Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta. Fehér, kerek mindkét oldalán domború tabletták, az egyik oldalukon bemetszéssel ellátva. A tabletta átmérője körülbelül 9 mm. A Nebispes egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBausch Health Ireland Limited Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 5 mg nebivololt (5,45 mg nebivolol-hidrokloriddal egyenértékű) tartalmaz tablettánként. Ismert hatású segédanyag(ok): 85,96 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz tablettánként. A segédanyagok listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Laktóz-monohidrát, kroszpovidon (A típus), poloxamer 188, povidon K 30, mikrokristályos cellulóz, magnézium-sztearát. Javallat4.1 Terápiás javallatok Hipertenzió: Esszenciális hipertenzió kezelése Krónikus szívelégtelenség (CHF) Stabil, enyhe illetve középsúlyos krónikus szívelégtelenség kezelése a standard terápia kiegészítéseként idős korú (70 éves és idősebb) betegeknél. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Hipertenzió: Felnőttek: Az adag naponta egy tabletta (5 mg), lehetőség szerint a gyógyszert a nap ugyanazon szakában kell bevenni. A vérnyomáscsökkentő hatás 1-2 hetes kezelés után nyilvánul meg. Egyes esetekben az optimális hatás csak a kezelés 4. hete után jelentkezik. Egyéb antihipertenzív gyógyszerekkel való kombináció A béta-blokkolók alkalmazhatók önmagukban, vagy egyéb antihipertenzív szerekkel kombinációban. Mostanáig csak a Nebispes és 12,5-25 mg hidroklorotiazid additív antihipertenzív hatását bizonyították. Veseelégtelenségben szenvedő betegek: Veseelégtelenségben szenvedő betegek esetén az ajánlott kezdő dózis 2,5 mg/nap. Ha szükséges, a napi dózis 5 mg-ig emelhető. Májelégtelenségben szenvedő betegek: Nem áll rendelkezésre elegendő adat a gyógyszer alkalmazásáról májelégtelenségben és májkárosodásban szenvedő betegek esetében. Ezért a Nebispes alkalmazása ezeknél a betegeknél ellenjavallt. Idősek 65 év feletti betegek esetén az ajánlott kezdő dózis 2,5 mg/nap. Ha szükséges, a napi dózis 5 mg-ig emelhető. 75 év feletti betegek esetében még nem áll elegendő mennyiségű adat rendelkezésre, ezért ezeknél a betegeknél csak óvatossággal alkalmazható, és szükséges a beteg gondos követése. Gyermekek és serdülők Gyermekeknél és serdülőknél a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó információk hiányában a készítmény alkalmazása nem javasolt. Krónikus szívelégtelenség (CHF) Stabil, krónikus szívelégtelenség kezelését a dózis fokozatos, lépésenkénti emelésével szabad csak elkezdeni, amíg az egyénre szabott, optimális fenntartó adagot el nem érjük. A betegek szívelégtelenségének stabilnak kell lennie a kezelést megelőző 6 hétben, akut szívelégtelenség epizódok előfordulása nélkül. Ajánlott, hogy a kezelőorvosnak legyen megfelelő tapasztalata a krónikus szívelégtelenség kezelésében. Diuretikus és/vagy digoxin és/vagy ACE inhibitor és/vagy angiotenzin II antagonista cardiovascularis terápiában részesülő betegek esetében szükséges ezen gyógyszerek adagolásának pontos beállítása két héttel a Nebispes-terápia megkezdése előtt. Az adag 1-2 hetenként történő lépésenkénti emelését a következő sémát alkalmazva javasolt elkezdeni, a beteg tolerabilitásától függően: 1,25 mg nebivolol naponta, amely növelhető 2,5 mg/nap adagra, utána 5 mg/nap adagra, majd végül 10 mg/nap adagig. A maximális ajánlott adag 10 mg nebivolol, naponta egyszer. A terápia megkezdésekor, valamint a dózisok növelésekor a betegeket egy tapasztalt orvosnak szoros megfigyelés alatt kell tartani, legalább 2 órán keresztül, a stabil klinikai állapot (különös tekintettel az alábbiakra: vérnyomás, szívfrekvencia, vezetési zavarok, a szívelégtelenség rosszabbodásának tünetei) fenntartása érdekében. A nemkívánatos hatások megjelenése megakadályozhatja, hogy minden betegnél elérjük a maximális javasolt adagot. Amennyiben szükséges a már elért adag is csökkenthető, lépésről lépésre, majd ismét emelhető a szükségleteknek megfelelően. A titrációs fázisban a szívelégtelenség rosszabbodásakor vagy intolerancia esetén először a nebivolol adagját célszerű csökkenteni vagy szükség esetén (súlyos hipotónia, a szívelégtelenség rosszabbodása akut tüdőödémával, kardiogén sokk, tüneteket okozó bradycardia, AV-blokk) az adagolást azonnal fel kell függeszteni. A stabil krónikus szívelégtelenség nebivolollal történő kezelése általában hosszú távú terápiát jelent. A nebivolol-kezelést nem javasolt hirtelen abbahagyni, mivel ez a szívelégtelenség átmeneti rosszabbodását eredményezheti. Ha mégis a kezelés megszakítása válik szükségessé, akkor az adag hetenként történő felezésével javasolt a terápia elhagyása. Veseelégtelenségben szenvedő betegek: Enyhe és középsúlyos veseelégtelenségben az adagolás módosítása nem szükséges, mivel a maximálisan tolerálható dózist minden esetben egyénileg kell beállítani. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegekkel kapcsolatban (kreatinin szint ? 250 mikromol/l) nem rendelkezünk elegendő információval. Ezért a nebivolol alkalmazása ezeknél a betegeknél ellenjavallt. Májelégtelenségben szenvedő betegek: Korlátozott adat áll rendelkezésre a májelégtelenségben szenvedő betegekben történő alkalmazásról. Ezért a Nebispes alkalmazása ezeknél a betegeknél ellenjavallt. Időskorúak Az adagolás módosítása nem szükséges, mivel a maximálisan tolerálható dózist minden esetben egyénileg kell beállítani. Gyermekek és serdülők Gyermekeknél és serdülőknél a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó információk hiányában a készítmény alkalmazása nem javasolt. Az alkalmazás módja A tablettát vagy részeit megfelelő mennyiségű vízzel kell lenyelni (azaz például egy pohár vízzel) A tabletták az étkezéstől függetlenül szedhetők be. Ellenjavallat4.3. Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Májelégtelenség, vagy májfunkció-károsodás. * Akut szívelégtelenség, kardiogén sokk, illetve intravénás inotrop terápiára szoruló dekompenzált szívelégtelenség epizódok. Továbbá, más béta-blokkolókhoz hasonlóan a Nebispes 5 mg a következő esetek fennállásakor ellenjavallt: * Sick sinus szindróma, beleértve a sinoatrialis blokkokat. * Másod- és harmadfokú atrioventricularis blokk (pacemaker nélkül). * Kórtörténetben szereplő hörgőgörcs és asthma bronchiale * Súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség. * Kezeletlen phaeochromocytoma. * Metabolikus acidózis * Bradycardia (szívfrekvencia < 60/perc a terápia megkezdése előtt). * Hipotónia (a szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm). * Súlyos perifériás keringési zavar. * Floktafeninnel és szultopriddal való kombinációk (lásd a 4.5 fejezetet is). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Lásd még a Mellékhatások (4.8) fejezetet is. A következő figyelmeztetések és óvintézkedések általánosságban vonatkoznak a béta-adrenerg antagonisták alkalmazására. Anesztézia A béta-blokkolók folyamatos adása csökkenti az aritmiák kockázatát műtéti anesztézia bevezetésekor és intubáció idején. Ha a műtéti előkészítés során a béta-blokádot meg akarjuk szüntetni, akkor a béta-adrenerg antagonisták adását legalább 24 órával a műtét előtt kell felfüggeszteni. Különös óvatossággal kell eljárni bizonyos altatószerek esetén, amelyek a myocardium depresszióját okozhatják. A beteg vagus-reakciójának kivédését ilyenkor atropin intravénás adása biztosíthatja. Cardiovascularis megbetegedések Általánosságban, a béta-adrenerg antagonisták nem alkalmazhatók kezeletlen congestiv szívelégtelenségben, hacsak a beteg állapotát nem stabilizálják. Ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek esetén a béta-adrenerg antagonisták adását csak lépésenként, a dózis fokozatos, 1-2 hét alatt történő csökkentésével szabad abbahagyni. Amennyiben szükséges, ezzel egyidőben helyettesítő terápiát kell kezdeni az angina pectoris súlyosbodásának elkerülésére. A béta-adrenerg antagonisták bradycardiát indukálhatnak: ha a beteg nyugalmi szívfrekvenciája 50-55/perc alá csökken, és/vagy a beteg panaszai összefüggésbe hozhatók bradycardiával, akkor a dózis csökkentése válhat szükségessé. A béta-adrenerg antagonisták csak különös óvatossággal adhatók: * Perifériás keringési rendellenességben szenvedő betegek esetén (Raynaud-betegség, vagy -szindróma, claudicatio intermittans), mivel a gyógyszer szedése az állapot romlását idézheti elő; * Elsőfokú atrioventricularis blokk esetén, mivel a béta-blokkolók negatív hatással vannak az átvezetési idő megnyúlására; * Prinzmetal angina-ban szenvedő betegek esetében, mikor az alfa-receptorok által kiváltott coronaria vasoconstrictiót nem ellensúlyozza egyéb kezelés: a béta-adrenerg antagonisták növelhetik az anginás rohamok gyakoriságát és időtartamát. A nebivolol verapamil illetve diltiazem típusú Ca-csatorna blokkolókkal, I osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel és centrális hatású vérnyomáscsökkentőkkel történő kombinációja nem javasolt (a részleteket lásd 4.5 pont). Anyagcsere / Endokrin betegségek A Nebispes diabéteszes betegekben nem befolyásolja a szérum glükóz-szintet. Diabéteszes betegekben azonban csak óvatossággal adható, mivel a nebivolol a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (tachycardia, palpitáció) elfedheti. Hyperthyreotikus betegekben a béta-adrenerg blokkolók elfedhetik a tachycardia tüneteit. A hirtelen abbahagyás fokozhatja a tüneteket. Légzőszervi betegségek Krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegekben a béta-adrenerg antagonisták csak óvatosan adhatók, mivel ezek a szerek fokozhatják a légutak szűkületét. Egyéb betegségek Csak alapos megfontolás után szedhetik a béta-adrenerg antagonistákat azok a betegek, akiknek anamnézisében psoriasis szerepel. A béta-adrenerg antagonisták fokozhatják az allergénekkel szembeni érzékenységet, valamint növelhetik az anafilaxiás reakciók súlyosságát. A béta-blokkolók csökkenthetik a könnyképződést. A krónikus szívelégtelenség nebivolollal való kezelése rendszeres orvosi ellenőrzést tesz szükségessé. Az adagolás és az alkalmazás módja a 4.2. pontban található. A kezelés felfüggesztése nem történhet azonnali módon, hacsak nem feltétlenül szükséges. További információk a 4.2. pontban találhatók. A Nebispes laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban, vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. A farmakodinámiás vizsgálatok szerint a Nebispes a pszichomotoros funkciókat nem befolyásolja. Gépjárművezetés közben és gépek kezelése során figyelembe kell venni, hogy szédülés és fáradtság alkalmanként előfordulhat. 