Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Folyadék inhalációs gőz képzéséhez. Tiszta, színtelen folyadék. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBaxter Hungary Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100% szevoflurán. Ismert hatású segédanyag: nincs. A gyógyszert csak a hatóanyag alkotja, lásd a 6.1 pontot. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Segédanyagokat nem tartalmaz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Általános anesztézia bevezetése és fenntartása felnőtteknél és gyermekeknél. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A premedikációra alkalmazott szereket a beteg egyedi szükségleteinek megfelelően, az altatóorvosnak kell meghatároznia. Sebészeti anesztézia Pontosan ismerni kell az altatás során a párologtatóból bejuttatott szevoflurán koncentrációját. Ez egy kifejezetten a Sevoflurane Baxter-re kalibrált párologtató alkalmazásával valósítható meg. Az anesztézia bevezetése Az adagolást a beteg életkorának és klinikai állapotának megfelelően, egyénre szabottan kell meghatározni és titrálni, a kívánt hatás eléréséig. A szevoflurán belélegeztetése előtt rövidhatású barbiturát vagy más intravénás indukciós készítmény alkalmazható. Szevofluránnal végzett indukció 0,5-1,0% szevoflurán oxigénben (O2) történő belélegeztetésével érhető el, dinitrogén-oxiddal (N2O) együtt vagy anélkül. A 0,5-1,0%-os szevoflurán mennyiségét felnőtteknél és gyermekeknél, a kívánt mélységű anesztézia elérésig fokozatosan kell növelni, maximum 8%-ig. Felnőtteknél a maximum 5%-os belégzési szevoflurán-koncentráció rendszerint kevesebb mint két percen belül sebészeti anesztéziát hoz létre. Gyermekeknél a maximum 7%-os belégzési szevoflurán-koncentráció hoz létre, rendszerint kevesebb mint két percen belül, sebészeti anesztéziát. Az anesztézia fenntartása Sebészi anesztézia 0,5-3% szevoflurán oxigénben történő belélegeztetésével tartható fenn, dinitrogén-oxid együttes alkalmazásával vagy anélkül. 1. sz. táblázat Felnőttekre és gyermekekre vonatkozó, életkor szerinti MAC-értékek A beteg életkora (év) Szevoflurán oxigénben Szevoflurán 65% N2O/35% O2 keverékben 0 - 1 hónap * 3,3% 1 - < 6 hónap 3,0% 6 hónap - < 3 év 2,8% 2,0%** 3 - 12 2,5% 25 2,6% 1,4% 40 2,1% 1,1% 60 1,7% 0,9% 80 1,4% 0,7% * A normál gesztációs időre született újszülöttek. Koraszülötteknél a minimális alveoláris koncentráció (minimum alveolar concentration, MAC) értéke nem került meghatározásra. ** Az 1 - < 3 éves gyermekeknél 60% N2O/40% O2 keveréket használtak. Ébredés Szevofluránnal végzett altatást követően az ébredési idő általában rövid, ezért szükség lehet arra, hogy a beteg már korábban megkapja a posztoperatív fájdalomcsillapítót. Idősek A MAC-érték (minimális alveoláris koncentráció) az életkor előrehaladtával csökken. Egy 80 éves betegnél a MAC-érték eléréséhez szükséges átlagos szevoflurán-koncentráció megközelítőleg 50%-a annak, amelyre egy 20 éves betegnél szükség van. Gyermekek és serdülők A gyermekgyógyászati betegek életkor szerinti MAC-értékeit oxigénben történő belélegeztetéssel, dinitrogén-oxid együttes alkalmazásával vagy anélkül, lásd az 1. táblázatban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A szevoflurán nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknél a szevofluránnal vagy egyéb halogénezett anesztetikumokkal szemben ismert vagy feltételezett túlérzékenység áll fenn (pl. májfunkciós zavarok a kórelőzményben, ismeretlen eredetű láz vagy leukocitózis a felsorolt szerek valamelyikével végzett altatást követően). A szevoflurán nem alkalmazható olyan betegeknél, akik kórelőzményében halogénezett inhalációs anesztetikum okozta igazolt hepatitis vagy szevofluránnal végzett anesztéziát követően ismeretlen eredetű, közepes vagy súlyos fokú májműködési zavar szerepel sárgasággal, lázzal és eozinofíliával. Nem alkalmazható a szevoflurán olyan betegeknél sem, akiknek malignus hipertermiára utaló ismert vagy feltételezett genetikai hajlamuk van. A szevoflurán használata ellenjavallt azoknál a betegeknél, akiknél az általános anesztézia (altatás) kontraindikált. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A szevofluránt kizárólag az általános anesztéziai eljárásokban képzett orvos alkalmazhat. Az átjárható légutak fenntartásához, a mesterséges lélegeztetéshez, az oxigénadagoláshoz és a keringés újraindításához szükséges eszközöknek azonnal rendelkezésre kell állniuk. A szevofluránnal altatott betegeket folyamatosan monitorozni kell, beleértve az elektrokardiogramot (EKG), a vérnyomást, az oxigénszaturációt és az alveoláris szén-dioxid- (CO2) koncentrációt. Az inhalációs anesztetikumok eltérő fizikai tulajdonságai miatt a szevoflurán kizárólag speciálisan a szevoflurán adagolására kalibrált párologtatóval alkalmazható. Az általános anesztézia alkalmazásának egyénre szabottan, a beteg válaszreakciója alapján kell történnie. A hypotensio és a légzésdepresszió mértéke az anesztézia mélyülésével párhuzamosan nő. Az anesztézia fenntartása során a szevoflurán koncentrációjának növelése dózisfüggő vérnyomáscsökkenést eredményez. A vérnyomás túlzott csökkenése az altatás mélységével állhat kapcsolatban, és ilyen esetben a belélegzett szevoflurán koncentrációjának csökkentésével korrigálható. A szevoflurán nem oldódik a vérben, ezért a hemodinamikai változások gyorsabbak lehetnek, mint más inhalációs anesztetikum esetében. Az általános anesztéziából ébredő betegek állapotát gondosan ellenőrizni kell, mielőtt a beteg elhagyja a posztoperatív helyiséget. A szevoflurán-anesztéziát követően általában gyors az ébredés, ezért a korai posztoperatív időszakban fájdalomcsillapításra lehet szükség. Noha a szevoflurán alkalmazását követően a tudat általában perceken belül visszatér, nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogyan hat a szer az intellektuális működésre az altatást követő két-három napban. Más altatószerekhez hasonlóan, a szevoflurán alkalmazását követően néhány napig, kisebb hangulatváltozások állhatnak fenn (lásd a 4.7 pontot). Szívkoszorúér-betegség Más altatószerekhez hasonlóan, szívkoszorúér-betegség esetén, a myocardialis ischaemia elkerülése érdekében fontos a hemodinamikai stabilitás fenntartása. Szülészeti beavatkozás Szülészeti beavatkozásnál alkalmazott anesztézia során körültekintéssel kell eljárni a szevoflurán uterusra gyakorolt izomrelaxáns és uterus-vérzést fokozó hatása miatt (lásd 4.6 pont). Idegsebészeti beavatkozások Intracranialis nyomásfokozódás veszélyének kitett betegeknél a szevofluránt körültekintően kell alkalmazni olyan, az intracranialis nyomást csökkentő beavatkozásokkal együtt, mint a hiperventilláció. Görcsrohamok A szevoflurán alkalmazásával kapcsolatban, ritka esetekben, görcsrohamok fellépéséről számoltak be. A szevoflurán használata görcsrohamokat váltott ki gyermekeknél és fiatal felnőtteknél, valamint idősebb felnőtteknél hajlamosító kockázati tényezők fennállása mellett, vagy anélkül. Görcsrohamokra hajlamos betegeknél a szevoflurán alkalmazása előtt a klinikai állapot mérlegelése szükséges. Gyermekeknél az altatás mélységét korlátozni kell. EEG segítségével a szevoflurán adagolása optimalizálható, és elkerülhető a görcsaktivitás kialakulása olyan betegeknél, akik görcsrohamokra hajlamosak (lásd a 4.4 pontot - Gyermekek). Vesebetegségben szenvedő betegek Bár korlátozott számú adat áll rendelkezésre a low-flow sebességet alkalmazó ellenőrzött klinikai vizsgálatokból, az emberen és állatokon végzett vizsgálatok tapasztalatai potenciális vesekárosodásra utalnak, vélhetően az A-vegyület miatt. Az állatokon és emberen végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a szevoflurán óránként több mint 2 MAC koncentrációban és a friss gázt < 2 l/perc áramlási sebességgel alkalmazva, proteinuriát és glükózuriát okozhat. Lásd az 5.1 pontot is. Az A-vegyület expozíciós szintjét, melynél a klinikai nefrotoxicitás várhatóan jelentkezik, nem igazolták. Minden tényezőt, mely az ember A-vegyülettel szembeni expozícióját növeli, figyelembe kell venni, különösen az expozíció időtartamát, a friss gáz áramlási sebességét és a szevoflurán koncentrációját. A belélegzett szevoflurán koncentrációját és a friss gáz áramlási sebességét úgy kell beállítani, hogy az A-vegyülettel szembeni expozíció minimális legyen. A szevoflurán-expozíció nem lehet több, mint 2 MAC óránként, 1-2 l/perc áramlási sebesség mellett. A friss gáz kevesebb mint 1 l/perc áramlási sebessége nem ajánlott. Vesekárosodásban szenvedő betegek A szevoflurán körültekintően alkalmazandó vesekárosodásban szenvedő betegeknél (GFR ? 