Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Diszpergálódó tabletta. Fehér vagy törtfehér, kerek, mindkét oldalán domború tabletta, egyik oldalán bemetszéssel, másik oldalán "20" jelzéssel. A tablettán lévő bemetszés csak a széttörés elősegítésére, és a lenyelés megkönnyítésére szolgál, nem arra, hogy a készítményt egyenlő adagokra ossza. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg piroxikámot tartalmaz diszpergálódó tablettánként. Ismert hatású segédanyag: 375 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Nátrium-sztearil-fumarát, hidroxi-propil-cellulóz, mikrokristályos cellulóz, laktóz-monohidrát. Javallat4.1 Terápiás javallatok A piroxikám a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) csoportjába tartozik, és rheumatoid arthritis, osteoarthrosis, spondylarthritis ankylopoetica tüneti kezelésére javallt. Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer rendelése esetén, a piroxikám - biztonságossági profilja miatt (lásd 4.2, 4.3 és 4.4 pont) - nem elsőként választandó gyógyszer. A piroxikám felírására vonatkozó döntésnek az adott beteg általános veszélyeztetettségének felmérésén kell alapulnia (lásd 4.3 és 4.4 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A piroxikám elrendelését gyulladásos és degeneratív reumás betegségekben szenvedő betegek diagnosztikus vizsgálatában és kezelésében jártas orvosnak kell elkezdenie. A napi maximális ajánlott dózis 20 mg. A nemkívánatos hatások a tünetek megszüntetéséhez szükséges legkisebb hatékony dózis lehető legrövidebb ideig történő alkalmazásával minimálisra csökkenthetők. A kezelés hasznát és a tolerabilitást 14 napon belül felül kell vizsgálni. Ha a kezelés folytatását szükségesnek ítélik, akkor azt gyakori ellenőrzésnek kell kísérnie. Tekintettel arra, hogy a piroxikámról kimutatták, hogy a gastrointestinalis szövődmények fokozott kockázatával jár, gyomorvédőkkel (pl. mizoprosztollal vagy protonpumpagátlókkal) való együttes alkalmazásának lehetséges szükségességét gondosan mérlegelni kell, különösen idős betegeknél. Adagolás Rheumatoid arthritis, osteoarthrosis, spondylarthritis ankylopoetica Az ajánlott kezdő dózis naponta egyszer 20 mg. A betegek többségénél napi 20 mg fenntartó dózisra van szükség, de a betegek egy viszonylag kis csoportja esetében, napi 10 mg is elegendő. Az ajánlott napi maximális dózis 20 mg. Az alkalmazás módja Orális alkalmazásra. A Feldene Dispersal 20 mg diszpergálódó tablettát egészben, folyadékkal vagy legalább 50 ml vízben oldva kell bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Az anamnézisben szereplő gastrointestinalis fekélyképződés, vérzés vagy perforáció. * A beteg anamnézisében szereplő olyan gastrointestinalis megbetegedések, amelyek vérzésre hajlamosítanak, mint például colitis ulcerosa, Crohn-betegség, gastrointestinalis daganat vagy diverticulitis. * Aktív pepticus fekélyben, gastrointestinalis gyulladásos kórképben vagy gastrointestinalis vérzésben szenvedő beteg. * Egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentők, köztük COX-2 szelektív NSAID-ok és fájdalomcsillapító dózisokban adott acetilszalicilsav egyidejű alkalmazása. * Antikoagulánsok egyidejű alkalmazása (lásd 4.4 és 4.5 pont). * Az anamnézisben szereplő, bármilyen típusú, korábbi súlyos allergiás gyógyszerreakció, különösen a bőrreakciók, mint például az erythema multiforme, Stevens-Johnson-szindróma, toxicus epidermalis necrolysis. * Túlérzékenység a hatóanyagra, korábbi bőrreakció (tekintet nélkül annak súlyosságára) piroxikámra, egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentőkre vagy más gyógyszerekre. * Acetilszalicilsavval és más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel együttesen adva fennáll a keresztérzékenység lehetősége. A piroxikám nem adható azoknak a betegeknek, akiknél acetilszalicilsav vagy egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szedése kapcsán az asztma, orrpolip, angiooedema vagy urticaria tünetei lépnek fel. * Perioperatív fájdalom kezelése coronaria bypass graft (CABG) műtét során. * Súlyos szívelégtelenség. * Terhesség harmadik trimesztere és szoptatás időszaka. * Súlyos vese- és májkárosodás. * 12 év alatti életkor. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A nemkívánatos események előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd a 4.2 pontot és lejjebb a gastrointestinalis és cardiovascularis kockázatokat). A kezelés hasznát és a tolerabilitást időnként ismételten értékelni kell, és a kezelést a bőrreakciók vagy a jelentős gastrointestinalis események első jelentkezésekor azonnal félbe kell szakítani. Gastrointestinalis hatások, a gastrointestinalis fekélyképződés, vérzés és perforáció kockázata A nem-szteroid gyulladáscsökkentők, köztük a piroxikám súlyos gastrointestinalis eseményeket, köztük a gyomor, a vékonybél vagy a vastagbél vérzését, kifekélyesedését és perforációját okozhatják, ami végzetes is lehet. A napi 20 mg-nál nagyobb dózisok (több napon túli) alkalmazása megnöveli a gastrointestinalis mellékhatások kockázatát. Ezek a súlyos mellékhatások a nem-szteroid gyulladáscsökkentővel kezelt betegeknél bármikor, figyelmeztető tünetekkel vagy azok nélkül is jelentkezhetnek. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők esetében mind a rövid, mind pedig a hosszú expozíció fokozott kockázatot jelent a gastrointestinalis események tekintetében. A megfigyeléses vizsgálatok adatai arra engednek következtetni, hogy a gastrointestinalis toxicitásra vonatkozóan a piroxikám, a többi nem-szteroid gyulladáscsökkentőhöz képest nagyobb kockázattal bír. A súlyos gastrointestinalis események tekintetében jelentős kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően szabad piroxikámmal kezelni (lásd a 4.3 pontot és a továbbiakat). Gyomorvédő gyógyszerekkel (pl. mizoprosztollal vagy protonpumpagátlókkal) történő együttes alkalmazásának lehetséges szükségességét körültekintően kell mérlegelni (lásd 4.2 pont). Súlyos gastrointestinalis (GI) szövődmények Fokozott kockázatnak kitett személyek A gastrointestinalis szövődmények kialakulásának veszélye a kor előrehaladtával növekszik. 70 év feletti korban magas a szövődmények kockázata. Alkalmazását 80 évesnél idősebb betegeknél kerülni kell. Azok a betegek, akik egyidejűleg orális kortikoszteroidokat, szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat (SSRI-k) vagy thrombocytaaggregáció-gátló szereket, pl. kis dózisú acetilszalicilsavat szednek, illetve azon betegek, akik alkoholt fogyasztanak, a súlyos gastrointestinalis szövődmények fokozott kockázatának vannak kitéve (lásd alább és a 4.5 pontot). A többi nem-szteroid gyulladáscsökkentőhöz hasonlóan a piroxikám gyomorvédőkkel történő együttes alkalmazását ezeknél a kockázatnak kitett betegeknél meg kell fontolni. Mind a betegnek, mind az orvosnak a piroxikám-kezelés alatt folyamatosan figyelemmel kell lennie a gastrointestinalis fekélyképződést és/vagy vérzést kísérő jelekre és tünetekre. A betegeket meg kell kérni, hogy a kezelés során jelentsenek bármiféle új vagy szokatlan hasi tünetet. Ha a kezelés alatt felmerül egy gastrointestinalis szövődmény gyanúja, a piroxikám alkalmazását azonnal abba kell hagyni és mérlegelni kell további klinikai kivizsgálás és kezelés szükségességét. Időskorban (70 éves kor felett) az NSAID-ok alkalmazásakor a mellékhatások gyakoribbá válnak, különösképpen a GI vérzés és perforáció, amely halálos kimenetelű is lehet (ld. 4.8 pont). GI vérzés, fekély és perforáció: GI vérzés, fekély és perforáció, halálos kimenetelű is lehet, ami előfordulhat minden NSAID-nál a kezelés közben bármikor, figyelmeztető jelekkel, illetve súlyos GI eseményekkel az anamnézisben, vagy mindezek nélkül. A GI vérzés, fekély vagy perforáció kockázata nagyobb az NSAID dózisok emelésével, olyan betegeknél, akiknek fekély szerepel az anamnézisben (különösen vérzéssel vagy perforációval kapcsoltan) és az idősekben. Ezeknél a betegeknél a lehető legkisebb dózissal kell kezdeni a kezelést. A védő hatású gyógyszerekkel (mizoprosztol vagy protonpumpagátlók) való kombinációt meg kell fontolni ezeknél a betegeknél, valamint azoknál is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsav-kezelésben vagy más, GI rizikót fokozó szerrel való kezelésben részesülnek (lásd lejjebb és 4.5 pont) Azoknak a betegeknek, akiknek anamnézisében GI toxicitás szerepel, különösen az időseknek, jelezniük kell minden szokatlan hasi tünetet (főként a GI vérzést) különösen a kezelés kezdeti fázisában. Amint a GI vérzés vagy fekély a piroxikámot szedő betegnél megjelenik, a kezelést abba kell hagyni. NSAID-ok óvatosan adhatók GI betegségben szenvedőknek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség), mert a betegségek fellángolhatnak. (lásd 4.8 pont) Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Kezeletlen hypertonia és/vagy enyhe/közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell és tanácsokkal ellátni, mivel a NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatosan előfordult folyadékretenció és oedema. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok alkalmazásakor kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb dózisok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. A piroxikám tekintetében nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezt a kockázatot ki lehessen zárni. A kockázat relatív növekedése hasonlónak tűnik az ismert cardiovascularis betegséggel vagy azokra hajlamosító tényezőkkel rendelkező és nem rendelkező betegek esetében. Az ismert cardiovascularis betegséggel vagy azokra hajlamosító tényezőkkel rendelkező betegek azonban, a már a kiinduláskor nagyobb esély miatt, nagyobb kockázatnak lehetnek kitéve az abszolút incidencia tekintetében. A kezelőorvosoknak és a betegeknek figyelni kell ezeknek az eseményeknek a kialakulására, még abban az esetben is, ha nem voltak előzően cardiovascularis tünetek. A betegeket informálni kell a cardiovascularis toxicitás jeleiről/tüneteiről, és arról, hogy milyen lépéseket kell tenniük, ha jelentkeznek (lásd 4.3 pontban Ellenjavallatok). Nem megfelelően beállított hypertonia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovascularis betegség esetén a piroxikámmal történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni. Hasonlóan megfontolandó olyan betegek hosszú távú kezelése, akiknél cardiovascularis betegségekre hajlamosító tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) állnak fenn. Hypertonia: az NSAID-ok, ideértve a piroxikámot is, hypertonia kialakulásához vagy a már meglévő hypertonia rosszabbodásához vezethetnek, ami hozzájárulhat a szív- és érrendszeri betegségek fokozott előfordulásához. Hypertoniában szenvedő betegeknél óvatosság szükséges az NSAID-ok - ideértve a piroxikámot is - alkalmazásakor. A vérnyomást a kezelés elindításakor és a kezelés folyamán szorosan ellenőrizni kell. Bőrreakciók A piroxikám alkalmazásával kapcsolatban életveszélyes bőrreakciókat jelentettek, úgymint eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS-szindróma), exfoliativ dermatitist, Stevens-Johnson-szindrómát (SJS) és toxicus epidermalis necrolysist (TEN) (lásd 4.8 pont). A megfigyeléses vizsgálatok adatai arra engednek következtetni, hogy a piroxikám alkalmazása a súlyos bőrreakciókat tekintve nagyobb kockázattal jár, mint a többi, nem "oxikám" típusú nem-szteroid gyulladáscsökkentőké. A betegeket tájékoztatni kell a jelekről és a tünetekről, valamint szoros megfigyelés alatt kell tartani a bőrreakciók kialakulása szempontjából. A SJS és a TEN kialakulásának kockázata a kezelés első heteiben a legmagasabb. A piroxikám szedését abba kell hagyni, amennyiben a SJS-ra vagy a TEN-re jellemző jelek, illetve tünetek kialakulnak (pl.: progrediáló bőrkiütések, amelyek gyakran hólyagokkal vagy nyálkahártya-laesióval együtt jelentkeznek). A SJS és a TEN kezelésekor a legjobb eredmények a korai diagnózis, valamint a lehetséges gyanúsított gyógyszerek szedésének azonnali abbahagyása esetén érhetők el. A gyógyszer szedésének korai megszakítása jobb prognózissal társul. Ha a betegnél a piroxikám használatával összefüggő SJS vagy TEN alakul ki, a piroxikámot tilos újra alkalmazni a betegnél. A piroxikám alkalmazását azonnal abba kell hagyni az első bőrkiütés, nyálkahártya-laesio, vagy a túlérzékenység egyéb tüneteinek megjelenésekor. Fix gyógyszerkiütés eseteit jelentették a piroxikám alkalmazásával összefüggésben. A piroxikám alkalmazása nem kezdhető újra olyan betegeknél, akiknél korábban a piroxikámmal összefüggő fix gyógyszerkiütést tapasztaltak. Előfordulhat keresztreakció más oxikámokkal. Károsodott női termékenység Alkalmazása csökkentheti a női termékenységet és nem ajánlott azoknál a nőknél, akik teherbe szeretnének esni. Fogamzási zavarokkal küszködőknél vagy terméketlenség miatti kivizsgálás alatt levőknél a piroxikám megvonása megfontolandó. Vesével kapcsolatos hatások A nem-szteroid gyulladáscsökkentők ritkán interstitialis nephritist, glomeronephritist, papilla necrosist és nephrosis szindrómát okozhatnak. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők gátolják a renalis prosztaglandin szintézist, ami a veseátáramlás fenntartását segíti azoknál a betegeknél, akiknek a vese vérátáramlása és vérmennyisége csökkent. Ezeknél a betegeknél a nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása a veseműködés elégtelenségét válthatja ki, ami általában a nem-szteroid gyulladáscsökkentő kezelés befejezésével visszatér a kezelés előtti állapotba. Keringési elégtelenségben, májcirrózisban, nephrosis szindrómában vagy vesebetegségben szenvedő betegeknél nagyobb az ilyen reakció kockázata. Ezeket a betegeket a nem-szteroid gyulladáscsökkentő kezelés ideje alatt gondosan ellenőrizni kell. Óvatosság szükséges a piroxikámmal történő kezelés elkezdésekor súlyosan dehidratált betegeknél. Szintén óvatosság szükséges vesebetegségben szenvedő betegeknél (lásd 4.3 pontot). Mivel a piroxikám és metabolitjai jelentős mértékben a vesén keresztül választódnak ki, vesekárosodásban szenvedő betegek esetében a piroxikám alacsonyabb dózisainak alkalmazását kell fontolóra venni, és ezeket a betegeket gondosan kell monitorozni. Májjal kapcsolatos hatások A piroxikám halálos kimenetelű hepatitiszt és sárgaságot okozhat. Bár az ilyen reakciók ritkák, ha a tesztek abnormális májfunkciókat, vagy azok romlását mutatják, ha májbetegségre utaló klinikai jelek és tünetek alakulnak ki, vagy ha szisztémás megnyilvánulás jelentkezik (pl. eosinophilia, kiütés stb.), akkor a piroxikám alkalmazását be kell szüntetni. Szemészeti hatások Mivel egyes esetekben a nem-szteroid gyulladáscsökkentők nemkívánatos hatással voltak a látásra, a piroxikám-kezelés alatt látászavarokra panaszkodó betegek esetében szemészeti vizsgálat ajánlott. Gyenge CYP2C9 metabolizálók Azoknál a betegeknél, akik ismerten gyenge CYP2C9 metabolizálók, vagy fennáll ennek a lehetősége egyéb CYP2C9 szubsztrátokkal szerzett korábbi tapasztalatok/kórtörténet alapján, a piroxikám megfelelő körültekintéssel alkalmazható, mivel kórosan magas vérszintek alakulhatnak ki a csökkent metabolikus clearance miatt (lásd 5.2 pont). Együttes alkalmazás szájon át alkalmazott antikoagulánsokkal A nem-szteroid gyulladáscsökkentők, köztük a piroxikám és a szájon át alkalmazott antikoagulánsok együttes használata növeli a GI és a nem GI vérzés kockázatát, ezért ezeket tilos együtt alkalmazni. A szájon át alkalmazott antikoagulánsok közé tartoznak a warfarin/kumarin-típusú és az új szájon át alkalmazott antikoagulánsok (pl. apixabán, dabigatrán, rivaroxabán). A warfarin/kumarin-típusú antikoagulánst szedő betegek esetén figyelemmel kell kísérni az alvadásgátló hatást/INR-t (lásd 4.3 és 4.5 pont). A Feldene Dispersal 20 mg diszpergálódó tabletta laktózt tartalmaz Laktóz-intoleranciában figyelembe kell venni, hogy egy Feldene Dispersal 20 mg diszpergálódó tabletta 375 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy a glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A Feldene Dispersal 20 mg diszpergálódó tabletta nátriumot tartalmaz A Feldene Dispersal kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nemkívánatos hatások, mint például a szédülés, álmosság, fáradtság és látászavar előfordultak NSAID-ok szedése után. Ha ezek jelentkeznek, akkor a betegek nem vezethetnek gépjárművet és nem kezelhetnek gépeket. 4.9 Túladagolás A piroxikám akut túladagolása esetén szupportív és tüneti kezelés javasolt. Nincsenek specifikus antidótumok. Hánytatás és/vagy gyomormosás és/vagy aktív szén adása mérlegelhető a piroxikám bevett mennyiségétől és a bevétel óta eltelt időtől függően. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az aktív szén csökkentheti a piroxikám felszívódását és reabszorpcióját, és ezáltal csökkentheti az aktív gyógyszer összmennyiségét. Bár vizsgálatokkal nem támasztható alá, hemodialízissel valószínűleg nem gyorsítható a piroxikám kiválasztása, mivel a szer nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek. Antihipertenzív gyógyszerek, ideértve diuretikumokat, angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókat (ACE-gátlók) és angiotenzinreceptor-blokkolókat (ARB), valamint béta-receptor-blokkolókat: Az NSAID-ok csökkenthetik a diuretikumok és más antihipertenzív szerek, többek között az ACE-gátlók, az ARB-k és a béta-receptor-blokkolók hatását. Csökkent vesefunkciójú betegekben (dehidrált betegek vagy beszűkült vesefunkciójú idős betegek) az ACE-gátlók vagy angiotenzinreceptor-blokkolók és/vagy diuretikumok együttes adása olyan gyógyszerekkel, amelyek gátolják a ciklooxigenázt, tovább ronthatják a vesefunkciót, akut veseelégtelenséget is előidézhetnek, ami általában reverzibilis. Ezekre az interakciókra gondolni kell olyan betegeknél, akik NSAID-ot és ACE-gátlót vagy angiotenzinreceptor-blokkolót és/vagy diuretikumot szednek egyidejűleg. Ezért ezt a kombinációt óvatosan szabad csak alkalmazni, különösen időskorban. A betegeket megfelelően kell hidrálni és a kombinált kezelés megkezdése után, majd azt követően időszakosan a vesefunkció monitorozása szükséges. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők nátrium-, kálium- és folyadékretenciót okozhatnak, és a diuretikumok natriuretikus hatását gátolhatják. Ezeket a jellemzőket nem szabad figyelmen kívül hagyni károsodott szívműködésű vagy hypertensiv betegek kezelésekor, mert állapotuk rosszabbodhat. Antikoagulánsok: A nem-szteroid gyulladáscsökkentők, köztük a piroxikám fokozhatják az antikoagulánsok, pl. a warfarin hatásait. Éppen ezért a piroxikám és az antikoagulánsok, pl. a warfarin együttes alkalmazását el kell kerülni (lásd 4.3 pont). Thrombocytaaggregáció-gátlókkal a gastrointestinalis vérzés kockázata fokozódik (lásd 4.4 pont). A piroxikám más nem-szteroid gyulladáscsökkentőkhöz hasonlóan csökkenti a thrombocytaaggregációt és meghosszabbítja a vérzési időt. A vérzési idő meghatározásakor ezt a hatást figyelembe kell venni. Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k): A gastrointestinalis vérzés kockázata fokozott (lásd 4.4 pont). Kortikoszteroidok: A gastrointestinalis fekélyképződés és vérzés kockázata fokozott (lásd 4.4 pont). Acetilszalicilsav és egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentők: A többi nem-szteroid gyulladáscsökkentőhöz hasonlóan, a piroxikám együttes alkalmazását acetilszalicilsavval vagy más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel, beleértve a piroxikám egyéb gyógyszerformáit is, el kell kerülni, tekintettel arra, hogy nem áll rendelkezésre megfelelő adat annak bizonyítására, hogy az ilyen kombinációkkal nagyobb javulás érhető el, mint önmagában a piroxikámmal. Mi több, ezekben az esetekben a mellékhatások kialakulásának lehetősége fokozott (lásd 4.4 pont). Humán vizsgálatok kimutatták, hogy a piroxikám és az acetilszalicilsav együttes alkalmazása a szokásos érték 80%-ára csökkenti a piroxikám plazmakoncentrációját. A piroxikám befolyásolja a kis dózisú acetilszalicilsav thrombocytaaggregáció-gátló hatását, és így hatással lehet a cardiovascularis betegség acetilszalicilsavval történő profilaktikus kezelésére. Antacidumok: Antacidumokkal való együttadás nem befolyásolta a piroxikám plazmaszintjét. Szívglikozidok (digoxin és digitoxin): A NSAID-ok a szívelégtelenség rosszabbodását okozhatják, csökkenthetik a GFR-t és növelhetik a plazma glikozid szintjét. A piroxikámot digoxinnal vagy digitoxinnal együtt adva egyik gyógyszer plazmaszintje sem változott. Lítium és egyéb nagy fehérjekötődésű hatóanyagok: A piroxikám nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, ezért várható, hogy egyéb fehérjekötődésű gyógyszereket kötődési helyükről leszorít. Nagy fehérjekötődésű gyógyszereket szedő betegek esetében a piroxikám alkalmazásakor az orvosnak gondosan ellenőriznie kell a beteget az esetleges dózismódosítás szükségessége miatt. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők, beleértve a piroxikámot, a tapasztalatok szerint növelik a lítium egyensúlyi állapotra jellemző plazmaszintjét. Piroxikám-kezelés bevezetésekor, a dózis módosításakor és a kezelés abbahagyásakor a lítium plazmaszintjét ellenőrizni kell. Cimetidin: Két külön vizsgálat eredményei szerint a piroxikám felszívódása kismértékben fokozódott cimetidin alkalmazását követően, az eliminációs paraméterek azonban nem változtak szignifikánsan. A cimetidin a görbe alatti területet (AUC 1-120 óra) és a piroxikám Cmax-értékét körülbelül 13-15%-kal növeli. Az eliminációs arány konstans és a felezési időben sem tapasztalható szignifikáns különbség. A felszívódás kismértékű, de szignifikáns növekedésének feltehetően nincs klinikai jelentősége. Kolesztiramin: A kolesztiramin növelte a piroxikám clearance-ét és csökkentette a felezési idejét. Az interakció csökkentése érdekében ajánlott a piroxikámot a kolesztiramin alkalmazása előtt legalább 2 órával vagy azután 6 órával adni. Ciklosporin, takrolimusz: A nephrotoxicitás megnövekedett kockázata valószínű, amikor NSAID-ot adnak ciklosporinnal vagy takrolimusszal együtt. Metotrexát: Ha a metotrexátot nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel - köztük piroxikámmal - egyidejűleg alkalmazzák, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők csökkenthetik a metotrexát eliminációját, magasabb metotrexátszintet eredményezve a plazmában. Óvatosan kell eljárni, különösen olyan betegek esetén, akik nagy dózisban kapnak metotrexátot. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az alábbi, MedDRA rendszer szerint szervrendszerenként és gyakoriságok alapján felsorolt mellékhatások fordultak elő a piroxikám kezelés során: Nagyon gyakori: ? 1/10, gyakori: ? 1/100 - < 1/10, nem gyakori: ? 1/1000 - < 1/100, ritka: ? 1/10 000 - < 1/1000, nagyon ritka: < 1/10 000, nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésekre álló adatokból nem becsülhető meg). MedDRA szervrendszer Gyakoriság Mellékhatások Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Gyakori anaemia, leukopenia, eosinophilia, thrombocytopenia Nem ismert aplasticus anaemia, haemoliticus anaemia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert túlérzékenységi reakciók, ideértve az anaphylaxiát és a szérumbetegséget Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori anorexia, hyperglykaemia Nem gyakori hypoglykaemia Nem ismert folyadékretenció Pszichiátriai kórképek Nem ismert álmatlanság, depresszió, idegesség, hallucinációk, a kedélyállapot megváltozása, szokatlan álmok, zavartság Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori szédülés, forgó jellegű szédülés, fejfájás, aluszékonyság Nem ismert asepticus meningitis, paraesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori homályos látás Nem ismert szem irritációja, szem körüli oedema A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori tinnitus Nem ismert halláskárosodás Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori palpitatio Érbetegségek és tünetek Nem ismert vasculitis, hypertonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem ismert dyspnoe, epistaxis, bronchospasmus Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori abdominalis diszkomfort és fájdalom, constipatio, diarrhoea, epigastrialis diszkomfortérzés, flatulentia, emésztési zavarok, hányinger, hányás Nem gyakori stomatitis Nem ismert gastritis, gyomorperforáció, pancreatitis, gastrointestinalis vérzés (beleértve haematemesis és melaena, lásd 4.4 pont), gastrointestinalis fekélyképződés Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert hepatitis1, sárgaság2 A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori pruritus, bőrkiütés Nem ismert Súlyos bőrreakciók: DRESS szindróma, Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és toxicus epidermalis necrolysis (TEN) (lásd 4.4 pont). Alopecia, fotoallergiás reakciók, onycholysis, vesiculo-bullosus bőrreakciók, nem thrombocytopeniás purpura (Henoch-Schönlein), angiooedema, urticaria, erythema multiforme, exfoliatív dermatitis. Fix gyógyszerkiütés (lásd 4.4 pont). Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem ismert nephrosis, glomerulonephritis, interstitialis nephritis, veseelégtelenség A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Nem ismert csökkent női termékenység Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori oedema (főként a bokán) Nem ismert rossz közérzet Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Gyakori BUN-szint emelkedés (reverzibilis), emelkedett szérum transzamináz-szint2, testsúlynövekedés, hemoglobin- és hematokritszint csökkenése (nyilvánvaló gastrointestinalis vérzés nélkül) Nem gyakori kreatininszint növekedése (reverzibilis) Nem ismert pozitív ANA eredmény, testsúlycsökkenés 1 néhány esetben fatális lehet 2 a piroxikámmal történő kezelést abba kell hagyni, ha a májfunkció változása tartósan fennáll vagy rosszabbodik, ha a májbetegség klinikai tünetei alakulnak ki vagy szisztémás jelek esetében, mint az eosinophilia és a bőrkiütés. Gastrointestinalis tünetek a leggyakoribb mellékhatások, de a legtöbb esetben ezek nem befolyásolják a kezelés menetét. A gastricus mucosa állapotának és az intestinalis vérveszteségnek az objektív vizsgálata azt mutatta, hogy a napi egyszeri vagy osztott adagban bevett 20 mg dózisú piroxikám jelentősen kevésbe irritálja a gastrointestinalis traktust, mint az acetilszalicilsav. Néhány epidemiológiai vizsgálat azt mutatta, hogy a piroxikám a gastrointestinalis mellékhatások magasabb kockázatával jár együtt néhány NSAID-dal összehasonlítva, de ezt nem erősítették meg az összes vizsgálatban. A 20 mg vagy annál nagyobb dózis (több napon túli) alkalmazása megnöveli a gastrointestinalis