Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Különleges figyelmeztetések

A perindoprilre és az indapamidra vonatkozóan

A Co-Prenessa alacsony (2 mg/0,625 mg) dózisának alkalmazásakor nem észlelték a mellékhatások gyakoriságának jelentős csökkenését az egyes összetevők legalacsonyabb engedélyezett dózisaival történő összehasonlítás során, kivéve a hypokalaemiát (lásd 4.8 pont).
Idioszinkráziás reakciók gyakoriságának megnövekedése nem zárható ki, amennyiben a beteg két, általa korábban nem kapott vérnyomáscsökkentő szer hatásának van kitéve. A kockázat minimálisra csökkentése érdekében a beteget gondosan ellenőrizni kell.

Lítium
A lítium együtt alkalmazása perindopril és indapamid kombinációjával rendszerint nem javasolt (lásd 4.5 pont).

A perindoprilre vonatkozóan

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia
Az ACE-gátlókat szedő betegeknél beszámoltak neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia előfordulásáról. Olyan normális vesefunkciójú betegek esetében, akiknél nem áll fenn más komplikáló tényező, neutropenia ritkán fordul elő. A perindoprilt fokozott óvatossággal kell alkalmazni olyan betegek esetében, akik kollagén-érbetegségben szenvednek, immunszuppresszív terápiában részesülnek, allopurinol- vagy prokainamid-kezelést kapnak, vagy ezen komplikáló tényezők kombinációja áll fenn náluk, különösen akkor, ha a vesefunkciójuk előzőleg már károsodott volt. Néhány ilyen betegnél súlyos fertőzések lépnek fel, amelyek néhány esetben nem reagálnak az intenzív antibiotikus kezelésre sem. Ha a perindoprilt ilyen betegeknél alkalmazzák, akkor tanácsos rendszeresen ellenőrizni a fehérvérsejtszámot, és a betegeket figyelmeztetni kell, hogy jelentsenek bármilyen fertőzésre utaló jelet (például torokfájás, láz) (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Renovascularis hypertonia
Fokozott a hypotonia és a veseelégtelenség kockázata a bilaterális veseartéria-stenosisban vagy az egyetlen működő vese artériájának stenosisában szenvedő, ACE-gátlóval kezelt betegeknél (lásd 4.3 pont). Az egyidejű diuretikus kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció csökkenése még az egyoldali veseartéria-stenosisban szenvedő betegeknél is előfordulhat a szérum kreatininszint csupán kismértékű változása mellett.

Túlérzékenység/angioedema
Angiotenzin-konvertáló enzimgátlókat, köztük a perindoprilt szedő betegeknél ritkán előfordul az arc, a végtagok, az ajkak, a nyelv, a glottis és/vagy a larynx angiooedemája (lásd 4.8 pont). Ez a kezelés során bármikor jelentkezhet. Ilyen esetekben a perindopril-kezelést azonnal abba kell hagyni, és megfelelő felügyeletről kell gondoskodni, azért, hogy megbizonyosodhassunk a tünetek teljes megszűnéséről, mielőtt a beteget elbocsátanánk. Az olyan esetekben, amikor a duzzanat csak az arcra és az ajkakra korlátozódik, az állapot általában kezelés nélkül rendeződik, azonban az antihisztaminok hasznosak a tünetek enyhítésére.

A gégeödémával járó angiooedema végzetes lehet. Ha a nyelv, a glottis vagy a gége is érintett, az valószínűleg légúti obstrukciót okoz, ilyenkor azonnal megfelelő kezelést kell alkalmazni, beleértve 0,3-0,5 ml 1:1000 töménységű adrenalin oldat subcutan adását és/vagy a beteg légutainak biztosítását.

Beszámoltak arról, hogy az ACE-gátlókat szedő feketebőrű betegek körében nagyobb gyakorisággal fordult elő angiooedema, mint a nem-feketéknél.

Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében nem-ACE-gátló-kezeléssel összefüggő angiooedema szerepel, magasabb lehet az angiooedema kialakulásának a kockázata, ha ACE-gátlót kapnak (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlókkal kezelt betegek esetében ritkán intestinalis angiooedema előfordulásáról számoltak be. Ezek a betegek hányingerrel vagy hányással járó, vagy ezek nélkül jelentkező hasi fájdalmat jeleztek, néhány esetben nem volt előzőleg arcödémájuk, és a C-1-észterázok szintje normális volt. Az angiooedemát eszközös vizsgálatokkal (köztük hasi CT- vagy ultrahang-vizsgálattal) vagy műtét során diagnosztizálták, és az ACE-gátló-kezelés leállítása után a tünetek megszűntek. Az ACE-gátlókat szedő, hasi fájdalmat jelző betegek esetében a differenciáldiagnosztika során gondolni kell angiooedema lehetőségére is.

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a perindopril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A perindopril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3 és 4.5 pont).

Egyéb ACE-gátlók és NEP-gátlók (például racekadotril), mTOR-inhibitorok (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinek (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) együttes alkalmazása szintén az angiooedema (légutak vagy nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) kialakulásának fokozott kockázatával járhat (lásd 4.5 pont).
Ezért ACE-gátlókkal kezelt betegek esetében körültekintésre van szükség a racekadotril, mTOR-inhibitorok (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinek (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) alkalmazásának megkezdése előtt.

Anaphylaxiás reakciók deszenzibilizálás alatt
Hymenoptera (méh, darázs) méreggel végzett deszenzibilizálás alatt ACE-gátlókat kapó betegeknél egyedülálló esetekben életveszélyes, elhúzódó anaphylactoid túlérzékenységi reakciókról számoltak be. Ezért az ACE-gátlókat a deszenzibilizálással kezelt, allergiás egyéneknél óvatosan kell alkalmazni, és a méreggel végzett immunterápia alatt pedig kerülni kell. Ezek az anaphylactoid reakciók megelőzhetőek, ha a deszenzibilizálást megelőzően 24 órával az ACE-gátló-kezelést felfüggesztik.

Az LDL-aferezis alatt előforduló anaphylaxiás reakciók
Az ACE-gátlókat szedő betegeknél a dextrán-szulfátokkal végzett kis sűrűségű lipoprotein- (LDL) aferezis alatt életveszélyes anaphylactoid reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők, ha az egyes aferezis-kezelések előtt időlegesen felfüggesztik az ACE-gátló-kezelést.

Hemodializált betegek
Anaphylaxiás reakciókról számoltak be olyan betegek esetében, akiknél úgynevezett high-flux membránokat (például AN 69) használtak, és egyidejűleg ACE-gátló-kezelésben részesültek. Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell más típusú membrán, vagy másik osztályba tartozó antihipertenzív szer alkalmazását.

Primaer aldosteronismus:
A primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszert gátló vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ezért ennek a készítménynek az alkalmazása nem ajánlott.

Káliummegtakarító diuretikumok, gyógyszerek, káliumtartalmú étrendkiegészítők vagy káliumsó-tartalmú ásványianyag kiegészítők
A perindopril káliummegtakarító gyógyszerekkel, káliumtartalmú étrendkiegészítőkkel vagy káliumsó-tartalmú ásványianyag kiegészítőkkel történő kombinációja rendszerint nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Terhesség
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, amelynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Az indapamidra vonatkozóan

Hepaticus encephalopathia
Májműködési zavar esetén, különösen, ha az elektrolit-egyensúly felborulásával jár együtt, a tiazid-típusú és a tiazidokkal rokon diuretikumok hepaticus encephalopathiát okozhatnak, ami májkómáig súlyosbodhat. Amennyiben ez bekövetkezik, a diuretikum alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Fényérzékenység
A tiazid-típusú és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok alkalmazása kapcsán beszámoltak fényérzékenységi reakciókról (lásd 4.8 pont). Ha a kezelés alatt fényérzékenységre utaló reakciók jelentkeznek, akkor ajánlott a kezelés abbahagyása. Ha a diuretikum újbóli alkalmazása szükséges, akkor ajánlott a napnak vagy a mesterséges UV-A fénynek kitett területek védelme.

Alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A perindoprilre és az indapamidra vonatkozóan

Vesekárosodás
Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance: < 30 ml/perc) a kezelés ellenjavallt. Bizonyos esetekben, amikor a betegnek nem volt korábban nyilvánvaló vesekárosodása és a vérvizsgálatok funkcionális veseelégtelenséget mutatnak, a kezelést abba kell hagyni és esetleg alacsonyabb dózissal, vagy csak a gyógyszer valamelyik összetevőjével újraindítani.
Ezeknél a betegeknél a szokásos orvosi ellenőrzésbe bele kell tartoznia a szérum kálium- és kreatininszint gyakori monitorozásának, amit a kezelés minden két hete után, illetve a terápiás szempontból stabil szakaszban minden két hónapban el kell végezni. Veseelégtelenségről főként olyan betegek esetében számoltak be, akiknek súlyos szívelégtelenségük, vagy a veseelégtelenség alapjául szolgáló vesebetegségük, például veseartéria-szűkületük volt.
A gyógyszer kétoldali arteria renalis stenosis vagy egyetlen működő vese esetén rendszerint nem javasolt.

Hypotonia, valamint víz- és elektrolithiány
Előzetesen meglévő nátriumhiány esetén, különösen olyan egyéneknél, akiknek veseartéria-szűkülete van, fennáll a hirtelen vérnyomáscsökkenés kockázata. Ezért szisztematikus vizsgálatokat kell végezni arra vonatkozóan, hogy vannak-e a víz- vagy elektrolithiányra utaló klinikai jelek, ami előfordulhat egy átmeneti hasmenéses epizód vagy hányás kapcsán. Az ilyen betegekben a szérum elektrolitszinteket rendszeresen ellenőrizni kell.
Kifejezett hypotonia szükségessé teheti izotóniás sóoldat intravénás infúziójának alkalmazását.
Az átmeneti hypotonia nem jelent ellenjavallatot a kezelés folytatása tekintetében. A vértérfogat és vérnyomás sikeres helyreállítása után a kezelést ismét el lehet kezdeni egy alacsonyabb dózissal, vagy csak a gyógyszer valamelyik összetevőjének alkalmazásával.

Káliumszintek
A perindopril és az indapamid együttes alkalmazása különösen cukorbetegek vagy veseelégtelenségben szenvedők esetében nem előzi meg a hypokalaemia kialakulását. Mint bármilyen más vérnyomáscsökkentő szer és diuretikumok kombinációja esetén, itt is el kell végezni a szérum káliumszintek rendszeres ellenőrzését.

A segédanyagokkal kapcsolatos különleges figyelmeztetések

Laktóz
A Co-Prenessa 2 mg/0,625 mg tabletta laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

A perindoprilre vonatkozóan

Köhögés
Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók alkalmazása kapcsán száraz köhögés jelentkezéséről számoltak be. Ennek jellemzője, hogy tartós, és a kezelés abbahagyásakor megszűnik. Ezt a tünetet iatrogén eredetűnek kell tekinteni. Ha az angiotenzin-konvertáló enzimgátló adása ennek ellenére továbbra is indokolt, akkor mérlegelhető a kezelés folytatása.

Gyermekek és serdülők
A perindopril hatásosságát és tolerálhatóságát sem önmagában, sem kombinációban nem igazolták még gyermekek és serdülők esetében.

