Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Az egyes monokomponensekhez köthető összes alább részletezett figyelmeztetés vonatkozik a Covercard fix kombinációra is

Perindoprilhez kapcsolódó

Különleges figyelmeztetések

Túlérzékenység/Angiooedema:
Ritkán az arc, végtagok, ajkak, nyálkahártyák, nyelv, glottis és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be ACE-gátlót (beleértve a perindoprilt) szedő betegeknél (lásd 4.8. pont). Ez bármikor előfordulhat a terápia során. Ilyen esetekben a Covercard szedését azonnal fel kell függeszteni, valamint megfelelő ellenőrzést kell kezdeni és azt mindaddig fenn kell tartani, ameddig a tünetek teljesen meg nem szűnnek. Azok az esetek, amikor a duzzanat az arcra és az ajkakra korlátozódott, általában kezelés nélkül rendeződtek, bár a tünetek enyhítésére hasznosnak bizonyultak az antihisztaminok.
A gégeödémával társult angiooedema fatális kimenetelű lehet. Azokban az esetekben, amikor a folyamat kiterjed a nyelvre, a hangrésre vagy a gégére, valószínűleg légúti obstrukciót okoz, ezért azonnal sürgősségi terápiát kell alkalmazni. Ez magába foglalhatja adrenalin adását és/vagy a légútbiztosítást. A beteget szoros orvosi felügyelet alatt kell tartani mindaddig, amíg a tünetek teljesen és tartósan meg nem szűnnek.
Azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátlóhoz nem köthető angiooedema szerepel az anamnézisben, az ACE-gátló szedése során az angiooedema fokozott kockázata állhat fenn (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlóval kezelt betegeknél ritkán intestinalis angiooedemát jelentettek. Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom (hányingerrel, hányással vagy anélkül) jelentkezett, ezt egyes esetekben nem előzte meg az arcon angiooedema és a C-1-észteráz-szint normális volt. Az angiooedemát hasi CT- vagy ultrahangvizsgálattal, vagy sebészeti beavatkozás során diagnosztizálták, és a tünetek az ACE-gátló felfüggesztése után megszűntek. ACE-gátlót szedő betegek hasi fájdalmának differenciál diagnózisakor intestinalis angiooedemára is gondolni kell (lásd 4.8 pont).

Az angiooedema fokozott kockázata miatt a perindopril és a szakubitril/valzartán kombinációja ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A szakubitril/valzartán nem kezdhető el a perindopril-kezelés utolsó adagjának bevételét követő 36 órán belül. Amennyiben a szakubitril/valzartán-kezelés leállításra kerül, a perindopril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó adagját követő 36 órán belül (lásd 4.3 és 4.5 pont). Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (pl. racekadotril), mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anaphylactoid reakciók alacsony denzitású lipoprotein (LDL)-aferezis során:
Ritkán életveszélyes anaphylactoid reakciókat tapasztaltak, amikor dextrán-szulfáttal végzett LDL-aferezisben részesülő betegek kaptak ACE-gátlót. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak az ACE-gátló-terápia minden egyes aferezis előtti átmeneti felfüggesztésével.

Anaphylactoid reakciók deszenzibilizáció során:
ACE-gátlót szedő betegek deszenzibilizáló kezelése (pl. hymenoptera venom) során anaphylactoid reakciókat tapasztaltak. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók elkerülhetők voltak az ACE-gátló-terápia átmeneti felfüggesztésével, ám ismét megjelentek, amint - figyelmetlenség miatt - újra szedni kezdték a gyógyszert.

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia:
Neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopaeniáról és anaemiáról számoltak be ACE-gátlót szedő betegeknél. Normális vesefunkciójú betegeknél, egyéb súlyosbító tényező hiányában neutropenia ritkán fordul elő. A perindoprilt különös elővigyázatossággal kell alkalmazni kollagén-érbetegségben szenvedő, immunszuppresszív kezelésben részesülő, allopurinolt vagy prokainamidot szedő betegeknek, valamint ezen komplikáló tényezők kombinációja esetén, kiváltképp, ha már meglévő vesefunkció-károsodás áll fenn. Ezen betegek némelyikénél súlyos fertőzések alakultak ki, amelyek néhány esetben nem reagáltak intenzív antibiotikus kezelésre. Amennyiben ilyen betegeknél perindoprilt alkalmaznak, a fehérvérsejtszám időszakos ellenőrzése javasolt és a beteget utasítani kell arra, hogy fertőzés bármely jeléről (pl. torokfájás, láz) számoljon be.

