Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Azokat a betegeket, akiknél súlyos nemkívánatos események alakultak ki, a Dolforin transzdermális tapasz eltávolítása után legalább 2 órán át vagy tovább, a klinikai tünetek által megszabott ideig monitorozni kell, mert a szérumfentanil-koncentrációja fokozatosan, kb. 20-27 óra elteltével csökken körülbelül 50%-ra.

A betegeket és a gondozóikat tájékoztatni kell arról, hogy a Dolforin olyan mennyiségű hatóanyagot tartalmaz, mely végzetes lehet, különösen egy gyermek esetén. Ezért az összes tapaszt a gyermekektől elzárva kell tartani, az alkalmazás előtt és után is.

A véletlen lenyelés, helytelen alkalmazás és gyógyszerabúzus kockázatai - beleértve a halálos kimenetelt is - miatt, a betegeket és gondozóikat figyelmeztetni kell arra, hogy a Dolforin transzdermális tapaszt biztonságos és elzárt helyen kell tartani, amely mások számára nem érhető el.

Opioiddal korábban nem kezelt és opioidot nem toleráló állapotok
Opioiddal korábban nem kezelt betegeknél a Dolforin transzdermális tapasz alkalmazása nagyon ritkán jelentős légzésdepresszióval és/vagy halálos kimenetellel társult, ha kezdeti opioid terápiaként alkalmazták, különösen a nem daganatos eredetű fájdalomban szenvedő betegeknél. Fennáll a súlyos vagy életveszélyes hypoventilatio lehetősége, még akkor is, ha az opioiddal korábban még nem kezelt betegeknél kezdeti kezelésként a Dolforin transzdermális tapasz legalacsonyabb dózisát alkalmazzák, különösen az idős vagy a máj-, illetve vesekárosodásban szenvedő betegeknél. A tolerancia-kialakulás tendenciája egyénről-egyénre széleskörűen változik. A Dolforin transzdermális tapasz alkalmazása az opioid toleranciát mutató betegeknél ajánlott (lásd 4.2 pont).

Légzésdepresszió
A betegek egy része a Dolforin transzdermális tapasz mellett jelentős légzésdepressziót észlelhet. A betegeknél figyelni kell ezeket a hatásokat. A légzésdepresszió a Dolforin transzdermális tapasz eltávolítása után is fennmaradhat. A légzésdepresszió előfordulási gyakorisága a Dolforin transzdermális tapasz dózis növekedésével növekszik (lásd 4.9 pont).

Az opioidok alvással kapcsolatos légzési rendellenességeket okozhatnak, beleértve a központi alvási apnoét (central sleep apnoea - CSA) és az alvással összefüggő hipoxiát. Az opioidok alkalmazása dózisfüggő módon növeli a CSA kockázatát. A CSA-val jelentkező betegeknél mérlegelni kell az opioidok összdózisának csökkentését.

A központi idegrendszeri depresszánsok, köztük a szedatív gyógyszerek, mint például a benzodiazepinek vagy az azzal rokon gyógyszerek, alkohol és központi idegrendszeri depresszáns narkotikumok egyidejű alkalmazásából eredő kockázat
A Dolforin transzdermális tapasz és nyugtatószerek, mint például a benzodiazepinek, vagy az azzal rokon gyógyszerek, alkohol vagy központi idegrendszeri depresszáns narkotikumok egyidejű alkalmazása szedációt, légzésdepressziót, kómát és halált okozhat. Tekintettel az említett kockázatokra, a Dolforin transzdermális tapasz szedatív gyógyszerekkel történő egyidejű felírására csak azon betegeknél kerülhet sor, akiknél alternatív kezelés nem lehetséges. Ha mégis a Dolforin transzdermális tapasz és nyugtatószerek egyidejű alkalmazása mellett döntenek, akkor a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie.
A betegeknél szorosan figyelni kell a légzésdepresszióra és a sedatióra utaló jeleket és tüneteket. Ebben a tekintetben kifejezetten javasolt tájékoztatni a betegeket és a gondozóikat, hogy tisztában legyenek ezekkel a tünetekkel (lásd 4.5 pont).

