Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Bevont tabletta Fehér, kerek, mindkét oldalán domború, fényes felületű bevont tabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóPharmaSwiss Česká republika s.r.o. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 0,075 mg gesztodént és 0,02 mg etinilösztradiolt tartalmaz bevont tablettánként. Ismert hatású segédanyagok: 37 mg laktózt és 20 mg szacharózt tartalmaz bevont tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: Kalcium-nátrium-edetát Laktóz-monohidrát Kukoricakeményítő Povidon Magnézium-sztearát. Bevonat: Szacharóz Povidon Makrogol 6000 Kalcium-karbonát Talkum Montán glikol viasz. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Stodette felnőtteknek javallt orális fogamzásgátló. A Stodette felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni a nő jelenleg fennálló egyéni kockázati tényezőit, különösképpen a vénás thromboemboliával (VTE) kapcsolatosakat, továbbá azt, hogy mekkora a Stodette alkalmazásával járó VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókéhoz képest (lásd 4.3 és 4.4 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A bevont tablettákat a csomagoláson feltüntetett irányban haladva, minden nap nagyjából ugyanabban az időpontban kell bevenni (szükség szerint egy kevés folyadékkal). Huszonegy egymást követő napon keresztül naponta egy bevont tablettát kell bevenni. A következő csomag megkezdése előtt hét napos gyógyszerszünetet kell tartani, mely során általában megvonásos vérzés jelentkezik. Ez általában az utolsó bevont tabletta bevétele utáni 2-3. napon jelentkezik, és nem feltétlenül fejeződik be a következő csomag megkezdésének időpontjáig. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. Hogyan kell elkezdeni a Stodette szedését A megelőző hónapban nem volt hormonális fogamzásgátlás A menstruációs ciklus (havi vérzés) első napján elkezdve egy bevont tablettát kell szedni. A Stodette szedése a ciklus 2-5. napján is elkezdhető, ebben az esetben a gyógyszer alkalmazásának első 7 napján kiegészítő (pl. barrierelvű) fogamzásgátló módszert is kell alkalmazni. Áttérés kombinált orális fogamzásgátló készítményről Az utolsó gyógyszertartalmú tabletta bevételét követő szokásos gyógyszermentes periódus után, vagy az utolsó gyógyszertartalmú kombinált készítmény utolsó tablettájának bevételét követő napon kell elkezdeni az orális fogamzásgátló szedését. Utóbbi esetben a gyógyszer alkalmazásának első 7 napján kiegészítő (pl. barrierelvű) fogamzásgátló módszert is kell alkalmazni. Áttérés monokomponensű progesztogén-készítmény (minitabletta, injekció, implantátum) vagy levonorgesztrel-tartalmú intrauterin rendszer (IUS) alkalmazásáról A csak progesztogént tartalmazó minitablettát szedő nők bármikor áttérhetnek kombinált orális fogamzásgátlóra. Az implantátumot vagy IUS-t használók az implantátum vagy IUS eltávolításának napján, az injekciós készítménnyel kezelt nők a következő injekció esedékessé válásának napján kezdhetik el a gyógyszer szedését. Mindegyik esetben a tablettaszedés első hetében kiegészítő (pl. barrierelvű) védekezésről is gondoskodni kell. Az első trimeszterben történt terhességmegszakítás után: Azonnal elkezdhető a készítmény szedése, ebben az esetben nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszereket alkalmazni. Szülés, vagy a második trimeszterben történt terhességmegszakítás után: A szülést vagy a második trimeszterben megtörtént terhességmegszakítást követően a 21-28. napon kezdhető el a gyógyszer szedése. Ha ennél későbbre halasztják a gyógyszer szedésének elkezdését, az első 7 napos időszakban kiegészítő (pl. barrierelvű) fogamzásgátló módszert is alkalmazni kell. Mindazonáltal, ha ezt megelőzően már sor került nemi együttlétre, ki kell zárni az esetleges újabb terhesség lehetőségét, vagy a következő menstruáció idejére kell halasztani a gyógyszer szedésének elkezdését. Tanácsok szoptató nők számára Lásd 4.6 pont. Mi a teendő, ha kimarad egy bevont tabletta bevétele? Ha kevesebb mint 12 óra telt el a legutóbbi esedékes bevétel időpontja óta, nem csökken a fogamzásgátlás hatékonysága. Ebben az esetben a bevont tablettát mielőbb be kell venni és a továbbiakban a megszokott időpontokban kell szedni a készítményt. Ha több mint 12 óra telt el a legutóbbi esedékes bevétel időpontja óta, csökkenhet a fogamzásgátlás hatékonysága. Ebben az esetben a következő szabályokat kell alkalmazni: 1. A gyógyszer szedését nem szabad 7 napnál hosszabb időre megszakítani. 2. A hypothalamus-hypophysis-ovarium rendszer működésének megfelelő gátlásához 7 napon keresztül, folyamatosan szedni kell a gyógyszert. Mindezek alapján a mindennapi gyakorlat számára a következők javasolhatók: Első hét Mielőbb be kell venni a kimaradt adagot, még abban az esetben is, ha így két bevont tablettát kell bevenni egy napon, ezt követően a megszokott időpontokban kell szedni a készítményt. A következő 7 napon kiegészítő fogamzásgátló eszközt (például óvszert) is használni kell. Ha a megelőző 7 napos időszakban nemi együttlétre került sor, nem zárható ki a terhesség lehetősége. A teherbe esés kockázata a kimaradt adagok számával arányosan nő, illetve annál nagyobb, minél közelebb esik a mulasztott időszak az előírt gyógyszerszünet kezdetéhez. Második hét Mielőbb be kell venni a kimaradt adagot, még abban az esetben is, ha így két bevont tablettát kell bevenni egy napon, ezt követően a megszokott időpontokban kell szedni a készítményt. Ha a gyógyszerbevétel kimaradásának napját megelőző 7 napban a készítmény szedése pontos volt, nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszert alkalmazni. Ellenkező esetben, vagy ha egynél több adag maradt ki, a gyógyszerszedés újrakezdésének első 7 napján kiegészítő fogamzásgátlásról kell gondoskodni. Harmadik hét Ebben az időszakban a közelgő 7 napos gyógyszerszünet miatt már rendkívül nagy a fogamzásgátló hatás elégtelenné válásának veszélye. Mindazonáltal, a gyógyszerszedés ütemezésének módosításával biztosítható valamelyest a fogamzásgátló hatás. A következőkben ismertetett protokollok alkalmazása esetén nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszert alkalmazni, feltéve, hogy a készítmény szedése pontos volt a megelőző 7 napos időszakban. Ellenkező esetben az első protokollt kell választani, és az elkövetkező 7 napban kiegészítő fogamzásgátló eljárást kell alkalmazni. 