60 ml/perc); a vesefunkciót a posztoperatív időszakban monitorozni kell. Májbetegségben szenvedő betegek A forgalomba hozatalt követő vizsgálatok során enyhe, mérsékelt és súlyos posztoperatív májfunkció-zavar és hepatitis (sárgasággal vagy anélkül) nagyon ritka eseteiről számoltak be. Fennálló májműködési zavarok vagy olyan gyógyszerek szedése esetén, amelyek közismerten májfunkciós zavarokat okoznak, a szevoflurán alkalmazása a klinikai szempontok alapján mérlegelendő. Azoknál a betegeknél, akik kórelőzményében más inhalációs anesztetikumok alkalmazását követően májkárosodás, sárgaság, ismeretlen eredetű láz vagy eozinofília lépett fel, javasolt kerülni a szevoflurán alkalmazását, amennyiben lehetőség van intravénás gyógyszerekkel történő anesztéziára vagy regionális érzéstelenítésre (lásd 4.8 pont). Mitokondriális rendellenességek Általános anesztézia - többek között szevoflurán - alkalmazása során kiemelt gondossággal kell eljárni mitokondriális zavarokban szenvedő betegek esetében. A következő állapotok különös figyelmet indokolnak Különös gonddal kell eljárni az adagolás megállapításakor hypovolaemiás, hypotoniás, legyengült vagy egyéb, hemodinamikailag rossz állapotú - pl. egyidejűleg más gyógyszeres kezelésben is részesülő - betegek esetében. Azoknál a betegeknél, akik viszonylag rövid időtartamon belül ismételten ki voltak téve halogénezett szénhidrogének - többek között szevoflurán - hatásának, fokozódhat a májkárosodás kockázata. Egyes elszigetelt esetekben QT-megnyúlásról számoltak be, amely igen ritkán torsade de pointes típusú ritmuszavarral (kivételes esetekben fatális kimenetellel) járt. Erre hajlamos betegeknek a szevoflurán különös körültekintéssel adható. Malignus hipertermia Arra érzékeny betegeknél erős inhalációs anesztetikumok belégzése a vázizmok hipermetabolikus állapotát válhatja ki, amely magas oxigénigényhez, és a malignus hipertermia néven ismert tünetegyütteshez vezethet. A malignus hipertermia ritka eseteiről számoltak be szevoflurán alkalmazásakor (lásd még 4.8 pont). A klinikai szindrómát hypercapnia jelzi, és tünetei közé tartozik az izommerevség, tachycardia, tachypnoe, cianózis, aritmiák és/vagy a vérnyomás-ingadozás. A fenti nem specifikus jelek némelyike felületes anesztézia, akut hypoxia, hypercapnia és hypovolaemia kapcsán is megjelenhet. Halálos kimenetelű malignus hipertermiáról számoltak be szevoflurán alkalmazását követően. A malignus hipertermia kezelése a tünetet kiváltó szerek (pl. a szevoflurán) leállításából, nátrium-dantrolén intravénás adásából, és szupportív terápiából áll. Későbbiekben veseelégtelenség léphet fel, ezért a vizelet-kiválasztás ellenőrzése és lehetőség szerinti fenntartása szükséges. Ritkán, az inhalációs anesztetikumok alkalmazása a szérum káliumszintjének emelkedésével járt, amely a posztoperatív időszak során, gyermekgyógyászati betegeknél szívritmuszavarokat és halált okozott. Úgy tűnik, hogy legérzékenyebbek a látens vagy manifeszt neuromuscularis betegségben - különösen Duchenne-féle izomdisztrófiában - szenvedő egyének. A legtöbb, de nem az összes esetet szukcinilkolin egyidejű alkalmazása kapcsán jelentették. Ezeknél a betegeknél jelentős mértékben emelkedett a szérum kreatin-kináz-szintje is, és egyes esetekben, a vizeletben a myoglobinuriának megfelelő változások jöttek létre. A malignus hipertermiához hasonló megjelenés ellenére ezek közül a betegek közül egynél sem lehetett az izommerevségre vagy hipermetabolikus állapotra utaló jeleket vagy tüneteket tapasztalni. Javasolt a hyperkalaemia és a rezisztens aritmiák korai és agresszív kezelése, valamint a látens neuromuscularis betegség ezt követő vizsgálata. Kiszáradt CO2-abszorbens cseréje A szevoflurán és a CO2-abszorbens mész között végbemenő exoterm reakció felerősödik, ha a CO2-abszorbens mész pl. a száraz gázkeverék CO2-abszorbens meszet tartalmazó üvegben, hosszú időn át tartó áramlása miatt kiszárad. A szevoflurán és kiszáradt CO2-abszorbens együttes használata során - különösen kálium-hidroxid-tartalmú abszorbensek esetén - fellépett extrém felmelegedés, füst és/vagy az altatógép párologtatójából származó spontán tűz ritka eseteiről számoltak be. A belélegzett szevoflurán koncentrációjának - a párologtatón beállított koncentrációhoz viszonyított - emelkedésének késése, vagy váratlan csökkenésének elhúzódása a CO2-abszorbens tartály túlmelegedésének jele lehet. Exoterm reakció, fokozott szevoflurán-lebomlás, és ennek degradációs termékei jöhetnek létre, amikor a CO2-abszorbens kiszárad, például azt követően, hogy hosszabb időn keresztül száraz gáz áramlott keresztül a CO2-abszorbens tartályokon. A szevoflurán bomlástermékei (metanol, formaldehid, szén-monoxid, valamint A-, B-, C- és D-vegyületek) detektálhatók voltak egy kísérleti altatógép respirációs körében, amelyben hosszabb időn keresztül (? 