Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta Fehér vagy sárgás színű, kerek, bikonvex tabletta, „T 100” mélynyomású jelzéssel ellátva az egyik oldalán. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRoche Registration GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg erlotinib filmtablettánként (erlotinib-hidroklorid formájában). Ismert hatású segédanyagok: 69,21 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag: Laktóz-monohidrát, Mikrokristályos cellulóz (E460), A típusú karboximetil-keményítő-nátrium, Nátrium-lauril-szulfát, Magnézium-sztearát (E470 b). 23 Tabletta bevonat: Hidroxipropilcellulóz (E463), Titán-dioxid (E171), Makrogol, Hipromellóz (E464). Javallat4.1 Terápiás javallatok Nem kissejtes tüdőkarcinóma (Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC): A Tarceva elsővonalbeli kezelésként javallott lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus, nem kissejtes tüdőkarcinómában (NSCLC) szenvedő betegeknél, akiknél az EGFR aktiváló mutációja igazolható. A Tarceva fenntartó kezelésre történő átváltás szintén javallott olyan, lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus, nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegeknél, akiknél az EGFR aktiváló mutációja igazolható, és betegségük az elsővonalbeli kemoterápiát követően stabil. A Tarceva szintén javasolt olyan, lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus, nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegek kezelésére, akik már legalább egy eredménytelen kemoterápiás kezelésen átestek. A Tarceva felírásakor figyelembe kell venni a túlélés meghosszabbodásában szerepet játszó tényezőket. Epidermális növekedési faktor receptor (EGFR)-IHC negatív tumoros betegek kezelésekor nem mutatkozott túlélési előny vagy más klinikailag releváns hatás (lásd 5.1 pont). Hasnyálmirigy karcinóma: A Tarceva gemcitabinnal kombinálva metasztatikus hasnyálmirigy karcinómában szenvedő betegek kezelésére javasolt. A Tarceva felírásakor figyelembe kell venni a túlélés meghosszabbodásában szerepet játszó tényezőket (lásd 4.2 és 5.1 pont). Lokálisan előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél a túlélés tekintetében előnyös hatás nem volt kimutatható. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Tarceva-kezelést a daganatos betegségek terápiájában jártas orvos felügyelete mellett kell alkalmazni. Nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegek: A kemoterápiával még nem kezelt, előrehaladott vagy metasztatikus nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegeknél a Tarceva-kezelés megkezdése előtt az EGFR-mutáció meghatározását el kell végezni. A Tarceva ajánlott napi adagja 150 mg, melyet legalább egy órával étkezés előtt, vagy két órával étkezés után kell bevenni. Hasnyálmirigy karcinómában szenvedő betegek: A Tarceva ajánlott napi adagja 100 mg, melyet legalább egy órával étkezés előtt, vagy két órával étkezés után kell bevenni, gemcitabinnal kombinálva (lásd a gemcitabin alkalmazási előírásában a hasnyálmirigy karcinóma javallatot). Azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés első 4 - 8 hetében nem fejlődik ki bőrkiütés, a további Tarceva kezelést újra kell értékelni (lásd 5.1 pont). Ha az adagolás módosítására van szükség, az adagot 50 mg-onként, fokozatosan kell csökkenteni (lásd 4.4 pont). A Tarceva 25 mg-os, 100 mg-os és 150 mg-os hatáserősségekben kapható. CYP3A4 szubsztrátok és modulátorok egyidejű alkalmazása esetén szükségessé válhat az adag módosítása (lásd 4.5 pont). Májkárosodásban szenvedő betegek: az erlotinib a májban metabolizálódik és az epével ürül. Habár az erlotinib-expozíció közepesen súlyos májkárosodásban (Child-Pugh pontszám 7-9) szenvedő betegeknél hasonló volt a megfelelő májfunkcióval rendelkező betegekéhez, óvatosan kell eljárni a Tarceva májkárosodásban szenvedő betegeknél történő adagolásakor. Súlyos mellékhatások kialakulása esetén meg kell fontolni a Tarceva dózisának csökkentését vagy a kezelés megszakítását. Az erlotinib biztonságosságát és hatásosságát súlyos májműködési zavarban (aszpartát- aminotranszferáz-szint [AST/SGOT] és alanin-aminotranszferáz-szint [ALT/SGPT] a normálérték felső határának 5-szörösét meghaladja) szenvedő betegeknél nem vizsgálták. Súlyos májműködési zavarban szenvedő betegeknél a Tarceva-kezelés nem ajánlott (lásd 5.2 pont). Vesekárosodásban szenvedő betegek: az erlotinib biztonságosságát és hatásosságát vesekárosodásban szenvedő betegeken nem vizsgálták (szérumkreatinin koncentráció a felső normálérték >1,5-szerese). Farmakokinetikai adatok alapján az adag módosítására nincs szükség enyhe vagy közepes vesekárosodás esetén (lásd 5.2 pont). A Tarceva alkalmazása súlyos vesekárosodás esetén nem javasolt. Gyermekek: az erlotinib biztonságosságát és hatásosságát 18 évnél fiatalabb betegek esetében nem igazolták. A Tarceva alkalmazása gyermekeknél nem javasolt. Dohányzó betegek: bizonyítást nyert, hogy a cigarettázás 50-60%-kal csökkenti az erlotinib expozícióját. A Tarceva legnagyobb tolerálható adagja 300 mg volt olyan, nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegeknél, akik a kezelés alatt cigarettát szívtak. Az ajánlott kezdő dózisnál nagyobb adag hatásosságát és hosszú távú biztonságosságát nem állapították meg olyan betegeknél, akik folytatták a cigarettázást (lásd 4.5 és 5.2 pont). Mivel az erlotinib plazmakoncentrációja csökken a dohányos betegeknél a nem-dohányzókhoz képest, ezért a dohányzó betegeknek javasolni kell, hogy hagyják abba a dohányzást. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Az erlotinibbel, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az EGFR mutáció státuszának meghatározása: A téves negatív vagy téves pozitív diagnózis elkerülése érdekében a beteg EGFR-mutáció státuszának meghatározásához fontos a kellően validált és megbízható módszer kiválasztása. Dohányzó betegek A dohányzó betegeket meg kell győzni, hogy hagyják abba a dohányzást, mivel az erlotinib plazmakoncentrációja dohányzók esetében alacsonyabb, mint a nem-dohányzóknál. Valószínű, hogy a csökkenés mértéke klinikailag is jelentős (lásd 4.5 pont). Intersticiális tüdőbetegség Nem jelentettek gyakran intersticiális tüdőbetegséghez hasonló eseményeket (interstitial lung disease, ILD) - beleértve a halálos kimenetelűeket is - olyan betegek esetében, akik nem kissejtes tüdőkarcinómájuk (non-small cell lung cancer, NSCLC), hasnyálmirigy karcinómájuk vagy más előrehaladott szolid tumoruk kezelésére Tarceva-t kaptak. A BR.21-es pivotál, NSCLC vizsgálatban az ILD incidenciája (0,8%) megegyezett a placebót és a Tarceva-t kapó csoportban. A hasnyálmirigy karcinóma gemcitabinnal kombinált kezelésének vizsgálata