1. Mielőbb be kell venni a kimaradt adagot, még abban az esetben is, ha így két bevont tablettát kell bevenni egy napon, ezt követően a megszokott időpontokban kell szedni a készítményt. A csomag kiürülése után haladéktalanul - gyógyszerszünet közbeiktatása nélkül - el kell kezdeni a következő csomag szedését. Bár ebben az esetben csak a második csomag gyógyszer szedésének befejezésekor jelentkezik megvonásos vérzés, időközben pecsételő, vagy áttöréses vérzés léphet fel. 2. A másik lehetőség az, hogy a már megkezdett csomagot félretéve egy legfeljebb 7 napos gyógyszerszünetet kell közbeiktatni (a kimaradt tabletták napjait is beleszámítva), majd egy új csomag megkezdésével folytatható a készítmény szedése a megszokott módon. Abban az esetben, ha az aktuális csomag felhasználása során több adag is kimaradt, és a gyógyszerszünet alatt nem jelentkezik megvonásos vérzés, nem zárható ki a terhesség lehetősége. Tanácsok hányás vagy súlyos hasmenés esetén A bevont tabletta betételét követő 3-4 órán belül kialakuló hányás vagy súlyos hasmenés esetén csökkenhet a hatóanyagok felszívódása a tápcsatornából. Ebben az esetben, amilyen hamar csak lehet, egy újabb bevont tablettát kell bevenni. Ha több, mit 12 óra telt el, a 4.2 pontban ismertetett, a kimaradt bevont tabletták pótlására vonatkozó útmutatásokat kell követni. Ha nem kívánjuk felborítani a már megkezdett csomagban lévő gyógyszerek szedésének rendjét, egy másik csomagból kell pótlólag a bevont tablettát/tablettákat bevenni. A megvonásos vérzés időpontjának módosítása vagy elhalasztása A vérzés elhalasztása érdekében az adott csomag befejezése után gyógyszerszünet nélkül kell folytatni a Stodette szedését. A második csomag szedésének ideje alatt áttöréses, illetve pecsételő vérzés jelentkezhet. A második csomag befejezése után 7 napos gyógyszerszünetet kell tartani, majd a szokott módon folytatható a Stodette szedése. A menstruáció kezdetét át lehet tenni a hét egy másik napjára, ehhez tetszés szerinti nappal lerövidíthető a gyógyszerszünet hosszúsága. Minél rövidebb azonban a gyógyszerszünet, annál nagyobb a második csomag ideje alatt jelentkező áttöréses, illetve pecsételő vérzés valószínűsége (éppúgy, mint a menstruáció elhalasztása esetén). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A kombinált hormonális fogamzásgátlók nem alkalmazhatók az alábbi állapotokban. Ha a kombinált készítmény szedésének ideje alatt jelentkezik első alkalommal valamelyik felsorolt betegség, a kombinált készítmény alkalmazását haladéktalanul abba kell hagyni. * Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE), illetve ennek kockázata o Vénás thromboembolia - jelenleg fennálló (antikoaguláns mellett) vagy kórtörténetben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]). o A vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatosan ismert öröklődő vagy szerzett hajlam, mint például APC-rezisztencia (ideértve az V. véralvadási faktor Leiden-mutációját), antithrombin III-hiány, protein C-hiány, protein S-hiány. o Nagy műtéti beavatkozás, ami hosszú ideig tartó immobilizációval jár (lásd 4.4 pont). o Magas kockázat a vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatban, több kockázati tényező fennállása miatt (lásd 4.4 pont). * Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE), illetve ennek kockázata o Artériás thromboembolia - jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő artériás thromboembolia (pl. myocardialis infarctus), illetve prodromalis állapot (pl. angina pectoris). o Cerebrovascularis betegség - jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő stroke vagy prodromalis állapot (pl. tranziens ischaemiás attak, TIA) o Ismert öröklődő vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint például a hyperhomocysteinaemia és antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin antitestek, lupus anticoagulans). o Fokális neurológiai tünetekkel járó migrén a kórtörténetben. o Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4 pont) vagy egy súlyos kockázati tényező fennállása miatt, mint például: * értünetekkel járó diabetes mellitus * súlyos hypertonia * súlyos dyslipoproteinaemia * a készítmény hatóanyagaival, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * aktív vagy a kórelőzményben szereplő hasnyálmirigy-gyulladás, mely súlyos hypertrigliceridaemiával szövődött; * aktív vagy a kórelőzményben szereplő súlyos májbetegség, amennyiben a májfunkciós zavarok még nem normalizálódtak; * kórismézett vagy feltételezett szteroid-dependens daganatok (a nemi szervek vagy az emlő daganatai); * aktuális vagy a kórelőzményben szereplő (jó-, vagy rosszindulatú) májdaganat; * tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés; * terhesség, vagy annak gyanúja. A Stodette 0,075 mg/0,02 mg bevont tabletta egyidejű alkalmazása ellenjavallt ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt, dazabuvirt, glekaprevir/pibrentaszvirt vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Figyelmeztetések Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Stodette alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel. Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Stodette alkalmazását. A vénás thrombembolia (VTE) kockázata Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Más készítmények, mint például a Stodette alkalmazása esetén ez a kockázat akár kétszeres is lehet. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Stodette alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték rendelkezésre áll arra vonatkozóan is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik. Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél várható VTE kialakulása egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább). Becslések szerint1 gesztodént tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó 10 000 nő közül 9-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt; míg a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nők közül körülbelül 62 nőnél történik ilyen. Mindkét esetben, a VTE évenkénti száma alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum időszakban vártnál. A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet. A VTE-események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be. A VTE kockázati tényezői A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat). A Stodette alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha a nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE teljes kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: A VTE kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb mint 30 kg/m2) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak. Hosszú ideig tartó immobilizáció (beleérve a 4 óránál hosszabb repülőutat), nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a >4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen további kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának a felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni. Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Stodette alkalmazását előzetesen nem függesztették fel. Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett). Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne VTE-vel összefüggő más egészségi probléma Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia Előrehaladott életkor Különösen 35 éves kor felett A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés. Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (lásd a 4.6 pontot, "Termékenység, terhesség és szoptatás"). A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak: - egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat, - a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg, - az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése. A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak: - hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés; - hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat; - éles mellkasi fájdalom; - súlyos szédülékenység vagy szédülés; - szapora vagy rendszertelen szívverés. E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés). Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése. Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul. Az arteriás thromboembolia (ATE) kockázata Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek. Az ATE kockázati tényezői Az arteriás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Stodette alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: Az ATE kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Előrehaladott életkor Különösen 35 éves kor felett Dohányzás A nőt figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kíván alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást. Hypertonia Elhízás (a testtömegindex nagyobb mint 30 kg/m2) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik. Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett). Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne Migrén A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus. Az ATE tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa orvosát arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak: - az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége; - hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar; - hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar; - az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar; - hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás; - eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy a nélkül. Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak. A myocardiális infarctus tünetei közé tartozhatnak: - mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés; - a hátba, állba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort; - teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés; - verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés; - rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj; - szapora vagy rendszertelen szívverés. A fogamzásgátlók és a daganatok Néhány epidemiológiai vizsgálatban fokozott méhnyakrák kockázatot találtak hosszú ideje kombinált orális fogamzásgátlót szedőknél. Azonban nem egyértelmű, hogy ezt mennyire befolyásolták egyéb tényezők (mint például a szexuális magatartás, a humán papillóma vírus (HPV) fertőzés gyakorisága stb.) Egy 54 klinikai vizsgálat eredményeit összegző meta-analízis megállapította, hogy a kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőknél kismértékben fokozódott az emlőrák kockázata (relatív kockázat (RR): 1,24). A fokozott kockázat a fogamzásgátló elhagyása után 10 év alatt szűnik meg. További információkért lásd a 4.8 pontot. Kombinált orális fogamzásgátlót hosszú ideig szedő nőknél ritkán benignus, illetve nagyon ritka esetekben malignus májdaganatok kialakulását is jelentették. Ezek egyedi esetekben életveszélyes hasűri vérzés forrásaivá váltak. Felhasi fájdalom vagy májmegnagyobbodás jelentkezésénél, a differenciáldiagnosztikánál a májdaganat lehetőségét is számításba kell venni. Egyéb megbetegedések Ha a