2 óra) kiszárított CO2-abszorbenseket és maximális szevoflurán-koncentrációt (8%) használtak. Az altatógép respirációs körében mért formaldehid-koncentrációk (nátrium-hidroxid-tartalmú abszorbensek alkalmazása mellett) megegyeztek azokkal a szintekkel, amelyek közismerten enyhe légzőszervi irritációt okoznak. A fenti szélsőséges kísérleti modellben megfigyelt bomlástermékek klinikai jelentősége nem ismert. Amennyiben a kezelőorvos a CO2-abszorbens mész kiszáradását feltételezi, akkor azt a szevoflurán alkalmazása előtt ki kell cserélni. A legtöbb CO2-abszorbens mészen megtalálható indikátor színe nem feltétlenül változik meg, ha kiszárad. Ezért a kifejezett színváltozás hiányát nem szabad a kellő nedvesség biztos jeleként értelmezni. A CO2-abszorbenst a színváltozástól függetlenül rendszeresen cserélni kell (lásd 6.6 pont). Gyermekek és serdülők A szevoflurán használata kapcsán görcsrohamok fellépését tapasztalták. Számos rohamot 2 hónaposnál idősebb gyermekeken és fiatal felnőtteken észleltek, akiknek túlnyomó részénél hajlamosító tényezők nem álltak fenn. Azoknál a betegeknél, akik görcsrohamok szempontjából fokozott kockázatnak lehetnek kitéve, a szevoflurán alkalmazásának gondos klinikai mérlegelése szükséges (lásd a 4.4 pontot - Görcsrohamok). Gyermekeknél a gyors ébredés rövid időn belül izgatott állapotot válthat ki, és gátolhatja a kooperációt (az altatott gyermekek körülbelül 25%-ánál). Pompe-kórban szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél, egyes elszigetelt esetekben, ventricularis arrhythmia kialakulásáról számoltak be. Azoknál a gyermekeknél, akiknél az anesztézia bevezetésére szevofluránt alkalmaztak, kezelés nélkül elmúló disztóniás mozgást figyeltek meg. Ennek összefüggése a szevoflurán alkalmazásával nem bizonyított. Down-kór Szevoflurán-anesztézia bevezetése során és azt követően, Down-kórban szenvedő gyermekeknél szignifikánsan magasabb a bradycardia prevalenciája és foka. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A betegnek fel kell hívni a figyelmét arra, hogy az altatást követően bizonyos ideig rosszabb lehet a teljesítmény az olyan megfelelő éberséget igénylő tevékenységeknél, mint a gépjárművezetés vagy a veszélyes gépek kezelése (lásd a 4.4 pontot). A betegeknek a szevofluránnal végzett anesztéziát követően, az altatóorvos által meghatározott ideig nem szabad gépjárművet vezetniük. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünetei a légzésdepresszió és a keringési elégtelenség. Nyilvánvaló túladagolás esetén a teendő a következő: a szevoflurán alkalmazását meg kell szakítani, és szupportív intézkedéseket kell alkalmazni: a légutak átjárhatóságát fent kell tartani, a gépi vagy asszisztált lélegeztetést tiszta oxigénnel el kell kezdeni, a stabil cardiovascularis funkciók fenntartására irányuló intézkedések mellett. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A szevoflurán biztonságosnak és hatásosnak bizonyult számos, a műtétek során általánosan használatos szer egyidejű alkalmazása mellett, mint például központi idegrendszerre ható szerek, vegetatív idegrendszerre ható szerek, vázizom-relaxánsok, fertőzésellenes szerek - többek között aminoglikozidok, hormonok és szintetikus pótlószerek, vérkészítmények és cardiovascularis gyógyszerek, beleértve az epinefrint is. Dinitrogén-oxid Más halogénezett illékony altatószerekhez hasonlóan, a szevoflurán MAC-értéke is csökken dinitrogén-oxid egyidejű alkalmazása mellett. A MAC-egyenérték megközelítőleg 50%-kal csökken felnőtt, és megközelítőleg 25%-kal gyermekgyógyászati betegeknél (lásd a 4.2 pontot - Az anesztézia fenntartása). Neuromuscularis blokkoló szerek Más inhalációs anesztetikumokhoz hasonlóan, a szevoflurán is befolyásolja a nem depolarizáló izomrelaxánsok által létrehozott neuromuscularis blokád intenzitását és időtartamát. Alfentanil-N2O-anesztézia kiegészítésére adott szevoflurán potencírozza a pankurónium, vekurónium vagy atrakurium által indukált neuromuscularis blokkot. Szevofluránnal történő egyidejű alkalmazás esetén ezeknek az izomrelaxánsoknak az adagolását hasonlóan kell korrigálni, mint izoflurán esetében. A szevofluránnak szukcinilkolinra és depolarizáló neuromuscularis blokád időtartamára kifejtett hatását nem vizsgálták. A neuromuscularis blokkoló szerek dózisának csökkentése az anesztézia bevezetése során késleltetheti az endotrachealis intubációhoz szükséges feltételek létrejöttét vagy nem megfelelő izomrelaxációt eredményezhet, mivel a neuromuscularis blokkoló szerek hatásának erősödését a szevoflurán adagolásának megkezdése után néhány perccel észlelték. A nem depolarizáló szerek közül a vekurónium, pankurónium és az atrakurium kölcsönhatásait vizsgálták. Specifikus irányelvek hiányában: (1) endotrachealis intubációhoz ne csökkentse a nem depolarizáló izomrelaxánsok dózisát; és (2) az altatás fenntartása során a nem depolarizáló izomrelaxánsok dózisát valószínűleg csökkenteni kell a N2O/opioid-altatás során alkalmazott dózishoz képest. Az izomrelaxánsok további, kiegészítő dózisainak adásáról az idegi ingerlésre adott válaszreakciók alapján kell dönteni. Benzodiazepinek és opioidok A benzodiazepinek és az opioidok várhatóan ugyanolyan mértékben csökkentik a szevoflurán MAC-értékét, mint az egyéb inhalációs anesztetikumokét. A szevoflurán kompatibilisen adható benzodiazepinekkel és opioidokkal, a sebészeti gyakorlatban általánosan alkalmazott módon. Az opioidok, mint a fentanil, alfentanil és a szufentanil, szevofluránnal kombináltan adva a szívfrekvencia, a vérnyomás és a légzésfrekvencia szinergikus csökkenését eredményezhetik. Béta-blokkolók A szevoflurán a cardiovascularis kompenzációs mechanizmusok gátlásával növelheti a béta-blokkolók negatív inotrop, kronotrop és dromotrop hatását. Epinefrin/adrenalin Az izofluránhoz hasonlóan, a szevoflurán is szenzibilizálja a myocardiumot az exogén adrenalin ritmuszavart okozó hatására. Az adrenalin többszörös kamrai ritmuszavart okozó küszöbdózisa 5 mikrogramm/ttkg. CYP2E1-indukálók A citokróm P450 enzimrendszer CYP2E1-izoenzimének aktivitását növelő gyógyszerek és vegyületek, mint például az izoniazid és az alkohol, fokozhatják a szevoflurán metabolizmusát, és a plazma fluoridkoncentrációjának jelentős emelkedéséhez vezethetnek. A szevoflurán és izoniazid együttes alkalmazása az izoniazid májkárosító hatását fokozhatja. Indirekt szimpatomimetikumok A szevoflurán és indirekt szimpatomimetikus gyógyszerek (amfetaminok, efedrin) egyidejű alkalmazása esetén fennáll az akut hypertoniás epizód kockázata. Verapamil Az atrioventricularis ingervezetés romlását figyelték meg verapamil és szevoflurán egyidejű alkalmazása esetén. Közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) Közönséges orbáncfűvel tartósan kezelt betegeknél súlyos fokú hypotensio kialakulásáról, és a halogénezett inhalációs altatószerekkel végzett altatásból való késleltetett ébredésről számoltak be. Barbiturátok A szevoflurán kompatibilisen alkalmazható barbiturátokkal, propofollal és egyéb általánosan használt intravénás érzéstelenítőkkel. Intravénás érzéstelenítő alkalmazását követően szükség lehet a szevoflurán alacsony koncentrációban történő alkalmazására. 6.2 Inkompatibilitások Klinikai körülmények között a CO2-abszorbensekkel (nátronmész vagy bárium-hidroxid-mész) való közvetlen érintkezés miatt a szevoflurán bomlásnak indulhat , amikor kis koncentrációban A-vegyület (pentafluoro-izopropenil-fluorometil-éter - PIFE) és nyomokban B-vegyület (pentafluoro-metoxi-izopropil-fluorometil-éter - PMFE) képződik. A CO2-abszorbensekkel való kölcsönhatás nemcsak a szevoflurán sajátossága. A bomlástermékek képződését az anesztéziás ciklusban a savas proton kivonása okozza erős bázis (kálium-hidroxid [KOH] és/vagy nátrium-hidroxid [NaOH]) jelenlétében, aminek következtében a szevofluránból egy alkén (A-vegyület) keletkezik. Visszalégző körök használata esetén a klinikai gyakorlatban nincs szükség az adagolás módosítására vagy megváltoztatására. Nátronmész helyett bárium-hidroxid-mész használata magasabb A-vegyület-szintet eredményez. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása Mint minden inhalációs anesztetikum, a szevoflurán is okozhat dózisfüggő cardialis és légzésdepressziót. A mellékhatások többsége enyhe vagy közepes súlyosságú, és átmeneti jellegű. A posztoperatív időszakban, a műtétet és az altatást követő gyakori tünetnek számító hányingerről és hányásról számoltak be, amelyeket okozhat az inhalációs anesztetikum, illetve a sebészeti beavatkozás során, vagy utána alkalmazott egyéb gyógyszer, vagy a beteg műtétre adott reakciója. A leggyakrabban észlelt mellékhatások az alábbiak voltak: Felnőtt betegeknél: hypotonia, hányinger és hányás; Időskorú betegeknél: bradycardia, hypotonia és hányinger; valamint Gyermekeknél: izgatottság, köhögés, hányás és hányinger. A mellékhatások táblázatos összefoglalása A klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok alapján észlelt valamennyi mellékhatást, melyek a szevofluránnal kapcsolatosak lehetnek, az alábbi táblázat sorol fel szervrendszerek szerinti csoportosításban (MedDRA alapján), preferált megnevezés és gyakoriság szerint. Az alábbi gyakorisági kategóriák használatosak: nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000), beleértve az