Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Gyomornedv-ellenálló tabletta. Sárga, ovális, 10,3 mm hosszú és 5,5 mm átmérőjű tabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóEGIS Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 40 mg pantoprazolt tartalmaz gyomornedv-ellenálló tablettánkként (ami megfelel 45,1 mg pantoprazol-nátrium szeszkvihidrátnak). Ismert hatású segédanyagok: 76,85 mg maltitot és 0,69 mg olajmentes szójalecitint tartalmaz gyomornedv-ellenálló tablettánként (lásd 4.4 pont). A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Mag Maltit (E 965) B típusú kroszpovidon Karmellóz-nátrium Vízmentes nátrium-karbonát (E 500) Kalcium-sztearát Bevonat: Poli(vinil-alkohol) Talkum (E 553b) Titán-dioxid (E 171) Makrogol 3350 Szójalecitin (E 322), olajmentes Sárga vas-oxid (E 172) Vízmentes nátrium-karbonát (E 500) Metakrilsav-etil-akrilát kopolimer (1:1) Trietil-citrát (E 1505) Javallat4.1 Terápiás javallatok Felnőtteknek és 12 éves, illetve annál idősebb gyermekeknek és serdülőknek - Reflux oesophagitis. Felnőtteknek - Helicobacter pylori (H. pylori) eradikációja megfelelő antibiotikum terápiával kombinációban H. pylori-okozta fekélybetegeknél. - Gyomor- és nyombélfekély. - Zollinger-Ellison szindróma és egyéb, kóros gyomorsav-túltermeléssel járó állapotok. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőtteknek és 12 éves, illetve annál idősebb gyermekeknek és serdülőknek Reflux oesophagitis Naponta egy Noacid 40 mg tabletta. Egyes esetekben, különösen, ha eddig más kezelés nem hozott eredményt, dupla adagot lehet alkalmazni (naponta 2-szer 1 darab Noacid 40 mg tabletta). A reflux oesophagitis kezelésére általában 4 hetes időtartam szükséges. Ha ez nem eredményes, akkor további 4 hetes kezelés általában gyógyuláshoz vezet. Felnőtteknek H. pylori eradikáció két megfelelő antibiotikummal kombinációban Duodenális és gastricus fekélyben, kimutatott H. pylori pozitív betegek esetén a kórokozó eradikálására kombinált kezelést kell alkalmazni. A bakteriális rezisztencia, valamint az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása és felírása tekintetében figyelembe kell venni a hivatalos helyi útmutatásokat (pl. országos ajánlásokat). A rezisztencia-adatok függvényében a H. pylori eradikálásra az alábbi kombinációk ajánlottak: a) naponta 2-szer 1 darab Noacid 40 mg tabletta +napi 2-szer 1000 mg amoxicillin, +napi 2-szer 500 mg klaritromicin. b) naponta 2-szer 1 darab Noacid 40 mg tabletta +napi 2-szer 400-500 mg metronidazol (vagy 500 mg tinidazol), +napi 2-szer 250-500 mg klaritromicin. c) naponta 2-szer 1 darab Noacid 40 mg tabletta +napi 2-szer 1000 mg amoxicillin, +napi 2-szer 400-500 mg metronidazol (vagy 500 mg tinidazol). Helicobacter pylori fertőzés eradikálására az alkalmazott kombinációs kezeléskor a második Noacid 40 mg tablettát az esti étkezés előtt 1 órával kell bevenni. A kombinációs kezelést általában 7 napig kell folytatni, amely 7 nappal meghosszabbítható legfeljebb összesen 2 hetes időtartamra. Ha a fekély biztos gyógyulásának érdekében a pantoprazol-kezelés a továbbiakban is javasolt, a nyombélfekély és a gyomorfekély adagolásánál előírtakat kell figyelembe venni. Amennyiben a kombinációs terápia nem jön szóba (Helicobacter pylori negativitás esetén), a következő adagolási útmutató ajánlott a Noacid 40 mg tablettával végzett monoterápia tekintetében: Gyomorfekély kezelése Naponta 1 darab Noacid 40 mg tabletta. Egyes esetekben, különösen, ha eddig más kezelés nem hozott eredményt, dupla adagot lehet alkalmazni (emelés napi 2 darab Noacid 40 mg tablettára). A gyomorfekély általában 4 hét alatt gyógyul. Amennyiben ez nem elegendő, a kezelés további 