Krónikus tüdőbetegség
A Dolforin transzdermális tapasz súlyosabb mellékhatásokat okozhat a krónikus obstruktiv vagy más tüdőbetegségekben szenvedő betegeknél, mivel ezeknél a betegeknél az opioidok csökkenthetik a légzőközpont aktivitását és növelhetik a légúti ellenállást.

Hosszú távú terápiás hatások és tolerancia
Az opioidok ismétlődő alkalmazásakor minden betegnél a fájdalomcsillapító hatásokkal szembeni tolerancia, hyperalgesia, fizikai és pszichés dependencia alakulhat ki, míg részleges tolerancia alakul ki néhány mellékhatásnál, mint például az opioidok indukálta székrekedés esetén. Különösen krónikus, nem daganatos megbetegedés okozta fájdalomtól szenvedő betegek esetében arról számoltak be, hogy előfordult, hogy nem tapasztalnak jelentős enyhülést a fájdalom intenzitásában hosszú távú folyamatos opioid-kezelésnél. A kezelés során az orvosnak és a betegnek gyakran kell kapcsolatba lépnie egymással, hogy felmérjék a kezelés folytatásának szükségességét (lásd 4.2 pont). Amikor az a döntés születik, hogy a kezelés folytatásának nincs kedvező hatása, a dózist a megvonási tünetek miatt fokozatosan kell csökkenteni.

Ne hagyja abba hirtelen a Dolforin transzdermális tapasz adását opioidoktól fizikailag függő betegnél. A terápia hirtelen abbahagyása vagy a dózis csökkentése esetén gyógyszermegvonási szindróma fordulhat elő.

Beszámoltak arról, hogy az opioidoktól fizikailag függő betegeknél a Dolforin transzdermális tapasz adásának gyors csökkenése súlyos megvonási tünetekhez és kontrollálatlan fájdalomhoz vezethet (lásd 4.2 és 4.8 pont). Ha egy betegnek már nincs szüksége terápiára, akkor tanácsos az adagot fokozatosan csökkenteni a megvonási tünetek minimalizálása érdekében. Nagy adag csökkentése hetekig vagy hónapokig tarthat.
Az opioid gyógyszermegvonási szindrómát a következők egy része vagy egésze jellemzi: nyugtalanság, könnyezés, rhinorrhoea, ásítás, verejtékezés, hidegrázás, myalgia, mydriasis és szívdobogás-érzés. Egyéb tünetek is kialakulhatnak, beleértve az ingerlékenységet, izgatottságot, szorongást, hiperkinéziát, remegést, gyengeséget, álmatlanságot, étvágytalanságot, hasi görcsöket, hányingert, hányást, hasmenést, emelkedett vérnyomást, emelkedett légzésszámot vagy pulzusszámot.

Az opioidok alkalmazása okozta kórképek (gyógyszerabúzus és gyógyszerfüggőség)
A Dolforin transzdermális tapasz ismétlődő alkalmazása az opioidok alkalmazása okozta kórképekhez (OUD - Opioid Use Disorder) vezethet. Az opioid nagyobb dózisa és a kezelés hosszabb időtartama növelheti az OUD kialakulásának kockázatát. A Dolforin transzdermális tapasz túlzott vagy szándékosan helytelen alkalmazása túladagolást és/vagy halált okozhat. Az OUD-k kialakulásának kockázata fokozott az olyan betegeknél, akiknek vagy az egyéni vagy a családi anamnézisében (szülők vagy testvérek) élvezeti szerek alkalmazása okozta betegségek szerepelnek (beleértve az alkohol okozta kórképet), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek az egyéni anamnézisében egyéb, mentális betegség szerepel (például major depresszió, szorongás és személyiségzavarok).
A Dolforin transzdermális tapasz-kezelés megkezdése előtt és a kezelés alatt a kezelési célokról és a kezelés leállítási tervéről meg kell állapodni a beteggel (lásd 4.2 pont). A kezelés előtt és alatt a beteget az OUD kockázatairól és jeleiről is tájékoztatni kell. Ezeknek a jeleknek az előfordulása esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy forduljanak kezelőorvosukhoz.
Az opioid típusú gyógyszerekkel kezelt betegeknél monitorozni kell az OUD-k tüneteit, mint például a drogkereső magatartást (például az ismételt kiváltás iránti túl korai igényt), különösen a fokozott kockázatú betegeknél. Ebbe beletartozik az opioidok és a pszichoaktív gyógyszerek (például a benzodiazepinek) egyidejű alkalmazásának a felülvizsgálata is. Azoknál a betegeknél, akiknél fennállnak az OUD-k jelei és tünetei, mérlegelni kell egy addiktológus szakorvossal történő konzultációt. Az opioid alkalmazásának abbahagyása esetén lásd 4.4 pont.