elszigetelt eseteket is. A forgalomba hozatalt követően a mellékhatások bejelentése önkéntesen történik egy olyan populációból, melynél az expozíció mértéke nem ismert. Ezért nem lehetséges a mellékhatások valós incidenciájának becslése, így a gyakoriságuk "nem ismert". A szevofluránnal altatott betegeknél jelentkező mellékhatások klinikai vizsgálatokban észlelt típusa, súlyossága és gyakorisága hasonló volt a referencia-gyógyszerrel kezelt betegeknél észlelt mellékhatásokéhoz. Mellékhatásokra vonatkozó adatok klinikai vizsgálatokból és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok alapján A szevoflurán klinikai vizsgálatok során és forgalomba hozatalt követő tapasztalatok alapján észlelt leggyakoribb mellékhatásainak összefoglalása Szervrendszer megnevezése Gyakoriság Mellékhatások Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Anafilaxiás reakció 1 Anafilaktoid reakció Túlérzékenység 1 Pszichiátriai kórképek Nagyon gyakori Nem gyakori Nem ismert Izgatottság Zavartság Delírium Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Nem ismert Somnolentia Szédülés Fejfájás Konvulziók 2, 3 Dystonia Emelkedett intracranialis nyomás Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Nem ismert Bradycardia Tachycardia Komplett AV-blokk, szívritmuszavarok (beleértve a kamrai aritmiákat), pitvarfibrilláció, extraszisztolék (ventricularis, supraventricularis, bigeminiához kapcsolódó) Szívmegállás 4 Kamrafibrilláció Torsade de pointes Kamrai tachycardia EKG: QT-megnyúlás Érbetegségek és tünetek Nagyon gyakori Gyakori Hypotensio Hypertensio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Nem ismert Köhögés Légzészavarok Légzésdepresszió Laryngospasmus Légúti obstrukció Apnoe Asztma Hypoxia Bronchospasmus Dyspnoe 1 Zihálás 1 Légzésvisszatartás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Gyakori Nem ismert Hányinger Hányás Fokozott nyálelválasztás Pancreatitis Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem ismert Hyperkalaemia A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem ismert Izommerevség Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert Hepatitis 1, 2 Májelégtelenség 1, 2 Májnekrózis 1, 2 Sárgaság Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem ismert Tubulointerstitialis nefritis A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem ismert Kontakt dermatitisz 1 Viszketés Bőrkiütés 1 Arcduzzanat 1 Urticaria Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Nem ismert Hidegrázás Pyrexia Mellkasi diszkomfortérzés 1 Malignus hipertermia 1, 2 Ödéma Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Gyakori Nem gyakori Kóros glükózszint a vérben Kóros májfunkciós teszteredmények 5 Kóros fehérvérsejtszám A vér fluoridszintjének emelkedése1 Megnövekedett szérum-kreatininszint Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények Gyakori Hipotermia 1 Lásd a 4.8 pontot - Egyes kiválasztott mellékhatások leírása. 2 Lásd a 4.4 pontot. 3 Lásd a 4.8 pontot - Gyermekek és serdülők. 4 Szevoflurán alkalmazásával kapcsolatban, a forgalomba hozatalt követő vizsgálatokban igen ritkán számoltak be szívmegállásról. 5 Egyes esetekben a májfunkciós értékek átmeneti változásáról számoltak be szevoflurán és a referenciaszerek alkalmazása kapcsán. Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Szevofluránnal végzett altatás során és azt követően, a szérum szervetlenfluorid-szintje átmenetileg emelkedhet. A szervetlen fluorid koncentrációja rendszerint a szevofluránnal végzett altatás befejezésétől számított két órán belül eléri csúcspontját, és 48 órán belül visszatér a műtét előtti szintre. Klinikai vizsgálatokban a megnövekedett fluoridkoncentráció nem járt vesekárosodással. Ritka esetekben posztoperatív hepatitis kialakulását jelentették. Ezen felül a forgalomba hozatalt követő időszakban ritkán májelégtelenséget és májnekrózist észleltek erős hatású illékony altatószerek - köztük a szevoflurán - alkalmazása kapcsán. Ezeknek az eseményeknek a valós incidenciája és a szevoflurán alkalmazásával való összefüggése azonban biztonsággal nem állapítható meg (lásd a 4.4 pontot). Egyes ritka esetekben túlérzékenységi reakciók (köztük kontakt dermatitis, bőrkiütés, dyspnoe, zihálás, mellkasi diszkomfortérzés, arcduzzanat, szemhéjödéma, erythema, urticaria, viszketés, bronchospasmus, anafilaxiás vagy anafilaktoid reakciók) jelentkezéséről számoltak be, különösen inhalációs anesztetikumok - köztük szevoflurán - hosszú idejű, foglalkozási expozíciója kapcsán. Arra hajlamos egyéneknél, az erős hatású inhalációs