4 héttel történő meghosszabbítása általában gyógyulást eredményez. Nyombélfekély kezelése Naponta 1 darab Noacid 40 mg tabletta. Egyes esetekben, különösen, ha eddig más kezelés nem hozott eredményt, dupla adagot lehet alkalmazni (az adag növelése napi 2 darab Noacid 40 mg tablettára). A nyombélfekély általában 2 hét alatt gyógyul. Amennyiben a kéthetes kúra nem elegendő, a kezelés további 2 héttel történő meghosszabbítása majdnem minden esetben gyógyulást eredményez. Zollinger-Ellison szindróma és egyéb, kóros gyomorsav-túltermeléssel járó állapotok kezelése Zollinger-Ellison szindróma és egyéb, kóros gyomorsav-túltermeléssel járó állapotok hosszantartó kezelése esetén: a kezelés kezdetén - szokásos adagja - naponta 80 mg pantoprazol (naponta 2 tabletta Noacid 40 mg). Ezt követően az adag nagyságát - a gyomorsav-szekréció függvényében - szükség szerinti növeléssel vagy csökkentéssel kell beállítani. A 80 mg feletti napi adagokat két részletben kell beadni. A pantoprazol adagját időlegesen fel lehet emelni napi 160 mg fölé, azonban ezt az adagot a megfelelő sav-kontroll eléréséhez szükséges időnél hosszabb ideig nem szabad alkalmazni. A Zollinger-Ellison szindróma és egyéb, kóros gyomorsav-túltermeléssel járó állapotok kezelésének időtartama nincs előre megszabva, a kezelés időtartamát a klinikai szükségletnek megfelelően, egyénileg kell meghatározni. Különleges betegcsoportok Májkárosodás Súlyos májkárosodásban a napi 20 mg pantoprazol adagot (1 darab 20 mg-os pantoprazol tabletta) nem szabad túllépni. A Noacid 40 mg tablettát nem szabad alkalmazni H. pylori kombinációs kezelésére közepesen súlyos és súlyos májelégtelenség esetén, mivel ilyen betegeknél a kombinációs kezelés hatásossága és biztonságossága tekintetében jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok (lásd 4.4 pont) Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegek esetében nem szükséges az adag módosítása. A Noacid 40 mg tablettát nem szabad alkalmazni H. pylori kombinációs kezelésére károsodott veseműködés esetén, mivel ilyen betegeknél a kombinációs kezelés hatásossága és biztonságossága tekintetében jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok (lásd 5.2 pont). Idősek Időseknél nem szükséges az adag módosítása (lásd 5.2 pont). Gyermekek és serdülők A Noacid 40 mg tabletta biztonságosságát és hatásosságát 12 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták, ezért alkalmazása 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél nem ajánlott (lásd 5.2 pont). Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. A Noacid 40 mg tablettát szétrágás és összetörés nélkül, egészben, kevés vízzel, étkezés előtt 1 órával kell bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, szubsztituált benzimidazol-származékokkal, szójaolajjal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Májkárosodás Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél, pantoprazol kezelés alatt a májenzimeket rendszeresen ellenőrizni kell, különösen tartós kezelés során. A májenzim-értékek emelkedése esetén a kezelést fel kell függeszteni (lásd 4.2 pont). Kombinációs kezelés Kombinációban való alkalmazásakor az érintett készítmények alkalmazási előírását is figyelembe kell venni. Gastricus malignitás A pantoprazolra adott tüneti válasz elfedheti a gastricus malignitás tüneteit és késleltetheti a diagnózist. Bármely figyelmeztető tünet (pl. szignifikáns nem-tervezett testtömeg-csökkenés, ismételt hányás, dysphagia, haematemesis, anaemia vagy melaena) jelentkezése esetén, és amikor a gyomorfekély gyanított vagy jelen van, a malignitást ki kell zárni. További vizsgálatokat kell mérlegelni, ha az adekvát kezelés ellenére