során az ILD-hez hasonló események incidenciája a Tarceva és gemcitabin kombinációval kezelt csoportban 2,5%, míg a placebóval és gemcitabinnal kezelt csoportban 0,4% volt. Az összes vizsgálatot (beleértve a nem-kontrollos vizsgálatokat és az összehasonlító vizsgálatokat is) figyelembe véve az átlagos incidencia a Tarceva- kezelésben részesülő betegek esetében kb. 0,6%, míg a placebo-csoportban 0,2% volt. ILD-hez hasonló események gyanúja esetén a betegeken a következő betegségeket diagnosztizálták: pneumonitis, irradiációs pneumonitis, hypersensitiv pneumonitis, intersticiális pneumonia, intersticiális tüdőbetegség, obliteratív bronchiolitis, tüdőfibrózis, akut respirációs distressz-szindróma (ARDS), alveolitis és tüdő infiltráció. A tünetek a Tarceva-kezelés megkezdésétől számítva néhány napon belül vagy néhány hónapon belül jelentkeztek. Gyakoriak voltak az állapot megítélését zavaró, illetve a kialakulását elősegítő faktorok, úgymint: egyidejű, vagy megelőző kemoterápia, előzetes radioterápia, már meglévő parenchimás tüdőbetegség, metasztázisos tüdőbetegség vagy tüdőfertőzések. Az ILD magasabb incidenciáját (megközelítőleg 5%, 1,5%-os halálozási aránnyal) figyelték meg a japán származású betegek körében. Azoknál a betegeknél, akiknél akutan új és/vagy progresszív, megmagyarázhatatlan, tüdőt érintő tünetek fejlődnek ki, pl. dyspnoe, köhögés és láz, a Tarceva-kezelést meg kell szakítani a diagnosztikus értékelés elvégzéséig. Az erlotinibbel és gemcitabinnal egyidejűleg kezelt betegeket gondosan ellenőrizni kell az ILD-hez hasonló toxicitás kifejlődésének lehetősége miatt. Ha ILD-t diagnosztizálnak, a Tarceva-kezelést abba kell hagyni és szükség szerint megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.8 pont). Hasmenés, dehidráció, elektrolit-egyensúly hiány és veseelégtelenség Tarceva-kezelés során a betegek kb. 50%-ánál fordult elő hasmenés (beleértve a nagyon ritka, halálos kimenetelű eseteket is). A mérsékelt vagy súlyos hasmenést kezelni kell, pl. loperamiddal. Egyes esetekben az adag csökkentésére lehet szükség. A klinikai vizsgálatokban az adag csökkentése 50 mg- onként történt. Az adag 25 mg-onként való csökkentését nem vizsgálták. Súlyos, vagy tartósan fennálló hasmenés, émelygés, anorexia vagy kiszáradással együttjáró hányás esetén a Tarceva-kezelést fel kell függeszteni és a dehidrációt megfelelően kezelni kell (lásd 4.8 pont). Ritkán jelentettek hypokalaemiát és veseelégtelenséget (a halálos kimenetelű eseteket is beleértve). Ezek néhány esetben hasmenés, hányás és/vagy anorexia miatt fellépő súlyos dehidráció következtében, míg más esetben az egyidejű kemoterápiás kezelés következtében alakultak ki. Súlyosabb és tartósabban fennálló hasmenéses esetekben vagy a dehidrációt kiváltó esetekben, különösen a súlyosbító rizikó faktorral rendelkező betegcsoportokban (különösen egyidejű kemoterápiás és egyéb gyógyszerszedés, tünetek vagy betegségek vagy más prediszponáló körülmények, beleértve az idős kort) a Tarceva kezelést meg kell szakítani és megfelelő intézkedéseket kell tenni a beteg intenzív, intravénás rehidrálása érdekében. Ezen kívül olyan betegeknél, akiknél fennáll a dehidráció veszélye, ellenőrizni kell a vesefunkciót és a szérum elektrolitokat, beleértve a káliumot is. Hepatitis, májelégtelenség Ritkán jelentettek májelégtelenséget (beleértve a halálos kimenetelű eseteket is) Tarceva alkalmazása során. A zavaró tényezők közé tartoztak a korábbi májbetegség vagy egyidejű hepatotoxikus gyógyszeres kezelés. Ezért az ilyen betegeknél meg kell fontolni a májfunkció időszakos vizsgálatát. A májfunkció súlyos károsodása esetén a Tarceva adagolását meg kell szakítani (lásd 4.8 pont). A Tarceva alkalmazása súlyos májműködési zavarban szenvedő betegeknél nem ajánlott. Gastrointestinalis perforáció Tarceva-val kezelt betegeknél a gastrointestinalis perforáció kialakulásának fokozott kockázatát figyelték meg, melynek előfordulása nem volt gyakori (beleértve néhány halálos kimenetelű esetet is). Az egyidejű anti-angiogén szerekkel, kortikoszteroidokkal, NSAID-okkal és/vagy taxán alapú kemoterápiával kezelt betegeknél, illetve azoknál, akiknek a kórtörténetében peptikus fekély vagy diverticulosis szerepel, a kockázat nagyobb. A Tarceva-kezelést véglegesen abba kell hagyni azoknál a betegeknél, akiknél gastrointestinális perforáció alakul ki (lásd 4.8 pont). Bullózus és exfoliatív bőrbetegségek Bullózus, hólyagképződéssel járó és exfoliatív bőrbetegségeket, köztük nagyon ritkán a Stevens-Johnson szindrómára/toxikus epidermális necrolysisre utaló eseteket jelentettek, melyek néhány esetben halálos kimenetelűek voltak (lásd 4.8 pont). Azoknál a betegeknél, akiknél súlyos bullózus, hólyagképződéssel járó, vagy exfoliatív betegségek fejlődnek ki, a Tarceva-kezelést meg kell szakítani vagy be kell fejezni. Azoknál a betegeknél, akik bullózus és exfoliatív bőrbetegségekben szenvednek, ellenőrizni kell a bőrfertőzéseket, és azokat a helyi előírásoknak megfelelően kezelni kell. Szemészeti rendellenességek Azokat a betegeket, akiknél keratitisre utaló panaszok és tünetek lépnek fel, mint az akut vagy súlyosbodó szemgyulladás, könnyezés, fényérzékenység, homályos látás, szemfájdalom és/vagy a szem vörössége, azonnal szemész szakorvoshoz kell irányítani. Ha a keratitis ulcerosa diagnózisa igazolódik, a Tarceva-kezelést meg kell szakítani vagy be kell fejezni. Keratitis diagnózisa esetén a kezelés folytatásával járó előnyöket és kockázatokat gondosan mérlegelni kell. A Tarceva-t óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében keratitis, keratitis ulcerosa vagy súlyos szemszárazság szerepel. A kontaktlencse használat szintén kockázati tényező a keratitis és kifekélyesedés szempontjából. A Tarceva-kezelés során nagyon ritka esetekben cornea perforációt vagy kifekélyesedést jelentettek. (lásd 4.8 pont). Gyógyszerkölcsönhatások A CYP3A4 erős induktorai csökkenthetik az erlotinib hatásosságát, míg a CYP3A4 erős inhibitorai fokozhatják a toxicitást. Az erlotinibnek ilyen típusú hatóanyagokkal való egyidejű alkalmazását kerülni kell (lásd 4.5 pont). Egyéb interakciók Az erlotinib oldhatósága csökken pH 5-nél magasabb tartományban. A gastrointestinalis traktus felső szakaszának pH-értékét módosító gyógyszerek, mint a proton-pumpa gátlók, a H2-antagonisták és az antacidok megváltoztathatják az erlotinib oldhatóságát és ezáltal biohasznosulását. Nem valószínű, hogy az ilyen szerekkel való együttadáskor a Tarceva adagjának emelése kompenzálja az expozíció csökkenését. Az erlotinib proton-pumpa gátlókkal történő együttadását kerülni kell. Az erlotinib H2-antagonistákkal és antacidokkal történő együttes alkalmazásának hatása nem ismert, azonban a biohasznosulás csökkenése valószínű. Ezért ezeknek a kombinációknak az együttes alkalmazását kerülni kell (lásd 4.5 pont). Amennyiben a Tarceva-kezelés idején antacidok együttadását szükségesnek ítélik, az antacidokat legalább 4 órával a Tarceva napi adagjának bevétele előtt vagy 2 órával utána kell bevenni. A tabletta laktózt tartalmaz, ezért a ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, Lapp laktáz- hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták, mindamellett az erlotinib nem csökkenti a mentális képességeket. 