altatószerek a vázizomzat hipermetabolizmusát idézhetik elő, mely az oxigénigény növekedéséhez és a malignus hipertermiának nevezett klinikai tünetegyüttes kialakulásához vezet (lásd a 4.4 pontot). Gyermekek és serdülők A szevoflurán alkalmazásával kapcsolatban görcsrohamok fellépéséről számoltak be. Számos görcsrohamot észleltek a 2 hónaposnál idősebb gyermekeknél és fiatal felnőtteknél, akiknek túlnyomó részénél hajlamosító tényezők nem álltak fenn. Több esetben nem szerepelt egyéb gyógyszer együttes alkalmazása, és legalább egy esetet elektroenkefalográfiával (EEG) igazoltak. Bár számos esetben egyszeri, spontán vagy kezelés hatására megszűnő görcsrohamról volt szó, visszatérő görcsrohamokról is beszámoltak. A görcsrohamok a szevoflurán bevezetésekor vagy röviddel utána, az ébredés során vagy a műtét utáni lábadozás ideje alatt, az anesztézia után egy napon belül jelentkeztek. Azoknál a betegeknél, akik görcsrohamok szempontjából fokozott kockázatnak lehetnek kitéve, a szevoflurán alkalmazásának gondos klinikai mérlegelése szükséges (lásd a 4.4 pontot - Görcsrohamok). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Általános érzéstelenítők; halogénezett szénhidrogének. ATC kód: N01AB08 A szevoflurán egy halogénezett metil-izopropil-éter, inhalációs anesztetikum, amelynek hatása gyors indukciós és ébredési fázissal jellemezhető. A MAC (minimális alveoláris koncentráció) életkor-specifikus (lásd 4.2 pont). A szevoflurán eszméletvesztést, a fájdalomérzet és a mozgástevékenység reverzibilis megszűnését, a vegetatív reflexek csökkenését, valamint légzési és cardiovascularis depressziót okoz. Ezek a hatások dózisfüggők. A szevofluránnak alacsony (0,65) a vér/gáz megoszlási hányadosa, ezért gyorsan történik az ébredés az anesztéziából. Cardiovascularis hatások: A szevoflurán koncentrációfüggő vérnyomáscsökkenést okozhat. A szevoflurán szenzibilizálja a myocardiumot az exogén epinefrin arrhythmogen hatásával szemben. Ez a szenzibilizáció hasonló az izoflurán által előidézetthez. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A szevoflurán rosszul oldódik a vérben és a szövetekben, ami az anesztézia eléréséhez szükséges megfelelő alveoláris koncentráció gyors elérését, ezt követően pedig az anesztézia befejeződéséig a gyógyszer gyors eliminációját eredményezi. Emberben a felszívódott szevoflurán < 5%-a metabolizálódik a májban hexafluor-izopropanollá (HFIP) anorganikus fluorid és szén-dioxid (vagy valamilyen egy szénatomos fragmentum) képződése közben. A HFIP képződése után gyorsan konjugálódik glükuronsavval, és a vizelettel távozik. A szevoflurán gyors és nagymértékű pulmonalis eliminációja minimalizálja a metabolizmus számára elérhető mennyiséget. A szevoflurán metabolizmusát a barbiturátok nem indukálják. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Egyszeri és többszörös dózisú preklinikai toxicitási vizsgálatok nem mutattak specifikus szervtoxicitást. Reprodukciós vizsgálatok: patkányokon végzett termékenységi vizsgálatok anesztetikus dózisok ismételt alkalmazását követően az implantáció és a vemhesség gyakoriságának csökkenését mutatták. A fejlődési toxicitásra vonatkozó, patkányokon és nyulakon végzett vizsgálatok semmilyen teratogén hatást nem mutattak ki. Szubanesztetikus koncentráció alkalmazása a perinatalis időszakban patkányoknál a vemhesség idejének meghosszabbodását okozta. Hím patkányokon végzett vizsgálat csökkent spermium-motilitást és -koncentrációt, valamint fokozott testicularis degenerációt igazolt szevofluránnal történő krónikus expozíciót (1 MAC szevoflurán 7 vagy 14 napon át történő belélegzése) követően a kontrollhoz képest. Az állatokon (a főemlősöket is beleértve) végzett, felületes vagy mérsékelt anesztéziát eredményező vizsgálatokra vonatkozó, közzétett tanulmányok azt mutatják, hogy az anesztetikumok gyors agynövekedés vagy szinapszisképzés során történő használata a fejlődő agyban sejtelhaláshoz vezet, amely hosszú távú kognitív hiányosságokat eredményezhet. Ezeknek a nem klinikai megállapításoknak a klinikai jelentősége nem ismert. A szevofluránnal végzett átfogó in vitro és in vivo mutagenitási vizsgálatok negatív eredményt adtak. A karcinogenitást nem vizsgálták. Hatások a keringési funkcióra és az oxigénfelhasználásra: kutyákon végzett vizsgálatok eredményei alapján a szevoflurán nem okoz a koronáriákon steal-szindrómát, és nem súlyosbítja a meglévő myocardialis ischaemiát. Az állatkísérletek eredményei szerint a máj- és vesekeringés a szevoflurán mellett jól fennmarad. A szevoflurán az