paciens vagy családja kórelőzményében hypertriglyceridaemia szerepel, a kombinált orális fogamzásgátlók használata fokozhatja a pancreatitis kialakulásának kockázatát. Bár a kombinált orális fogamzásgátlót szedőknél gyakran észlelhető emelkedett vérnyomás, a klinikai hipertónia ritka. Mindazonáltal, ha a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásának ideje alatt derül fény hypertoniára, ajánlatos abbahagyni a fogamzásgátló használatát, és vérnyomáscsökkentő kezelést kezdeni. Ha az orvos biztonságosnak ítéli, a vérnyomás sikeres beállítása után újrakezdhető a kombinált orális fogamzásgátló szedése. Bár egyértelmű ok-okozati összefüggés nem bizonyított, a következő betegségek/állapotok súlyosbodhatnak kombinált orális fogamzásgátlók szedése, illetve terhesség alatt: cholestasis okozta icterus és/vagy pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham-chorea; herpes gestationis; otosclerosis okozta, középfül-eredetű halláscsökkenés. A májműködés heveny, vagy idült zavara esetén a májfunkciós próbák eredményeinek normalizálódásáig ajánlatos felfüggeszteni a kombinált orális fogamzásgátlók szedését. Ha terhesség vagy szteroidok alkalmazása kapcsán sárgaság, vagy cholestasis okozta pruritus jelentkezik, abba kell hagyni a hormonális fogamzásgátló alkalmazását. A kombinált orális fogamzásgátlók csökkenthetik a glükóztoleranciát és növelhetik a perifériás szövetek inzulinrezisztenciáját, emiatt azonban legtöbbször nem szükséges módosítani a kombinált orális fogamzásgátlót szedő cukorbetegek anti-diabetikus kezelését. Mindazonáltal a cukorbetegek állapotát gondosan monitorozni kell, különösen az első időkben. A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal. Kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőknél leírták Crohn-betegség, illetve colitis ulcerosa kialakulását. Szórványosan - elsősorban a kórelőzményben szereplő chloasma gravidarum esetén - a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazása alatt is kialakulhat chloasma; ennek esélye a napozás és az ultraibolya sugárzás kerülésével csökkenthető. Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják. Orvosi vizsgálat/konzultáció A Stodette alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Stodette más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén. A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket egyedileg, személyre szabottan kell végezni. Fel kell hívni a nőknek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben. A fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenése A kombinált orális fogamzásgátlók hatékonysága csökkenhet például a készítmény nem rendszeres szedése esetén, hányás, illetve jelentős hasmenés (lásd 4.2 pont), vagy egyes egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek következtében (lásd 4.5 pont). Változások a vérzési mintázatban A kombinált orális fogamzásgátló készítmények okozhatnak rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzést, különösen a kezelés első hónapjaiban. Ezért a rendszertelen vérzések kivizsgálásával célszerű megvárni a hormonális egyensúly stabilizálódását, amihez általában három ciklus szükséges. Szabályos ciklusok után jelentkező rendszertelen vérzés vagy perzisztáló vérzés esetén elsősorban a nem hormonális okokat, vagyis a terhesség és a malignus daganat lehetőségét kell kizárni; ennek érdekében diagnosztikus küret is szükségessé válhat. Egyes esetekben nem jelentkezik megvonásos vérzés a gyógyszerszünet alatt. Ha az illető a 4.2 pont útmutatásainak megfelelően szedte a gyógyszert, valószínűtlen a terhesség. Ha viszont az első megvonásos vérzés esedékességét megelőzően nem tartotta be ezeket az útmutatásokat, vagy már két alkalommal maradt ki a megvonásos vérzés, csak a terhesség kizárása után folytatható a fogamzásgátló szedése. Olyan gyógyszerkölcsönhatások, melyek a nemi hormonok clearance-ét fokozzák, áttöréses vérzéshez illetve csökkent hatékonysághoz vezethetnek (lásd 4.5 pont). Az olyan növényi alapú gyógyszerek, melyek orbáncfüvet (Hypericum perforatum) tartalmaznak, nem alkalmazhatók együtt Stodette-tel, mivel rontják a Stodette klinikai hatékonyságát (lásd 4.5 pont). Stodette laktózt és szacharózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, fruktózintoleranciában, teljes laktázhiányban, illetve glükóz-galaktóz malabszorpcióban vagy szacharáz-izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Stodette nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Túladagolásból származó súlyos egészségkárosodást nem észleltek. Túladagolása után émelygés, hányás, illetve fiatal leányok esetén hüvelyvérzés jelentkezhet. Általában nincs szükség speciális kezelésre, szükség esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. Kölcsönhatás6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Az artériás és vénás thrombosisos és thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, stroke, átmeneti ischaemiás attak, vénás thrombosis és tüdőembólia emelkedett kockázatát figyelték meg kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezek részletesebb ismertetése a 4.4 pontban található. A hormonális fogamzásgátlókat szedőknél fellépő legsúlyosabb mellékhatásokat lásd a 4.4 pontban. A mellékhatások gyakoriságának meghatározása a következő osztályozást követi: Nagyon gyakori (? 1/10) Gyakori (? 1/100 - < 1/10) Nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100) Ritka (? 