a tünetek fennmaradnak. Együttadása HIV-proteázgátlókkal Pantoprazol együttadása HIV-proteázgátlókkal, például atazanavirral, melyeknek felszívódása savas gyomor pH-tól függ, nem ajánlott a biohasznosulásuk szignifikáns csökkenése miatt (lásd 4.5 pont). A B12-vitamin felszívódására kifejtett hatása A Zollinger-Ellison szindróma és egyéb kóros gyomorsav-túltermeléssel járó állapotok hosszantartó kezelése során a pantoprazol - mint minden savtermelést gátló gyógyszer - a hypo- vagy achlorhydria következtében csökkentheti a B12-vitamin (cianokobalamin) felszívódását. Ezt figyelembe kell venni olyan betegeknél, akiknek a szervezetében raktározott B12-vitamin mennyisége csökkent, vagy akiknél tartós kezelés esetén kialakuló B12-vitamin felszívódási zavarra hajlamosító tényezők állnak fenn, vagy ilyen klinikai tünetek figyelhetők meg. Tartós kezelés Tartós kezelés esetén - különösen, ha a kezelés 1 évnél hosszabb ideig tart - a betegeket rendszeresen ellenőrizni kell. Gastrointestinalis bakteriális fertőzések A Noacid 40 mg tablettával történő kezelés baktériumok, például Salmonella és Campylobacter vagy C. difficile által okozott gastrointestinalis fertőzések enyhén emelkedett kockázatához vezethet. Hypomagnesaemia Súlyos hypomagnesaemiáról számoltak be ritkán, legalább 3 hónapon, és a legtöbb esetben 1 éven keresztül protonpumpa-gátlókkal, mint például pantoprazollal kezelt betegeknél. A hypomagnesaemia olyan súlyos tünetekkel jelentkezhet, mint például kimerültség, tetánia, delírium, konvulzió, szédülés, kamrai ritmuszavar, mely tünetek gyakran észrevétlenül kezdődnek és eleinte figyelmen kívül hagyják őket. A hypomagnesaemia hypocalcaemiához és/vagy hypokalaemiához vezethet (lásd 4.8 pont). A legtöbb érintett betegben a hypomagnesaemia (és a hypomagnesaemiához társuló hypocalcaemia és/vagy hypokalaemia) javult a magnéziumpótló terápia, és a protonpumpa-gátlókkal való kezelés abbahagyása hatására. Az orvosnak fontolóra kell venni a magnéziumszint ellenőrzését a kezelés megkezdése előtt és rendszeres időközönként a kezelés során azoknál a betegeknél, akik várhatóan hosszú távú protonpumpa-gátló terápiában részesülnek, vagy egyidejűleg digoxint, vagy olyan gyógyszereket szednek, melyek hypomagnesaemiát okozhatnak (pl. diuretikumok). Csonttörések A protonpumpa-gátlók - főként nagy adagok és hosszú távú alkalmazás során (több mint 1 év) -, mérsékelten növelhetik a csípő-, csukló- és gerinctörések kockázatát, főként időseknél, vagy olyan betegeknél, akiknél egyéb ismert kockázati tényezők is fennállnak. Megfigyeléses vizsgálatok szerint a protonpumpa-gátlók 10-40%-kal növelik meg a törések kockázatát. A kockázatnövekedéshez részben egyéb kockázati tényezők is hozzájárulhatnak. Az osteoporosis kockázatának kitett betegeknek az érvényes klinikai irányelveknek megfelelő ellátásban, valamint megfelelő D-vitamin és kalciumbevitelben kell részesülniük. Subacut cutan lupus erythematosus (SCLE) A protonpumpa-gátlók használata nagyon ritkán kapcsolatba hozható SCLE esetekkel. Elváltozások esetén, különösen, ha ez a bőr napnak kitett területén van, valamint ha ízületi fájdalommal társul, a betegnek sürgősen orvoshoz kell fordulnia és a kezelőorvosnak meg kell fontolnia a Noacid 40 mg tabletta adagolásának leállítását. Az SCLE előfordulása valamely protonpumpa-gátlóval történő korábbi kezelés esetén növelheti az SCLE esélyét más protonpumpa-gátlók használata esetén is. Laboratóriumi vizsgálatokra gyakorolt zavaró hatás A megnövekedett kromogranin-A (CgA) szint zavarhatja a neuroendokrin tumorok vizsgálatait. Ezen kölcsönhatás elkerülése érdekében a Noacid 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta kezelést legalább 5 nappal a CgA mérés előtt fel kell függeszteni (lásd 5.1 pont). Amennyiben a CgA- és gasztrinszintek az első mérés után nem térnek vissza a referencia tartományba, a protonpumpa-gátló kezelés felfüggesztése után 14 nappal meg kell ismételni a mérést. Olajmentes szójalecitin Ez a gyógyszer olajmentes szójalecitint tartalmaz. Amennyiben a beteg allergiás földimogyoróval vagy szójával szemben, ne alkalmazza ezt a gyógyszert (lásd 4.3 pont). A készítmény maltitot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes fruktóz-intoleranciában szenvedő betegek a készítményt nem szedhetik. A készítmény nátriumot tartalmaz. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A pantoprazol nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Mellékhatásként szédülés és látászavar jelentkezhet (lásd 4.8 pont). Ha ez előfordul, a beteg nem vezethet gépjárművet, illetve nem kezelhet gépeket. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünetei emberben nem ismertek. Jól tolerálható volt az a szisztémás expozíció, melynek legnagyobb adagja 2 perc alatt intravénásan beadott 240 mg pantoprazol volt. Mivel a pantoprazol fehérjekötődése jelentős, nem dializálható könnyen. Az intoxikáció klinikai tüneteivel járó túladagolás esetére a tüneti és szupportív kezelésen kívül nincs specifikus terápiás ajánlás. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók pH-függő abszorpciójú gyógyszerek farmakokinetikája A jelentős mértékű és hosszantartó gyomorsav szekréció gátlás miatt a pantoprazol interferálhat azoknak a gyógyszereknek az abszorpciójával, melyek biohasznosulása a gyomor pH-jától függ, pl. néhány gombaellenes azoléval, mint a ketokonazol, az itrakonazol, a pozakonazol és egyéb gyógyszerekével, mint az erlotinib. HIV proteázgátlók Pantoprazol együttadása HIV-proteázgátlókkal, például atazanavirral, melyeknek felszívódása savas gyomor pH-tól függ, nem ajánlott a biohasznosulásuk szignifikáns csökkenése miatt (lásd 4.4 pont). Ha a proteázgátlók és a protonpumpa-gátlók együttadását elkerülhetetlennek ítélik meg, szoros klinikai monitorozás (pl. vírustiter) ajánlott. A napi 20 mg-os pantoprazol dózist nem szabad túllépni. A HIV-proteázgátlók adagolásának módosítására szükség lehet. Kumarin-antikoagulánsok (fenprokumon vagy warfarin) A pantoprazol együttadása warfarinnal vagy fenprokumonnal nem befolyásolta a warfarin és a fenprokumon farmakokinetikáját vagy az INR-t. Azonban megnövekedett INR-ről (International Normalised Ratio) és prothrombinidőről számoltak be protonpumpa-gátlót és warfarint vagy fenprokumon egyidejűleg szedő betegek kapcsán. Az INR és a prothrombinidő növekedése abnormális vérzéshez és akár halálhoz is vezethet. Pantoprazollal és warfarinnal vagy fenprokumonnal kezelt betegeknél az INR és a prothrombinidő növekedésének monitorozása szükséges lehet. Metotrexát Protonpumpa-gátlók nagy dózisú metotrexáttal (pl. 300 mg) történő együttes adása esetén a metotrexátszint emelkedését jelentették egyes betegeknél. Azokban az esetekben, ahol nagydózisú metotrexáttal folytatják a kezelést, pl. daganatos megbetegedések vagy psoriasis, a pantoprazol átmeneti megvonása lehet megfontolandó. Egyéb interakciós vizsgálatok A pantoprazol főként a máj citokróm P450 enzimrendszere révén metabolizálódik. A fő metabolikus út a CYP2C19 általi demetiláció, a metabolizmus egyéb útjai is vannak, mint pl. a CYP3A4 általi oxidáció. Az ezen az úton metabolizálódó gyógyszerekkel, pl. a karbamazepinnel, a diazepámmal, a glibenklamiddal, a nifedipinnel, és egy levonorgesztrel és etinilösztradiol tartalmú orális fogamzásgátlóval végzett interakciós vizsgálatok során nem észleltek klinikai szempontból jelentős