Az artériás hypotonia és/vagy a veseelégtelenség kockázata (szívelégtelenség, víz- és elektrolithiány, stb.)
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer fokozott működését figyelték meg, különösen kifejezett víz- és elektrolithiány estén, (szigorú sószegény étrend vagy hosszú távú diuretikus kezelés), olyan betegekben, akiknek kezdetben alacsony volt a vérnyomása, valamint veseartéria-szűkületben, pangásos szívelégtelenségben, vagy ödémával és ascites-szel járó májcirrózisban szenvedő betegeknél.
Ennek a rendszernek az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók által történő blokkolása ezért - különösen az első alkalmazáskor és a kezelés első két hetében - a vérnyomás hirtelen esését és/vagy a szérum kreatininszint növekedését okozhatja, ami funkcionális veseelégtelenségre utal. Esetenként, bár ritkán, ez jelentkezhet akutan, és változó lehet a jelentkezéséig eltelt idő. Ilyen esetekben a kezelést alacsonyabb adaggal kell kezdeni, és az adagot fokozatosan kell növelni.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős blokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Idősek
A kezelés megkezdése előtt a vesefunkciót és a szérum káliumszintet ellenőrizni kell. Ezt követően a kezdőadagot a vérnyomásválasznak megfelelően kell módosítani, különösen víz- és elektrolithiány esetén azért, hogy elkerüljük a hirtelen kialakuló hypotoniát.

Atherosclerosis
Bár a hypotonia veszélye minden betegnél fennáll, ischaemiás szívbetegség, továbbá agyi keringési zavar fennállása esetén különösen körültekintően kell eljárni. Ilyen esetben a kezelést alacsony dózissal kell kezdeni.

Renovascularis hypertonia
A renovascularis hypertonia kezelése a revaszkularizáció. Mindazonáltal az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok előnyösek lehetnek azoknál a renovascularis hypertoniával jelentkező betegeknél akik rekonstruktív műtétre várnak, vagy akkor, ha a műtét elvégzése nem lehetséges. Ismert vagy feltételezett arteria renalis stenosis esetén a kezelést kórházi körülmények között, alacsony dózissal, a vesefunkció és a káliumszint folyamatos ellenőrzése mellett kell elkezdeni. E betegek egy részénél funkcionális veseelégtelenség alakulhat ki, ami a kezelés abbahagyásakor általában reverzíbilis.

Szívelégtelenség/súlyos szívelégtelenség
A súlyos (IV. fokú) szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében, a kezelést orvosi felügyelet mellett, csökkentett bevezető adagokkal kell elkezdeni. A béta-blokkoló-kezelést a coronaria-elégtelenségben szenvedő hypertoniás beteg esetében nem szabad abbahagyni, az ACE-gátlót kell hozzáadnia a béta-blokkolóhoz.

Diabeteses betegek
Inzulindependens diabetes mellitusban szenvedő betegek esetén (spontán kialakuló hyperkalaemia veszélye miatt), a kezelést orvosi felügyelettel és csökkentett kezdő dózis adásával kell elkezdeni.
Az előzőleg orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt betegek esetében az ACE-gátló-kezelés első hónapja alatt a vércukor-szintet jelző paramétereket szorosan kell monitorozni (lásd 4.5 pont).

Etnikai különbségek
Más angiotenzin-konvertáló enzimgátlókhoz hasonlóan, a perindoprilnek is kétségtelenül gyengébb a vérnyomáscsökkentő hatása feketebőrűek esetében, mint a nem-feketéknél, valószínűleg azért, mert a feketebőrű populációban nagyobb az alacsony reninszint ("low renin status") előfordulási gyakorisága.

Sebészeti beavatkozás/anesztézia
Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók az érzéstelenítés alkalmával hypotoniát okozhatnak, különösen akkor, ha az alkalmazott érzéstelenítő potenciálisan hipotenzív hatású lehet. Ezért ajánlott, hogy a hosszú hatású angiotenzin-konvertáló enzimgátlók adását, így a perindopril adását is, ha lehetséges, egy nappal a sebészeti beavatkozás előtt szüneteltetni kell.

Aorta- vagy mitralis billentyű-stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia
Az ACE-gátlókat óvatosan kell alkalmazni olyan betegek esetében, akiknél a balkamra kiáramlási pályájának a szűkülete áll fenn.

Májelégtelenség
Ritkán az ACE-gátlók egy olyan tünetegyüttessel voltak kapcsolatba hozhatók, ami cholestaticus icterusszal kezdődik, és fulmináns májnekrózisig és (néha) halálos kimenetelig progrediálhat. A szindróma mechanizmusa nem világos. Azoknál a betegeknél, akiknél sárgaság vagy a májenzimek szintjének jelentős emelkedése alakul ki, az ACE-gátlót el kell hagyni, és megfelelő orvosi ellenőrzésüket biztosítani kell (lásd 4.8 pont).