4.9 Túladagolás A Nebispes-kezelés kapcsán túladagolásról nem számoltak be. Tünetek A béta-blokkolókkal való túladagolás tünetei a következők: bradycardia, hipotónia, bronchospasmus és akut szívelégtelenség. Kezelés Túladagolás, vagy túlérzékenységi reakció esetén a beteg gondos megfigyelése és intenzív osztályon való kezelése szükséges. A vér glükóz szintjét ellenőrizni kell. Gyomormosással, aktív szén és hashajtók adásával a még fel nem szívódott hatóanyagot el kell távolítani. Szükség lehet mesterséges lélegeztetésre. A bradycardia vagy kiterjedt vagus-reakciók kivédésére atropin, vagy metilatropin adandó. A hipotónia és a sokk plazmával, illetve plazma-pótszerekkel kezelendő, és ha szükséges, katekolaminok adhatók. A béta-blokkoló hatás ellensúlyozható izoprenalin-hidroklorid lassú intravénás adásával, 5 mikrogramm/perc kezdő dózissal; vagy dobutaminnal, 2,5 mikrogramm/perc kezdő dózissal, a kívánt hatás eléréséig. A kezelésre nem reagáló esetekben az izoprenalin dopaminnal kombinálható. Ha ezzel sem érhető el a kívánt hatás, glükagon 50-100 mikrogramm/ttkg iv. adása válhat szükségessé. Ha szükséges, az injekció egy órán belül ismételhető, ezt követheti - amennyiben szükséges - 70 mikrogramm/ttkg/óra dózisú glükagon iv. infúziója. Terápia-rezisztens bradycardia extrém eseteiben pacemaker implantáció válhat szükségessé Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás kölcsönhatások Általánosan a következő interakciók vonatkoznak a béta-adrenerg antagonistákra: Ellenjavallt kombinációk: Floktafenin (NSAID): A béta-blokkolók gátolhatják az esetleg a floktafenin által okozott hipotenzióhoz vagy sokkhoz kapcsolódó kompenzációs cardiovascularis reakciókat. Szultoprid (antipszichotikum): a nebivololt nem szabad a szultopriddal kombinációban adni, mivel megnő a ventricularis arrhythmia veszélye. Nem javasolt kombinációk: I osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (kinidin, hidrokinidin, cibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, mexiletin, propafenon): fokozódhat ezeknek a szereknek az atrioventricularis vezetési időre kifejtett hatása, valamint a negatív inotrop hatásuk (lásd 4.4 pont). Verapamil/diltiazem típusú kalcium antagonisták: negatív hatásuk van a kontraktilitásra és az atrioventricularis vezetésre. ß-blokkoló kezelésben részesülő betegekben a verapamil intravénás adása kontraindikált a jelentős hipotónia illetve atrioventricularis blokk kialakulásának veszélye miatt (lásd 4.4 pont). Centrális hatású antihipertenzív szerek (klonidin, guanfacin, moxonidin, metildopa, rilmenidin): a párhuzamosan alkalmazott centrális hatású vérnyomáscsökkentők ronthatják a szívelégtelenséget a centrális szimpatikus tónus csökkentésével (a szívfrekvencia csökkenése, a perctérfogat csökkenése, értágulat) (lásd 4.4 pont). Hirtelen elhagyása, különösen a béta-blokkoló kezelés abbahagyása előtt, fokozhatja a "rebound hipertónia" kialakulásának kockázatát. Óvatosságot igénylő kombinációk: III. osztályba tartozó antiarrhythtmiás szerek (amiodaron): az atrioventricularis átvezetési időre gyakorolt hatás felerősödhet. Halogénezett, illékony anesztetikumok: A béta-adrenerg antagonisták és az anesztetikumok együttes alkalmazása elnyomhatja a reflex-tachycardiát és növelheti a hipotónia kialakulásának kockázatát (lásd 4.4 pont). Általános szabályként kerüljük el a béta-blokkoló kezelés hirtelen felfüggesztését. Az aneszteziológust tájékoztatni kell arról, ha a beteg Nebispes-kezelés alatt áll. Inzulin és orális antidiabetikus szerek: Bár a nebivolol a glükóz-szintet nem befolyásolja, kombinációban való alkalmazása elfedheti a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (palpitáció, tachycardia). Baklofén (görcsoldószer), amifosztin (antineoplasztikus járulékos anyag): a vérnyomáscsökkentőkkel kombinációban való alkalmazása valószínűleg fokozza a vérnyomás csökkenését, ezért a vérnyomáscsökkentők adagját ennek figyelembe vételével kell beállítani. Meflokin (malária elleni szer): Elvileg a ?