kölcsönhatásokat. A pantoprazol interakciója az ugyanezen enzimrendszeren metabolizálódó egyéb gyógyszerekkel vagy vegyületekkel nem zárható ki. Több interakciós vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a pantoprazol nem befolyásolja a CYP1A2-n (pl. koffein, teofillin), a CYP2C9-en (pl. piroxikám, diklofenák, naproxén), a CYP2D6-on (pl. metoprolol) és a CYP2E1-en (pl. etanol) metabolizálódó hatóanyagok metabolizmusát, és nem gátolja a digoxin p-glikoprotein függő abszorpcióját. Antacidumok egyidejű alkalmazása során nem léptek fel kölcsönhatások. Interakciós vizsgálatokat végeztek a pantoprazol bizonyos antibiotikumokkal (klaritromicinnel, metronidazollal, amoxicillinnel) történő együttadása tekintetében. Klinikailag releváns interakciót nem találtak. A CYP2C19-et gátló vagy serkentő gyógyszerek: A CYP2C19 gátlói, mint a fluvoxamin megnövelhetik a pantoprazol szisztémás expozícióját. Nagy dózisú pantoprazollal hosszú ideig kezelt vagy májkárosodott betegeknél a dózismódosítás megfontolható. A CYP2C19 és a CYP3A4 enziminduktorai, mint a rifampicin és a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) csökkenthetik azon protonpumpa-gátlók plazmakoncentrációját, melyek ezen enzimrendszereken metabolizálódnak. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A betegek mintegy 5%-ánál várható mellékhatások jelentkezése. Az alábbi táblázatban a pantoprazol alkalmazása során jelentett mellékhatások a következő gyakorisági besorolás szerint kerülnek feltüntetésre: Nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100), ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). A forgalomba hozatalt követően tapasztalt egyik mellékhatásra sem lehet alkalmazni egyetlen mellékhatás-gyakoriságot sem, ezért a "nem ismert" gyakorisági kategória alatt szerepelnek. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 1. táblázat: A pantoprazol mellékhatásai klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően Gyakoriság Szervrendszer Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Agranulocytosis Thrombocytopenia Leukopenia Pancytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenység (beleértve az anaphylaxiás reakciókat és az anaphylaxiás shockot is) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hyperlipidaemiák és emelkedett vérzsírszintek (trigliceridek, koleszterin); Testtömeg-változások Hyponatraemia; Hypomagnesaemia (lásd 4.4 pont); Hypocalcaemia1; Hypokalaemia1 Pszichiátriai kórképek Alvászavarok Depresszió (és az állapotrosszabbodás minden formája) Dezorientáltság (és az állapot-rosszabbodás minden formája) Hallucináció; Konfúzió (különösen az erre hajlamos betegeknél, valamint korábbi fennállás esetén ezeknek a tüneteknek romlása) Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás; Szédülés Ízérzés zavarok Paraesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek Látászavar / homályos látás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Fundus mirigy polipok (benignus) Hasmenés; Hányinger/ Hányás; Hasfeszülés és puffadás; Székrekedés; Szájszárazság; Hasi fájdalom és diszkomfort érzés Mikroszkópos colitis Máj- és epebetegségek illetve tünetek Emelkedett májenzim értékek (transzaminázok, gamma-GT) Emelkedett bilirubinszint Hepatocellularis károsodás; Sárgaság; Hepatocellularis elégtelenség A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés/ exanthema/ bőrelváltozás; Pruritus Urticaria; Angiooedema Stevens-Johnson-szindróma; Lyell-szindróma; Erythema multiforme; Fényérzékenység Subacut cutan lupus erythematosus (lásd 4.4 pont); Gyógyszerreakció eosinophiliával és szisztémás tünetekkel (DRESS).. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Csípő-, csukló-, vagy gerinctörések (lásd 4.4 pont). Arthralgia; Myalgia Izomgörcsök(2) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Interstitialis nephritis (az állapot veseelégtelenségig súlyosbodhat) A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gynecomastia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Általános gyengeség, fáradtság és rossz közérzet Hőemelkedés; Perifériás ödéma 1 Hypocalcaemia és/vagy hypokalaemia a hypomagnesaemia megjelenésével függhet össze (lásd 4.4 pont). 2. Izomgörcs az elektrolit-zavar következményeként. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei, peptikus fekély és gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) gyógyszerei, protonpumpa-gátlók, ATC kód: A02BC02 Hatásmechanizmus A pantoprazol egy szubsztituált benzimidazol-származék, mely a parietális sejtek a protonpumpáinak specifikus blokkolásával gátolja a gyomorban a sósav termelését. A pantoprazol a parietális sejtekben, savas környezetben aktív formává átalakulva, gátolja a H+/K+-ATP-áz enzimet, vagyis a gyomorban zajló sósavtermelés végső fázisát. A gátlás dózisfüggő és mind a bazális, mind pedig a stimulált gyomorsav-szekréciót érinti. A betegek zöme 2 héten belül tünetmentessé válik. Más protonpumpa-gátlókhoz és a H2-receptor blokkolókhoz hasonlóan a pantoprazol csökkenti a gyomornedv savasságát, és ezáltal a gasztrin-szekréció fokozódását eredményezi, ami arányos a savasság csökkenésével. A gasztrinszint emelkedése reverzibilis. Mivel a pantoprazol a sejtreceptorok szintjétől disztálisan elhelyezkedő enzimhez kötődik, savszekréció gátló hatása más anyagok (acetilkolin, hisztamin, gasztrin) savszekréciót serkentő hatásától függetlenül érvényesülhet. A hatás per os és intravénás alkalmazás esetén azonos. Farmakodinámiás hatások Pantoprazol hatására az éhomi gasztrinszint emelkedik. Rövid ideig tartó kezelés során az esetek zömében nem haladja meg a normálérték felső határát. Tartós alkalmazás során a gasztrinszint a legtöbb esetben a kétszeresére növekszik. Túlzott mértékű emelkedés csak izolált esetekben fordul elő. Tartós alkalmazás során az esetek kis részében a gyomorban lévő specifikus endokrin sejtek (ECL) számának enyhe vagy közepes mértékű növekedése figyelhető meg (az egyszerűtől az adenomatoid hyperplasiáig terjedően). Az eddig elvégzett vizsgálatokban azonban az állatkísérletek során talált karcinoid prekurzorok (atípusos hyperplasia) vagy gyomor karcinoidok kialakulását (lásd 5.3 pont) emberben nem észlelték. Állatkísérletek alapján, 1 évet meghaladó kezelés esetén, nem zárható ki teljesen a hosszan tartó pantoprazol kezelés hatása a pajzsmirigy endokrin paramétereire. A szekréciót gátló gyógyszerekkel végzett kezelés alatt a savszekréció csökkenésére adott válaszként a szérum gasztrinszint emelkedik. A gyomor csökkent aciditása miatt a CgA is emelkedik. A megnövekedett CgA-szint zavarhatja a neuroendokrin tumorok vizsgálatait. A rendelkezésre álló, publikált bizonyítékok arra utalnak, hogy a protonpumpa-gátlókat a CgA mérések előtt 5-14 nappal fel kell függeszteni. Ez lehetővé teszi, hogy a PPI kezelést követően esetleg hamisan emelkedett CgA-szint visszatérjen a referencia tartományba. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A pantoprazol igen gyorsan felszívódik, és már egyetlen 40 mg-os tabletta per os adása után eléri a maximális plazmakoncentrációt. Általában a bevétel után 2,5 órával alakul ki a maximális, 2-3 mikrogramm/ml-es szérumkoncentráció, és ezek az értékek többszöri adagolás után is állandóak maradnak. A farmakokinetikai jellemzők az egyszeri és ismételt adagolás után nem térnek el egymástól. A pantoprazol a 10-80 mg dózistartományban mind per os mind intravénás beadásnál lineáris plazmakinetikával rendelkezik. A tabletta abszolút biohasznosulása kb. 77%-os. Az AUC-t és a maximális szérumkoncentrációt, ezáltal a biohasznosulást az egyidejű táplálékfelvétel nem befolyásolta. Egyidejű táplálékfelvétel esetén csupán a latencia idő változékonysága nő meg. Eloszlás A pantoprazol mintegy 98%-ban kötődik a szérumfehérjéhez. Az eloszlási térfogat értéke mintegy 0,15 l/ttkg. Biotranszformáció A hatóanyag szinte kizárólag a májban metabolizálódik. A fő metabolikus út a CYP2C19 által történő demetiláció, amit szulfátkonjugáció követ, egy másik metabolikus út a CYP3A4 által történő oxidáció. Elimináció A terminális felezési idő kb. 1 óra és a clearance kb. 0,1 l/óra/kg. Néhány esetben a vizsgált személyekben lelassult eliminációt figyeltek meg. A pantoprazol eliminációs felezési ideje a parietális sejtek protonpumpáihoz való specifikus kötődése miatt nincs párhuzamban az ennél sokkal hosszabb hatástartammal (a savszekréció gátlásával). A pantoprazol metabolitjai elsősorban (kb. 80%-a) a vesén keresztül, a maradék a széklettel választódik ki. Mind a szérumban, mind a vizeletben a fő metabolit a szulfáttal konjugált dezmetil-pantoprazol. A fő metabolit felezési ideje (kb. 1,5 óra), alig hosszabb a pantoprazolénál. Különleges betegcsoportok Gyengén metabolizálók Az európai populáció mintegy 3%-ánál hiányzik a funkcionális CYP2C19 enzim, őket gyengén metabolizálóknak nevezzük. Ezeknél az egyéneknél a pantoprazol metabolizmusát valószínűleg főként a CYP3A4 enzim katalizálja. 40 mg pantoprazol egyszeri adagolását követően a plazmakoncentráció-idő görbe alatti átlagterület mintegy 6-szor nagyobb volt a gyengén metabolizálók esetében, mint a funkcionális CYP2C19 enzimmel rendelkező egyéneknél (extenzív metabolizálók). Az átlag csúcs plazmakoncentrációk kb. 60%-kal emelkedtek. Ezek a tapasztalatok nem befolyásolják a pantoprazol adagolását. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegeknél (beleértve a dializált betegeket is) nem szükséges a pantoprazol dózisának csökkentése, mert a pantoprazol felezési ideje az egészségesekéhez hasonlóan rövid. A pantoprazol csak nagyon csekély mértékben dializálódik. Bár a fő metabolit felezési ideje mérsékelten hosszabb (2-3 óra), kiválasztódása gyors, ezért kumuláció nem fordul elő. Májkárosodás Májcirrhosisban (Child A és B osztály) a felezési idő 7-9 óra közötti értékre nyúlik meg, az AUC értékek 5-7-szeresére nőnek, a maximális szérumkoncentráció azonban - egészségesekével összehasonlítva - csak csekély mértékben, 1,5-szörösére emelkedik. Idősek Az AUC és cmax értékek idős önkénteseknél, a fiatalokhoz képest észlelt, enyhe emelkedésének nincs klinikai jelentősége. Gyermekek és serdülők Egyszeri, 20 mg vagy 40 mg pantoprazol adag 5-16 éves gyermekeknek és serdülőknek történő per os adása után az AUC és a cmax értékek a felnőttekével megegyező értéktartományban voltak. Egyszeri, 0,8 mg/ttkg vagy 1,6 mg/ttkg pantoprazol dózis 2-16 éves gyermekeknek és serdülőknek történő intravénás adása után nem volt szignifikáns összefüggés a pantoprazol clearance-e és az életkor vagy a testtömeg között. Az AUC és a megoszlási térfogat összhangban volt a felnőttekben mért adatokkal. 