1/10000 - < 1/1000) Nagyon ritka (< 1/10000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Szervrendszer A nemkívánatos hatás előfordulási gyakorisága Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Fertőző betegségek és parazitafertőzések vaginitis, beleértve a hüvelyi candidiasist Immunrendszeri betegségek és tünetek anafilaxiás reakciók nagyon ritkán urtikáriával, angioneurotikus ödémával, keringési és légzési zavarokkal szisztémás lupus erythematosus exacerbatiója örökletes vagy szerzett angiooedéma tüneteinek exacerbatiója Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek testtömegváltozás vérzsírok változása, beleértve a hypertriglyceridemiát; megváltozott (fokozott vagy csökkent) étvágy glükózintolerancia porphyria exacerbatiója Pszichiátriai kórképek hangulatváltozás, beleértve a depressziót, libidóváltozás Idegrendszeri betegségek és tünetek idegesség, szédülés chorea exacerbatiója Szembetegségek és szemészeti tünetek kontaktlencse-irritáció trombózis a retina ereiben, látóideg-gyulladás Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek magas vérnyomás Érbetegségek és tünetek vénás thromboembolia (VTE), arteriás thromboembolia (ATE) Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hasfájás, hányinger, hányás hasi görcsök, puffadás hasnyálmirigy-gyulladás, Máj- és epebetegségek, illetve tünetek cholestaticus icterus rossz-, illetve jóindulatú májdaganat, epekövesség, epepangás A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei acne kiütés, esetenként maradandó chloasma (melasma), hirsutismus, alopecia erythema nodosum erythema multiforme Vese- és húgyúti betegségek és tünetek haemolyticus uraemiás szindróma A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek emlőfájdalom, emlőfeszülés, váladékozás, dysmenorrhoea, a hüvelyi váladékozás és a menstruáció megváltozása Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók folyadékretenció, ödéma Kombinált orális fogamzásgátló készítményt szedőknél az alábbi nem kívánatos hatások kialakulásáról számoltak be (lásd 4.4 pont): - artériás vagy vénás thromboemboliák, - hypertonia, - májtumorok, - kombinált orális fogamzásgátló készítmény szedésével összefüggésbe hozott megbetegedések kialakulása, vagy állapotromlás, például: Crohn-betegség, colitis ulcerosa, porphyria, szisztémás lupus erythematosus, herpes gestationis, Sydenham-chorea, haemolyticus uraemiás szindróma, cholestaticus icterus, - chloasma. Az emlőrák kialakulásának kockázata kombinált orális fogamzásgátló készítményt szedő nők között enyhén emelkedett. Mivel 40 év alatti nők esetén az emlőrák kialakulásának kockázata csekély, az összkockázathoz képest az emlőrák előfordulásának növekedése nem számottevő. Az emlőrák a hormondependens tumorok közé tartozik. Az emlőrák kialakulásában régóta ismertek bizonyos kockázati tényezők, így például a korai menarche, késői (az 52. életév utáni) menopausa, nulliparák, anovulatoricus ciklusok stb. Ezek felvetik a hormonhatás szerepét az emlőrák kialakulásában. Az emlőrák tumorbiológiájában a hormonreceptoroknak központi jelentősége van. Egyes ösztrogének növekedési faktorokat, mint amilyen a transforming GF-alfa (TGF-alfa) indukálnak. Az ösztrogének és a gesztagének befolyásolják az emlőtumor-sejtek növekedését. Többek között ezek a tumorbiológiai összefüggések képezik a receptor-pozitív posztmenopauzális emlőrák gyógyszeres kezelésének alapját. Azon epidemiológiai vizsgálatok, melyek az orális fogamzásgátlók és az emlőrák kialakulása közötti kapcsolat fennállására utalnak, felvetik annak a lehetőségét, hogy a középkorú nőknél az emlőrák kialakulásának valószínűsége összefüggést mutat a fiatalon elkezdett és hosszú ideig tartó orális fogamzásgátló szedéssel. Mindenesetre ez csak egy a számos lehetséges rizikótényező között. További információkért lásd a 4.3 és 4.4 pontot. Kölcsönhatások Egyéb gyógyszerek (enziminduktorok) és a szájon át szedhető fogamzásgátlók kölcsönhatása áttöréses vérzést és/vagy a fogamzásgátlás sikertelenségét eredményezheti (lásd 4.5 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: progesztogének és ösztrogének fix kombinációi, gesztodén és ösztrogén ATC kód: G03AA10 A Stodette kombinált orális fogamzásgátló gyógyszer, melynek ösztrogén komponense az etinilösztradiol, gesztagén komponense a gesztodén. A kombinált orális fogamzásgátlóknak a fogamzásgátlás mellett további előnyös hatásaik lehetnek. Szabályosabbá válnak a menstruációs ciklusok, enyhébb lefolyású, csökkent intenzitású a menstruáció. Utóbbi csökkentheti a vashiányos anaemia kialakulásának a veszélyét. A magasabb dózisú kombinált orális fogamzásgátló készítmények (50 mikrogramm etinilösztradiol) csökkentik bizonyos carcinomák (pl. az endometrium és ovarium carcinomák), a petefészek ciszták, kismedencei gyulladások, a jóindulatú emlőbetegségek és a méhen kívüli terhesség kialakulásának kockázatát. Nem ismert, hogy a kisebb hormontartalmú kombinált orális fogamzásgátló készítmények is nyújtanak-e hasonló előnyöket. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Etinilösztradiol Felszívódás Az orálisan alkalmazott etinilösztradiol gyorsan és tökéletesen felszívódik. A készítmény bevételét követően a kb. 80 pg/ml-es legnagyobb szérumkoncentráció 1-2 óra alatt alakul ki. A felszívódás és a "first pass effect" során az etinilösztradiol nagymértékben metabolizálódik, ezért az átlagos orális biológiai hasznosulása kb. 60%. Eloszlás Az etinilösztradiol nagymértékben, de nem specifikusan kötődik a szérumalbuminhoz (kb. 98%) és emeli a nemihormonkötő fehérje (SHBG) szérumszintjét. Az etinilösztradiol látszólagos eloszlási térfogata mintegy 5 l/kg. Biotranszformáció Az etinilösztradiol a bélben és a májban jelentős first-pass metabolizmuson esik át. Az etinilösztradiol elsősorban aromás hidroxilációval metabolizálódik, de a hidroxilált és metilált származékoknak is széles skálája képződik, melyek szabad, illetve glükuronidált és szulfatált metabolitok formájában vannak jelen. Az etinilösztradiol metabolikus clearance-e kb. 5 ml/perc/kg. In vitro az etinilösztradiol reverzibilis inhibitora a CYP2C19, CYP1A1 és a CYP1A2 enzimeknek, valamint gátolja a CYP3A4/5, CYP2C8 és CYP2J2 enzimeket a működésükben. Elimináció Az etinilösztradiol szérumszintje két fázisban csökken, amelyet kb. 1 órás, valamint 12-24 órás felezési idő jellemez. A gyógyszer változatlan formában nem ürül ki. A metabolitok a vizelettel, illetve az epével 4:6 arányban ürülnek. A metabolitok excretiójának felezési ideje kb. 1 nap. Egyensúlyi állapot Az egyensúlyi állapot 3-4 nap alatt alakul ki, ekkor a szérumszint az egyszeri dózishoz képest kb. 30-40%-kal magasabb. Gesztodén Felszívódás Orális alkalmazás esetén a gesztodén gyorsan és szinte teljes egészében felszívódik. A készítmény bevételét követően a 4 ng/ml-es legnagyobb szérumszint kb. 1 óra alatt alakul ki. Biológiai hasznosulása kb. 99%. Eloszlás A gesztodén a szérumalbuminhoz és az SHBG-hez kötődik. 