Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Folyadék inhalációs gőz képzéséhez Átlátszó, színtelen, illékony, enyhén átható, éter szagú folyadék. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBaxter Hungary Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 ml, ill. 250 ml izofluránt tartalmaz üvegenként. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Segédanyagokat nem tartalmaz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Az izoflurán illékony, halogénezett anesztetikum, amely az általános inhalációs anesztézia bevezetésére és fenntartására szolgál. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás módja: Adagolása az elpárologtatott folyadék belégzésével történik. Az izoflurán koncentrációjának pontos szabályozása érdekében speciális izoflurán párologtatót kell használni. Premedikáció A premedikációt a beteg egyéni igényeinek megfelelően kell megválasztani. Az atropin alkalmazása az aneszteziológus egyéni megítélésének tárgyát képezi. Az anesztézia bevezetése Az anesztézia bevezetéséhez és fenntartásához szükséges adagot a beteg életkorának és klinikai státusának megfelelően egyénileg kell megválasztani és a kívánt hatásig titrálni Amennyiben izofluránt használnak az anesztézia bevezetésére, 0,5 térfogatszázalék (vol%)-os kezdő koncentráció ajánlott. Az 1,3-3,0 vol% koncentráció általában 7-10 percen belül eredményez sebészi anesztéziát. Tanácsos rövid hatású barbiturátot vagy egyéb készítményt - például propofolt, etomidátot vagy midazolámot - alkalmazni a köhögés, légzés-visszatartás, brochospasmus vagy laryngospasmus megelőzése érdekében, amelyeknek fennáll a veszélye minden olyan esetekben, amikor az anesztézia bevezetését monoterápiában adott izofluránnal, illetve oxigénnel, vagy dinitrogén-oxid keverékkel kiegészített izofluránnal végezzük. Az anesztézia fenntartása A műtét ideje alatti anesztézia fenntartását 0,5-2,5 vol%-os koncentráció mellett lehet biztosítani, a N2O és O2 egyidejű adagolása mellett. Az izoflurán 1,0-3,5 vol%-os, magasabb koncentrációja szükséges olyan esetekben, amikor azt 100%-os oxigén mellett adják. Császármetszés esetén az izoflurán maximum 0,75%-os koncentrációban adandó oxigén/dinitrogén-oxid keverékében az anesztézia fenntartására. Az izoflurán minimális alveoláris koncentrációja (MAC) az újszülötteket kivéve csökken az életkor növekedésével: Felnőttek Életkor (évek) O2-100% O2 + N2O (70%) 26 ± 4 1,28% 0,56% 44 ± 7 1,15% 0,50% 64 ± 5 1,05% 0,37% Gyermek Életkor O2-100% Koraszülött (a 32. gesztációs hét előtt születettek) 1,28% Koraszülött (32. és 37. gesztációs hét között születettek) 1,41% (0-1 hónap) 1,60% 1-6 hónap 1,87% 6-12 hónap 1,80% 1-5 év 1,60% Amennyiben a vivőgáz O2 és N2O 50-50%-os keveréke, az izoflurán minimális alveoláris koncentrációja körülbelül 0,65%. Ébredés Az izoflurán koncentrációját a műtét végén 0,5 vol%-ra, illetve a sebzárás idején 0 vol%-ra kell csökkenteni, hogy a beteg gyorsan ébredjen. Ha az anesztetikum bevitele véget ért, a beteg légútjait a teljes ébredés eléréséig 100%-os oxigénnel többször is át kell lélegeztetni. Egyéb befolyásoló tényező nélkül az artériás vérnyomás fordítottan aránylik az alveoláris izoflurán koncentrációhoz (lásd 4.4 pont). Nagymértékű vérnyomásesés következhet be túl mély anesztézia mellett, ilyenkor az AErrane koncentrációját csökkenteni kell. Idősebbek esetében alacsonyabb AErrane-koncentráció elegendő a sebészi anesztézia fenntartására (lásd a MAC érték korral összefüggő változását jelző táblázatot). Gyermekek Premedikáció A premedikációban alkalmazott gyógyszereket a beteg egyéni igényeinek megfelelően kell megválasztani, figyelembe véve az izoflurán légzésdepressziót előidéző hatását. Az antikolinerg szerek használata választás