Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. Az oldat tiszta, színtelen és vizes állagú. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Levemir Penfill 1 ml oldat 100 egység detemir inzulint* tartalmaz (14,2 mg-mal egyenértékű). 3 ml-t tartalmaz patrononként, ami 300 egységnek felel meg. Levemir FlexPen/Levemir InnoLet/Levemir FlexTouch 1 ml oldat 100 egység detemir inzulint* tartalmaz (14,2 mg-mal egyenértékű). 3 ml-t tartalmaz előretöltött injekciós tollanként, ami 300 egységnek felel meg. *A detemir inzulint rekombináns DNS technológiával, Saccharomyces cerevisiae-ben állítják elő. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása glicerin fenol metakrezol cink-acetát dinátrium-hidrogén-foszfát-dihidrát nátrium-klorid sósav (a pH beállításához) nátrium-hidroxid (a pH beállításához) injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Levemir felnőttek, serdülők, továbbá 1 éves és annál idősebb gyermekek számára a diabetes mellitus kezelésére javallott. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az inzulin analógok, köztük a detemir inzulin hatáserősségét egységekben, míg a humán inzulinok hatáserősségét nemzetközi egységekben fejezik ki. 1 egység detemir inzulin 1 nemzetközi egység humán inzulinnak felel meg. A Levemir bázis inzulinként önmagában vagy bólus inzulinnal kombinációban alkalmazható. Orális antidiabetikumokkal és/vagy GLP-1 receptor agonistákkal kombinációban is alkalmazható. Amikor a Levemir injekciót orális antidiabetikummal kombinálva alkalmazzák vagy GLP-1 receptor agonistához kiegészítésként adják, a Levemir napi egyszeri adása javasolt, kezdetben 0,1-0,2 egység/ttkg vagy felnőtteknél 10 egység dózissal. A Levemir dózisát a beteg egyéni igényének megfelelően kell beállítani. Amikor egy GLP-1 agonistát adnak a Levemir injekcióhoz, a hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében ajánlott a Levemir dózisát 20%-kal csökkenteni. Ezt követően a dózist személyre szabottan kell beállítani. A személyre szabott dózisbeállításhoz felnőtteknél az alábbi két titrálási útmutató ajánlott: Titrálási útmutató felnőtt, 2-es típusú cukorbetegek esetén: Reggeli előtti átlagos SMPG* A Levemir dózis módosítása > 10,0 mmol/l (180 mg/dl) +8 egység 9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl) +6 egység 8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl) +4 egység 7,1-8,0 mmol/l (127-144 mg/dl) +2 egység 6,1-7,0 mmol/l (109-126 mg/dl) +2 egység 4,1-6,0 mmol/l (73-108 mg/dl) A dózis nem változik (célérték) Ha a beteg által mért egyik plazma glükóz értéke 3,1-4,0 mmol/l (56-72 mg/dl) -2 egység < 3,1 mmol/l (< 56 mg/dl) -4 egység * SMPG: Self Monitored Plasma Glucose - Beteg által mért plazma glükóz. Titrálási útmutató felnőtt 2-es típusú cukorbetegek számára, a beteg által végzett titrálás esetén: Reggeli előtti átlagos SMPG* A Levemir dózis módosítása > 6,1 mmol/l (> 110 mg/dl) +3 egység 4,4-6,1 mmol/l (80-110 mg/dl) A dózis nem változik (célérték) < 4,4 mmol/l (< 80 mg/dl) -3 egység * SMPG: Self Monitored Plasma Glucose - Beteg által mért plazma glükóz. Ha a Levemir injekciót bázis-bólus inzulin adagolási rendszer részeként adják, akkor a Levemir injekciót a beteg szükségletének megfelelően napi egy vagy két alkalommal kell beadni. A Levemir adagját személyre szabottan kell beállítani. A dózis módosítására lehet szükség, ha a beteg fizikai aktivitása növekszik, megváltoztatja a szokásos étrendjét, vagy kísérőbetegség esetén. A vércukor anyagcsere javítása érdekében végzett dózismódosításkor a beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy figyeljen a hypoglykaemia jeleire. Különleges betegcsoportok Idősek (? 65 év) A Levemir alkalmazható idős betegeknél. Idős betegeknél a vércukor fokozott ellenőrzésére és a Levemir adag egyéni beállítására van szükség. Vese- és májkárosodás Vese- vagy májkárosodás csökkentheti a beteg inzulinigényét. Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél a vércukor fokozott ellenőrzésére és a Levemir adagjának egyéni beállítására van szükség. Gyermekek és serdülők A Levemir alkalmazható serdülőknél és 1 éves kortól gyermekeknél (lásd 5.1 pont). Ha a bázis inzulint Levemir injekcióra váltják, akkor a hypoglykaemia kockázatának lehető legkisebbre csökkentése érdekében (lásd 4.4 pont), egyénileg kell mérlegelni a bázis inzulin és a bólus inzulin adagjának csökkentését. Gyermekeknél és serdülőknél a vércukorszint fokozott ellenőrzésére és a Levemir adagjának egyéni beállítására van szükség. A Levemir biztonságosságát és hatásosságát 1 éves kor alatti gyermekek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Átállítás más inzulingyógyszerről Más közepes vagy hosszú hatású inzulin gyógyszerről történő átállításkor az adag és a beadás idejének módosítására lehet szükség (lásd 4.4 pont). Az átállítás ideje alatt és az azt követő hetekben a vércukorszint szoros ellenőrzése ajánlott (lásd 4.4 pont). Szükségessé válhat a párhuzamos