1-2%-ban van jelen szabad formában a plazmában, míg 50-70%-a az SHBG-hez kötődik. Az SHBG-szint emelkedése, amit az etinilösztradiol is indukál, a gesztodén SHBG-hez kötődő frakciójának mennyiségét növeli az albuminhoz kötődő frakció rovására. A gesztodén látszólagos eloszlási térfogata 0,7 l/kg. Biotranszformáció A gesztodén teljes mértékben metabolizálódik. A szérumból lebomlás útján kiürülő mennyiség 0,8 ml/perc/kg. A vele együtt adagolt etinilösztradiollal nem lép kölcsönhatásra. Elimináció A gesztodén szérumszintje két lépcsőben csökken. A terminális kiürülési fázis felezési ideje mintegy 12-25 óra. A gesztodén változatlan formában nem ürül. A metabolitok kb. 6:4 arányban választódnak ki a vizelettel, illetve az epével, az elimináció felezési ideje kb. 1 nap. Egyensúlyi állapot A gesztodén farmakokinetikáját a SHBG szérumszintje határozza meg, amit az etinilösztradiol mintegy háromszorosára növel. Napi adagolás esetén a gesztodén szérumszintje négyszeresére nő és a ciklus második felében éri el az egyensúlyi állapotot. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukciós toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Mindenesetre nem szabad elfelejteni, hogy a szexuálszteroidok elősegíthetik bizonyos hormonfüggő szövetek és daganatok növekedését. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 21 vagy 3×21 db bevont tabletta PVC/Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében tartsa a dobozában. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA PharmaSwiss Česká republika s.r.o. Jankovcova 1569/2c 170 00 Prague 7 Csehország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-20592/01 (21 db) OGYI-T-20592/02 (3×21 db) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2008. június 20. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2012. január 25. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. január 14. 1 Ezeket az incidenciaértékeket az összes epidemiológiai vizsgálati adat alapján becsülték, amelyhez a különböző készítményeknek a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz hasonlított relatív kockázatát használták. 2 A tartomány középértéke 5-7 per 10 000 NÉ, a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók relatív kockázata alapján, az ilyen készítmények alkalmazása nélkül tapasztalható, körülbelül 2,3-3,6-os kockázatához viszonyítva. --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ 14 13 OGYÉI/68199/2022 Várandósság,szopt.4.6 pontot, "Termékenység, terhesség és szoptatás"). A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak: - egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat, - a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg, - az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése. A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak: - hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés; - hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat; - éles mellkasi fájdalom; - súlyos szédülékenység vagy szédülés; - szapora vagy rendszertelen szívverés. E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés). Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése. Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul. Az arteriás thromboembolia (ATE) kockázata Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek. Az ATE kockázati tényezői Az arteriás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Stodette alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: Az ATE kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Előrehaladott életkor Különösen 35 éves kor felett Dohányzás A nőt figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kíván alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást. Hypertonia Elhízás (a testtömegindex nagyobb mint 30 kg/m2) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik. Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett). Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne Migrén A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus. Az ATE tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa orvosát arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak: - az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége; - hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar; - hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar; - az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar; - hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás; - eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy a nélkül. Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak. A myocardiális infarctus tünetei közé tartozhatnak: - mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés; - a hátba, állba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort; - teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés; - verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés; - rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj; - szapora vagy rendszertelen szívverés. A fogamzásgátlók és a daganatok Néhány epidemiológiai vizsgálatban fokozott méhnyakrák kockázatot találtak hosszú ideje kombinált orális fogamzásgátlót szedőknél. Azonban nem egyértelmű, hogy ezt mennyire befolyásolták egyéb tényezők (mint például a szexuális magatartás, a humán papillóma vírus (HPV) fertőzés gyakorisága stb.) Egy 54 klinikai vizsgálat eredményeit összegző meta-analízis megállapította, hogy a kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőknél kismértékben fokozódott az emlőrák kockázata (relatív kockázat (RR): 1,24). A fokozott kockázat a fogamzásgátló elhagyása után 10 év alatt szűnik meg. További információkért lásd a 4.8 pontot. Kombinált orális fogamzásgátlót hosszú ideig szedő nőknél ritkán benignus, illetve nagyon ritka esetekben malignus májdaganatok kialakulását is jelentették. Ezek egyedi esetekben életveszélyes hasűri vérzés forrásaivá váltak. Felhasi fájdalom vagy májmegnagyobbodás jelentkezésénél, a differenciáldiagnosztikánál a májdaganat lehetőségét is számításba kell venni. Egyéb megbetegedések Ha a paciens vagy családja kórelőzményében hypertriglyceridaemia szerepel, a kombinált orális fogamzásgátlók használata fokozhatja a pancreatitis kialakulásának kockázatát. Bár a kombinált orális fogamzásgátlót szedőknél gyakran észlelhető emelkedett vérnyomás, a klinikai hipertónia ritka. Mindazonáltal, ha a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásának ideje alatt derül fény hypertoniára, ajánlatos abbahagyni a fogamzásgátló használatát, és vérnyomáscsökkentő kezelést kezdeni. Ha az orvos biztonságosnak ítéli, a vérnyomás sikeres beállítása után újrakezdhető a kombinált orális fogamzásgátló szedése. Bár egyértelmű ok-okozati összefüggés nem bizonyított, a következő betegségek/állapotok súlyosbodhatnak kombinált orális fogamzásgátlók szedése, illetve terhesség alatt: cholestasis okozta icterus és/vagy pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham-chorea; herpes gestationis; otosclerosis okozta, középfül-eredetű halláscsökkenés. A májműködés heveny, vagy idült zavara esetén a májfunkciós próbák eredményeinek normalizálódásáig ajánlatos felfüggeszteni a kombinált orális fogamzásgátlók szedését. Ha terhesség vagy szteroidok alkalmazása kapcsán sárgaság, vagy cholestasis okozta pruritus jelentkezik, abba kell hagyni a hormonális fogamzásgátló alkalmazását. A kombinált orális fogamzásgátlók csökkenthetik a glükóztoleranciát és növelhetik a perifériás szövetek inzulinrezisztenciáját, emiatt azonban legtöbbször nem szükséges módosítani a kombinált orális fogamzásgátlót szedő cukorbetegek anti-diabetikus kezelését. Mindazonáltal a cukorbetegek állapotát gondosan monitorozni kell, különösen az első időkben. A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal. Kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőknél leírták Crohn-betegség, illetve colitis ulcerosa kialakulását. Szórványosan - elsősorban a kórelőzményben szereplő chloasma gravidarum esetén - a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazása alatt is kialakulhat chloasma; ennek esélye a napozás és az ultraibolya sugárzás kerülésével csökkenthető. Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják. Orvosi vizsgálat/konzultáció A Stodette alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Stodette más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén. A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket egyedileg, személyre szabottan kell végezni. Fel kell hívni a nőknek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben. A fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenése A kombinált orális fogamzásgátlók hatékonysága csökkenhet például a készítmény nem rendszeres szedése esetén, hányás, illetve jelentős hasmenés (lásd 4.2 pont), vagy egyes egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek következtében (lásd 4.5 pont). Változások a vérzési mintázatban A kombinált orális fogamzásgátló készítmények okozhatnak rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzést, különösen a kezelés első hónapjaiban. Ezért a rendszertelen vérzések kivizsgálásával célszerű megvárni a hormonális egyensúly stabilizálódását, amihez általában három ciklus szükséges. Szabályos ciklusok után jelentkező rendszertelen vérzés vagy perzisztáló vérzés esetén elsősorban a nem hormonális okokat, vagyis a terhesség és a malignus daganat lehetőségét kell kizárni; ennek érdekében diagnosztikus küret is szükségessé válhat. Egyes esetekben nem jelentkezik megvonásos vérzés a gyógyszerszünet alatt. Ha az illető a 4.2 pont útmutatásainak megfelelően szedte a gyógyszert, valószínűtlen a terhesség. Ha viszont az első megvonásos vérzés esedékességét megelőzően nem tartotta be ezeket az útmutatásokat, vagy már két alkalommal maradt ki a megvonásos vérzés, csak a terhesség kizárása után folytatható a fogamzásgátló szedése. Olyan gyógyszerkölcsönhatások, melyek a nemi hormonok clearance-ét fokozzák, áttöréses vérzéshez illetve csökkent hatékonysághoz vezethetnek (lásd 4.5 pont). Az olyan növényi alapú gyógyszerek, melyek orbáncfüvet (Hypericum perforatum) tartalmaznak, nem alkalmazhatók együtt Stodette-tel, mivel rontják a Stodette klinikai hatékonyságát (lásd 4.5 pont). Stodette laktózt és szacharózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, fruktózintoleranciában, teljes laktázhiányban, illetve glükóz-galaktóz malabszorpcióban vagy szacharáz-izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Figyelem: Az egyidejűleg rendelt gyógyszerek alkalmazási előírását is figyelembe kell venni a potenciális interakciók azonosítása érdekében. ? Más gyógyszerek befolyásoló hatása a Stodette hatására: Interakció alakulhat ki olyan gyógyszerekkel, amelyek indukálják a mikroszomális enzimeket, és ez a nemi hormonok fokozott ürüléséhez vezethet, ez pedig áttöréses vérzést és/vagy a fogamzásgátló hatás csökkenését okozhatja. Kezelés Az enzimindukció már