-adrenerg blokkoló szerekkel való kombináció hozzájárulhat a QTc-intervallum meghosszabbodásához. Figyelmet igénylő kombinációk: Digitálisz glikozidok: együttes alkalmazásuk növelheti az atrioventricularis átvezetési időt. A nebivolollal végzett klinikai vizsgálatok nem szolgáltattak klinikai bizonyítékot az interakcióra. A nebivolol a digoxin kinetikáját nem befolyásolja. Dihidropiridin típusú kalciumantagonista szerek (amlodipin, felodipin, lacidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): együttes alkalmazásánál növekedik a hipotónia kockázata, illetve szívelégtelenségben szenvedő betegeknél nem zárható ki a szív pumpafunkciójának további romlása. Antipszichotikumok, antidepresszánsok (triciklusos antidepresszánsok, barbiturátok és fenotiazinok), nitrátok és egyéb vérnyomáscsökkentők: együttes alkalmazásnál a béta-blokkoló kezelés vérnyomáscsökkentő hatása erősödik (additív hatás). Nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok): nincs hatásuk a nebivolol vérnyomáscsökkentő hatására. Megjegyezzük, hogy az acetilszalicilsav kismennyiségű, napi antitrombotikus dózisai (azaz például 50 vagy 100 mg) biztonságosan használhatók a Nebispes 5 mg tablettával együtt. Szimpatomimetikus szerek: együttes alkalmazásnál a béta-adrenerg antagonistákkal ellentétes hatás alakulhat ki. A béta-adrenerg szerek alfa- és béta-adrenerg hatással rendelkező szimpatomimetikus szerekkel kombinált alkalmazása nem ellensúlyozott alfa-adrenerg aktivitáshoz vezethet (hipertónia, súlyos bradycardia és szívblokk kockázata). Farmakokinetikai interakciók Mivel a nebivolol metabolizmusában a CYP2D6 izoenzim is részt vesz, ezért az ezen enzimet gátló hatóanyagokkal (különösen a paroxetinnel, a fluoxetinnel, a tioridazinnal és a kinidinnel) történő együttes alkalmazás során megemelkedhet a nebivolol plazmaszintje, ami a bradycardia és a mellékhatások előfordulásának valószínűségét növeli. A cimetidinnel együttesen alkalmazva a nebivolol plazmaszintje megemelkedik, de a klinikai hatása nem változik. Ranitidinnel együttesen alkalmazva a nebivolol farmakokinetikája nem változik. Ha biztosítjuk, hogy a beteg a Nebispes-t az étkezések alatt vegye be, az antacid szereket pedig az étkezések között, akkor a kétféle kezelés alkalmazható párhuzamosan. A nebivololt nikardipinnel együtt adva mindkét hatóanyag plazmaszintje enyhén megemelkedett, klinikai hatásuk azonban nem változott. Alkohollal, furoszemiddel vagy hidroklorotiaziddal együttesen alkalmazva a nebivolol farmakokinetikája nem változik. A nebivolol nem változtatja meg a warfarin farmakokinetikáját és farmakodinámiáját. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A mellékhatások, melyek a legtöbb esetben enyhe-közepes intenzitással jelentkeznek, külön kerültek felsorolásra, aszerint, hogy hipertónia betegségben illetve krónikus szívelégtelenségben történő alkalmazást követően tapasztalták őket, hiszen ilyenkor az alapbetegségek is különbözőek. Hipertenzió: A közölt mellékhatásokat, melyek legtöbb esetben enyhe vagy közepes erősségűek, az alábbiakban táblázatosan soroljuk fel, szervrendszerek szerint osztályozva, és gyakoriság szerint sorba rendezve. SZERVRENDSZER OSZTÁLY Gyakori (?1/100-tól < 1/10) Nem gyakori: (?1/1.000-től ? 