antidiabetikus kezelés (az egyidejűleg adott orális antidiabetikumok vagy rövid/gyors hatású inzulin gyógyszerek dózisának és/vagy beadási idejének) módosítása. Az alkalmazás módja A Levemir bázis inzulinként használt, hosszú hatástartamú inzulinanalóg. A Levemir kizárólag s.c. alkalmazásra való. A Levemir injekciót tilos intravénásan beadni, mert súlyos hypoglykaemiát okozhat. Kerülni kell az intramuscularis alkalmazást. A Levemir inzulin infúziós pumpában nem használható. A Levemir injekciót subcutan kell beadni a hasfalba, a combba, a felkarba, a deltoid vagy a gluteális régióba. A lipodystrophia és a cutan amyloidosis (lásd 4.4 és 4.8 pont) kockázatának csökkentése érdekében az injekció beadási helyét mindig váltogatni kell ugyanazon a régión belül. A hatástartam az adag, a beadás helye, a véráramlás, a hőmérséklet és a testmozgás mértéke szerint változik. Az injekció a nap bármely időpontjában adható, de minden nap ugyanabban az időpontban kell adni. Azok a betegek, akik a glikémiás kontroll optimalizálása érdekében naponta két adagot igényelnek, az esti adagot este vagy lefekvéskor adhatják be. A részletes használati utasítást lásd a betegtájékoztatóban. Levemir Penfill Inzulinadagoló rendszerrel történő alkalmazás A Levemir Penfill patronokat a Novo Nordisk inzulinbeadó rendszerekkel és a NovoFine vagy NovoTwist tűkkel történő használatra tervezték. A Levemir Penfill kizárólag subcutan injekció formájában, újrahasználható injekciós toll segítségével történő beadásra alkalmas. Amennyiben fecskendőben kell alkalmazni, injekciós üveg használata szükséges. Levemir FlexPen FlexPen injekciós tollal történő alkalmazás A Levemir FlexPen egy (színkóddal ellátott) előretöltött injekciós toll, amit legfeljebb 8 mm hosszú NovoFine vagy NovoTwist eldobható tűkkel történő használatra terveztek. A FlexPen 1-60 egység közötti, 1 egységnyi pontossággal beállított adag beadását teszi lehetővé. A Levemir FlexPen kizárólag subcutan injekció formájában történő beadásra alkalmas. Amennyiben fecskendőben kell alkalmazni, injekciós üveg használata szükséges. Levemir InnoLet InnoLet injekciós tollal történő alkalmazás A Levemir InnoLet egy előretöltött injekciós toll, amit legfeljebb 8 mm hosszú NovoFine vagy NovoTwist eldobható tűkkel történő használatra terveztek. Az InnoLet 1-50 egység közötti, 1 egységnyi pontossággal beállított adag beadását teszi lehetővé. A Levemir InnoLet kizárólag subcutan injekció formájában történő beadásra alkalmas. Amennyiben fecskendőben kell alkalmazni, injekciós üveg használata szükséges. Levemir FlexTouch FlexTouch injekciós tollal történő alkalmazás A Levemir FlexTouch egy (színkóddal ellátott) előretöltött injekciós toll, amit legfeljebb 8 mm hosszú NovoFine vagy NovoTwist eldobható tűkkel történő használatra terveztek. A FlexTouch 1-80 egység közötti, 1 egységnyi pontossággal beállított adag beadását teszi lehetővé. A Levemir FlexTouch kizárólag subcutan injekció formájában történő beadásra alkalmas. Amennyiben fecskendőben kell alkalmazni, injekciós üveg használata szükséges. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység (lásd 6.1 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A különböző időzónák közötti utazás előtt a betegnek ki kell kérnie kezelőorvosa tanácsát, mert ez azt jelentheti, hogy a betegnek más időpontokban kell étkeznie és alkalmaznia az inzulint. Hyperglykaemia Az elégtelen adagolás vagy a kezelés megszakítása - különösen 1-es típusú diabetesben - hyperglykaemiához és diabeteses ketoacidosishoz vezethet. A hyperglykaemia első tünetei rendszerint fokozatosan, órák vagy napok alatt alakulnak ki, melyek a következők lehetnek: szomjúság, gyakori vizeletürítés, hányinger, hányás, álmosság, kipirult és száraz bőr, szájszárazság, étvágytalanság, valamint acetonos lehelet. 1-es típusú diabetesben a kezeletlen hyperglykaemiás események végül diabeteses ketoacidosishoz vezetnek, ami potenciálisan halálos. Hypoglykaemia Az étkezés kihagyása, vagy a szokásostól eltérő, fokozott testmozgás hypoglykaemiához vezethet. Gyermekeknél, a hypoglykaemia kockázatának lehető legkisebbre történő csökkentése érdekében, óvatosságra van szükség az inzulinadagoknak (különösen bázis-bólus rezsim esetén) a táplálkozáshoz és a fizikai aktivitáshoz való igazítása során. Hypoglykaemia jelentkezhet, ha az inzulinszükséglethez viszonyítva az inzulinadag túl magas. Hypoglykaemia vagy hypoglykaemia gyanúja esetén a Levemir injekciót tilos beadni. A beteg vércukorszintjének stabilizálódása után mérlegelni kell a dózis módosítását (lásd 4.8 és 4.9 pont). Azok a betegek, akiknél jelentősen javult a glikémiás kontroll, pl. intenzív inzulinkezelés következtében, a hypoglykaemiára figyelmeztető szokásos tünetek megváltozását tapasztalhatják, és ennek megfelelően kell őket tanáccsal ellátni. Régóta fennálló diabetes esetén a szokásos figyelmeztető tünetek megszűnhetnek. Egyidejű betegségek - különösen a fertőzések