4.9 Túladagolás Tünetek Az egyszeri legfeljebb 1000 mg-os erlotinib adagot az egészséges önkéntesek, a legfeljebb 1600 mg-os adagot a rákos betegek jól tolerálták. Az ismételten adott, napi kétszer 200 mg-ot az egészséges önkéntesek már néhány napos kezelés után rosszul tolerálták. E vizsgálatokból származó adatok alapján súlyos mellékhatások, pl. hasmenés, kiütés, és esetleg a máj transzaminázok aktivitásának növekedése fordulhatnak elő az ajánlottnál nagyobb adagok alkalmazása esetén. Kezelés Ha túladagolás gyanúja áll fenn, a Tarceva-kezelést fel kell függeszteni és tüneti kezelést kell kezdeni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek. Erlotinib és egyéb CYP szubsztrátok Az erlotinib a CYP1A1 erős, a CYP3A4 és CYP2C8 közepes inhibitora, valamint az UGT1A1 katalizálta glukuronidáció erős gátlója in vitro. A CYP1A1 erős gátlásának fiziológiai jelentőségét nem ismerjük, mert a CYP1A1 igen kis mennyiségben található az emberi szövetekben. Amikor az erlotinibet ciprofloxacinnal, egy közepes CYP1A2 gátlószerrel adták együtt, az erlotinib expozíció (AUC) szignifikánsan, 39%-kal növekedett, míg a Cmax tekintetében statisztikailag szignifikáns változás nem volt megfigyelhető. Hasonlóan, az aktív metabolit expozíció az AUC tekintetében kb. 60%-kal, míg a Cmax tekintetében 48%-kal növekedett. E növekedés klinikai jelentőségét még nem állapították meg. Óvatosan kell eljárni ciprofloxacin vagy erős CYP1A2 gátlók (pl. fluvoxamin) erlotinibbel történő kombinációja esetén. Az erlotinibbel összefüggő mellékhatások megjelenése esetén az erlotinib adagja csökkenthető. A Tarceva előkezelés vagy együttadás nem változtatta meg a prototípusos CYP3A4 szubsztrátok, a midazolam és eritromicin clearance-ét, de legfeljebb 24%-kal csökkentette a midazolam orális biohasznosulását. Egy másik klinikai vizsgálatban az erlotinib nem befolyásolta az együtt adott CYP3A4/2C8 szubsztrát, a paklitaxel farmakokinetikáját. Jelentős kölcsönhatások más CYP3A4 szubsztrátok clearance-ével ezért nem valószínűek. A glukuronidáció gátlása kölcsönhatást okozhat olyan gyógyszerekkel, melyek az UGT1A1 szubsztrátjai és kizárólag ezen az úton ürülnek. Azokat a betegeket, akik UGT1A1-szintje alacsony, vagy genetikai glukuronidációs zavarban (pl. Gilbert kór) szenvednek és ezért magasabb lehet a szérumbilirubin-szintjük, óvatosan kell kezelni. Az erlotinib emberben a májban a citokróm enzimek, elsősorban a CYP3A4, és kisebb mértékben a CYP1A2 által metabolizálódik. A májon kívül a CYP3A4 a bélben, a CYP1A1 a tüdőben, a CYP1B1 a tumor szövetben is jelentősen hozzájárul az erlotinib metabolikus átalakításához. Potenciális kölcsönhatás lehetséges olyan hatóanyagokkal, melyek ezen enzimek által metabolizálódnak vagy melyek ezen enzimek inhibitorai vagy induktorai. A CYP3A4 aktivitás erős gátlói csökkentik az erlotinib metabolizációját és növelik az erlotinib plazmakoncentrációját. Egy klinikai vizsgálatban az erlotinib és egy erős CYP3A4 inhibitor, a ketokonazol (naponta kétszer 200 mg, 5 napig szájon át adagolva) együttes alkalmazása növelte az erlotinib expozícióját (86%-os AUC és a 69%-os Cmax emelkedés). Ezért óvatosan kell eljárni, ha az erlotinibet erős CYP3A4 inhibitorokkal, pl. azol típusú gombaellenes szerekkel (azaz ketokonazollal, itrakonazollal, vorikonazollal), valamint proteázgátlókkal, eritromicinnel, vagy klaritromicinnel kombinálják. Ha szükséges, az erlotinib adagját csökkenteni kell, különösen, ha toxikus hatásokat észlelnek. A CYP3A4 aktivitás erős induktorai fokozzák az erlotinib metabolizmusát, és jelentősen csökkentik az erlotinib plazma-koncentrációját. Egy klinikai vizsgálatban az erlotinib és egy erős CYP3A4 induktor, a rifampicin (naponta egyszer 600 mg szájon át 7 napig) együttes alkalmazása 69%-kal csökkentette az erlotinib medián AUC értékét. A rifampicin és egyszeri 450 mg-os Tarceva adag együttadása esetén az átlagos erlotinib expozíció (AUC), az egyszeri, 150 mg-os Tarceva adag rifampicin kezelés nélküli alkalmazása után tapasztalt expozíciónak az 57,5%-a volt. A Tarceva együttadását CYP3A4 induktorokkal ezért kerülni kell. Azoknál a betegeknél, akik Tarceva-kezelés mellett erős CYP3A4 induktor, pl. rifampicin adagolást igényelnek, a Tarceva adag 300 mg-ig történő emelése megfontolandó a biztonságosság (beleértve a vese és májfunkciót és a szérum elektrolitokat is) szigorú ellenőrzése mellett. Ha a betegek ezt az adagot több mint 2 hétig jól tolerálják, az adag további emelése 450 mg-ig mérlegelhető megfelelő biztonságossági ellenőrzés mellett. Csökkenthetik az expozíciót más induktorok is, pl. fenitoin, karbamazepin, barbiturátok, vagy az orbáncfű (Hypericum perforatum). Óvatosan kell eljárni, ha ezeket a hatóanyagokat erlotinibbel kombinálják. Ha lehet, más, erős CYP3A4 indukáló hatással nem rendelkező szert kell adni. Erlotinib és kumarin-származék antikoagulánsok A Tarceva-val kezelt betegeknél kumarin-származék antikoagulánsokkal, köztük warfarinnal a nemzetközi normalizált arány (International Normalized Ratio, INR) emelkedéséhez és vérzéses eseményekhez vezető kölcsönhatásról számoltak be, amely néhány esetben halálos kimenetű volt. A kumarin-származék antikoagulánsokat szedő betegeket a protrombin idő vagy az INR bármilyen változásának felismerése érdekében rendszeresen ellenőrizni kell. Erlotinib és sztatinok A Tarceva és sztatin kombinációja növelheti a sztatin által kiváltott myopathia, beleértve a rhabdomyolisis lehetőségét, amit ritkán figyeltek meg. Erlotinib és a dohányzó betegek Egy farmakokinetikai kölcsönhatás vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a dohányzás jelentősen, sorrendben 2,8-, 1,5- és 9-ed részére csökkentette a 24. órában mért AUCinf, Cmax és plazmakoncentráció értékeket Tarceva adása után a dohányzó személyeknél a nem-dohányzókhoz képest (lásd 5.2 pont). A dohányzó betegeket ezért meg kell győzni, hogy amint lehetséges, hagyják abba a dohányzást a Tarceva-kezelés megkezdése előtt, mivel ellenkező esetben az erlotinib plazmakoncentrációja csökken. A csökkent expozíció klinikai hatását még nem értékelték az előírásoknak megfelelően, de valószínű, hogy