1/100) Nagyon ritka: (?1/10.000) Nem ismert Immunrendszeri rendellenességek angioneurotikus ödéma, túlérzékenység Pszichiátriai kórképek rémálmok, depresszió Idegrendszeri betegségek és tünetek: fejfájás, szédülés, paresztézia syncope Szembetegségek és szemészeti tünetek látásromlás Szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek bradycardia, szívelégtelenség, lassult AV-vezetés / AV blokk Érbetegségek és tünetek: hipotenzió, intermittáló claudicatio (fokozódása) Légzőszervi, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek nehézlégzés hörgőgörcs Emésztőrendszeri betegségek és tünetek székrekedés, hányinger, hasmenés emésztési zavar, szélgörcs, hányás A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei viszketés, erythemás kiütés, súlyos psoriasis csalánkiütés A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek impotencia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók fáradtság, ödéma A következő mellékhatások ismertek még béta-adrenerg antagonisták alkalmazása esetén: hallucinációk, pszichózis, konfúzió, hideg/cyanoticus végtagok, Raynaud-jelenség, szemszárazság és praktolol-típusú oculo-mucocutan toxicitás. A béta-blokkolók csökkenthetik a könnyképződést. Krónikus szívelégtelenség A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében tapasztalt mellékhatások egy placebokontrollos vizsgálatból származnak, melyben 1067 beteg kapott nebivololt és 1061 beteg kapott placebót. Ebben a vizsgálatban a nebivololt szedő betegek közül 449 (42,1%) számolt be olyan káros mellékhatásról, amely lehetséges oki viszonyba volt hozható a kezeléssel, míg a placebót szedők közül 334 (31,5%). A nebivolollal kezelt betegek esetében a leggyakoribb mellékhatás a bradycardia és a szédülés volt, mindkettő a betegeknek körülbelül 11%-ában fordult elő. Ugyanezek a mellékhatások a placebóval kezelt betegek esetében 2%-ban, illetve 7%-ban fordultak elő. A következő mellékhatás előfordulási gyakoriságokat jelentették, amelyek (esetleg) összefüggésben voltak a kezeléssel, és a szívelégtelenség kezelése szempontjából jelentősnek voltak tekinthetők: - a szívelégtelenség súlyosbodása a nebivolol terápiában részesülőknél 5,8%, a placebo kontroll csoportban 5,2% gyakorisággal fordult elő. - poszturális hipotónia előfordulása a nebivolol terápiában részesülőknél 2,1%, a placebo kontroll csoportban 1,0% gyakorisággal fordult elő. - a gyógyszer-intolerancia előfordulása a nebivolol terápiában részesülőknél 1,6%, a placebo kontroll csoportban 0,8% gyakorisággal fordult elő. - az első fokú atrioventricularis blokk a nebivolol terápiában részesülőknél 1,4%, a placebo kontroll csoportban 0,9% gyakorisággal fordult elő. - az alsó végtagi ödéma a nebivolol terápiában részesülőknél 1,0%, a placebo kontroll csoportban 0,2% gyakorisággal fordult elő. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Szelektív béta-receptor blokkolók ATC kód: C07AB12 A nebivolol két enantiomer, az SRRR-nebivolol (vagy d-nebivolol), és az RSSS-nebivolol (vagy l-nebivolol) racemátja. Két farmakológiai hatással rendelkezik: - kompetitív és szelektív béta-receptor antagonista: ez a hatása elsősorban az SRRR-entantiomernek (d-enantiomer) köszönhető. - enyhe vasodilatator hatása van, mely az L-arginin/nitrogénoxid anyagcsere befolyásolásán keresztül érvényesül. A nebivolol egyszeri, vagy ismételt adása csökkenti a szívfrekvenciát és a vérnyomást mind nyugalmi állapotban, mind terhelés alatt, normotenziós alanyokban és hipertóniás betegekben is. Az antihipertenzív hatás hosszú időn át történő kezelés után is megmarad. A nebivololnak terápiás adagokban nincs alfa-adrenerg antagonista hatása. Hipertóniás betegekben a nebivolollal történő akut és krónikus kezelés során a szisztémás vascularis ellenállás csökkent. A szívfrekvencia csökkenése ellenére nyugalomban és munkavégzés alatt a perctérfogat csökkenése csak korlátozott mértékű lehet, ugyanis a szívfrekvencia csökkenését a pulzustérfogat növekedése ellensúlyozza. Ezeknek az egyéb béta-1-receptor antagonistáktól eltérő hemodinamikai hatásoknak a klinikai jelentősége még nem teljesen tisztázott. Hipertóniás betegekben a nebivolol fokozza az acetilkolinra (ACh) adott, NO-mediált vascularis választ, mely csökkent endothelialis diszfunkció esetén. Egy morbiditást-mortalitást vizsgáló placebokontrollos vizsgálatban 2128 krónikus szívelégtelenségben szenvedő ?70 éves (életkor medián: 75,2 év) csökkent, illetve megtartott bal kamrai ejekciós frakcióval (átlagos LVEF: 36 ? 