és lázas állapotok - általában megnövelik a betegek inzulinigényét. Egyidejű vesebetegség, májbetegség vagy a mellékvesét, az agyalapimirigyet vagy a pajzsmirigyet érintő társbetegség szükségessé teheti az inzulinadag módosítását. Amikor a beteget az egyik típusú inzulingyógyszerről egy másik típusúra állítják át, a hypoglykaemia korai figyelmeztető tünetei megváltozhatnak, vagy kevésbé kifejezettek lehetnek, mint az előző inzulinjuk mellett. Átállítás más inzulingyógyszerről A beteg átállítása más típusú vagy gyártmányú inzulinra szoros orvosi felügyelet mellett történjen. Az alkalmazott inzulin hatáserősségének, gyártmányának (előállító), típusának, eredetének (állati inzulin, humán inzulin vagy inzulinanalóg) és/vagy előállítási módjának (rekombináns DNS, illetve állati eredetű inzulin) változtatása az adag módosítását teheti szükségessé. A Levemir injekcióra más típusú inzulinról áttérő betegeknél - a megszokott inzulingyógyszerükhöz képest - a dózis változtatására lehet szükség. Ha módosításra van szükség, akkor az történhet az első dózissal, vagy az első néhány hét illetve hónap alatt. Az injekció beadásának helyén fellépő reakciók Mint minden inzulinkezelés során, az injekció beadásának helyén reakciók jelentkezhetnek, köztük fájdalom, bőrpír, csalánkiütés, gyulladás, véraláfutás, duzzanat és viszketés. Egy adott területen belül az injekció beadási helyének folyamatos váltogatása segíthet csökkenteni vagy megelőzni ezeket a reakciókat. A reakciók rendszerint néhány nap vagy néhány hét alatt megszűnnek. Az injekció beadásának helyén fellépő reakciók ritkán a Levemir injekcióval történő kezelés leállítását tehetik szükségessé. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei A betegeket fel kell szólítani, hogy folyamatosan váltogassák az injekció beadási helyét a lipodystrophia és a cutan amyloidosis kockázatának csökkentése érdekében. Ha ilyen reakciókat mutató helyekre adják be az inzulin-injekciókat, fennáll az inzulin késleltetett felszívódásának kockázata, ami ronthatja a glykaemiás kontrollt. Beszámoltak arról, hogy hypoglykaemiához vezetett, amikor a beteg hirtelen olyan injekciózási helyre váltott, amely nem volt érintett ilyen elváltozás által. Az injekciózási hely egy ilyen elváltozás által érintett területről egy nem érintett területre történő váltása után a vércukorszint monitorozása javasolt, és mérlegelhető az antidiabetikus gyógyszerek dózisának módosítása is. Hypoalbuminaemia A súlyos hypoalbuminaemiás betegekkel kapcsolatban kevés adat áll rendelkezésre. Ezen betegek esetén fokozott orvosi ellenőrzésre van szükség. Levemir kombinációja pioglitazonnal Szívelégtelenség eseteit jelentették pioglitazon inzulinnal történő együttes alkalmazásakor, különösen olyan betegeknél, akik a szívelégtelenség kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkeztek. A pioglitazon és a Levemir együttes alkalmazásának mérlegelésekor gondolni kell erre. Amennyiben a kombinációt alkalmazzák, a betegeknél figyelni kell a szívelégtelenség okozta panaszokat és tüneteket, a testtömegnövekedést és az oedemát. A pioglitazon-kezelést meg kell szakítani, amennyiben a kardiális tünetek romlanak. A véletlen összetévesztés és a gyógyszerelési hibák elkerülése A betegeket utasítani kell, hogy minden egyes injekció beadása előtt ellenőrizzék az inzulin címkéjét, nehogy a Levemir injekciót véletlenül összetévesszék más inzulinkészítménnyel. Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A hypoglykaemia következtében a beteg koncentráló képessége és reakciókészsége károsodhat. Ez kockázatot jelenthet azokban az esetekben, amikor ezek a képességek különösen fontosak (pl. gépjárművezetés vagy gépek kezelése). A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy tegyenek óvintézkedéseket a vezetés közben jelentkező hypoglykaemia elkerülése érdekében. Ez különösen azok esetében fontos, akiknél csökkent vagy hiányzik a hypoglykaemia figyelmeztető jelei iránti érzékenység, vagy akiknek gyakran vannak hypoglykaemiás epizódjai. A gépjárművezetésre vonatkozó ajánlást ezen körülmények között kell meghatározni. 4.9 Túladagolás Az inzulin esetében a túladagolásnak nincs konkrét meghatározása, a hypoglykaemia azonban egymást követő stádiumokban alakulhat ki, ha az alkalmazott adag túl nagy a beteg inzulinigényéhez viszonyítva. • Az enyhe hypoglykaemiás epizódokat glükóz vagy cukortartalmú termékek szájon át történő adásával lehet kezelni. Ajánlatos ezért, hogy a diabeteses beteg állandóan hordjon magánál cukortartalmú terméket. • A súlyos hypoglykaemiás epizód, amikor a beteg eszméletlen, glükagonnal kezelhető (0,5-től 1,0 mg-ig), amit erre betanított személy ad be intramuscularisan vagy subcutan; illetve egészségügyi személyzet által intravénásan alkalmazott glükózzal. Intravénásan glükózt kell adni, ha a beteg 10-15 percen belül nem reagál a glükagonra. Az eszmélet visszanyerésekor szájon át adott szénhidrát javasolt a beteg számára a visszaesés elkerülése érdekében. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Számos gyógyszerről ismert, hogy befolyásolja a glükóz metabolizmusát. A következő anyagok csökkenthetik a beteg inzulinigényét: Orális antidiabetikus gyógyszerek, GLP-1 receptor agonisták, monoaminoxidáz gátlók (MAO-gátlók), béta-blokkolók, angiotenzin konvertáló enzim (ACE)-gátlók, szalicilátok, anabolikus szteroidok és szulfonamidok. A következő anyagok növelhetik a beteg inzulinigényét: Orális fogamzásgátlók, tiazidok, glükokortikoidok, pajzsmirigyhormonok, szimpatomimetikumok, növekedési hormon és danazol. A béta-blokkolók elfedhetik a hypoglykaemia tüneteit. Az oktreotid/lanreotid egyaránt növelheti, vagy csökkentheti is az inzulinigényt. Az alkohol fokozhatja is, de csökkentheti is az inzulin vércukorszintet csökkentő hatását. 6.2 Inkompatibilitások A Levemir injekcióhoz adott anyagok, így pl. a tiol vagy szulfit tartalmú gyógyszerkészítmények, a detemir inzulin lebomlását okozhatják. A Levemir injekciót nem szabad infúziós folyadékokhoz hozzáadni. Ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A Levemir injekciót alkalmazó betegeknél megfigyelt gyógyszer mellékhatások többnyire az inzulin farmakológiai hatásának köszönhetőek. Összesen a kezelt betegek körülbelül 12%-ánál várható mellékhatás kialakulása. A kezelés során jelentett leggyakoribb mellékhatás a hypoglykaemia, lásd a 4.8 pontban a "Kiválasztott mellékhatások leírása" szakaszt. Klinikai vizsgálatokból ismert, hogy a súlyos hypoglykaemia, mely azt jelenti, hogy kezelése külső segítséget igényel, a Levemir injekciót alkalmazó betegek körülbelül 6%-ában alakul ki. A Levemir injekcióval történő kezelés során a beadás helyén gyakrabban tapasztalható bőrreakció, mint humán inzulin készítmények esetén. Ezen reakciók közé tartozik a fájdalom, a bőrpír, a csalánkiütés, a gyulladás, a véraláfutás, az injekció helyének duzzanata és viszketése. Az inzulin beadása helyén jelentkező legtöbb tünet enyhe és átmeneti jellegű, azaz a kezelés folytatása során rendszerint néhány nap vagy néhány hét alatt megszűnik. Az inzulinkezelés megkezdésekor fénytörési rendellenességek és oedema jelentkezhetnek, ezek a reakciók általában átmeneti jellegűek. A vércukor anyagcserében bekövetkező hirtelen javulás összefüggésben állhat az akut fájdalmas neuropathiával, ami rendszerint reverzibilis. Az inzulin kezelés intenzifikálása következtében hirtelen javuló glikémiás kontroll összefügghet a diabeteses retinophatia átmeneti rosszabbodásával, míg a hosszú távon jó glikémiás kontroll csökkenti a diabeteses retinopathia progressziójának kockázatát. A mellékhatások táblázatos összefoglalása Az alábbiakban felsorolt mellékhatások klinikai vizsgálatokból származnak és MedDRA gyakoriság valamint szervrendszer szerint lettek osztályozva. A gyakorisági kategóriákat az alábbi konvenció alapján határozták meg: Nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori - Allergiás reakciók, potenciális allergiás reakciók, csalánkiütés, bőrkiütés, eruptio* Nagyon ritka - Anaphylaxiás reakciók* Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nagyon gyakori - Hypoglykaemia* Idegrendszeri betegségek és tünetek Ritka - Perifériás neuropathia (fájdalmas neuropathia) Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori - Fénytörési rendellenességek Nem gyakori - Diabeteses retinopathia A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori - Lipodystrophia* Nem ismert - Cutan amyloidosis*† Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori - Az injekció beadásának helyén fellépő reakciók Nem gyakori - Oedema * Lásd a 4.8 pontban a "Kiválasztott mellékhatások leírása" szakaszt. † Forgalomba hozatal után jelentett mellékhatás Kiválasztott mellékhatások leírása Allergiás reakciók, potenciális allergiás reakciók, csalánkiütés, bőrkiütés és eruptio Az allergiás reakciók, a potenciális allergiás reakciók, a csalánkiütés, a bőrkiütés és az eruptio nem gyakori, ha a Levemir injekciót bázis-bólus rendszerben alkalmazzák. Orális antidiabetikummal együtt alkalmazva azonban 3 klinikai vizsgálat gyakori előfordulást igazolt (az allergiás reakciók és a potenciális allergiás reakciók 2,2%-os előfordulását figyelték meg). Anaphylaxiás reakciók A generalizált túlérzékenységi reakciók (köztük a generalizált bőrkiütés, a viszketés, a verejtékezés, az emésztőszervi panaszok, az angioneurotikus oedema, a légzési nehézségek, a szívdobogásérzés és vérnyomáscsökkenés) előfordulása nagyon ritka, de potenciálisan életveszélyes lehet. Hypoglykaemia A leggyakrabban jelentett mellékhatás a hypoglykaemia. Akkor jelentkezhet, ha az inzulinszükséglethez viszonyítva az inzulinadag túl magas. A súlyos hypoglykaemia eszméletvesztéshez és/vagy görcsrohamhoz vezethet, és átmeneti vagy tartós agykárosodást vagy akár halált is okozhat. A hypoglykaemia tünetei rendszerint hirtelen jelentkeznek és a következők lehetnek: hideg verejtékezés, hűvös és sápadt bőr, kimerültség, nyugtalanság vagy remegés, szorongás, szokatlan fáradtság vagy gyengeség, zavarodottság, koncentrálási nehézség, álmosság, erős éhség, látászavarok, fejfájás, émelygés és szívdobogásérzés. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Lipodystrophia (beleértve a lipohypertrophiát és a lipoatrophiát is) és cutan amyloidosis alakulhat ki az injekció helyén, késleltetve az inzulin helyi felszívódását. Az injekció beadási helyének folyamatos változtatása a megadott területen belül csökkentheti vagy megelőzheti ezeket a reakciókat (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők A gyermekeknél és serdülőknél megfigyelt mellékhatások gyakorisága, típusa és súlyossága a forgalomba hozatal utáni adatok és a klinikai vizsgálatok adatai alapján nem mutat semmilyen különbséget az diabeteses átlagpopulációban szerzett szélesebb körű tapasztalatokhoz képest. Egyéb különleges betegcsoportok Az idős betegeknél és a vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél megfigyelt mellékhatások gyakorisága, típusa és súlyossága a forgalomba hozatal utáni adatok és a klinikai vizsgálatok adatai alapján nem mutat semmilyen különbséget az átlagpopulációban szerzett szélesebb körű tapasztalatokhoz képest. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek. Injekcióként történő beadásra való, hosszú hatástartamú inzulinok és inzulinanalógok. ATC kód: A10AE05. Hatásmechanizmus és farmakodinámiás hatások A Levemir bázis inzulinként használt, oldható, hosszú hatástartamú inzulinanalóg. A Levemir vércukorcsökkentő hatása annak köszönhető, hogy az inzulin egyrészt az izmokon és zsírsejteken található receptoraihoz való kötődése után elősegíti a sejtek glükóz felvételét, másrészt ezzel egyidejűleg gátolja a májból történő glükóz kibocsátást. A Levemir hatás-idő profiljának változékonysága statisztikailag szignifikánsan kisebb, mint az NPH (Neutral Protamine Hagedorn) inzulin esetében, ezért a hatásprofil kiszámíthatóbb. Ezt mutatják az 1. táblázatban látható, adott személyben számított teljes és csúcs farmakodinámiás hatás variációs együtthatók (CV). 1. táblázat: A Levemir és az NPH inzulin hatás-idő profiljának adott személyben számított variációs együtthatója Farmakodinámiás végpont Levemir CV (%) NPH inzulin CV (%) AUCGIR,0-24h* 27 68 GIRmax** 23 46 *Görbe alatti terület **Glükóz infúzió sebessége p-érték < 0,001 a Levemir injekcióval összehasonlítva A Levemir elnyújtott hatását az teszi lehetővé, hogy a beadás helyén a determir inzulin molekulák között erős kötés alakul ki, és hogy a zsírsav oldallánc segítségével albumin fehérjékhez kötődnek. A detemir inzulin lassabban kerül be a perifériás célszövetbe az NPH inzulinhoz képest. Ez az összetett mechanizmus játszik szerepet abban, hogy a detemir inzulin jobban reprodukálható felszívódási és hatásprofilt nyújt az NPH inzulinhoz képest. 1. ábra: A Levemir hatásprofilja 1-es típusú diabeteses betegekben A hatástartam az adagtól függően 24 óráig terjed, biztosítva ezzel a napi egyszeri vagy kétszeri adagolás lehetőségét. Amennyiben naponta kétszer alkalmazzák, az egyensúlyi állapot 2-3 adag beadását követően alakul ki. A 0,2-0,4 egység/ttkg (E/ttkg) közötti adagok esetében a Levemir maximális hatásának több, mint 50%-át fejti ki az adag beadásától számított 3.-4. óra elteltével körülbelül a beadástól számított 14. óráig. Subcutan beadást követően az alkalmazott adaggal arányos farmakodinámiás választ (csúcshatás, hatástartam, teljes hatás) figyeltek meg. Hosszú távú klinikai vizsgálatok az NPH-hoz képest az éhomi plazma glükózszint kisebb napi variációját mutatták ki a Levemir injekcióval való kezelés során. Bázis inzulin és orális antidiabetikum kombinációjával 2-es típusú diabeteses betegeken végzett klinikai vizsgálatok során azt tapasztalták, hogy a Levemir hatására a súlynövekedés kisebb, míg a glikémiás kontroll (HbA1c) hasonló az NPH inzulinhoz és a glargin inzulinhoz, lásd alább a 2. táblázatot. A glargin inzulint és a detemir inzulint összehasonlító klinikai vizsgálatban lehetőség volt a Levemir napi egyszeri vagy kétszeri alkalmazására, míg a glargin inzulint naponta egyszer adták. A Levemir injekcióval kezelt betegek 55%-a az 52-hetes kezelést napi kétszeri detemir inzulin adagolással fejezte be. 2. táblázat A testtömeg változása az inzulinkezelés után A vizsgálat időtartama Levemir naponta egyszer Levemir naponta kétszer NPH inzulin Glargin inzulin 20 hét +0,7 kg +1,6 kg 26 hét +1,2 kg +2,8 kg 52 hét +2,3 kg +3,7 kg +4,0 kg Orális antidiabetikumok alkalmazását értékelő klinikai vizsgálatokban a Levemir injekcióval végzett kombinációs kezelés 61-65%-kal kisebb minor éjszakai hypoglykaemia kockázatot eredményezett, mint az NPH inzulin. A célértéket orális antidiabetikummal nem elérő 2-es típusú cukorbetegeken egy nyílt, randomizált klinikai vizsgálatot végeztek. A vizsgálat 12 hetes liraglutid+metformin bevezető időszakkal kezdődött, ami során 61% HbA1c< 7% értéket ért el. A betegek 39%-át, akik nem érték el a célértéket, 52 hétre naponta egyszer kiegészítésként hozzáadott Levemir injekcióra vagy a liraglutid+metformin folytatására randomizálták. A kiegészítésként hozzáadott Levemir 52 hét után a HbA1c 7,6%-ról 7,1%-ra történő, további csökkenését biztosította. Súlyos hypoglykaemiás epizód nem fordult elő. Súlyos hypoglykaemiás epizódként az olyan epizódot definiálták, amikor a beteg nem volt képes önmaga kezelésére, és ha glükagon vagy glükóz alkalmazására volt szükség. Lásd a 3. táblázatot. 