Renovascularis hypertonia:
Kétoldali veseartéria-stenosisban vagy az egyetlen működő vese artériájának szűkületében szenvedő betegek ACE-gátlóval történő kezelése fokozza a hypotonia és a veseelégtelenség kialakulásának kockázatát (lásd 4.3 pont). A diuretikus kezelés súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció csökkenése előfordulhat a szérum kreatininszint kismértékű változása mellett, akár egyoldali veseartéria-szűkület esetén is.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS):
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és a csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Primaer aldosteronismus:
Primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható antihipertenzív gyógyszerekre. Ezért a készítmény alkalmazása nem javasolt.

Terhesség:
Az ACE-gátló-kezelést nem szabad terhesség alatt elkezdeni. Hacsak az ACE-gátló-kezelés fenntartása nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket olyan alternatív vérnyomáscsökkentő kezelésre kell átállítani, melynek terhesség alatti biztonságos alkalmazása igazolt. Terhesség megállapítása esetén az ACE-gátló-terápiát azonnal le kell állítani, és ha szükséges, más kezelést kell alkalmazni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések:

Hypotonia:
Az ACE-gátlók vérnyomásesést okozhatnak. Tüneteket okozó hypotonia ritkán látható komplikáció nélküli hypertoniás betegeknél, valószínűbb a kialakulása olyan betegek esetében, ahol diuretikus terápia, étrendi sómegszorítás, dialízis kezelés, hasmenés vagy hányás következtében volumenhiány áll fenn, vagy súlyos renindependens hypertoniában szenvednek (lásd 4.5 és 4.8. pontok). Tüneteket okozó hypotonia szempontjából fokozott rizikóval bíró betegeknél a vérnyomás, a vesefunkció, a szérum káliumszint szoros ellenőrzése szükséges a Covercard-terápia alatt.
Hasonló megfontolások vonatkoznak ischaemiás szív- vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő betegekre, akiknél egy túlzott vérnyomásesés myocardialis infarctust vagy cerebrovascularis történést okozhat.

Amennyiben hypotonia jelentkezik, a beteget fekvő helyzetbe kell hozni, és szükség szerint 9 mg/ml koncentrációjú (0,9%-os) intravénás nátrium-klorid infúziót kell adni. Egy átmeneti hypotensiv reakció nem képezi ellenjavallatát a további adagoknak, melyek általában nehézség nélkül adhatók, amint a volumenpótlás után a vérnyomás emelkedett.

Aorta- és mitrális billentyű-stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia:
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril csak óvatosan adható olyan betegeknek, akiknél mitrális billentyű-stenosis vagy a bal kamra kiáramlási pálya obstrukciója (mint pl. aortastenosis vagy hypertrophiás cardiomyopathia) áll fenn.

Vesekárosodás:
Vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance < 60 ml/perc) egyénre szabott dózistitrálás javasolt az egyedi összetevőkkel (lásd 4.2 pont).
A kálium- és a kreatininszint rutin ellenőrzése része a vesekárosodásban szenvedő betegek normál orvosi ellenőrzésének (lásd 4.8. pont).
Egyes betegeknél, akiknél kétoldali arteria renalis stenosis vagy a szoliter vese artériájának szűkülete állt fenn és ACE-gátló-terápiában részesültek, megfigyelték a vér karbamid, és a szérum kreatinin szintjének emelkedését, amely a terápia megszakítását követően általában reverzibilisnek bizonyult. Ez különösen valószínű veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében. Ha egyidejűleg renovascularis hypertonia is fennáll, nagyobb a kockázata a súlyos hypotonia és veseelégtelenség kialakulásának. Egyes hypertoniás betegeknél nyilvánvaló vese-érbetegség fennállása nélkül is - általában enyhén és átmenetileg - emelkedett vér karbamid-, és szérum kreatinin értékek jelentkeztek, kiváltképp, ha a perindoprilt diuretikummal egyidejűleg szedték. Ez gyakrabban alakul ki a már fennálló vesekárosodásban szenvedő betegeknél.