klinikailag jelentős. Erlotinib és P-glycoprotein inhibitorok Az erlotinib a P-glycoprotein hatóanyagtranszportáló fehérje szubsztrátja. P-glycoprotein gátlókkal, pl. ciklosporinnal, verapamillal való együttadás az erlotinib eloszlását és/vagy eliminációját megváltoztathatja. Ennek az interakciónak a következményeit, pl. a központi idegrendszeri toxicitás tekintetében még nem állapították meg, ezért ilyen helyzetben megfelelő óvatossággal kell eljárni. Erlotinib és a pH-értéket módosító gyógyszerek Az erlotinib oldhatósága csökken pH 5-nél magasabb tartományban. A gastrointestinalis traktus felső szakaszának pH-értékét módosító gyógyszerek megváltoztathatják az erlotinib oldhatóságát és ezáltal biohasznosulását. Az erlotinib omeprazollal, egy proton-pumpa gátlóval történő együttadásakor az erlotinib expozíció (AUC) 46%-kal, a maximális koncentráció (Cmax) 61%-kal csökkent. A Tmax és a felezési idő nem változott. A Tarceva 300 mg ranitidinnel, egy H2-receptor antagonistával történő együttadásakor az erlotinib expozíció (AUC) 33%-kal, a maximális koncentráció (Cmax) 54%-kal csökkent. Nem valószínű, hogy az ilyen szerekkel való együttadáskor a Tarceva adagjának emelése kompenzálja az expozíció ilyen mértékű csökkenését. Azonban amikor a napi kétszeri 150 mg ranitidin adagolás mellett aTarcevát eltérő időben alkalmazták a ranitidin előtt 2 órával vagy utána 10 órával, az erlotinib expozíció (AUC) csak 15%-kal, a maximális koncentráció (Cmax) pedig csak 17%- kal csökkent. Az antacidok hatását az erlotinib felszívódására nem vizsgálták, de a felszívódás csökkenhet, ami alacsonyabb plazmaszintek kialakulásához vezethet. Összefoglalva, az erlotinib proton-pumpa gátlókkal történő együttadását kerülni kell. Amennyiben a Tarceva-kezelés idején antacidok együttadását szükségesnek ítélik, az antacidokat legalább 4 órával a Tarceva napi adagjának bevétele előtt vagy 2 órával utána kell bevenni. Amennyiben a ranitidin alkalmazását szükségesnek ítélik, eltérő időpontban kell bevenni, mint a Tarcevát, illetve a Tarcevát a ranitidin bevétele előtt legalább 2 órával vagy utána legalább 10 órával kell alkalmazni. Erlotinib és gemcitabin Egy fázis Ib vizsgálatban a gemcitabinnak nem volt jelentős hatása az erlotinib farmakokinetikájára és az erlotinibnek sem volt jelentős hatása a gemcitabin farmakokinetikájára. Erlotinib és karboplatin/paklitaxel Az erlotinib növeli a platina-koncentrációt. Egy klinikai vizsgálatban az erlotinib karboplatinnal és paklitaxellel való együttadásakor az össz-platina AUC0-48 10,6%-kal emelkedett. Habár ez statisztikailag szignifikáns, a különbség mértéke nem tekinthető klinikailag jelentősnek. A klinikai gyakorlatban más együttes tényezők, pl. a vesekárosodás is emelhetik a karboplatin expozíciót. A karboplatinnak vagy paklitaxelnek nem volt jelentős hatása az erlotinib farmakokinetikájára. Erlotinib és capecitabin A capecitabin emelheti az erlotinib koncentrációt. Amikor az erlotinibet capecitabinnal együtt adták, az erlotinib AUC statisztikailag szignifikánsan emelkedett, és a Cmax szignifikancia-határ közeli emelkedést mutatott azokhoz az értékekhez képest, melyeket egy másik vizsgálatban figyeltek meg, ahol az erlotinibet önmagában adták. Az erlotinibnek nem volt jelentős hatása a capecitabin farmakokinetikájára. Erlotinib és proteaszóma inhibitorok A proteaszóma inhibitorok, mint pl. bortezomib, a működési mechanizmusuk miatt várhatóan befolyásolják az EGFR inhibitorok, köztük az erlotinib hatását is. Ezt a hatást korlátozott mennyiségű klinikai adat támasztja alá, és a preklinikai vizsgálatok proteaszómán keresztüli EGFR lebomlást mutatnak. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Nem kissejtes tüdőkarcinóma (Tarceva monoterápia): Egy randomizált, kettős-vak vizsgálatban (BR.21; a Tarceva másodvonalbeli alkalmazásánál) a bőrkiütés (75%) és hasmenés (54%) voltak a leggyakrabban közölt gyógyszermellékhatások. Legtöbbjük súlyossága 1/2 fokozatú volt és beavatkozás nélkül rendeződtek. 3/4 fokozatú kiütés és hasmenés 9%-ban ill. 6%-ban fordultak elő a Tarceva-kezelésben részesülő betegeknél és mindkét tünet esetében a betegek 1%-ánál kellett a kezelést abbahagyni. Bőrkiütés és hasmenés miatt az adag csökkentésére volt szükség a betegek 6%-ánál ill. 1%-ánál. A BR.21-es vizsgálatban a medián idő a bőrkiütés megjelenéséig 8 nap, a hasmenés megjelenéséig pedig 12 nap volt. Általában a bőrkiütés enyhe vagy közepesen súlyos erythematosus és papulo-pustularis bőrkiütés formájában nyilvánul meg, mely napfénynek kitett bőrterületeken jelentkezhet vagy rosszabodhat. A napfényben tartózkodó betegeknek javasolt védőruházatot viselniük és/vagy fényvédőt (pl. ásványianyag tartalmú) alkalmazniuk. A BR.21-es pivotál vizsgálatban a Tarceva-kezelésben részesülő betegeknél a placebo-csoporthoz hasonlítva gyakrabban (?3%) előforduló mellékhatások és a Tarceva csoportban a betegek legalább 10%-ánál jelentkező nemkívánatos hatások az 1. táblázatban szerepelnek a NCI-CTC (National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria) fokozatok szerint. A nemkívánatos hatások gyakoriságának osztályozása a következő kategóriák szerint történik: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000) beleértve az egyedülálló jelentéseket is. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 1. táblázat: Nagyon gyakori gyógyszermellékhatások a BR.21-es vizsgálatban Erlotinib N=485 Placebo N=242 NCI-CTC Fokozat Bármely fokozat 3 4 Bármely fokozat 3 4 MedDRA megnevezések % % % % % % Mellékhatást észlelő összes beteg 99 40 22 96 36 22 Fertőző betegségek és parazitafertőzések Fertőzés* 24 4 0 15 2 0 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia 52 8 1 38 5 <1 Szembetegségek és szemészeti tünetek Keratoconjunctivitis sicca Conjunctivitis 12 12 0 <1 0 0 3 2 0 <1 0 0 Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe Köhögés 41 33 17 4 11 0 35 29 15 2 11 0 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasmenés** Hányinger Hányás Stomatitis Hasi fájdalom 54 33 23 17 11 6 3 2 <1 2 <1 0 <1 0 <1 18 24 19 3 7 <1 2 2 0 1 0 0 0 0 <1 A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés*** Pruritus Száraz bőr 75 13 12 8 <1 0 <1 0 0 17 5 4 0 0 0 0 0 0 Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fáradtság 52 14 4 45 16 4 * Súlyos fertőzések neutropeniával vagy anélkül, beleértve a pneumoniát, szepszist és cellulitist. ** Dehidrációhoz, hypokalaemiához és veseelégtelenséghez vezethet. *** Bőrkiütés, beleértve a dermatitis acneiformist is. Két másik kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos fázis III vizsgálatban, a BO18192- (SATURN) és BO25460- (IUNO) vizsgálatokban, a Tarceva-t fenntartó kezelésként