3. táblázat Klinikai vizsgálati adatok - liraglutid + metformin kezeléshez kiegészítésként hozzáadott Levemir Vizsgálati hét Levemir + liraglutid + metformin kezelésre randomizált n = 160 Liraglutid + metformin kezelésre randomizált n = 149 P-érték A HbA1c átlagos változása a kiindulási értékhez képest (%) 0-26 hét -0,51 +0,02 < 0,0001 0-52 hét -0,50 0,01 < 0,0001 A HbA1c < 7% célértéket elérő betegek aránya (%) 0-26 hét 43,1 16,8 < 0,0001 0-52 hét 51,9 21,5 < 0,0001 Testtömegváltozás a kiindulási értékhez viszonyítva (kg) 0-26 hét -0,16 -0,95 0,0283 0-52 hét -0,05 -1,02 0,0416 Enyhe hypoglykaemiás epizódok (betegévenként) 0-26 hét 0,286 0,029 0,0037 0-52 hét 0,228 0,034 0,0011 Egy 26 hetes, kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatot végeztek a csak bázis inzulinnal, illetve bázis inzulinnal és metforminnal nem kielégítően kontrollált 2-es típusú diabeteses betegeknél alkalmazott (1,8 mg) liraglutid vagy placebo kiegészítő kezelés hatásosságának és biztonságosságának vizsgálatára. A hypoglykaemia kockázatának lehető legkisebbre csökkentése érdekében, az inzulin dózisát 20%-kal csökkentették, azoknál a betegeknél, akiknél a kiindulási HbA1c érték 8,0% vagy az alatti volt. Ezt követően a betegeknek lehetőségük volt arra, hogy az inzulindózisukat legfeljebb a randomizálást megelőző szintre feltitrálják. A betegek 33%-a (n = 147) bázis inzulin készítményként Levemir injekciót alkalmazott (97,3% kapott metformint). Ezeknél a betegeknél a liraglutid hozzáadása, a placebo kiegészítő kezeléshez képest, nagyobb mértékű HbA1c (6,93% vs. 8,24%), éhomi plazma glükóz- (7,20 mmol/l vs. 8,13 mmol/l) és testtömegcsökkenést (-3,47 kg vs. -0,43 kg) eredményezett. A két csoportban a fenti paraméterek kiindulási értékei hasonlóak voltak. A minor hypoglykaemiás epizódok megfigyelt előfordulási gyakorisága hasonló volt, és egyik csoportban sem fordult elő súlyos hypoglykaemiás epizód. 1-es típusú, bázis-bólus inzulinkezelésben részesülő diabeteses betegeken végzett hosszú távú vizsgálatokban az éhomi plazma glükóz szint az NPH inzulinnal összevetve kedvezőbb volt a Levemir injekció esetén. A Levemir által biztosított glikémiás kontroll (HbA1c) hasonló volt az NPH inzulinéhoz, mindamellett kisebb az éjszakai hypoglykaemia kockázata és nincs járulékos súlygyarapodás. A bázis-bólus inzulinkezeléssel végzett klinikai vizsgálatok során a Levemir és az NPH kezelés mellett bekövetkezett hypoglykaemiás esetek aránya hasonlónak bizonyult. Az éjszakai hypoglykaemia elemzése során az 1-es típusú diabetesben szenvedő betegek kisebb éjszakai hypoglykaemiás epizódjainak (spontán múlik és a kapillárisból vett vérmintában mért glükóz 2,8 mmol/l alatti vagy 3,1 mmol/l alatti plazma glükóz értékben kifejezve) kockázata szignifikánsan alacsonyabb értéket mutatott az NPH inzulinhoz képest, míg a 2-es típusú diabetes esetén nem volt megfigyelhető különbség. A Levemir használatakor antitest képződést figyeltek meg, mindazonáltal úgy tűnik, hogy ennek nincs semmilyen hatása a glikémiás kontrollra. Terhesség Egy prospektív, beavatkozással nem járó, engedélyezés utáni gyógyszerbiztonsági vizsgálatban olyan 1-es és 2-es típusú diabetesben szenvedő terhes nőket monitoroztak terhességi kimenetelre vonatkozóan, akik Levemir injekcióval (n = 727 680 élve született csecsemő) vagy más bázisinzulinnal (n = 730 668 élveszületett csecsemő) végzett kezelésben részesültek. A malformatio végpont (major congenitalis malformatio miatt végzett művi abortus, major congenitalis malformatio vagy minor congenitalis malformatio) komponenseit tekintve nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns különbséget a Levemir vagy más bázisinzulin között. A vizsgálat eredményei azt jelezték, hogy a már fennálló diabetesben szenvedő nőknél, más bázisinzulinokhoz viszonyítva, a Levemir alkalmazása nem jár együtt a terhesség kedvezőtlen kimenetelének fokozott kockázatával. Egy nyílt, randomizált, kontrollos klinikai vizsgálattal tanulmányozták a Levemir injekciót, amiben 1-es típusú diabetesben szenvedő terhes nőket (n = 310) bázis-bólus kezelési rendszerben Levemir (n = 152) vagy NPH (n = 158) bázisinzulinnal kezeltek, és mindkettőt NovoRapid injekcióval adták együtt. A HbA1c értékével mérve a Levemir nem volt rosszabb az NPH inzulinnál a 36. terhességi héten és a HbA1c átlagos csökkenése a terhesség során hasonló volt. Gyermekek