Májkárosodás:
Ritkán összefüggést találtak az ACE-gátlók szedése és egy olyan tünetegyüttes között, amely cholestaticus sárgasággal kezdődik és fulmináns májnekrózisig és (néha) halálig progrediál. Ezen szindróma mechanizmusa nem tisztázott. Az ACE-gátló-kezelés azonnali leállítása és megfelelő orvosi utánkövetés szükséges azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátló szedése mellett sárgaság és kifejezett májenzim-emelkedés jelentkezik (lásd 4.8 pont).

Rassz:
Az ACE-gátlók nagyobb arányban okoznak angiooedemát feketebőrű betegeknél, mint nem-feketebőrűek esetében.
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást feketebőrű betegek esetében, mint nem-feketebőrű betegek esetében. Ennek feltételezhető oka az alacsony reninszintű állapot magasabb prevalenciája a feketebőrű hypertoniás populációban.

Köhögés:
ACE-gátlók szedésével összefüggésben beszámoltak köhögésről. A köhögés jellemzően improduktív, tartósan fennáll és a terápia felfüggesztése után megszűnik. A köhögés differenciáldiagnózisának részét képezi az ACE-gátló által kiváltott köhögés.

Sebészi beavatkozás / anesztézia:
Nagyobb sebészeti beavatkozások és hypotoniát okozó szerekkel végzett anesztézia során a Covercard blokkolhatja a kompenzatórikus reninkiáramlás által másodlagosan előidézett angiotenzin II-képződést. A kezelést a sebészeti beavatkozás előtt egy nappal fel kell függeszteni. Amennyiben előfordul hypotonia és vélhetően ezen mechanizmussal magyarázható, volumenpótlással rendezhető.

Hyperkalaemia:
A szérum káliumszint emelkedését figyelték meg ACE-gátlóval (köztük perindoprillal) kezelt néhány betegnél. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kifejlődése szempontjából rizikófaktornak tekinthető: a veseelégtelenség, a vesefunkció rosszabbodása, az életkor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens események, különösképpen a dehidráció, akut kardiális dekompenzáció, metabolikus acidózis, valamint káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótló szerek, vagy káliumtartalmú sópótlók és egyéb, a káliumszint növekedését előidéző gyógyszerek (pl. heparin, ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol), és különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzin-receptor-blokkolók egyidejű adása. Káliumpótló szerek, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók használata - különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél - a szérum káliumszint szignifikáns emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha fatális arrhythmiákat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzin-receptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszintjének és a vesefunkció monitorozása szükséges. Amennyiben bármely fentebb említett szer és a perindopril együttes adását helyénvalónak ítéljük, elővigyázatosság és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése szükséges (lásd 4.5 pont).

Diabeteses betegek:
Orális antidiabetikummal vagy inzulinnal kezelt cukorbetegeknél a szénhidrát-anyagcsere szoros ellenőrzése szükséges az ACE-gátló-kezelés első hónapjában (lásd 4.5 pont).

Amlodipinhez kapcsolódó:

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések:
Hypertoniás krízisben az amlodipin biztonságosságát és hatásosságát nem állapították meg.

Szívelégtelenség:
A szívelégtelenségben szenvedő betegeket fokozott óvatossággal kell kezelni.
Egy súlyos (NYHA besorolás szerint III. és IV. stádiumú) szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával végzett hosszú távú placebokontrollos klinikai vizsgálat során nagyobb gyakorisággal jelentették a tüdőödéma előfordulását az amlodipinnel kezelt csoportban a placebocsoporthoz képest (lásd 5.1 pont). Pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a kalciumcsatorna-blokkolókat, beleértve az amlodipint is, fokozott körültekintéssel kell alkalmazni, mert megnövelhetik a jövőbeli kardiovaszkuláris események kockázatát, valamint a mortalitást.