kérdése, de tanácsolhatóak az anesztézia bevezetésére gyermekeknél. Az anesztézia bevezetése gyermekeknél Az izoflurán alkalmazása nem javallt anesztézia bevezetésére csecsemőknél és gyermekeknél, mivel alkalmazásakor köhögés, légzés-visszatartás, desaturatio, fokozott légúti váladékképződés és laryngospasmus jelentkezik (lásd 4.4 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával (izoflurán) vagy bármely halogénezett anesztetikummal szembeni túlérzékenység. * Malignus hyperthermia, illetve malignus hyperthermiára utaló ismert vagy feltételezett genetikai hajlam a beteg kórtörténetében. * Olyan betegek, akiknél májfunkció-zavar, icterus, vagy ismeretlen eredetű lázas állapot, leukocytosis vagy eosinophilia lépett fel korábban, halogénezett anesztetikum alkalmazását követően. * Kezeletlen, dekompenzált cardiovascularis állapot. * Olyan betegeknél, akiknél az általános anesztézia ellenjavallt. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Kifejezetten az izofluránhoz kalibrált párologtatókat kell használni oly módon, hogy a beadott anesztetikum adagja pontosan szabályozható legyen. Az anesztézia mélységének növekedésével párhuzamosan fokozódik a hypotensio és a légzésdepresszió mértéke. QT-megnyúlásról számoltak be, amely igen ritkán torsade de pointes-típusú ritmuszavarral (kivételes esetekben fatális kimenetellel) járt. A QT-megnyúlásra hajlamos betegeknek az izoflurán különös óvatossággal adható. Általános anesztézia - többek között izoflurán - alkalmazása során kiemelt gondossággal kell eljárni mitokondriális zavarokban szenvedő betegek esetében. Izoflurán anesztéziában végzett művi abortusz esetén nagyobb mennyiségű vérvesztésről számoltak be, összehasonlítva az egyéb inhalációs narkotikumokkal. Az izoflurán a méh izomzatának relaxációját okozza, így szülészeti műtéteknél az izofluránt a lehető legalacsonyabb koncentrációban kell alkalmazni (lásd 4.6 pont). Elszigetelt esetekben a carboxyhaemoglobin szintjének fokozódásáról számoltak be CF2H csoportot tartalmazó halogénezett inhalációs anesztetikumok (pl. dezflurán, enflurán és izoflurán) alkalmazása esetén. Normál hidratáltságú abszorbensek jelenlétében nem termelődik klinikailag jelentős mennyiségű szén-monoxid. A CO2 abszorbensekre vonatkozó gyártói utasítások betartására fokozottan oda kell figyelni. Ritka esetekben az altatógép túlhevüléséről, füstöléséről és/vagy kigyulladásáról számoltak be az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerekkel végzett általános érzéstelenítés és kimerült CO2 abszorbensek (különösen kálium-hidroxidot tartalmazó abszorbensek, pl. Baralyme) együttes alkalmazása esetén. Ha a klinikus arra gyanakszik, hogy a CO2 abszorbens kimerülhetett, az izoflurán alkalmazása előtt ki kell azt cserélni. A CO2 abszorbensek színjelzője a kimerülés hatására nem szükségszerűen változik meg. Ezért a jelentős színváltozás hiánya nem jelent megfelelő hidratáltsági állapotot. A CO2 abszorbenseket rutinszerűen cserélni kell a színjelző állapotától függetlenül. Általános információk Egyéb erős általános érzéstelenítőkhöz hasonlóan az izoflurán is kizárólag az általános érzéstelenítéshez megfelelő felszereléssel rendelkező környezetben alkalmazható, és kizárólag olyan szakember adhatja be, aki pontosan ismeri a gyógyszer farmakológiai jellemzőit, és a műtéti altatásban lévő betegek ellátásához szükséges képesítéssel és tapasztalatokkal rendelkezik. Az anesztézia mélységének növekedésével párhuzamosan fokozódik a hypotensio és a légzésdepresszió mértéke. Mivel az izofluránnal az anesztézia gyorsan és könnyen változhat, kizárólag olyan párologtatók használhatóak, amelyek megfelelő pontossággal előre jelezhető mennyiséget juttatnak a beteg szervezetébe, illetve olyan technikákat