néhány napos kezelés után megfigyelhető. A maximális enzimindukció általában néhány héten belül kialakul. A gyógyszer leállítása után az enzimindukció körülbelül 4 hétig marad fenn. Rövid távú kezelés Az enzimindukáló szert szedő nőknek átmenetileg barrierelvű fogamzásgátló eszközt (pl. óvszert) vagy más fogamzásgátló módszert kell használniuk a szájon át szedett fogamzásgátló mellett. A barrierelvű fogamzásgátló eszközt az egyidejű gyógyszeres kezelés teljes időtartama alatt, valamint azt követően még 28 napig alkalmazni kell. Ha a gyógyszeres kezelés hosszabb, mint ameddig a szájon át szedett fogamzásgátló tabletták tartanak, a következő csomag szedését, gyógyszermentes időszak nélkül, azonnal el kell kezdeni. Hosszú távú kezelés Azoknál a nőknél, akik tartósan szednek enzimindukáló hatóanyagot tartalmazó gyógyszert, más, megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt. A szakirodalomban a következő interakciókról számoltak be. A COC-készítmények clearence-ét fokozó hatóanyagok (a COC-készítmények hatékonysága az enzimindukció miatt csökkent): Barbiturátok, bozentán, karbamazepin, fenitoin, primidon, rifampicin, a HIV kezelésére szolgáló ritonavir, nevirapin és efavirenz, valamint esetleg a felbamát, grizeofulvin, oxkarbazepin, topiramát és a közönséges orbáncfüvet (Hypericum perfoartum-ot) tartalmazó gyógynövénykészítmények. A COC-készítmények clearance-ére változó hatást gyakorló hatóanyagok: COC-készítményekkel együtt adva a HIV-proteáz-inhibitorok és a nem nukleozid reverztranszkriptáz-inhibitorok kombinációi, beleértve a HCV-inhibitorokkal történő kombinációkat is, növelhetik vagy csökkenthetik az ösztrogén vagy a progesztinek plazmakoncentrációját. Ezeknek a változásoknak az együttes hatása egyes esetekben klinikailag jelentős lehet. Ezért az egyidejű HIV/HCV-gyógyszerek alkalmazási előírását is figyelembe kell venni a potenciális interakciók, valamint az egyéb javaslatok azonosításához. Bármilyen kétség esetén kiegészítő barrierelvű fogamzásgátló eszközt kell alkalmazni a proteázinhibitorral vagy nem nukleozid reverztranszkriptáz-inhibitorral kezelt nőknél. COC-készítmények clearance-ét csökkentő hatóanyagok (enzim-inhibitorok) Az enzim-inhibitorokkal való potenciális kölcsönhatás klinikai jelentősége tisztázatlan maradt. Erős CYP3A4-inhibitorokkal történő együttes alkalmazás esetén az ösztrogén, a progesztin vagy mindkét hatóanyag plazmakoncentrációja megnövekedhet. Az etorikoxib napi 60-120 mg-os dózisai az etinilösztradiol plazmaszintjét 1,4-, illetve 1,6-szereséra növelték, ha 0,035 mg etinilösztradiol hatóanyagot tartalmazó kombinált orális fogamzásgátlóval együtt adták. A klinikai vizsgálatok során, az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirrel és dazabuvirrel (ribavirinnel együtt vagy a nélkül) kezelt hepatitis C-fertőzötteknél a normálérték ötszörösét meghaladó GPT- (ALAT) szint-emelkedés szignifikánsan gyakrabban fordult elő azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirrel vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirrel kezelt betegeknél is a GPT-szint emelkedését figyelték meg azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek (lásd 4.3 pont). ? A Stodette hatásai más gyógyszerekre A COC-készítmények befolyásolhatják bizonyos más hatóanyagok metabolizmusát, következésképpen azok vér- illetve szöveti koncentrációja vagy emelkedhet (pl. ciklosporin) vagy csökkenhet (pl. lamotrigin). A klinikai adatok azt mutatják, hogy az etinilösztradiol gátolja a CYP1A2-szubsztrátok clearance-ét, ezáltal enyhén (pl. teofillin) vagy mérsékelten növelve (pl. tizanidine) ezek plazmakoncentrációját. ? Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Fogamzásgátló szteroidok alkalmazása alatt módosulhatnak bizonyos laboratóriumi vizsgálatok (beleértve a máj-, pajzsmirigy-, mellékvese-, és vesefunkciós vizsgálatok) eredményei; megváltozhat a (carrier) plazmafehérjék (például a kortikoszteroid-kötő globulin) vérszintje, a lipid/lipoprotein frakciók részaránya; valamint a szénhidrát-anyagcsere, a véralvadás és a fibrinolízis paraméterei. Azonban a változás mértéke rendszerint nem haladja meg a laboratóriumi normáltartományt. Farmakodinámiás interakciók Ezért az ilyen gyógyszer kombinációval történő kezelés megkezdése előtt a Stodette-et alkalmazóknak alternatív fogamzásgátló módszerre (pl. csak progesztogén-hatóanyagtartalmú fogamzásgátlóra vagy nem hormonális módszerre) kell áttérniük. A Stodette a gyógyszer-kombinációs kezelésnek a befejeződését követő 2 hét elteltével alkalmazható ismét. 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A Stodette szedése terhesség alatt kontraindikált. Ha a terhesség a gyógyszer szedése alatt alakul ki, a gyógyszer alkalmazását azonnal fel kell függeszteni. Kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint a terhességük előtt fogamzásgátlókat szedő nők gyermekeinél nem gyakoribb a veleszületett rendellenességek előfordulása, illetve a terhesség korai szakában - annak felismerése előtt - szedett kombinált orális fogamzásgátló készítmények nem fejtenek ki teratogén hatást. Ilyen vizsgálatokat Stodette-tel nem végeztek. A Stodette terhesség alatti alkalmazásáról kevés adat áll rendelkezésre, így a terhességre és a magzatra, illetve az újszülöttre gyakorolt hatása nem ismert; nem állnak rendelkezésre epidemiológiai adatok. Szoptatás A kombinált orális fogamzásgátlók hatására az anyatej mennyisége csökkenhet, összetétele megváltozhat. A készítmény aktív hatóanyagai és/vagy egyéb összetevői kis mennyiségben átjuthatnak az anyatejbe, így hatást gyakorolhatnak az újszülöttre. Emiatt a Stodette alkalmazása szoptatás alatt kontraindikált. Postpartum időszakban a Stodette újrakezdése esetén figyelembe kell venni a VTE (vénás thromboembolia) fokozott kockázatát (lásd 4.2 és 4.4 pont). | 