Májkárosodás:
Májkárosodásban szenvedő betegek esetében az amlodipin felezési ideje megnyúlik és az AUC-értékek magasabbak; pontos adagolási javaslat nincs. Ezért ezeknek a betegeknek az amlodipin adagolását az alacsonyabb dózistartománnyal kell kezdeni és mind a kezelés elején, mind dózisemelés során fokozott körültekintéssel kell eljárni. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében lassú dózisemelésre és fokozott ellenőrzésre lehet szükség.

Idősek:
Idős betegek esetében a dózisemeléskor fokozott körültekintéssel kell eljárni (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Veseelégtelenség:
Az amlodipint ilyen betegeknél a szokásos adagban lehet alkalmazni. Az amlodipin plazmakoncentrációjának változása nem függ össze a vesekárosodás mértékével. Az amlodipin nem dializálható.

Covercardhoz kapcsolódó:

Az egyes komponensekkel kapcsolatos összes fentebb sorolt figyelmeztetés érvényes a fix kombinációs Covercardra is.

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések:

Segédanyagok:
Tekintettel a készítmény laktóz tartalmára, ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Kölcsönhatások:
A Covercard egyidejű alkalmazása nem javasolt lítiummal, káliummegtakarító gyógyszerekkel vagy káliumpótló szerekkel, illetve dantrolénnel (lásd 4.5 pont).

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Covercardnak a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Az amlodipin kis- vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek. Ha az amlodipint szedő betegek szédüléstől, fejfájástól, fáradtságtól vagy hányingertől szenvednek, reakciókészségük romolhat. Javasolt az elővigyázatosság, elsősorban a kezelés elején.

4.9 Túladagolás

Covercarddal történő humán túladagolásról nincs adat.

Emberben amlodipinnel történő szándékos túladagolással kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak.
Tünetek: a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a nagymértékű túladagolás fokozott perifériás értágulatot, és valószínűleg reflex tachycardiát okozhatnak. Kifejezett és feltehetően tartós, szisztémás hypotensióról, beleértve a halálos kimenetelű shockról számoltak be.
Ritka előfordulási gyakorisággal nem kardiogén eredetű tüdőödémát jelentettek az amlodipin-túladagolás következményeként, amely késői kezdettel (24-48 órával a bevétel után) jelentkezhet, és légzéstámogatást tesz szükségessé. A perfúzió és a perctérfogat fenntartására irányuló korai újraélesztési intézkedések (beleértve a folyadéktúlterhelést) kiváltó tényezők lehetnek.

Kezelés: túladagolás esetén, klinikailag jelentős hypotonia jelentkezésekor aktív kardiovaszkuláris támogatás, a szívműködés és légzésfunkció gyakori monitorozása, a végtagok magasra helyezése, a keringő folyadéktérfogat és a vizelet mennyiségének ellenőrzése szükséges.

Vazokonstriktor adása hasznos lehet az értónus és a vérnyomás helyreállítása céljából, feltéve, hogy alkalmazása nem ellenjavallt. Intravénás kalcium-glükonát jótékony lehet a kalciumcsatorna-blokád hatásának visszafordításában.
Esetenként a gyomormosás hasznos lehet. Egészséges önkénteseknél 10 mg amlodipin bevétele után azonnal vagy 2 órán belül adott aktív szén csökkentette az amlodipin felszívódását.
Mivel az amlodipin nagymértékben kötődik plazmafehérjékhez, a dialízis alkalmazása valószínűleg nem jár kedvező hatással.
Perindoprillal történő humán túladagolással kapcsolatos tapasztalat korlátozottan áll rendelkezésre. Az ACE-gátló-túladagolással kapcsolatos tünetek közé tartoznak: hypotonia, keringési elégtelenség, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.
Túladagolás esetén az ajánlott kezelés fiziológiás sóoldat intravénás infúziója. Amennyiben hypotonia jelentkezik a beteget Trendelenburg-helyzetbe kell hozni. Ha rendelkezésre áll, angiotenzin II-infúzió és/vagy intravénás katekolaminok adása mérlegelendő. A perindopril dialízissel eltávolítható a szisztémás keringésből (lásd 4.4 pont). Terápiarefrakter bradycardia esetén pacemaker-kezelés javasolt. A vitális paraméterek, a szérum elektrolitok és a kreatininkoncentrációk folyamatos ellenőrzése szükséges.