kell alkalmazni, amelyeknél a be- vagy a kilélegzett koncentrációk ellenőrizhetőek. Az izoflurán dózisfüggően csökkenti a szisztémás vaszkuláris rezisztenciát és a vérnyomást. A hypotensio és a légzésdepresszió mértéke jelezheti az anesztézia mélységét. Az izoflurán hatásait fokozzák a narkotikumok és az egyéb depresszáns hatású gyógyszerek. A beszámolók szerint az izoflurán az enyhe átmeneti májenzimszint-emelkedéstől a nagyon ritka halálos májnekrózisig terjedő súlyosságú májkárosodást okozhat. Beszámoltak arról, hogy a halogénezett szénhidrogén anesztetikumokkal való korábbi expozíció fokozhatja a májkárosodás kockázatát, különösen, ha az 3 hónapon belül történt. A meglévő cirrhosis, vírusos hepatitis, vagy egyéb, már korábban is fennálló májbetegségek indokolhatják egy más típusú, nem halogénezett anesztetikum választását. Az ismételt anesztézia terén túl kevés tapasztalat áll rendelkezésünkre ahhoz, hogy határozott ajánlásokat lehessen tenni ebben a vonatkozásban. Mint minden halogénezett anesztetikum esetében, a rövid időn belül történő ismételt anesztézia óvatosságot tesz szükségessé. Coronaria betegségben szenvedő betegeknél, az alkalmazott anesztetikumtól függetlenül fontos a normál hemodinamikai paraméterek fenntartása a myocardialis ischaemia elkerülése érdekében. Az izoflurán jelentősen megnöveli az agy vérátáramlását mélyebb anesztézia alkalmával. Az intracranialis nyomás átmeneti fokozódása alakulhat ki, ami hyperventillatióval teljesen megszüntethető. Az izoflurán óvatosan alkalmazandó az intracranialis nyomás fokozódása esetén. Ilyenkor hyperventillatio alkalmazására lehet szükség. Az izoflurán alkalmazását hypovolaemiás, hypotensiós, és szellemileg retardált betegeken nem vizsgálták. Ilyen betegeknél alacsonyabb izoflurán dózisok alkalmazása javasolt. Az izoflurán jelentősen fokozza minden általánosan használt izomrelaxáns hatását, azonban a legnagyobb hatással a nem-depolarizáló ágensekre van. Az izoflurán az anesztéziát követően 2-4 napig a szellemi teljesítőképesség enyhe romlását okozhatja. Az enyhe hangulati és tüneti változások az alkalmazást követően maximum 6 napig tarthatnak. Ezt figyelembe kell venni akkor, amikor a betegek visszatérnek napi tevékenységeikhez, például a gépjárművezetéshez vagy nehézgépek kezeléséhez (lásd 4.7 pont). A neuromuscularis ingerület átvitel romlását lehet megfigyelni neuromuscularis betegségekben szenvedő betegeknél, így például myasthenia gravis esetében. Az ilyen betegeknél óvatosan kell alkalmazni a készítményt. Az izofluránt óvatosan kell olyan betegeknél alkalmazni, akiknél fennáll a bronchoconstrictio veszélye, mivel ilyen esetekben bronchospasmus alakulhat ki (lásd 4.8 pont). Az izoflurán erős légzésdepressziót előidéző hatással rendelkezik, és ezt a hatását fokozzák a narkotikus hatású premedikációs szerek, illetve az egyidejűleg alkalmazott légzésdeprimáló szerek. A légzést folyamatosan ellenőrizni kell, és szükség esetén légzéstámogatást kell alkalmazni (lásd 4.8 pont). Az anesztézia bevezetése során a nyáltermelés és a tracheobronchialis szekréció fokozódhat, ami, különösen gyermekeknél, laryngospasmust válthat ki (lásd 4.8 pont). Két évesnél fiatalabb gyermekek Fokozott óvatossággal kell eljárni az izoflurán kisgyermekeknél történő alkalmazásakor, mert ebben a betegcsoportban korlátozottak a tapasztalatok. Malignus hyperthermia Arra hajlamos egyéneknél az izoflurán anesztézia a vázizomzat hypermetabolikus állapotát válthatja ki, ami magas oxigénigényhez és a malignus hyperthermia néven ismert klinikai szindróma kialakulásához vezet. A szindróma tünetei nem specifikusak, így például izomrigiditás, tachycardia, tachypnoe, cyanosis, arrhythmiák és instabil vérnyomás. (Felhívjuk a figyelmet