12,3% a következő megoszlásban: a betegek 56%-ában az LVEF 35% alatti, a betegek 25%-ában az LVEF 35 és 45% közötti, a betegek 19%-ában az LVEF 45% feletti), ezt követte a standard terápia mellett átlagosan 20 hónap nebivolol, ez szignifikánsan megnyújtotta az elhalálozásig illetve a cardiovascularis történés miatt szükségszerű kórházi kezelésig eltelt időszakot (a hatásosság elsődleges végpontja), a relatív kockázat csökkenése 14% volt a placebóhoz képest (abszolút csökkenés: 4,2%). Ez a kockázatcsökkenés 6 hónapos kezelés után jelentkezett, és a teljes vizsgálati periódusban (medián kezelési idő: 18 hónap) megmaradt. A vizsgált populációban a nebivolol-kezelés hatása az életkortól, nemtől és a bal kamrai ejekciós frakciótól függetlenül igazolható volt. A bármely eredetű halálozás csökkenésére gyakorolt jótékony hatás nem volt szignifikáns a placebocsoporthoz viszonyítva (abszolút csökkenés: 2,3%). A nebivolollal kezelt betegek esetében a hirtelen halál előfordulása szintén csökkent (4,1% versus placebo 6,6%, 38%-os relatív csökkenés). In vitro és in vivo állatkísérletekben a nebivololnak nem volt intrinsic szimpatomimetikus hatása. In vitro és in vivo állatkísérletekben a farmakológiai dózisú nebivololnak nem volt membránstabilizáló hatása. Egészséges önkéntesekben a nebivololnak nem volt szignifikáns hatása a terhelhetőség mértékére vagy időtartamára. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A nebivolol egy lipofil, kardioszelektív béta-blokkoló, ISA, vagy membránstabilizáló tulajdonságok nélkül (l-enantiomer). Nitrogén-oxid által közvetített vasodilatatiós hatása is van (d-enantiomer). Felszívódás Orális alkalmazást követően a nebivolol mindkét enantiomerje gyorsan felszívódik A nebivolol felszívódását étkezés nem befolyásolja, a nebivolol étkezés közben és éhgyomorra is bevehető. Eloszlás A plazmában mindkét enantiomer erősen kötődik az albuminhoz. Az SRRR-nebivolol plazmafehérjékhez való kötődése 98,1%, az RSSS-nebivololé 97,9%. A megoszlási térfogat 10,1 és 39,4 l/ttkg között van. Biotranszformáció A nebivolol nagymértékben metabolizálódik, részben aktív hidroxi-metabolitokká. A nebivolol aliciklusos és aromás hidroxiláció, N-dealkiláció és glükuronidáció útján metabolizálódik, ráadásul hidroxi-metabolitok glükuronidjai is képződnek. A nebivolol aromás hidroxiláció útján történő metabolizmusa függ a CYP2D6-dependens genetikai oxidatív polimorfizmustól. A nebivolol biológiai hasznosulása szájon át történő bevétel után átlagosan 12% a gyorsan metabolizáló betegek esetén, míg gyakorlatilag teljes a lassan metabolizálókban. Egyensúlyi állapotban, azonos dózisok esetén a változatlan nebivolol csúcskoncentrációja a plazmában körülbelül 23-szor volt magasabb a lassan metabolizáló páciensekben, mint a gyors metabolizálókéban. Ha a nem átalakított vegyület mellett az aktív metabolitokat is tekintetbe vesszük, a különbség a plazma-csúcskoncentrációban 1,3-1,4-szeres. A metabolizmusbeli nagy egyéni különbségeket figyelembe véve a Nebispes dózisát mindig egyénileg kell beállítani: a lassan metabolizálóknál kisebb dózisok alkalmazása válhat szükségessé. A dózist emellett külön be kell állítani 65 évesnél idősebb, veseelégtelenségben