Központi idegrendszeri betegségek, beleértve a fokozott intracranialis nyomást is
A Dolforin transzdermális tapasz elővigyázatosan alkalmazandó olyan betegeknél, akik különösen érzékenyek lehetnek a CO2-retenció intracranialis hatásaira, például az olyanok, akiknél bizonyítottan intracranialis nyomásfokozódás, tudatzavar vagy kóma áll fenn. A Dolforin transzdermális tapaszt elővigyázatosan kell alkalmazni agydaganatos betegeknél.

Szívbetegség
A fentanil bradycardiát okozhat, ezért elővigyázatosan adandó bradyarrhythmiában szenvedő betegeknek.

Hypotonia
Az opioidok hypotoniát okozhatnak, különösen akut hypovolaemiás betegeknél. A háttérben lévő, tünetekkel járó hypotoniát és/vagy hypovolaemiát a fentanil transzdermális tapasszal történő kezelés megkezdése előtt korrigálni kell.

Májkárosodás
Mivel a fentanil a májban metabolizálódik inaktív metabolitokká, ezért a májkárosodás késleltetheti az eliminációját. Ha a májkárosodásban szenvedő betegek Dolforin transzdermális tapaszt kapnak, gondosan ellenőrizni kell náluk a fentanil-toxicitás okozta tüneteket, és amennyiben szükséges, a Dolforin transzdermális tapasz dózisát csökkenteni kell (lásd 5.2 pont).

Vesekárosodás
Annak ellenére, hogy a vesekárosodás várhatóan nem befolyásolja klinikailag jelentős mértékben a fentanil eliminációját, elővigyázatosság javasolt, mert a fentanil farmakokinetikai tulajdonságait nem értékelték ebben a betegpopulációban (lásd 5.2 pont). A kezelés csak akkor mérlegelhető, ha az előnyök meghaladják a kockázatokat. Ha vesekárosodásban szenvedő betegek Dolforin transzdermális tapaszt kapnak, gondosan ellenőrizni kell náluk a fentanil toxicitás okozta tüneteket, és amennyiben szükséges, a dózist csökkenteni kell. Az opioiddal korábban nem kezelt, vesekárosodásban szenvedő betegeknél további megszorításokat kell alkalmazni (lásd 4.2 pont).

Láz és külső hőhatás
A fentanil-koncentráció növekedhet, amennyiben a bőrhőmérséklet emelkedik (lásd 5.2 pont). Ezért lázas betegeknél monitorozni kell az opioid okozta nemkívánatos hatásokat, és ha szükséges, a Dolforin transzdermális tapasz adagját módosítani kell. Fennáll annak a lehetősége, hogy a rendszerből fokozódik a hőmérsékletfüggő fentanil-felszabadulás, ami esetleg túladagoláshoz és halálhoz vezethet.

Minden betegnek azt kell tanácsolni, hogy a Dolforin transzdermális tapasz alkalmazási helyén kerüljék a közvetlen külső hőhatásokat, mint például a melegítő párnák, az elektromos takarók, a melegített vízágyak, a melegítő vagy szolárium-lámpák, az intenzív napozás, a forró vizes palackok, a hosszan tartó meleg fürdők, a szaunák és a meleg pezsgőfürdők.

Szerotonin-szindróma
Elővigyázatosság javasolt a Dolforin transzdermális tapasz és olyan gyógyszerek együttadásakor, amelyek befolyásolják a szerotonerg neurotranszmitter rendszereket.

Potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindróma léphet fel szerotonerg hatóanyagok, mint például a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI-k) és a szelektív szerotonin-noradrenalin visszavételgátlók (serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI-k), valamint olyan hatóanyagok egyidejű alkalmazásakor, amelyek rontják a szerotonin metabolizmusát (beleértve a monoaminooxidáz-gátlók (MAOI-k). Ez kialakulhat az ajánlott adag mellett is (lásd 4.5 pont).