arra is, hogy ezen nem specifikus jelek közül több enyhe anesztézia, akut hypoxia stb. esetén jelentkezhet.) Az anyagcsere általános fokozódását jelezheti a testhőmérséklet emelkedése (ami az eset korai vagy késői szakaszában is előfordulhat, de általában nem ez a felfokozott anyagcsere első jele) és a CO2 elnyelő rendszer fokozott elhasználódása (a tartály felmelegedése). A PaO2 és pH csökkenhet, és hyperkalaemia és bázishiány jelentkezhet. Halálos kimenetelű malignus hyperthermiáról számoltak be izoflurán alkalmazását követően. A kezelés része a kiváltó hatóanyag (pl. izoflurán) leállítása, dantrolen-nátrium intravénás alkalmazása és szupportív terápia bevezetése. Ezen terápia során minden lehetőt el kell követni a testhőmérséklet normalizálása, valamint a légzés és a keringés támogatása, illetve az elektrolit-sav-bázis egyensúlyzavar megszüntetése érdekében. (A beteg ellátásával kapcsolatos további információkért javasolt átolvasni a dantrolen-nátrium alkalmazási előírását.) Később veseelégtelenség jelentkezhet. Perioperatív hyperkalaemia Az inhalációs anesztetikumok alkalmazása ritka esetekben a szérum káliumszint emelkedésével járt együtt, ami szívritmuszavarokat és halált okozott gyermekgyógyászati betegeknél a posztoperatív szakban. A betegek lappangó vagy kialakult neuromuscularis betegség, különösen Duchenne-féle izomdystrophia esetén a legérzékenyebbek. Ezen esetek többségénél (de nem minden esetben) egyidejűleg szukcinil-kolint alkalmaztak. Ezeknél a betegeknél a szérum kreatin-kinázszint jelentős emelkedését, valamint a myoglobinuriának megfelelő vizeletelváltozások jelentkezését is megfigyelték. A malignus hyperthermiához hasonló tünetek ellenére ezen betegek egyikénél sem jelentkeztek az izomrigiditás vagy a hypermetabolikus állapot jelei. A hyperkalaemia és rezisztens arrhythmiák kezelésére korai agresszív beavatkozás, valamint ezt követően a betegek kivizsgálása javasolt a lappangó neuromuscularis betegség kiderítése érdekében. Az izoflurán vasodilatatiót váltott ki a coronariákban, az arteriolák szintjén, bizonyos állatmodellekben; a gyógyszer, valószínűleg emberben is coronariatágító hatást vált ki. Az izofluránról is kimutatták állatkísérletekben, hogy egyéb coronaria arteriola tágítóhoz hasonlóan áttereli a kollaterális-függő myocardium területekről a vért normál vérellátású területekre ("coronary steal"). A myocardialis ischaemiát, myocardialis infarctust és a fatális kimeneteleket kiértékelő klinikai vizsgálatok nem igazolták, hogy az izoflurán coronaria, arteriola tágító tulajdonsága összefüggésbe hozható a coronaria betegségben szenvedő betegeknél fellépő coronary steal-lel vagy myocardialis ischaemiával. Mivel az izoflurán irritáló hatást gyakorol a nyálkahártyára, nehézkes a készítmény alkalmazása olyan esetekben, amikor az inhalációs anesztéziát maszkon keresztül végzik. Az anesztézia bevezetése során a nyáltermelés és a tracheobronchialis szekréció fokozódhat, és ez különösen gyermekeknél laryngospasmust válthat ki. Terhességi, illetve szülészeti alkalmazását illetően a császármetszés kivételével túl kevés adat áll rendelkezésre. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A gyógyszer befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A betegnek az izoflurán anesztézia után legalább 24 órán át nem szabad gépjárművet vezetnie vagy gépeket kezelnie. A viselkedés és szellemi teljesítőképesség változásai a beadás után maximum 6 napig tartanak. Ezt figyelembe kell venni akkor, amikor a betegek visszatérnek napi tevékenységeikhez, például a gépjárművezetéshez vagy a nehézgépek kezeléséhez. 