szenvedő és májelégtelenségben szenvedő betegek esetében (lásd 4.2 pont). A nebivolol enantiomerek átlagos eliminációs felezési ideje 10 óra a gyorsan metabolizáló betegek esetében. Lassan metabolizáló betegek esetében ez 3-5-szor több időt vesz igénybe. Gyorsan metabolizáló betegek esetében az RSSS-enantiomer plazmaszintje kissé magasabb, mint az SRRR-enantiomeré. Lassan metabolizáló betegek esetén ez a különbség magasabb. Gyorsan metabolizálókban mindkét enantiomer hidroxi-metabolitjának eliminációs féléletideje körülbelül 24 óra, lassan metabolizálókban mindez körülbelül kétszer olyan hosszú ideig tart. Az egyensúlyi állapot plazmaszintje a legtöbb betegben (gyors metabolizálók) a nebivolol tekintetében 24 óra múlva kialakul, a hidroxi-metabolitok tekintetében pár nap múlva. A plazmakoncentráció 1 és 30 mg közötti dózisok alkalmazása esetén arányos az alkalmazott dózissal. A nebivolol farmakokinetikáját az életkor nem befolyásolja. Elimináció Adását követő egy hét múlva az alkalmazott dózis 38%-a ürül a vizelettel, és 48%-a a széklettel. Az alkalmazott dózis kevesebb, mint 0,5%-a ürül a vizelettel változatlan nebivolol formájában. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - genotoxicitási, karcinogenitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 7 db, 10 db és 14 db tabletta PVC/PE/PVDC/Al buborékcsomagolás. 7 db vagy 10 db vagy 14 db vagy 20 db vagy 28 db vagy 30 db vagy 50 db vagy 56 db vagy 60 db vagy 90 db vagy 100 db vagy 120 db tabletta PVC/PE/PVDC//Al buborékfóliában és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30°C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Bausch Health Ireland Limited 3013 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, D24PPT3 Írország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-20447/01 (Nebispes 5 mg tabletta 7×) OGYI-T-20447/02 (Nebispes 5 mg tabletta 14× - 2×7) OGYI-T-20447/03 (Nebispes 5 mg tabletta 28×) OGYI-T-20447/04 (Nebispes 5 mg tabletta 14× - 1×14) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2007. október 18. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2012. június 12. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2020. december 24. 12 OGYÉI/57455/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A nebivololnak olyan farmakológiai hatásai vannak, melyek a terhesség során és/vagy a magzatra vagy az újszülöttre károsak lehetnek. Általánosságban, a béta-blokkolók csökkentik a placentáris perfúziót, ami a fejlődés retardációjához, intrauterin magzati elhaláshoz, vetéléshez, vagy koraszüléshez vezethet. Mellékhatások (hypoglykaemia, bradycardia) előfordulhatnak a magzatban, és az újszülöttben. Ha szükség van a béta-adrenoreceptor blokkolókkal való kezelésre, akkor a béta-szelektív adrenoreceptor blokkolókat részesítjük előnyben. A nebivololt csak akkor szabad terhességben használni, ha feltétlenül szükséges. Ha a nebivolol kezelést szükségesnek ítélik, az uteroplacentáris vérkeringést és a magzati növekedést ellenőrizni kell. Ha a terhesség során, vagy a magzaton káros hatások figyelhetők meg, meg kell gondolni az alternatív kezelést. Az újszülöttet szoros felügyelet alatt kell tartani. A hypoglykaemia és a bradycardia tünetei általában az első 3 napban várhatók. Szoptatás Állatkísérletekben kimutatták, hogy a nebivolol kiválasztódik az anyatejbe. Nem ismert, hogy ez a gyógyszer kiválasztódik-e az emberi anyatejbe. A legtöbb béta-blokkoló, különösen a lipofil tulajdonságúak, mint amilyenek a nebivolol és aktív metabolitjai, változó mennyiségben kiválasztódnak az anyatejbe. Ezért a szoptatás nebivolol alkalmazása során nem ajánlott. | 