5.3 Preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt dózistoxicitási és genotoxicitási -vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Patkányon végzett 2 éves karcinogenitási vizsgálatban, neuroendokrin daganatok fordultak elő. Ezen kívül patkányok előgyomrában laphámsejtes papillomákat találtak. A szubsztituált benzimidazol-származékok hatására kialakuló gyomor-karcinoidok létrejöttének mechanizmusát tanulmányozó alapos vizsgálatok eredményei alapján, az a következtetés vonható le, hogy megjelenésük másodlagos reakció, amit a nagy dózisú krónikus kezelés során kialakult igen magas szérum gasztrinszint idéz elő. Patkányon és nőstény egéren végzett 2 éves rágcsáló vizsgálatok során májtumort nagyobb számban figyeltek meg. A jelenséget a pantoprazol májban zajló nagymértékű metabolizációjának tulajdonították. Patkány esetében a legmagasabb dózissal (200 mg/ttkg) kezelt csoportban a pajzsmirigy daganatos elváltozásainak gyakorisága kismértékben emelkedett. Ezek a tumorok azért jelennek meg, mert a pantoprazol adása miatt patkányban a tiroxin metabolizmusa a májban megváltozik. Mivel a humán terápiás adag alacsony, nem várhatók a pajzsmiriggyel kapcsolatos káros hatások. A csontfejlődés értékelésére tervezett peri-posztnatális patkány reprodukciós vizsgálatban az utódok toxicitásának jeleit (mortalitást, alacsonyabb átlagos testtömeg-értéket, alacsonyabb átlagos testtömeg-növekedést és csökkent csontfejlődést) figyelték meg a humán klinikai expozíció megközelítőleg kétszeresénél (cmax). A helyreállási időszak végén a csontparaméterek hasonlóak voltak a csoportok között, és a testtömegek is a reverzibilitás irányába mutattak a gyógyszermentes helyreállási fázist követően. Megnövekedett mortalitásról kizárólag az elválasztás előtt álló (legfeljebb 21 napos életkorú) patkánykölyköknél számoltak be, ami becslések szerint legfeljebb 2 éves korú csecsemőknek felel meg. E megállapítás relevanciája a gyermek korcsoportra nem tisztázott. Egy korábbi, peri-posztnatális vizsgálatban patkányoknál kissé alacsonyabb dózisokban 3 mg/ttkg-nál nem észleltek kedvezőtlen hatásokat ellentétben az 5 mg/ttkg-os dózissal. A vizsgálatok nem utalnak sem a fertilitás csökkenésére, sem teratogén hatásra. A pantoprazol placentán történő átjutását patkányban vizsgálták. Az átjutás a vemhesség előrehaladtával fokozódott. Következésképp, röviddel a születés előtt megnő a pantoprazol magzati koncentrációja. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Al/Al buborékcsomagolás. PP kupakkal és nedvességmegkötővel ellátott HDPE tartály. Kiszerelések: 7, 14, 28 darab gyomornedv-ellenálló tabletta (buborékcsomagolás) 7, 14, 28 darab gyomornedv-ellenálló tabletta (HDPE tartály) Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Nincsenek különleges előírások. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év A készítményt a tartály első felnyitásától számított 3 hónapon belül fel kell használni. 7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Egis Gyógyszergyár Zrt. 1106 Budapest, Keresztúri út 30-38. Magyarország Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Terhes nők tekintetében rendelkezésre álló közepes mennyiségű adat (300-1000 terhességi kimenetel) nem jelez malformatív vagy foeto/neonatalis toxikus hatást a pantoprazolnál. Az állat kísérletek reprodukciós toxicitást mutattak (lásd 5.3 pont). Elővigyázatosságként a Noacid 40 mg alkalmazása terhesség során lehetőség szerint kerülendő. Szoptatás Állatkísérletek kimutatták, hogy a pantoprazol kiválasztódik az anyatejjel. A pantoprazol humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű információ, de beszámoltak arról, hogy kiválasztódik az emberi anyatejbe. Az újszülötteket/csecsemőket érintő kockázat nem zárható ki. Ezért dönteni kell a szoptatás felfüggesztéséről, vagy a Noacid-kezelés megszakításáról/felfüggesztéséről, figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermek, valamint a Noacid kezelés előnyét az anya szempontjából. Termékenység Pantoprazol alkalmazását követően nem volt jele károsodott termékenységnek állatkísérletekben (lásd 5.3 pont). | 
