mortalitást, alacsonyabb átlagos testtömeg-értéket, alacsonyabb átlagos testtömeg-növekedést és csökkent csontfejlődést) figyelték meg a humán klinikai expozíció megközelítőleg kétszeresénél (Cmax). A felépülési időszak végén a csontparaméterek hasonlóak voltak a csoportok között, és a testtömegek is a reverzibilitás irányába mutattak a gyógyszermentes felépülési fázist követően. Megnövekedett mortalitásról kizárólag az elválasztás előtt álló (legfeljebb 21 napos életkorú) patkánykölyköknél számoltak be, ami becslések szerint legfeljebb 2 éves korú csecsemőknek felel meg. E megállapítás relevanciája a gyermekpopulációra nem tisztázott. Egy korábbi, peri-posztnatális vizsgálatban patkányoknál kissé alacsonyabb, 3 mg/ttkg-os dózis mellett nem észleltek mellékhatásokat, szemben az ebben a vizsgálatban alkalmazott 5 mg/ttkg-os dózissal. A vizsgálatok nem utalnak sem a fertilitás csökkenésére, sem teratogén hatásra. A pantoprazol placentán történő átjutását patkányoknál vizsgálták, melynek eredménye szerint a penetráció mértéke a vemhesség előrehaladtával nőtt. Ennek eredményeként a magzatban a pantoprazol koncentráció megnő röviddel a születés előtt. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Al/Al buborékcsomagolás vagy kerek, fehér HDPE tartály, fehér gyermekbiztos PP zárókupakkal és egy szilikagélt tartalmazó fehér nedvszívó kapszulával, dobozban. Kiszerelések: 7, 14, 15, 20, 28, 30, 30×1, 56, 60, 98, 100, 120 db gyomornedv-ellenálló tabletta (buborékcsomagolás). 7, 14, 15, 20, 28, 30, 30×1, 50, 56, 60, 100, 120 db gyomornedv-ellenálló tabletta (HDPE tartály). Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Nincsenek különleges előírások. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Al/Al buborékcsomagolásban: 4 év. HDPE tartályban: 3 év. A gyógyszert a tartály felbontása után 3 hónapon belül fel kell használni. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA ratiopharm GmbH 89079 Ulm, Graf-Arco-Straße 3. Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-20609/07 (14× buborékcsomagolásban) OGYI-T-20609/08 (14× tartályban) OGYI-T-20609/09 (28× buborékcsomagolásban) OGYI-T-20609/10 (28× tartályban) OGYI-T-20609/11 (56× buborékcsomagolásban) OGYI-T-20609/12 (56× tartályban) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2008. július 29. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2018. február 01. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. december 16. 6 OGYÉI/66959/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhes nőknél a rendelkezésre álló közepes mennyiségű adat (300-1000 terhességi kimenetel) nem mutat a pantoprazol-kezeléshez köthető malformatív vagy magzati/újszülöttkori toxicitást. Az állatkísérletek reprodukciós toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Elővigyázatosságból a pantoprazol alkalmazása terhesség alatt lehetőség szerint kerülendő. Szoptatás Állatkísérletek igazolták, hogy a pantoprazol kiválasztódik az anyatejbe. A pantoprazol humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű információ, de beszámoltak arról, hogy kiválasztódik a humán anyatejbe. Az újszülötteket/csecsemőket érintő kockázat nem zárható ki. Ezért el kell dönteni, hogy a szoptatást szakítsák-e meg vagy a pantoprazol-kezelést függesszék-e fel, figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre nézve, valamint a pantoprazol-kezelés előnyét az anyára nézve. Termékenység Állatkísérletekben a pantoprazol-kezelést követően nem észlelték a termékenység csökkenését (lásd 5.3 pont). | 