mellékhatások kockázatát, de ezek alacsonyabb dózisoknál is előfordulhatnak. Lásd 4.2 pont Adagolás és alkalmazás. Oedemát, hypertoniát és szívelégtelenséget jelentettek NSAID-okkal történő kezelés kapcsán. Egyéb Rutin oftalmoszkópos és réslámpás vizsgálatok nem találtak szemészeti elváltozásokra vonatkozó evidenciákat. Klinikai vizsgálatok és epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy néhány NSAID -dal történő (különösen nagy dózisú és hosszú távú) kezelés az artériás thromboemboliás események megnövekedett kockázatával járhat együtt (például myocardialis infarctus vagy stroke) (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Nem-szteroid gyulladáscsökkentők és reuma ellenes készítmények. ATC kód: M01AC01 A piroxikám nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, aminek fájdalom- és lázcsillapító hatása is van. A piroxikám alkalmazásával az oedema, erythema, szövetproliferáció, láz és fájdalom mind gátolható laboratóriumi állatoknál. A gyulladás kórokától függetlenül hatékony. Bár hatásmechanizmusa nem teljesen ismert, egymástól függetlenül elvégzett vizsgálatok in vitro és in vivo is bizonyították, hogy a piroxikám több szinten is interakcióba lép az immun- és gyulladásos reakciókkal: A ciklooxigenáz enzim reverzibilis gátlása révén gátolja a prosztanoid-szintézist, beleértve a prosztaglandinokat. Gátolja: * a neutrophil aggregációt, * a polimorfmagvú sejtek és a monocyták migrációját a gyulladásos területre, * a lizoszómális enzimek felszabadulását a stimulált leukocytákból, * a neutrophilok szuperoxid-anion termelését. Szeropozitiv rheumatoid arthritisben csökkenti a szisztémás és a synovialis folyadék reumatoid faktor termelését. Bizonyított, hogy a piroxikám nem stimulálja a hipofízis-mellékvesekéreg rendszert. In vitro vizsgálatok szerint az ízületi porc metabolizmusára nem hat károsan. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás és eloszlás Per os alkalmazva az étkezés a felszívódás sebességét csökkenti, de annak mértékét nem befolyásolja. Napi egyszeri dózissal egész nap fenntartható a stabil plazmakoncentráció. Napi 20 mg folyamatos adása egy éven keresztül a "steady state" első elérésekor mérthez hasonló vérszintet eredményez. A gyógyszer plazmakoncentrációja a 10 és 20 mg/nap dózisokat tekintve arányos, és a csúcskoncentráció általában a beadást követő 3-5 órán belül alakul ki. Egyszeri 20 mg-os dózis általában 1,5-2 mikrogramm/ml piroxikám-csúcskoncentrációt hoz létre, míg napi 20 mg-os piroxikám dózisok folyamatos adásakor a plazmakoncentráció maximuma általában 3-8 mikrogramm/ml-es szinten stabilizálódik. A legtöbb betegnél a "steady state" plazmakoncentráció 7-12 napon belül alakul ki. Ha a kezelés az első két napon napi 40 mg-os kezdő dózissal indul, majd napi 20 mg-os dózisok következnek, a "steady state" szint magas százaléka (körülbelül 76%) érhető el közvetlenül a második dózis után. A "steady state" szintek, a görbe alatti terület, valamint az eliminációs felezési idő hasonló ahhoz, ami napi 20 mg-os dózis alkalmazását követően tapasztalható. Biotranszformáció és elimináció A piroxikám nagymértékben metabolizálódik és a napi dózis kevesebb, mint 5%-a ürül változatlan formában a vizelettel és a széklettel. A piroxikám döntően a májban, a citokróm P450 CYP 2C9 révén metabolizálódik. A metabolizmus egyik legfontosabb útja a piroxikám-oldallánc piridil-gyűrűjének hidroxilációja, amit glükuronsavas konjugáció és a vizelettel történő elimináció követ. Plazmafelezési ideje körülbelül 50 óra, így stabil plazma-koncentráció napi egyszeri adagolással is fenntartható. A piroxikám óvatosan alkalmazandó korábbi anamnézis/egyéb CYP2C9 szubsztrátokkal történő tapasztalat alapján ismerten vagy várhatóan lassú CYP2C9 metabolizáló betegeknél, mert a csökkent metabolikus clearance miatt rendellenesen magas plazmaszintek alakulhatnak ki (lásd 4.4 pont). Farmakogenetika A CYP2C9 aktivitás csökkent a genetikai polimorfizmussal, mint például a CYP2C9*2 és CYP2C9*3 polimorfizmussal rendelkező egyéneknél. Két közétett jelentésből származó korlátozott számú adatok azt mutatták, hogy a piroxikám per os egyszeri adagolását követően a CYP2C9*1/*2 (n=9) genotípusú heterozigóta egyéneknél 1,7-szer, a CYP2C9*1/*3 (n=9) genotípusú heterozigóta egyéneknél 1,7-szer és a CYP2C9*3/*3 (n=1) genotípusú homozigóta egyéneknél 5,3-szor magasabb piroxikám szisztémás szintet állapítottak meg, mint a CYP2C9*1/*1 (n=17) genotípusú normál metabolizáló egyéneknél. A piroxikám átlagos felezési ideje CYP2C9*1/*3 (n=9) genotípusú egyéneknél 1,7-szer, a CYP2C9*3/*3 (n=1) genotípusú egyéneknél 8,8-szor volt nagyobb, mint a CYP2C9*1/*1 (n=17) genotípusú egyéneknél mért érték. Úgy becsülték, hogy a *3/*3-as genotípusú homozigóták gyakorisága a különböző etnikai csoportok között 0-5,7%. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Szubakut és krónikus toxicitási vizsgálatokat végeztek patkányokban, egerekben, kutyákban és majmokban, az alkalmazott dózis napi 0,3 mg/ttkg-tól 25 mg/ttkg-ig terjedt. Az utóbbi körülbelül 90-szerese az ember esetében ajánlott dózisnak. Az egyetlen kóros elváltozás az volt, amit jellemzően a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek állati toxikológiájához kötnek, azaz renalis papillaris necrosis és gastrointestinalis laesiók. Az utóbbival szemben a majom eléggé ellenállónak bizonyult, míg a kutya szokatlanul érzékenyen reagált rá. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10 db vagy 30 db tabletta PVC//Al buborékcsomagolásban vagy polipropilén kupakkal lezárt HDPE tartályban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Pfizer Kft. 1123 Budapest Alkotás u. 53. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-1141/05 (10 × buborékcsomagolásban) OGYI-T-1141/06 (30 × buborékcsomagolásban) OGYI-T-1141/07 (10 × HDPE tartályban) OGYI-T-1141/08 (30 × HDPE tartályban) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1996. június 06. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. július 27. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. augusztus 28. 9 13 9 OGYÉI/70593/2022 OGYÉI/23400/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Termékenység A hatásmechanizmus alapján az NSAID-ok - a piroxikámot is beleértve - alkalmazása késleltetheti vagy gátolhatja a petefészektüszők repedését, amit néhány nő esetében összefüggésbe hoztak a reverzíbilis meddőséggel. Azoknál a nőknél, akiknek gondjai vannak a teherbeeséssel vagy meddőségi kivizsgáláson esnek át, a piroxikám adásának felfüggesztését fontolóra kell venni. Terhesség Bár az állatkísérletek során teratogén hatást nem tapasztaltak, a piroxikám biztonságosságát terhesség és szoptatás alatt nem bizonyították. A piroxikám a ciklooxigenáz enzim reverzibilis gátlása révén gátolja a prosztaglandinszintézist és felszabadulást. Ahogy más nem-szteroid gyulladáscsökkentőknél is, ezt a hatást kapcsolatba hozták a terhes állatoknál előforduló rendellenes és késleltetett szülések gyakoribbá válásával azokban az esetekben, amikor a gyógyszer adását a terhesség utolsó szakában is folytatták. A terhesség 20. hetétől kezdődően az NSAID-ok alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. NSAID-ok csak akkor adhatók a terhesség első két trimeszterében, ha alkalmazásuk feltétlenül szükséges. A fogamzáskor vagy a terhesség első és második trimeszterében piroxikámot szedő nők esetében a lehető legalacsonyabb dózist a lehető legrövidebb ideig kell alkalmazni. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus-szűkület antenatelis monitorozása, ha az NSAID-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Feldene Dispersal alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén. A NSAID-oknak a foetalis cardivascularis rendszerre gyakorolt hatásának (ductus arteriosus korai szűkületének/elzáródásának kockázata) ismeretében a piroxikám alkalmazása a terhesség harmadik trimeszterében ellenjavallt. A szülés késleltetett elindulása és meghosszabbodása fordulhat elő, az anyánál és a gyermeknél jelentkező vérzésre való hajlam megnövekedett kockázatával együtt (lásd 4.3 pont). A prosztaglandinszintézis gátlása negatívan befolyásolhatja a terhességet. Epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy prosztaglandinszintézis-gátlók koraterhességben történt alkalmazását követően megemelkedhet a spontán abortusz kockázata. Állatkísérletekben a prosztaglandinszintézis-gátlók alkalmazása beágyazódás előtti és utáni veszteséget eredményezett. Szoptatás A piroxikám jelenlétét az anyatejben kezdeti és hosszú távú (52 nap) kezelési feltételek között határozták meg. A piroxikám az anyai plazmakoncentráció 1-3%-ában jelent meg az anyatejben. A kezelés alatt a plazmában lévőhöz viszonyítva az anyatejben nem fordult elő piroxikám-felhalmozódás. Mivel a klinikai biztonság nem megalapozott, a piroxikám szoptató anyák esetében ellenjavallt. | 