izofluránhoz hasonló módon csökkenti az oxigén agyi anyagcsererátáját (CMRO2). A 2,0 MAC-értéket megközelítő koncentrációk esetén, körülbelül 50%-os CMRO2-csökkenés tapasztalható. Az állatkísérletek igazolták, hogy a szevoflurán nincs jelentős hatással az agyi véráramlásra. A szevoflurán hatásai a központi idegrendszerre: állatoknál a szevoflurán jelentősen, az izoflurán azonos dózisával összehasonlítható mértékben elnyomja az elektroenkefalográfiás (EEG) tevékenységet. Nincs bizonyíték arra, hogy normocapnia vagy hypocapnia mellett a szevofluránnak epileptiform aktivitása lenne. Az enfluránnal ellentétben negatív eredményt adtak a hypocapnia során ritmikus hangingerek segítségével görcsszerű EEG-tevékenység kiváltására tett kísérletek. A-vegyület: az A-vegyület a szevoflurán CO2-abszorbensekben képződő bomlásterméke. Koncentrációja rendszerint növekszik az abszorbens hőmérsékletének és a szevoflurán koncentrációjának növekedésével, továbbá a friss gáz áramlási sebességének csökkenésével. A patkányokon végzett vizsgálatok a dózistól és az expozíció időtartamától függő, reverzíbilis nefrotoxicitást (a proximális tubulus egyes sejtjeinek nekrózisa) mutattak. Patkányoknál a nefrotoxicitás a készítmény 6 és 12 órás alkalmazása után, 25-50 ppm mellett volt kimutatható. Ennek jelentősége emberek esetén nem ismert. A klinikai vizsgálatokban az A-vegyület legnagyobb koncentrációja (CO2-abszorbensként nátronmeszet használva) gyermekeknél 15 ppm, felnőtteknél pedig 32 ppm volt. A CO2-abszorbensként báriummeszet használó rendszerekben 61 ppm volt a legnagyobb koncentráció. Bár a low-flow anesztéziával kapcsolatos tapasztalatok egyelőre korlátozottak, az eddigi tapasztalatok alapján az A-vegyület vesekárosító hatása nem bizonyított. Csomagolás6.5 A csomagolás típusa és kiszerelése 250 ml-es, belső, védő epoxifenol gyanta lakkbevonattal ellátott alumíniumpalack. A palackok lezárása: - politetrafluoroetilén (PTFE) belső zárófóliával ellátott, csavaros műanyag kupakkal vagy - rozsdamentes acél, nylon, etilén-propilén kopolimer (EPDM) és polietilén összetevőkből álló, beépített, peremes zárószeleppel. Kiszerelési egységek: 1 db vagy 6 db palack. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A szevofluránt csak a speciálisan szevoflurán használatára kalibrált párologtatóval szabad adagolni. A töltés közvetlenül a palackból történik egy beépített szelepen keresztül, vagy beépített szelep hiányában egy, speciálisan a szevoflurán párologtatóhoz tervezett, megfelelő adapter alkalmazásával. A készítmény csak bizonyítottan kompatibilis párologtatókkal alkalmazható. A szevoflurán erős Lewis-savak jelenlétében bomlásnak indul. A Lewis-savak fém- vagy üvegfelületeken képződnek, szélsőséges körülmények mellett. Kerülendők az erős Lewis-savakat tartalmazó, vagy megfelelő használat mellett Lewis-savakat képző párologtatók. Inhalációs anesztetikumok alkalmazása közben nem szabad hagyni, hogy a CO2-abszorbensek kiszáradjanak. Ha a CO2-abszorbens kiszáradására van gyanú, akkor azt ki kell cserélni. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Baxter Hungary Kft. 1138 Budapest, Népfürdő u. 22. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-20055/01 (1×250 ml) OGYI-T-20055/02 (6×250 ml) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2006. február 20. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2014. augusztus 27. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. február 2. 14 OGYÉI/23407/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A szevoflurán terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ, vagy korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont), ezért terhesség alatt, illetve olyan fogamzóképes korú nők esetében, akik nem alkalmaznak fogamzásgátlást, a szevoflurán csak akkor alkalmazható, ha erre egyértelműen szükség van. Vajúdás és szülés Egy klinikai vizsgálatban a szevoflurán az anyák és újszülöttjeik szempontjából biztonságosan alkalmazhatónak bizonyult császármetszés alatti altatás során. A szevoflurán vajúdás és hüvelyi szülés alatti biztonságosságát még nem vizsgálták. Szülészeti beavatkozásnál alkalmazott anesztézia során óvatosan kell eljárni a szevoflurán uterusra gyakorolt izomrelaxáns és uterus-vérzést fokozó hatása miatt. Szoptatás Nem ismert, hogy a szevoflurán kiválasztódik-e az anyatejbe. Szoptató anyáknál a szevoflurán különös körültekintéssel adható. Termékenység Állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3). Az ember esetében termékenységre vonatkozó adatok nincsenek. | 