adták az elsővonalbeli kemoterápia után. Ezeket a vizsgálatokat összesen 1532 előrehaladott, recidiváló vagy metasztatikus nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegnél végezték elsővonalbeli standard platina-alapú kemoterápiát követően, és új biztonságossági információt nem azonosítottak. A leggyakoribb mellékhatás a Tarceva-val kezelt betegeknél a BO18192-és BO25460-vizsgálatokban a bőrkiütés és a hasmenés volt (lásd 2. táblázat). Négyes fokozatú bőrkiütést vagy hasmenést nem észleltek egyik vizsgálatban sem. Bőrkiütés és hasmenés miatt a BO18192-vizsgálatban a betegek 1%-ánál, illetve kevesebb, mint 1%-ánál kellett abbahagyni a Tarceva-kezelést, míg a 11 BO25460-vizsgálatban egyetlen betegnél sem kellett abbahagyni a kezelést bőrkiütés vagy hasmenés miatt. Bőrkiütés és hasmenés miatt az adag módosítására (felfüggesztésére vagy csökkentésére) a BO18192-vizsgálatban a betegek 8,3%-ánál, ill. 3%-ánál, míg a BO25460-vizsgálatban a betegek 5,6%-ánál illetve 2,8%-ánál volt szükség. 2. táblázat: Leggyakoribb mellékhatások a BO18192- (SATURN) és BO25460- (IUNO) vizsgálatokban BO18192 (SATURN)* BO25460 (IUNO)* Tarceva n = 433 Placebo n = 445 Tarceva n = 322 Placebo n = 319 % % % % Bőrkiütés, bármilyen fokozat 49,2 5,8 39,4 10,0 3-as fokozat 6,0 0 5,0 1,6 Hasmenés, bármilyen fokozat 20,3 4,5 24,2 4,4 3-as fokozat 1,8 0 2,5 0,3 *Biztonságossági analízis populáció A 154 betegen végzett, ML20650 nyílt, randomizált, fázis III vizsgálatban a Tarceva biztonságosságát a nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő, EGFR aktiváló mutációval bíró betegek elsővonalbeli kezelésében 75 betegnél értékelték. Új biztonságossági információt ezeknél a betegeknél nem figyeltek meg. A leggyakoribb mellékhatás a Tarceva-val kezelt betegeknél az ML20650-vizsgálatban a bőrkiütés és a hasmenés volt (bármely fokozat sorrendben 80%, ill. 57%), legtöbbjük súlyossága 1/2 fokozatú volt, és beavatkozás nélkül rendeződtek. Hármas fokozatú bőrkiütés és hasmenés a betegek 9%-ánál, ill. 4%-ánál fordult elő. Négyes fokozatú bőrkiütést vagy hasmenést nem észleltek. A Tarceva-kezelést mind a bőrkiütés, mind a hasmenés miatt a betegek 1%-ánál kellett abbahagyni. Bőrkiütés és hasmenés miatt az adag módosítására (felfüggesztésére vagy csökkentésére) a betegek 11%-ánál, ill. 7%-ánál volt szükség. Hasnyálmirigy karcinóma (Tarceva és gemcitabin kombinált kezelés): A PA.3 pivotál vizsgálatban, melyben hasnyálmirigy karcinómában szenvedő betegeket 100 mg Tarceva és gemcitabin kombinációjával kezeltek, a leggyakoribb mellékhatások a fáradtság, a bőrkiütés és a hasmenés voltak. A Tarceva és gemcitabin kombinációval kezelt karon 3-as és 4-es fokozatú bőrkiütés és hasmenés egyenlő mértékben, a betegek 5%-ánál fordult elő. A bőrkiütés és hasmenés kialakulásáig eltelt medián idő 10 nap, ill. 15 nap volt. Tarceva és gemcitabin kombinációval kezelt betegeknél a bőrkiütés és hasmenés jelentkezése miatt a betegek 2%-ánál kellett az adagot csökkenteni, és a vizsgálatot legfeljebb 1%-uknál kellett abbahagyni. A 3. táblázat azokat a mellékhatásokat mutatja a National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) által meghatározott fokozatok szerint, melyek a PA.3 pivotál vizsgálatban a Tarceva 100 mg és gemcitabin kombinációval kezelt csoportban gyakrabban (?3%) jelentkeztek a placebóval és gemcitabinnal kezelt csoporthoz hasonlítva, és a betegek legalább 10%-ánál jelentkeztek a Tarceva 100 mg és gemcitabin kombinációval kezelt csoportban. A nemkívánatos hatások gyakoriságának osztályozása a következő kategóriák szerint történik: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000) beleértve az egyedülálló jelentéseket is. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 3. táblázat: Nagyon gyakori mellékhatások a PA.3-as vizsgálatban (100 mg kohorsz) Erlotinib N = 259 Placebo N = 256 NCI-CTC Fokozat Bármely fokozat 3 4 Bármely fokozat 3 4 MedDRA megnevezések % % % % % % Mellékhatást észlelő összes beteg 99 48 22 97 48 16 Fertőző betegségek és parazitafertőzések Fertőzések* 31 3 <1 24 6 <1 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Csökkent testsúly 39 2 0 29 <1 0 Pszichiátriai kórképek Depresszió 19 2 0 14 <1 0 Idegrendszeri betegségek és tünetek Neuropátia Fejfájás 13 15 1 <1 <1 0 10 10 <1 0 0 0 Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Köhögés 16 0 0 11 0 0 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Diarrhoea** Stomatitis Dyspepsia Flatulencia 48 22 17 13 5 <1 <1 0 <1 0 0 0 36 12 13 9 2 0 <1 <1 0 0 0 0 A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés*** Alopecia 69 14 5 0 0 0 30 11 1 0 0 0 Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fáradtság Láz Hidegrázás 73 36 12 14 3 0 2 0 0 70 30 9 13 4 0 2 0 0 * Súlyos fertőzések neutropeniával vagy anélkül, beleértve a pneumoniát, szepszist és cellulitist. ** Dehidrációhoz, hypokalaemiához és veseelégtelenséghez vezethet. *** Bőrkiütés, beleértve a dermatitis acneiformist is. Egyéb megfigyelések: A Tarceva biztonságosságának értékelése annak a több mint 1500 betegnek az adatain alapul, akik monoterápiaként legalább egy 150 mg-os Tarceva adagot kaptak, valamint annak a több mint 300 betegnek az adatain, akik 100 mg vagy 150 mg Tarceva és gemcitabin kombinációját kapták. A következő mellékhatásokat figyelték meg azoknál a betegeknél, akik Tarceva-t kaptak monoterápiaként, és azoknál a betegeknél, akik Tarceva-t kaptak kemoterápiával kombinálva. A BR 21- és PA 3-vizsgálatokban megfigyelt nagyon gyakori mellékhatások az 1. és 3. táblázatban, az egyéb mellékhatások, beleértve azokat, amelyeket más vizsgálatokban figyeltek meg, a 4. táblázatban kerültek összefoglalásra. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 4. táblázat: Mellékhatások összefoglalása gyakorisági kategóriák szerint Szervrendszer Nagyon gyakori (? 1/10) Gyakori (? 1/100 - <1/10) Nem gyakori (? 1/1000 - <1/100) Ritka (? 1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Szembetegségek és szemészeti tünetek -Keratitis -Conjunctivitis 1 -Szempilla elváltozások 2 -Cornea perforációk -Cornea fekélyek -Uveitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinális betegségek és tünetek -Epistaxis -Súlyos intersticiális tüdőbetegség (ILD) 3 Emésztőrendszer i betegségek és tünetek -Hasmenés 7 -Emésztő- rendszeri vérzés 4,7 -Gastro- intestinalis perforáció7 Máj- és epebetegségek illetve tünetek -Kóros májfunkció s vizsgálati eredmé- nyek 5 - Májelégtelenség 6 A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei -Alopecia -Bőrszárazság1 -Paronychia -Folliculitis -Acne/ Acneiform dermatitis -Fissurák a bőrön -Hirsutismus -Szemöldök elváltozások - Törékeny és leváló körmök - Enyhe bőrreakciók, így pl. hyperpig- mentáció -Palmoplantaris erythrodysaesthe sia szindróma -Stevens- Johnson szindrómára / toxicus epidermalis necrolysis 7 Vese- és húgyúti betegségek és tünetek -Vese elégtelenség -Nephritis 1 -Proteinuria 1 A PA.3 klinikai vizsgálatban. 