4.9 Túladagolás Túladagolás vagy túladagolás gyanúja esetén le kell állítani a készítmény adását, nyitott légutakat kell biztosítani, és asszisztált vagy kontrollált lélegeztetést kell alkalmazni tiszta oxigénnel. Beszámoltak hypotensio, légzésdepresszió és szívmegállás előfordulásáról. A beteg szívműködésének, vérnyomásának és légzésének szoros monitorozása szükséges. A túlságosan mély anesztézia által okozott hypotensio és a légzésdepresszió megszüntetése érdekében szupportív kezelést kell alkalmazni. Ellenőrizni kell, hogy a légutak nyitottak és a körülményektől függően asszisztált vagy kontrollált lélegeztetést kell kezdeni tiszta oxigénnel. Szívmegállás esetén azonnal cardiorespiratoricus resuscitatiot kell elkezdeni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az együttadás nem javasolt: • Béta-szimpatomimetikumok, mint izoprenalin, valamint alfa- és béta-szimpatomimetikumok (epinefrin vagy adrenalin; norepinefrin vagy noradrenalin) fokozott óvatossággal adhatók izofluránnal történő altatáskor a súlyos kamrai ritmuszavar veszélye miatt. • Nem szelektív MAO inhibitorok: A műtét és az orvosi beavatkozások krízisveszélyt és hemodinamikai instabilitást jelentenek. A gyógyszer szedését a műtét előtt 15 nappal abba kell hagyni. A kombináció esetén óvatosság szükséges: • Indirekt szimpatomimetikumok (amfetamin és származékai, pszichostimulánsok, étvágycsökkentők, efedrin és származékai): a perioperatív hypertensio és az intraoperatív túlérzékenységi reakciók veszélye fokozódik. Tervezett műtét esetén javasolt a kezelés megszakítása a műtét előtt néhány nappal. • Az epinefrin subcutan vagy gingivalis injekcióban alkalmazva: a szívfrekvencia növekedése miatt súlyos kamrai ritmuszavart okozhat. Az epinefrinre vonatkozó myocardialis szenzitivitás azonban izoflurán esetén kisebb, mint halotán esetében. Ezért a dózist limitálni kell, például 0,1 mg epinefrin 10 perc alatt vagy 0,3 mg egy óra alatt, felnőtteknél. 5 mikrogramm/ttkg-nál nagyobb epinefrin dózis submucosus alkalmazva többszörös kamrai ritmuszavart okozhat. • Béta-blokkolók: együttes alkalmazás esetén a béta-blokkolók túlzott mértékben fokozhatják az inhalációs anesztetikumok cardiovascularis hatásait, beleértve a hypotensiót és a negatív inotróp hatásokat. A cardiovascularis kompenzáló mechanizmusok blokkolódhatnak. • Izoniazid: izoflurán alkalmazása a tuberculosis kezelésére használt izoniaziddal együtt fokozhatja a hepatotoxikus hatásokat. Olyan betegeknél, akiknél a műtét tervezhető az izoniazid-kezelés a műtét előtt 7 nappal leállítandó. Az ismételt izoniazid-kezelés a műtétet követő 15. nap után indulhat újra. • Kalcium-antagonisták: az izoflurán kifejezett hypotensiót okozhat a kalcium-antagonistákkal, különösen a dihidropiridin származékokkal kezelt betegeknél. Óvatosság szükséges kalcium-antagonisták és inhalációs anesztetikumok együttes alkalmazásakor az additív negatív inotróp hatás kockázata miatt. • Az opioidok, benzodiazepinek és egyéb szedatívumok légzésdepressziót okoznak, ezért óvatosság szükséges az izofluránnal történő együttadásuk esetén. • Izomrelaxánsok: az izoflurán jelentősen fokozza minden általánosan használt izomrelaxáns hatását, azonban a legnagyobb hatással a nem-depolarizáló ágensekre van. A neosztigminnek van hatása a nem-depolarizáló relaxánsokra, de nem hat az izoflurán saját relaxáló hatására. Felnőtteknél az N2O egyidejű alkalmazása csökkenti a MAC (minimális alveoláris koncentráció) értéket (lásd 4.2 pont). 6.2 Inkompatibilitások Nem ismert. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások a. A biztonságossági profil összefoglalása Az izoflurán alkalmazása során előforduló mellékhatások általában a farmakológiai-élettani hatások dózisfüggő felerősödései, mint például a légzésdepresszió, hypotensio és arrhythmiák. A potenciálisan súlyos nemkívánatos hatások a malignus hyperthermia, az anafilaxiás reakciók és a májat érintő mellékhatások (lásd 4.4 és 4.8 pontok). A posztoperatív szakban megfigyelték hidegrázás, hányinger, hányás, ileus, agitatio és delirium előfordulását. Általános inhalációs anesztetikumok (beleértve az izofluránt) alkalmazása során szívmegállást tapasztaltak. b. A mellékhatások táblázatos összefoglalása Az alábbi táblázatban a klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatal követően bejelentett mellékhatásokat foglaltuk össze. A gyakoriság nem ítélhető meg a rendelkezésre álló adatokból, ezért ez "nem ismert". A leggyakoribb mellékhatások összefoglalója Szervrendszer Gyakorisági kategória Mellékhatások Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek nem ismert Carboxyhaemoglobinaemia2 Immunrendszeri betegségek és tünetek nem ismert nem ismert Anafilaxiás reakció1 Túlérzékenység1 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek nem ismert nem ismert Hyperkalaemia2 Emelkedett vércukorszint Pszichiátriai kórképek nem ismert nem ismert nem ismert Agitatio Delirium Hangulatváltozás5 Idegrendszeri betegségek és tünetek nem ismert nem ismert Görcsroham Mentális zavar4 Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert Arrhythmia Bradycardia Szívmegállás EKG QT-megnyúlás Tachycardia Torsade de pointes Érbetegségek és tünetek nem ismert nem ismert Hypotensio2 Haemorrhagia3 Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert Bronchospasmus2 Dyspnoe1 Asztmás légzés1 Légzésdepresszió2 Laryngospasmus2 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek nem ismert nem ismert nem ismert Ileus Hányás Hányinger Máj- és epebetegségek, illetve tünetek nem ismert nem ismert nem ismert Májnekrózis2 Hepatocellularis károsodás2 Emelkedett szérum bilirubinszint A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei nem ismert nem ismert nem ismert Arcduzzanat1 Kontakt dermatitis1 Bőrkiütés1 Vese- és húgyúti betegségek és tünetek nem ismert nem ismert Emelkedett szérum kreatininszint Csökkent szérum karbamidszint Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók nem ismert nem ismert nem ismert Malignus hyperthermia2 Mellkasi discomfort1 Hidegrázás Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert nem ismert Emelkedett fehérvérsejtszám1 Emelkedett májenzimszint2 Emelkedett fluoridszint1 Kóros electroencephalogram Csökkent szérum koleszterinszint Csökkent szérum alkalikus foszfatázszint Megnövekedett szérum kreatin- foszfokinázszint A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei nem ismert nem ismert Myoglobinuria Rhabdomyolysis 1Lásd 4.8 pont (c). 2Lásd 4.4 pont. 3Művi abortusz esetén. Lásd 4.4 pont. 4Az anesztéziát követően 2-4 napig a szellemi teljesítőképesség enyhe romlását okozhatja. Lásd 4.4 pont. 5Az enyhe hangulati és tüneti változások az alkalmazást követően maximum 6 napig eltarthatnak. Lásd 4.4 pont. c. A kiválasztott mellékhatások leírása Műtéti stressz hiányában is a fehérvérsejtszám átmeneti emelkedését figyelték meg. Ritka esetekben túlérzékenységről (kontakt dermatitis, bőrkiütés, dyspnoe, asztmás légzés, mellkasi discomfort, arcduzzanat vagy anafilaxiás reakció) számoltak be, különösen az inhalációs anesztetikumokkal, így az izofluránnal való hosszan tartó foglalkozási expozícióval összefüggésben. Ezeket a reakciókat klinikai vizsgálatokkal igazolták (pl. metakolin teszt). Az inhalációs anesztetikum expozíció során észlelt anafilaxiás reakciók eredete azonban tisztázatlan, mert ilyenkor többféle gyógyszerexpozíció is érvényesül, amelyek közül több is okozhat ilyen reakciókat. A szérum szervetlen fluoridszintje minimális mértékben megnő izoflurán anesztézia után, a szer biológiai lebomlásának következtében. Nem valószínű, hogy a szérumban megfigyelt alacsony szervetlen