Hyperkalaemia
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak: veseelégtelenség, a vesefunkció romlása, időskor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens betegségek, különösen a dehidráció, akut szívelégtelenség, metabolikus acidózis fennállása és káliummegtakarító diuretikumok (például spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók egyidejű alkalamzása, továbbá olyan gyógyszerek szedése, amelyek emelik a szérum káliumszintet (például heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol), és különösen az aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzin-receptor-blokkolók, az acetilszalicilsav ? 3 g/nap adagban, COX-2-gátlók és nem-szelektív NSAID-ok, és az immunszuppresszív szerek, mint pl. ciklosporin vagy takrolimusz szedése. A káliumpótlók, a káliummegtakarító diuretikumok vagy a káliumtartalmú sópótlók használata, különösen az olyan betegeknél, akiknek károsodott a vesefunkciója, a szérum káliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, időnként fatális arrhythmiákat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzin-receptor-blokkolók, valamint a fent említett gyógyszerek alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Indapamidra vonatkozóan

Folyadék- és elektrolitegyensúly

Nátriumszintek
A nátriumszintet a kezelés megkezdése előtt, és azután szabályos időközönként ellenőrizni kell. Minden vízhajtó kezelés a nátriumszint csökkenését okozhatja, aminek súlyos következményei lehetnek. A nátriumszint-csökkenés eleinte tünetmentes lehet, ezért a rendszeres ellenőrzés nélkülözhetetlen. Idős és májcirrózisban szenvedő betegek esetében még gyakrabban kell ellenőrizni a szérum nátriumszintet (lásd 4.8 és 4.9 pont).
A hypovolaemiával járó hyponatraemia dehidrációt és orthostaticus hypotoniát eredményezhet. Az ezzel együttjáró kloridion-vesztés másodlagosan kompenzatórikus metabolikus alkalózishoz vezethet, azonban ennek előfordulása és mértéke csekély.

Káliumszintek
A hypokalaemiát okozó káliumszint-csökkenés a tiazid és a tiazidokhoz hasonló szerkezetű vízhajtók alkalmazásának egyik fő kockázata. A hypokalaemia izomműködési zavarokat okozhat. Főleg a súlyos hypokalaemiával összefüggésben, rhabdomyolysis előfordulását jelentették. A csökkent káliumszint (< 3,4 mmol/l) kialakulását meg kell előzni néhány olyan nagy kockázatú betegcsoport esetében, mint az idősek és/vagy az alultáplált betegek, függetlenül attól, hogy többszörös gyógyszeres kezelésben részesülnek-e, vagy sem, valamint az ödémás és asciteses cirrhosisos betegek, a koszorúérbetegek és azok a betegek, akiknek szívelégtelenségük van.
Ilyen esetekben a hypokalaemia fokozza a szívglikozidok kardiotoxicitását és a ritmuszavarok kockázatát.

QT-megnyúlás
A megnyúlt QT-intervallum, akár congenitalis, akár iatrogen eredetű, szintén ritmuszavarra hajlamosít. A hypokalaemia is, a bradycardia is prediszponáló tényező a súlyos, arrhythmiák, főként a potenciálisan halálos torsades de pointes kialakulására.
Minden ilyen esetben gyakrabban kell ellenőrizni a szérum káliumszintet. Az első káliumszint-mérést a kezelés megkezdése utáni első héten kell elvégezni. Alacsony szérum káliumszintek esetén, azokat korrigálni kell. Ha a hypokalaemia a magnézium alacsony szérumkoncentrációjával összefüggésben alakul ki, akkor terápiarezisztens lehet, ha a magnézium szérumszintjét nem korrigálják.