és serdülők A Levemir hatásosságát és biztonságosságát 12 hónapig tartó, három randomizált, kontrollos klinikai vizsgálattal tanulmányozták serdülőknél és gyermekeknél (összesen n = 1045). A vizsgálatokban összesen 167, 1-5 év közötti gyermek is részt vett. Egy 0,4%-os non-inferioritási határértékkel számítva a vizsgálatok igazolták, hogy a bázis-bólus kezelés részeként adott Levemir injekcióval elért glikémiás kontroll (HbA1c) összehasonlítható az NPH inzulinnal és a degludek inzulinnal elérttel. A Levemir injekciót a degludek inzulinnal összehasonlító vizsgálatban a ketosissal járó hyperglykaemia gyakorisága szignifikánsan magasabb volt a Levemir esetén, sorrendben 1,09 és 0,68 epizód per betegév. Kisebb súlygyarapodást (SD érték, nemre és életkorra korrigált testtömeg) figyeltek meg a Levemir, mint az NPH esetén. A vizsgálatot - beleértve a 2 évesnél idősebb gyermekeket is - további 12 hónappal meghosszabbították (összesen 24 havi kezelési adatok), hogy értékeljék az antitestképződést a hosszú távú Levemir-kezelés után. Az inzulin antitestek első évben történő emelkedését követően, a második évben az inzulin antitestek mennyisége csökkent, egy a vizsgálatot megelőzőnél kissé magasabb szintre. Az eredmények azt mutatják, hogy az antitestképződés nem volt negatív hatással a glikémiás kontrollra és a Levemir dózisra. 2-es típusú diabeteses felnőtt betegek, valamint 1-es típusú diabeteses gyermek, serdülő és felnőtt betegek hatásossági és biztonságossági adatait extrapolálták a 2-es típusú diabeteses serdülő betegekre. Az eredmények alátámasztják a Levemir 2-es típusú diabeteses serdülő betegeknél történő alkalmazását. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Az inzulin maximális szérumkoncentrációját a beadást követő 6-8 órán belül éri el. Amennyiben naponta kétszer alkalmazzák, a szérumkoncentráció egyensúlyi állapota 2-3 adag beadását követően alakul ki. A Levemir esetén a felszívódás azonos betegnél tapasztalt variációja kisebb, mint egyéb bázis inzulin készítményeké. A detemir inzulin abszolút biohasznosulása subcutan alkalmazás esetén körülbelül 60%. Eloszlás A Levemir látszólagos megoszlási térfogata (körülbelül 0,1 l/kg) azt jelzi, hogy a detemir inzulin jelentős része a vérben kering. Az in vitro és in vivo fehérjekötési vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy nincs klinikailag jelentős kölcsönhatás a detemir inzulin és a zsírsavak vagy egyéb fehérjéhez kötődő gyógyszerek között. Biotranszformáció A detemir inzulin lebomlása hasonló a humán inzulinéhoz. Mindegyik metabolit inaktív. Elimináció A terminális felezési időt a bőr alatti szövetből történő felszívódási sebesség határozza meg. A terminális felezési idő a dózistól függően 5-7 óra. Linearitás Subcutan alkalmazást követően az alkalmazott adaggal arányos szérumkoncentrációkat (csúcskoncentráció, felszívódás mértéke) tapasztaltak a terápiás dózistartományban. Sem farmakokinetikai, sem farmakodinámiás interakciót nem figyeltek meg a liraglutid és a Levemir között, amikor dinamikus egyensúlyi állapotban lévő 2-es típusú cukorbetegeknek 1,8 mg liraglutid és 0,5 egység/ttkg Levemir egyszeri dózisát adták. Különleges betegcsoportok Idősek (? 65 év) Nem volt klinikailag számottevő különbség a Levemir farmakokinetikájában idősebb és fiatalabb betegek között. Vese- és májkárosodás Nem volt klinikailag számottevő különbség a Levemir farmakokinetikájában vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek és egészségesek között. Mivel a Levemir farmakokinetikáját még nem vizsgálták teljes körűen ezeknél a betegcsoportoknál, ezen betegek esetén ajánlatos a plazma glükóz szoros ellenőrzése. Nem A Levemir farmakokinetikai tulajdonságait tekintve nincs klinikailag számottevő különbség a nemek között. Gyermekek és serdülők A Levemir farmakokinetikai tulajdonságait kisgyermekeknél (1-5 év), gyermekeknél (6-12 év) és serdülőknél (13-17 év) vizsgálták és összehasonlították 1-es típusú diabeteses felnőttekkel. Nem tapasztaltak klinikailag jelentős különbséget a farmakokinetikai tulajdonságokban a kisgyermekek, gyermekek, serdülők és a felnőttek között. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, reprodukcióra és fejlődésre kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A receptoraffinitási adatok és az in vitro mitogenitási tesztek nem mutatnak fokozott mitogén aktivitást a humán inzulinhoz képest. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Levemir Penfill 3 ml oldat (brómbutil) dugattyúval és (brómbutil/poliizoprén) gumi lezárással (I. típusú üvegből készült) patronban. Kiszerelési egységek: 1 db, 5 db és 10 db patron. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. Levemir FlexPen 3 ml oldat (I. típusú üveg) patronban, (brómbutil) dugattyúval és (brómbutil/poliizoprén) gumi lezárással, amit egy polipropilénből készült, előretöltött, többadagos, eldobható injekciós toll tartalmaz. Kiszerelési egységek: 1 db előretöltött injekciós toll (tűvel vagy tű nélkül), 5 db előretöltött injekciós toll (tű nélkül) és 10 db előretöltött injekciós toll (tű nélkül). Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. Levemir InnoLet 3 ml oldat (I. típusú üveg) patronban, (brómbutil) dugattyúval és (brómbutil/poliizoprén) gumi lezárással, amit egy polipropilénből készült, előretöltött, többadagos, eldobható injekciós toll tartalmaz. Kiszerelési egységek: 1 db előretöltött injekciós toll, 5 db előretöltött injekciós toll és 10 db előretöltött injekciós toll. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. Levemir FlexTouch 3 ml oldat (I. típusú üveg) patronban, (brómbutil) dugattyúval és (brómbutil/poliizoprén) gumi lezárással, amit egy polipropilénből készült, előretöltött, többadagos, eldobható injekciós toll tartalmaz. Kiszerelési egységek: 1 db előretöltött injekciós toll (tűvel vagy tű nélkül), 5 db előretöltött injekciós toll (tű nélkül) és gyűjtőcsomagolásban 2 × 5 db 3 ml-es előretöltött injekciós toll (tű nélkül). Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Ezt a gyógyszert nem szabad felhasználni, ha úgy látja, hogy az oldat nem tiszta vagy nem színtelen vagy nem vizes állagú. Azt a Levemir injekciót, amelyik megfagyott, tilos felhasználni. A beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy a tűt minden egyes injekció beadása után dobja ki. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. A tűket, a patronokat és az előretöltött injekciós tollakat tilos több személynek közösen használnia. A patront tilos újratölteni. 6.4 Különleges tárolási előírások A gyógyszer tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. Felbontás előtt: Hűtőszekrényben (2 °C - 8 °C) tárolandó. Bármilyen hűtést biztosító alkatrésztől vagy tárgytól távol tartandó. Nem fagyasztható! Levemir Penfill Használat közben vagy ha a beteg tartalékként magával hordja: Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. Hűtőszekrényben nem tárolható! Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében a patront tartsa a dobozában. Levemir FlexPen/Levemir FlexTouch Használat közben vagy ha a beteg tartalékként magával hordja: Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. Hűtőszekrényben (2 °C - 8 °C) tárolható. Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az injekciós toll kupakját tartsa az injekciós tollon. Levemir InnoLet Használat közben vagy ha a beteg tartalékként magával hordja: Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. Hűtőszekrényben nem tárolható! Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az injekciós toll kupakját tartsa az injekciós tollon. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Felbontás előtt: 30 hónap. Használat közben vagy ha a beteg tartalékként magával hordja: A készítmény legfeljebb 6 hétig tartható el. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsvard, Dánia 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Levemir Penfill EU/1/04/278/001 EU/1/04/278/002 EU/1/04/278/003 Levemir FlexPen EU/1/04/278/004 EU/1/04/278/005 EU/1/04/278/006 EU/1/04/278/010 EU/1/04/278/011 Levemir InnoLet EU/1/04/278/007 EU/1/04/278/008 EU/1/04/278/009 Levemir FlexTouch EU/1/04/278/012 EU/1/04/278/013 EU/1/04/278/014 EU/1/04/278/015 EU/1/04/278/016 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2004. június 1. A forgalomba hoztali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. április 16. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu/) található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél vizsgálták a Levemir alkalmazását egy klinikai vizsgálatban és egy prospektív, beavatkozással nem járó, engedélyezés utáni gyógyszerbiztonsági vizsgálatban (lásd 5.1 pont). A forgalomba hozatalt követően keletkezett, a Levemir injekciót alkalmazó terhes nőkre vonatkozó és több mint 4500 terhességi kimenetelt tartalmazó adat, nem jelez fokozott kockázatot malformatio kialakulásával vagy foeto/neonatalis toxicitással kapcsolatban. A Levemir injekcióval történő kezelés megfontolható a terhesség alatt, ha az klinikailag szükséges. Diabeteses terhes nők esetén általában intenzív vércukor kontroll és ellenőrzés javasolt a terhesség egész ideje alatt, és a terhesség tervezésekor. Az első trimeszterben rendszerint csökken az inzulinigény, azután a második és harmadik trimeszterben fokozatosan nő. A szülés után az inzulinszükséglet gyorsan visszaáll a terhességet megelőző szintre. Szoptatás Nem ismert, hogy a detemir inzulin kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Mivel a detemir inzulin peptidként az emésztés során aminosavakra bomlik a humán emésztőrendszerben, a lenyelt detemir inzulin által az anyatejjel táplált újszülött gyermekre / a kezelt anya csecsemőjére kifejtett anyagcserehatás nem várható. A szoptató nő inzulinadagjának és diétájának módosítására szükség lehet. Termékenység Állatkísérletek nem igazoltak káros hatásokat a termékenység tekintetében. | 