fluoridszint (egy vizsgálatban átlagosan 4,4 µmol/l) vesetoxicitást okozna, mert ez a szint messze alatta marad a vesetoxicitást okozó határértéknek. d. Gyermekek és serdülők Az inhalációs anesztetikumok alkalmazása ritka esetekben a szérum káliumszint emelkedésével járt együtt, ami szívritmuszavarokat és halált okozott gyermekgyógyászati betegeknél a posztoperatív szakban. (Lásd 4.4 pont.) Az anesztézia bevezetése során a nyáltermelés és a tracheobronchialis szekréció fokozódhat, és ez laryngospasmust válthat ki. (Lásd 4.4 pont.) e. Egyéb különleges betegcsoportok Neuromuscularis betegség Inhalációs anesztetikumok alkalmazása ritka esetekben a szérum káliumszint emelkedésével járt együtt, ami szívritmuszavarokat és halált okozott gyermekgyógyászati betegeknél a posztoperatív szakban. A betegek lappangó vagy kialakult neuromuscularis betegség, különösen Duchenne-féle izomdystrophia esetén a legérzékenyebbek. A hyperkalaemia és rezisztens arrhythmiák kezelésére korai agresszív beavatkozás, valamint ezt követően a betegek kivizsgálása javasolt a lappangó neuromuscularis betegség kiderítése érdekében. (Lásd 4.4 pont.) Idősek Idős betegeknél a műtéti anesztézia fenntartásához rendszerint alacsonyabb izoflurán-koncentráció szükséges. (Lásd 4.2 pont.) Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: általános érzéstelenítők ATC kód: N01AB06 Az izoflurán az inhalációs úton alkalmazott halogénezett metil-etil éterek családjának egy tagja; dózisfüggő, reverzibilis eszméletvesztést és a fájdalomérzés elvesztését okozza, elnyomja az akaratlagos motoros aktivitást, módosítja az autonom reflexeket, és deprimálja a légző- és keringési rendszert. Az izoflurán alkalmazása a nyál és a bronchialis szekréciót csak mérsékelten stimulálja. A laryngealis és pharyngealis reflexek gyorsan csökkennek, és ez lehetővé teszi az endotrachealis intubációt. A légzés dózisfüggő mértékben deprimált. A tidal volumen csökken, a légzésszám állandó marad vagy mérsékelten emelkedik. Az artériás vérnyomás kismértékben csökken az indukciós periódus alatt, de gyakran közel normál értékre tér vissza a sebészi stimulusra. Az anesztézia mélységének fokozása az artériás vérnyomás párhuzamos csökkenésével jár. A szívfrekvencia stabil marad, vagy mérsékelten emelkedik, és bradycardia általában nem fordul elő. Az izoflurán dózisfüggő izomrelaxációt okoz. Ha kifejezett relaxáció szükséges, inkább izomrelaxánsok kis dózisának alkalmazása javasolt, mint az izoflurán anesztézia mélyítése. A farmakológiai hatás arányos a belégzett izoflurán koncentrációval. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Általános jellemzők Az izoflurán kloriddal és fluoriddal halogénezett metil-etil-éter. A vér/gáz megoszlási koefficiens az izoflurán esetén 1,4. A farmakokinetikai tulajdonságai a bemosás és kimosás tekintetében a vér- és szöveti oldékonysággal függenek össze. Az izoflurán az egyéb halogénezett anesztetikumokkal összehasonlítva minimálisan metabolizálódik. Átlagosan az izoflurán 95%-a távozik a kilégzett levegővel. A szervezet által felvett izoflurán 0,2%-a metabolizálódik. A posztoperatív periódusban csak 0,17%-a mutatható ki a vizeletben metabolit formájában. A legfontosabb metabolit a trifluoroecetsav. Izoflurán anesztézia alatt a betegekben az átlagos anorganikus fluorid szint 3-4 µmol/l. A csúcsértékek kb. 4 órával az anesztézia után jelennek meg, és 24 órán belül az értékek normalizálódnak A MAC az életkorral csökken. A dózis csökkentése javasolt hypovolaemiás, hypotensiós és szellemileg retardált betegeknél, lásd még a 4.4 pontot. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitási vizsgálatok során az izoflurán dózisfüggetlen légzésdeprimáló hatást mutatott a kísérleti állatoknál alkalmazott koncentrációban (1-6 vol%). A vegyület nem okozott cardiovascularis, illetve neuromuscularis mellékhatásokat. Az izoflurán mind akut toxicitás, mind pedig ismételt dózisú toxicitás vizsgálatokban kevésbé bizonyult májkárosítónak, mint az egyéb halogénezett inhalációs anesztetikumok. Ez részben az izoflurán csekély mértékű hepatikus biotranszformációjával magyarázható. A vegyület májkárosító hatását anesztézia után hypoxiás állatoknál sokkal súlyosabbnak találták. Ismételt adagolást követően a Henle kacs felszálló szakaszán veseléziókat figyeltek meg a kísérleti állatoknál. Reprodukciós toxicitás Az állatokban (a főemlősöket is beleértve) végzett, felületes vagy mérsékelt anaesthesiat eredményező vizsgálatokra vonatkozó, közzétett tanulmányok azt mutatják, hogy az anesztetikumok gyors agynövekedés vagy szinapszisképzés során történő használata a fejlődő agyban sejtelhaláshoz vezet, amely hosszú távú kognitív hiányosságokat eredményezhet. Ezen nem-klinikai megállapítások klinikai jelentősége nem ismert. Az izoflurán 10 napon át, napi 4 órában, 0,6% koncentrációban, terhes egerekben alkalmazva lehetséges fötotoxikus hatást mutatott a szervfejlődés során. Ezzel szemben az izoflurán 3 napon át, napi 6 órában, 1,05% koncentrációban terhes patkányokban, valamint 5 napon át, napi 1 órában, 1,63-1,73% koncentrációban terhes patkányokban alkalmazva, továbbá 4 napon át, napi 1 órában, 2,28-2,34%-ban terhes nyulakban alkalmazva nem mutatott fötotoxikus hatást a szervfejlődés során. A szakirodalomban nincs utalás a szer karcinogén voltára. In vitro vizsgálatok során az izoflurán nem mutatott mutagén hatást. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 100 ml, ill. 250 ml folyadék LDPE betéttel ellátott, PP vagy fenolos gyanta anyagú, csavaros kupakkal lezárt barna üvegben és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Az izofluránt kizárólag az izofluránra kalibrált speciális párologtató használatával végzett anesztézia végzésében jártas személy használhatja. Az izoflurán az egyéb inhalációs anesztetikumhoz hasonlóan reakcióba léphet a kimerült szén-dioxid (CO2) abszorbensekkel, és ez szén-monoxid kialakulásához vezethet, ami néhány betegnél a carboxyhaemoglobin szintjének emelkedését okozhatja. Jelentettek eseteket, amikor a bárium-hidroxidos szóda és nátriumszóda kimerült, amikor a friss gáz nagy áramlással áramlott át a CO2 abszorber tartályon keresztül naponta több órán át. Ha a klinikus arra gyanakszik, hogy a CO2 abszorbens kimerülhetett, az izoflurán alkalmazása előtt ki kell azt cserélni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes)? Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év 7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Baxter Hungary Kft., 1138 Budapest, Népfürdő u. 22. Magyarország Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs vagy csak nagyon kevés a megfelelő adat az izoflurán tekintetében. Az állatkísérletek reprodukciós toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Az izoflurán kizárólag az előny/kockázat gondos mérlegelése után adható terheseknek akkor, ha a várható előnyök indokolttá teszik a potenciális kockázat vállalását. Lásd az 5.3 pontot. Az izoflurán a méh izomzatának relaxációját okozza, így fennáll a méhvérzés kockázata, ezért szülészeti műtéteknél az izofluránt a lehető legalacsonyabb koncentrációban kell alkalmazni. Alkalmazás császármetszés esetén Az izoflurán max. 0,75% koncentrációban biztonságosnak bizonyult az anesztézia fenntartására császármetszés esetén (lásd 4.4 pont). Szoptatás Nem ismert, hogy az izoflurán/metabolitjai kiválasztódnak-e a humán anyatejbe. Mivel számos gyógyszer kiválasztódik az emberi anyatejbe, az izoflurán óvatosan alkalmazható szoptató anyáknál. | 