Magnéziumszintek
A tiazidok és a velük rokon diuretikumok - többek között az indapamid - bizonyítottan fokozzák a magnézium kiválasztását a vizelettel, ami hypomagnesaemiát okozhat (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Kalciumszintek
A tiazid- és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztását, ami a plazma kalciumszint enyhe és átmeneti emelkedését eredményezheti. A jelentős emelkedés fel nem ismert hyperparathyreosisra utalhat. Az ilyen betegeknél a kezelést a mellékpajzsmirigy-funkció kivizsgálásáig fel kell függeszteni.

Vércukor
Diabeteses betegek esetében fontos a vércukorszint gyakori ellenőrzése, különösen akkor, ha a káliumszint alacsony.

Húgysav
Hyperurikaemiás betegeknél fokozódhat a köszvényes rohamra való hajlam.

Vesefunkció és diuretikumok
A tiazid és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok hatásossága csak akkor teljes, ha a vesefunkció normális vagy csak enyhén károsodott (ha felnőttek esetében a szérum kreatininszint alacsonyabb, mint kb. 25 mg/l, azaz < 220 mikromol/l).

Idősek esetében a szérum kreatinin értékét korrigálni kell a Cockroft-képlet szerint, ami figyelembe veszi a beteg életkorát, testtömegét és nemét.

ClKr = (140 - életkor) × testtömeg/0,814 × szérum kreatininszint
Az életkort években,
a testtömeget kg-ban,
a szérum kreatininszintet mikromol/l-ben kell megadni.

Ez a képlet idős férfiakra érvényes. Nők esetében az eredményt 0,85-tel meg kell szorozni.

A kezelés kezdetén a diuretikum okozta víz- és nátriumvesztés következtében kialakuló hypovolaemia a glomerulusfiltráció csökkenéséhez vezet. Ez utóbbi a vér karbamid- és kreatinin szintjének emelkedését eredményezi. Ennek az átmeneti funkcionális veseelégtelenségnek ép vesefunkciójú betegek esetében nincsenek káros következményei, azonban a már meglévő vesekárosodást ronthatja.

Sportolók
A sportolók figyelmét fel kell hívni arra, hogy ez a gyógyszer olyan hatóanyagot tartalmaz, ami pozitív doppingteszt-eredményt adhat.

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaucoma
A szulfonamid vagy szulfonamid-származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet.. A tünetek közé tartoznak a látásélesség-csökkenés és a szemfájdalom akut megjelenése, és ezek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon - heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen zárt zugú glaucoma tartós látáskárosodáshoz vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer alkalmazásának azonnali megszakítása. Azonnali orvosi vagy sebészi kezelésre lehet szükség, ha az intraocularis nyomás kezeletlen marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának rizikófaktorai közé tartozhat a kórtörténetben előforduló szulfonamid- vagy penicillinallergia.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A perindoprilhez, az indapamidhoz és ezek kombinációjával kapcsolatos hatások
E két hatóanyag egyike sem befolyásolja az éberséget, akár külön, akár kombinációban alkalmazva. Azonban a vérnyomás-csökkenéssel összefüggő egyéni reakciók jelentkezhetnek a betegek egy részénél, különösen a kezelés kezdetekor vagy más antihipertenzív szerrel való együttadásakor. Emiatt csökkenhetnek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléshez szükséges képességek.

4.9 Túladagolás

Tünetek
A túladagolás legvalószínűbb tünete a hypotonia. Ezen kívül hányinger, hányás, izomgörcsök, szédülés, álmosság, mentális zavar, anuriáig progrediáló oliguria (hypovolaemia miatt) jelentkezhet. Só- és vízháztartás zavarok (hyponatraemia és hypokalaemia) előfordulhatnak.

Kezelés
Gyomormosás és/vagy aktív szén adása, valamint a szervezet folyadék- és elektrolit-egyensúlyának helyreállítása. Ha kifejezett hypotonia lép fel, akkor a beteget alacsonyabbra helyezett fejjel hanyatt kell fektetni, intravénás infúzióban izotóniás sóoldatot kell adni, vagy a volumenpótlás más módját kell megkezdeni. A perindoprilát dialízissel eltávolítható (lásd 5.2 pont).