2 Beleértve a benövő szempillákat, a szempillák túlzott növekedését és megvastagodását. 3 Beleértve a halálos kimenetelű eseteket is olyan betegeknél, akik NSCLC vagy más, előrehaladott szolid tumor miatt Tarceva-kezelést kaptak (lásd 4.4 pont). Magasabb incidenciát figyeltek meg a japán származású betegek körében (lásd 4.4 pont). 4 A klinikai vizsgálatok során néhány eset egyidejű warfarin-kezeléssel, néhány eset pedig egyidejű NSAID-kezeléssel függött össze (lásd 4.5 pont). 5 Beleértve az emelkedett alanin aminotranszferáz- [ALT], aszpartát aminotranszferáz- [AST] és bilirubinszintet. Ezek a PA. 3 klinikai vizsgálatban nagyon gyakoriak, a BR. 21 klinikai vizsgálatban gyakoriak voltak. Az esetek nagyrészt enyhe vagy közepes súlyosságúak és átmenetiek voltak, vagy máj metasztázissal jártak együtt 6 Beleértve halálos kimenetelű eseteket is. A zavaró tényezők közé tartoztak a korábbi májbetegség vagy egyidejű hepatotoxicus gyógyszeres kezelés (lásd 4.4 pont). 7 Beleértve halálos kimenetelű eseteket is (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: daganatellenes szer protein kináz inhibitorok, ATC kód: L01XE03 Hatásmechanizmus Az erlotinib epidermális növekedési faktor receptor / egyes típusú humán epidermális növekedési faktor receptor (EGFR, más néven HER1) tirozinkináz gátló. Az erlotinib hatékonyan gátolja az EGFR intracelluláris foszforilációját. Az EGFR a normális sejtek és a ráksejtek felszínén expresszálódik. Nem-klinikai modelleken az EGFR foszfotirozin gátlása a sejt stasisát és/vagy halálát okozza. Az EGFR mutációja az anti-apoptotikus és proliferációs jelátviteli útvonalak folyamatos aktivációjához vezethet. Ezekben az EGFR-mutáció pozitív tumorokban az erlotinibnek az EGFR-mediálta jelátvitel blokkolására gyakorolt erős hatásossága az erlotinibnek az EGFR-mutálódott kináz-doménben lévő ATP-kötő helyekhez történő szoros kötődésének tulajdonítható. A jelátviteli útvonal blokkolása révén a sejtek proliferációja leáll, és intrinsic apoptózis indukció általi sejthalál következik be. Azoknál az egereknél, ahol az EGFR aktiváló mutációját idézték elő, a tumor regresszióját figyelték meg. Klinikai hatásosság - Nem kissejtes tüdőkarcinóma elsővonalbeli kezelése EGFR aktiváló mutációval bíró betegeknél (Tarceva monoterápiában való alkalmazása): A Tarceva hatásosságát EGFR aktiváló mutációval bíró, nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegek elsővonalbeli kezelésében egy fázis III, randomizált, nyílt vizsgálatban tanulmányozták (ML20650, EURTAC). Ezt a vizsgálatot olyan fehérbőrű betegekkel végezték, akik metasztatikus vagy lokálisan előrehaladott nem kissejtes tüdőkarcinómában (IIIB és IV stádium) szenvedtek, és korábban nem kaptak kemoterápiát vagy semmilyen szisztémás tumorellenes terápiát az előrehaladott betegségükre, valamint akiknél az EGFR tirozin-kináz doménben mutáció mutatható ki (exon 19 deléció vagy exon 21 mutáció). A betegeket 1:1 arányban randomizálták 150 mg Tarceva-kezelésre vagy platina-alapú kettős kemoterápiára. Az elsődleges végpont a vizsgáló által értékelt progressziómentes túlélés (PFS) volt. A hatásossági eredmények összefoglalása az 5. táblázatban található. 1. ábra: A vizsgálók által értékelt progressziómentes túlélés Kaplan-Meier görbéje az ML20650-(EURTAC) vizsgálatban (2012. áprilisi adatzárás) 5. táblázat: A Tarceva hatásossági eredményei kemoterápiával összehasonlítva az ML20650-(EURTAC) vizsgálatban Tarceva Kemoterápia Relatív hazárd (95% CI) p-érték n = 77 n = 76 elsődleges végpont: progressziómentes túlélés (PFS, medián hónapok)* Vizsgálók értékelése ** Független felülvizsgálat ** 9,4 10,4 5,2 5,4 0,42 [0,27-0,64] 0,47 [0,27-0,78] p<0,0001 p = 0,003 Legjobb teljes válaszarány (CR/PR) 54,5% 10,5% p<0,0001 Előre eltervezett interim analízis (teljes túlélés tekintetében 35%-os érettség) (n = 153) adatzárás: 2010 augusztus Teljes túlélés (OS) (hónapok) 22,9 18,8 0,80 [0,47-1,37] p = 0,4170 n = 86 n = 87 PFS (medián hónapok), Vizsgálók értékelése 9,7 5,2 0,37 [0,27-0,54] p<0,0001 Legjobb teljes válaszarány (CR/PR) 58,1% 14,9% p<0,0001 Feltáró analízis (teljes túlélés tekintetében 40%-os érettség) (n = 173) adatzárás: 2011 január Teljes túlélés (hónapok) 19,3 19,5 1,04 [0,65-1,68] p =0,8702 n = 86 n = 87 PFS (medián hónapok) 10,4 5,1 0,34 [0,23-0,49] p<0,0001 Frissített analízis (teljes túlélés tekintetében 62%-os érettség) (n = 173) Adatzárás: 2012 ápriis Teljes túlélés*** (hónapok) 22,9 20,8 0,93 [0,64-1,36] p = 0,7149 CR=teljes válasz; PR=részleges válasz * A betegség progressziójának vagy a halál kockázatának 58%-os csökkenését figyelték meg. ** A vizsgáló általi és a független értékelés közötti teljes konkordancia arány 70% volt. *** Magas crossover-t figyeltek meg a kemoterápiás karon, ahol a betegek 82%-a követő terápiaként EGFR tirozinkináz-gátló kezelést kapott, és ezek a betegek - kettő beteg kivételével - követő terápiaként Tarceva kezelésben részesültek. - Nem kissejtes tüdőkarcinóma fenntartó kezelése elsővonalbeli kemoterápiát követően (Tarceva monoterápiában való alkalmazása): A Tarceva hatásosságát és biztonságosságát elsővonalbeli kemoterápiát követő fenntartó kezelésként nem kissejtes tüdőkarcinómában egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban (BO18192, SATURN) értékelték. Ezt a vizsgálatot 889 olyan betegen végezték, akiknek lokálisan előrehaladott, vagy metasztatikus nem kissejtes tüdőkarcinómájuk volt, ami nem progrediált a platina-alapú kettős kombinációs kemoterápia 4 ciklusa után. A betegek random módon 1:1 arányban kaptak 150 mg Tarceva-t vagy placebót orálisan, naponta egyszer, a betegség progressziójáig. A vizsgálat elsődleges végpontjai között szerepelt a progressziómentes túlélés (PFS) az összes betegnél. A kiindulási demográfiai és betegség jellemzők megközelítőleg azonosak voltak a két kezelési csoport között. Az 1-nél nagyobb ECOG teljesítmény státusszal (performance status, PS) rendelkező betegek, illetve a jelentős máj- vagy vesebetegségben is szenvedő betegek nem vettek részt a vizsgálatban. Ebben a vizsgálatban a teljes populációnál előny mutatkozott az elsődleges PFS végpont (HR=0,71 p<0,0001) és a másodlagos OS végpont (HR=0,81 p=0,0088) tekintetében. Azonban a legnagyobb előnyt egy előre meghatározott feltáró analízis szerint azoknál a betegeknél tapasztalták, akiknél az EGFR aktiváló mutációja fennállt (n=49), ami jelentős PFS előnyt (HR=0,10, 95% CI, 0,04-0,25; p<0,0001) és 