A szerotonin-szindrómába tartozhat a mentális állapot megváltozása (például agitáció, hallucinációk, kóma), a vegetatív labilitás (mint például tachycardia, labilis vérnyomás, hyperthermia), a neuromuscularis zavarok (például hyperreflexia, koordinációs zavar, izomrigiditás) és/vagy gastrointestinalis tünetek (például hányinger, hányás, hasmenés).

Szerotonin-szindróma gyanúja esetén a Dolforin transzdermális tapasszal való kezelést abba kell hagyni.

Kölcsönhatás más gyógyszerekkel

CYP3A4-inhibitorok
A Dolforin transzdermális tapasz és a citokróm P450 3A4 (CYP3A4) gátlóinak együttes adása a fentanil plazmakoncentrációjának emelkedését okozhatja, ami fokozhatja vagy meghosszabbíthatja mind a terápiás-, mind a mellékhatásokat, és súlyos légzésdepressziót okozhat. Ezért a transzdermálisan adott fentanil és a CYP3A4-gátlók együttes alkalmazása nem javasolt, kivéve, ha a kezelés előnyei meghaladják a mellékhatások fokozott kockázatát. A CYP3A4-inhibitorral végzett kezelés leállítása után a betegeknek rendszerint 2 napot kell várniuk az első Dolforin tapasz alkalmazása előtt.
Ugyanakkor a gátlás időtartama változó, és bizonyos hosszú felezési idejű CYP3A4-inhibitorok, mint például az amiodaron esetén, vagy az idő-függő inhibitorok, mint például az eritromicin, idelaliszib, nikardipin és ritonavir esetén ez az időtartam hosszabb lehet. Ezért a Dolforin tapasz alkalmazása előtt a CYP3A4-inhibitor kísérőirataiban meg kell nézni a hatóanyag felezési idejét, valamint az inhibitoros hatás időtartamát. A Dolforin-nal kezelt betegnél az utolsó tapasz eltávolítása után legalább 1 hetet kell várni egy CYP3A4-inhibitorral történő kezelés elkezdése előtt. Ha a Dolforin és egy CYP3A4-inhibitor egyidejű alkalmazása elkerülhetetlen, a fentanil fokozott vagy meghosszabbított terápiás hatásai és mellékhatásai (különösen a légzésdepresszió) okozta panaszok vagy tünetek szoros monitorozása indokolt, és szükség szerint a Dolforin adagját csökkenteni kell, vagy az adagolását fel kell függeszteni (lásd 4.5 pont).

Véletlen expozíció a tapasz áthelyeződése miatt
A tapaszt viselővel közös ágyban fekvéskor vagy szoros fizikai kontaktus esetén a fentanil tapasz véletlen áthelyeződése tapaszt nem viselőre (különösen gyermekre), opioid túladagolást okozhat a tapaszt nem viselőnél. A betegeknek tanácsolni kell, hogy a tapasz véletlen áthelyeződésekor azonnal távolítsák el a tapaszt a tapaszt nem viselő bőréről (lásd 4.9 pont).

Alkalmazása időseknél
A fentanillal végzett intravénás vizsgálatok adatai arra utalnak, hogy idős betegeknél a clearance csökkenhet, a felezési idő megnyúlhat, és ők érzékenyebbek lehetnek a hatóanyagra, mint a fiatalabb betegek. Ha idős betegek kapnak Dolforin transzdermális tapaszt, gondosan figyelni kell náluk a fentanil-toxicitás tüneteit, és amennyiben szükséges, a dózist csökkenteni kell (lásd 5.2 pont).

Gastrointestinalis traktus
Az opioidok fokozzák a gastrointestinalis traktus simaizomzatának tónusát, és csökkentik a propulziós összehúzódásait. Az ennek eredményeképpen meghosszabbodott gastrointestinalis tranzitidő lehet felelős a fentanil székrekedést előidéző hatásáért. A betegeknek a székrekedést megelőző intézkedésekre vonatkozó tanácsokat kell adni, és a laxatívumok profilaktikus alkalmazása mérlegelendő. A krónikus székrekedésben szenvedő betegeknél fokozott elővigyázatosság szükséges. Paralyticus ileus fennállása vagy gyanúja esetén a Dolforin transzdermális tapasszal való kezelést abba kell hagyni.