0,83 teljes túlélés relatív hazárdot (95% CI, 0,34-2,02) igazolt. Az EGFR-mutáció pozitív alcsoportban a placebo-kezelésben részesült betegek 67%-a kapott másod- vagy többedvonalbeli EGFR-tirozinkináz gátló kezelést. A BO25460- (IUNO) vizsgálatot 643, olyan előrehaladott nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegen végezték, akiknél az EGFR aktiváló mutációja (exon 19 deléció vagy exon 21 L858R mutáció) nem mutatható ki, és betegségük nem progrediált a platina-alapú kemoterápia 4 ciklusa után. A vizsgálat célja a teljes túlélés (overall survival, OS) összehasonlítása volt az elsővonalbeli fenntartó erlotinib-kezelés és a betegség progressziójakor alkalmazott erlotinib-kezelés esetén. A vizsgálat elsődleges végpontja nem teljesült. A teljes túlélés az elsővonalbeli fenntartó Tarceva-kezelés esetén nem volt hosszabb, mint a másodvonalban alkalmazott Tarceva-kezelés esetén olyan betegeknél, akiknél az EGFR aktiváló mutációja nem mutatható ki (HR= 1,02, 95% CI, 0,85-1,22, p=0,82). A másodlagos végpontban, a PFS-ben nem mutatkozott különbség a Tarceva és a placebo fenntartó kezelés között (HR=0,94, 95 % CI, 0,80-1,11; p=0,48). A BO25460- (IUNO) vizsgálat adatai alapján a Tarceva alkalmazása nem javasolt elsővonalbeli fenntartó kezelésre EGFR aktiváló mutációval nem rendelkező betegeknél. - Nem kissejtes tüdőkarcinóma kezelése legalább egy eredménytelen kemoterápiás kezelés után (Tarceva monoterápiában való alkalmazása): A Tarceva hatásosságát és biztonságosságát másod-/harmadvonalbeli kezelésként egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban (BR.21) igazolták 731 olyan betegen, akiknek lokálisan előrehaladott, vagy metasztázisos nem kissejtes tüdőkarcinómájuk volt, és már legalább egy eredménytelen kemoterápiás kezelésen átestek. A betegek random módon, 2:1 arányban kaptak naponta egyszer 150 mg Tarceva-t, vagy placebót orálisan. A vizsgálat végpontjai a következők voltak: teljes túlélés, progressziómentes túlélés, válaszarány, a válasz időtartama, a tüdőkarcinóma tüneteinek (köhögés, dyspnoe, és fájdalom) rosszabbodásáig eltelt idő, és biztonságosság. Az elsődleges végpont a túlélés volt. A demográfiai jellemzők jól kiegyenlítettek voltak a két kezelési csoport között. A betegek kb. kétharmada férfi volt, és kb. egyharmad részüknél a kiindulási ECOG (European Cooperative Group) teljesítmény státus (performance status, PS) 2-es, 9%-uknál a kiindulási ECOG teljesítmény státus 3-as volt. A Tarceva-csoportban az összes beteg 93%-a kapott előzetesen platina tartalmú kezelést és 36%-a kapott előzetesen taxán-kezelést míg a placebo-csoportban az összes beteg 92%-a kapott előzetesen platina tartalmú kezelést és 37%-a kapott előzetesen taxán-kezelést. A halálozás korrigált kockázati aránya (hazard ratio, HR) a Tarceva-csoportban a placebo-csoporthoz viszonyítva 0,73 (95%-os CI, 0,60-0,87) (p = 0,001) volt. A 12. hónapban még életben lévő betegek aránya 31,2% volt a Tarceva-csoportban és 21,5% a placebo-csoportban. A medián teljes túlélés 6,7 hónap volt a Tarceva-csoportban (95%-os CI, 5,5-7,8 hónap), míg 4,7 hónap (95%-os CI, 4,1-6,3 hónap) volt a placebo-csoportban. A teljes túlélésre kifejtett hatást a betegek különböző alcsoportjaiban vizsgálták. A Tarceva hatása a teljes túlélésre hasonlónak bizonyult a kiinduláskor 2-3-as (HR = 0,77, 95%-os CI 0,6-1,0) és 0-1-es ECOG teljesítmény státusú betegeknél (HR = 0,73, 95%-os CI 0,6-0,9), férfiak HR = 0,76, 95%-os CI 0,6-0,9) és nők esetében (HR = 0,80, 95%os CI 0,6-1,1), 65 évnél fiatalabb (HR = 0,75, 95%-os CI 0,6-0,9) és idősebb betegek esetében (HR = 0,79, 95%-os CI 0,6-1,0), egy előzetes kezelésen átesett (HR = 0,76, 95%-os CI 0,6-1,0) és több előzetes kezelésen átesett betegek esetében (HR = 0,75, 95%-os CI 0,6-1,0), kaukázusi (HR = 0,79, 95%-os CI 0,6-1,0) és ázsiai betegek esetében (HR = 0,61, 95%-os CI 0,4-1,0), a diagnózis idején IV stádiumú (HR = 0,92, 95%-os CI 0,7-1,2) és < IV stádiumú betegek esetében (HR = 0,65, 95%-os CI 0,5-0,8), adenocarcinomás (HR = 0,71, 95%-os CI 0,6-0,9) és squamosus sejtes carcinomás betegek esetében (HR = 0,67, 95%-os CI 0,5-0,9), de egyéb hisztológiai típusú betegek esetében nem (HR 1,04, 95%-os CI 0,7-1,5). Azon betegeknél, akik sohasem dohányoztak, az erlotinib hatása sokkal előnyösebb volt (túlélés HR = 0,42, 95%-os CI 0,28-0,64) összehasonlítva a jelenleg is, illetve korábban dohányzó betegekkel (HR = 0,87, 95%-os CI 0,71-1,05). 18 A betegek azon 45%-ánál, akiknél az EGFR expressziós státus ismert volt, a halálozási kockázat aránya az EGFR pozitív tumoros betegek körében 0,68 (95%-os CI 0,49-0,94), míg az EGFR-negatív tumoros betegeknél 0,93 (95%-os CI 0,63-1,36) volt (a meghatározás EGFR pharmDx kit felhasználásával IHC [immunhisztokémiai] módszerrel történt, és a tumorsejtek kevesebb mint 10%-ának festődése esetén tekintették a daganatot EGFR-negatívnak). A betegek maradék 55%-ánál, akiknél az EGFR expressziós státust nem vizsgálták, a kockázati arány 0,77 (95%-os CI 0,61-0,98) volt. A medián progressziómentes túlélés 9,7 hét volt a Tarceva-csoportban (95%-os CI, 8,4-12,4 hét) és 8,0 hét a placebo-csoportban (95%-os CI, 7,9-8,1 hét). A RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) szerinti objektív válaszarány a Tarceva-csoportban 8,9% volt (95%-os CI, 6,4-12,0). Az első 330 beteg értékelése központilag (válaszarány 6,2%), míg a többi 401 betegé a vizsgálók által történt (válaszarány 11,2%). A válasz medián időtartama 34,3 hét volt, a 9,7 és 57,6+ hét közötti tartományban. Azon betegek aránya, akiknél komplett választ, részleges választ, vagy stabil betegséget tapasztaltak, 44,0% volt a Tarceva-csoportban és 27,5% a placebo-csoportban (p = 0,004). A Tarceva előnyös hatását a túlélésre azoknál a betegeknél is megfigyelték, akiknél nem értek el objektív tumor választ (RECIST szerint). Ezt bizonyította a halálozás 0,82-es kockázati aránya (95%-os CI 0,68-0,99) azon betegek körében, akiknél a legjobb válasz a stabil betegség volt, vagy a betegség progrediált. A Tarceva hatása a tünetekre is előnyösebb volt mint a placebo, jelentősen növelte a köhögés, a dyspnoe és a fájdalom rosszabbodásáig eltelt időt. Hasnyálmirigy karcinóma (Tarceva és gemcitabin kombinált kezelés a PA.3-as vizsgálatban): A Tarceva hatásosságát és biztonságosságát gemcitabinnal kombinálva, elsővonalbeli kezelésként, egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, lokálisan előrehaladott, inoperábilis vagy metasztatikus hasnyálmirigy karcinómában szenvedő betegeknél értékelték. A randomizálásnak megfelelelően a betegek folyamatosan, naponta egyszer kaptak Tarceva-t vagy placebót, és ezt mindkét karon intravénás gemcitabin-kezeléssel