Myasthenia gravisban szenvedő betegek
Nem epilepsziás (myo)clonusos reakciók előfordulhatnak. Az myasthenia gravisban szenvedő betegek kezelésekor elővigyázatosság szükséges.

Kevert opioid agonistákkal/antagonistákkal történő egyidejű alkalmazás
Buprenorfinnal, nalbufinnal vagy pentazocinnal történő egyidejű alkalmazás nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Gyermekek és serdülők
Opioiddal korábban nem kezelt gyermekgyógyászati betegeknek a Dolforin transzdermális tapasz nem adható (lásd 4.2 pont). A súlyos vagy életveszélyes hypoventilatio lehetősége a fentanil-tartalmú transzdermális rendszer alkalmazott adagjától függetlenül is fennáll.

A transzdermális fentanilt 2 évesnél fiatalabb gyermekeken nem vizsgálták. A Dolforin transzdermális tapaszt csak opioid-toleráns, 2 éves vagy idősebb gyermekeknek szabad adni (lásd 4.2. pont).

Véletlen lenyelés elkerülése érdekében gyermekeknél a Dolforin transzdermális tapasz alkalmazásának helyét gondosan kell kiválasztani (lásd 4.2 és 6.6 pont), és gondosan ellenőrizni kell a tapasz tapadását.

Opioidok által kiváltott hyperalgesia
Az opioidok által kiváltott hiperalgézia (opioid induced hyperalgesia - OIH) paradox válasz egy olyan opioidra, amelyben a stabil vagy megemelt opioid-expozíció ellenére a fájdalomérzékelés fokozódik. Ez különbözik a toleranciától, amelyben nagyobb opioid dózisokra van szükség ugyanazon fájdalomcsillapító hatás eléréséhez vagy a visszatérő fájdalom kezeléséhez. Az OIH a fájdalom megnövekedett szintjeként, általánosabb fájdalomként (azaz kevésbé fokális) vagy hétköznapi (azaz nem fájdalmas) ingerek okozta fájdalomként jelentkezhet (allodynia), a betegség progressziójának bizonyítéka nélkül. Ha az OIH gyanúja merül fel, az opioid adagját lehetőség szerint mérsékelni kell, vagy fokozatosan le kell csökkenteni.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Dolforin transzdermális tapasz gyengítheti a potenciálisan veszélyes feladatok - mint például a gépjárművezetés vagy a gépek kezelése - elvégzéséhez szükséges mentális és/vagy fizikai képességeket.

4.9 Túladagolás

Panaszok és tünetek
A fentanil túladagolás manifesztációja a farmakológiai hatásainak fokozódása és a legsúlyosabb a légzésdepresszió. A fentanil túladagolása esetén toxicus leukoencephalopathiáról is beszámoltak.

Kezelés
A légzésdepresszió kezelésére azonnal ellenintézkedéseket kell tenni, beleértve a Dolforin transzdermális tapasz eltávolítását és a beteg fizikai és verbális stimulálását. Ezt specifikus opioid-antagonista, mint például naloxon adása követheti.
A túladagolást követő légzésdepresszió tovább tarthat, mint az opioid-antagonista hatása. Az intravénás antagonista adagok közötti intervallumokat gondosan kell megválasztani, mert a tapasz eltávolítása után is fennáll az újabb narkotizálás lehetősége. A naloxon ismételt adására vagy folyamatos infúziójára lehet szükség. A narkotikus hatás felfüggesztése fájdalom akut megjelenését és a katekolaminok felszabadulását okozhatja.

Amennyiben azt a klinikai állapot indokolttá teszi, lehetőleg a szabad légutakat oropharyngealis vagy endotrachealis tubussal biztosítani kell, és fent kell tartani az átjárható légutakat, oxigént kell adni, és szüksége esetén asszisztált vagy kontrollált gépi lélegeztetést kell végezni. A megfelelő testhőmérsékletet fenn kell tartani és a folyadékbevitelt biztosítani kell.

Ha súlyos vagy tartós hypotonia lép fel, mérlegelni kell a hypovolaemia lehetőségét, és az állapotot megfelelő parenteralis folyadékbevitellel rendezni kell.