kombinálták (1000 mg/m2 , az első ciklus során az 1., 8., 15., 22., 29., 36. és 43. napokon egy 8-hetes ciklusban; a 2. ciklus és az azt követő ciklusok során az 1., 8. és 15. napokon egy négy-hetes ciklusban [hasnyálmirigy karcinóma kezelésére jóváhagyott adagolás és adagolási séma, lásd a gemcitabin alkalmazási előírásában is]). A Tarceva-t vagy placebót a betegek szájon keresztül, naponta egyszer szedték a betegség progressziójáig vagy elviselhetetlen toxikus hatások megjelenéséig. A vizsgálat elsődleges végpontja a teljes túlélés volt. A betegek demográfiai és a betegségre vonatkozó kiindulási jellemzői hasonlóak voltak a két kezelési csoportban, azaz a 100 mg Tarceva és gemcitabin kombinációval vagy a placebo és gemcitabin kombinációval kezelt csoportban, kivéve a nők kissé nagyobb arányát az erlotinib/gemcitabin csoportban a placebo/gemcitabin csoporthoz hasonlítva: Kiindulási adatok Tarceva Placebo Nők 51% 44% Kiindulási ECOG teljesítmény státus (PS) = 0 31% 32% Kiindulási ECOG teljesítmény státus (PS) = 1 51% 51% Kiindulási ECOG teljesítmény státus (PS) = 2 17% 17% Metasztatikus betegség a bevonáskor 77% 76% A túlélést a kezelni szándékozott (intent-to-treat) populáción értékelték, a követés során nyert túlélési adatok alapján. Az eredményeket az alábbi táblázat tartalmazza (a metasztatikus és a lokálisan előrehaladott betegségben szenvedők csoportjának adatai a feltáró alcsoport-analízisből származnak). Eredmények Tarceva (hónap) Placebo (hónap) Különbség (hónap) Különbség CI Kockázati arány Kockázati arány CI pérté k Teljes populáció Medián teljes túlélés 6,4 6,0 0,41 -0,54-1,64 Átlagos teljes túlélés 8,8 7,6 1,16 -0,05-2,34 0,82 0,69-0,98 0,028 Metasztatikus betegségben szenvedő populáció Medián teljes túlélés 5,9 5,1 0,87 -0,26-1,56 Átlagos teljes túlélés 8,1 6,7 1,43 0,17-2,66 0,80 0,66-0,98 0,029 Lokálisan előrehaladott betegségben szenvedő populáció Medián teljes túlélés 8,5 8,2 0,36 -2,43-2,96 Átlagos teljes túlélés 10,7 10,5 0,19 -2,43-2,69 0,93 0,65-1,35 0,713 Teljes túlélés – Összes beteg Túlélési valószínűség 0 6 12 18 24 30 36 Túlélés (hónapok) Kockázati arány = 0,82 (95% CI: 0,69-0,98), p = 0,028 Tarceva + gemcitabin (n = 261) Medián teljes túlélés = 6,4 hónap Placebo + gemcitabin (n = 260) Medián teljes túlélés = 6,0hónap 0,1 0,4 0,6 0,8 0,2 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 0,0 Teljes túlélés – Távoli metasztázisban szenvedő betegek 0 6 12 18 24 30 36 Túlélés (hónapok) Túlélési valószínűség Kockázati arány = 0,80 (95% CI: 0,66-0,98), p = 0,029 Tarceva + gemcitabin (n = 200) Medián teljes túlélés = 5,93 hónap Placebo + gemcitabin (n = 197) Medián teljes túlélés = 5,06 hónap 0,1 0,4 0,6 0,8 0,2 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 0,0 Egy post-hoc analízis szerint a Tarceva-kezelés hatása előnyösebb lehet azoknál a betegeknél, akiknek a kiindulási klinikai állapota kedvezőbb (alacsony fájdalomintenzitás, jó életminőség és jó teljesítmény státus). Az előnyös hatás elsősorban az alacsony fájdalomintenzitási pontszámmal függ össze. Egy post-hoc analízis szerint azoknál a betegeknél, akiknél bőrkiütés jelent meg a Tarceva-kezelés során, a teljes túlélés hosszabbnak bizonyult, mint azoknál, akiknél bőrkiütés nem fordult elő (medián teljes túlélés 7,2 hónap vs. 5 hónap, kockázati arány: 0,61). A Tarceva-kezelésben részesülő betegek 90%-ánál fordult elő bőrkiütés az első 44 napon. A bőrkiütés megjelenéséig eltelt idő medián értéke 10 nap volt. Gyermekek Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint a Tarceva vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől nem kissejtes tüdőkarcinóma és hasnyálmirigy karcinóma indikációban (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás: orális adagolás után az erlotinib csúcs plazmakoncentrációi 4 óra múlva alakulnak ki. Egy egészséges önkénteseken végzett vizsgálatban az abszolút biohasznosíthatóság 59% volt. Az orális adást követően kialakuló expozíció egyidejűleg elfogyasztott étel hatására növekedhet. Eloszlás: az erlotinib átlagos látszólagos megoszlási térfogata 232 l, és bejut az emberi tumorszövetbe is. Egy 4 betegen végzett vizsgálatban (három beteg nem kissejtes tüdőrákban [NSCLC] és egy pedig gégerákban szenvedett), ahol 150 mg napi adagban Tarceva-t adtak orálisan, a kezelés 9. napján a tumorszövetből sebészileg kimetszett szövettani minta vizsgálata szerint az erlotinib szöveti koncentrációja átlagosan 1,185 ng/g volt. Ez az egyensúlyi állapotban (steady state) megfigyelt csúcs plazmakoncentrációk összesített átlaga 63%-ának felelt meg (tartomány 5-161%). Az elsődleges aktív metabolitok átlagosan 160 ng/g szöveti koncentrációban voltak jelen a tumorban, mely érték a megfigyelt egyensúlyi átlagos csúcs plazmakoncentráció 113%-a (tartomány 88-130%). A plazmafehérje kötődés kb. 95%. Az erlotinib a szérumalbuminhoz és az alfa-1-savas glikoproteinhez (AAG) kötődik. Biotranszformáció: emberben az erlotinib a hepatikus citokrómok, elsősorban a CYP3A4 és kisebb mértékben a CYP1A2 segítségével metabolizálódik. Extrahepatikusan a bélben a CYP3A4, a tüdőben a CYP1A1, és a tumor szövetben az 1B1 járul hozzá potenciálisan az erlotinib metabolikus átalakulásához. Három fő metabolikus utat azonosítottak: 1) O-demetiláció az egyik vagy mindkét oldalláncon, amit karboxilsavvá történő oxidáció követ; 2) az acetilén gyök oxidációja, amit aril karboxilsavvá történő hidrolízis követ, és 3) a fenil-acetilén gyök aromás hidroxilációja. Az erlotinib primer metabolitjai, az OSI-420 és OSI-413, melyek valamelyik oldallánc O-demetilációja révén keletkeznek, az erlotinibéhez hasonló hatásosságot mutattak a nem-klinikai in vitro vizsgálatokban és az in vivo tumor modellekben. Plazmakoncentrációjuk az erlotinib vérszintjének <10%-a, és farmakokinetikájuk hasonló az erlotinibéhez. Elimináció: az erlotinib elsősorban metabolitok formájában a széklettel ürül (>90%), az orális adagnak csak kis mennyisége ürül a vesén keresztül (kb. 9%). Az orálisan beadott adag kevesebb mint 2%-a ürül változatlan formában. Egy populáció farmakokinetikai vizsgálatban 591 Tarceva monoterápiával kezelt betegen az átlagos látszólagos clearance 4,47 l/óra, a medián felezési idő pedig 36,2 óra volt. Ezért az egyensúlyi plazmakoncentráció várhatóan kb. 7-8 nap alatt alakul ki. Farmakokinetika különleges populáción: Populáció farmakokinetikai analízis alapján nem figyeltek meg klinikailag jelentős kapcsolatot a várható látszólagos clearance és a beteg kora, testtömege, neme és etnikai hovatartozása között. A beteg egyedi tényezői közül a szérum összbilirubinszint, az AAG-szint és az aktuális dohányzás volt összefüggésben az erlotinib farmakokinetikájával. Az összbilirubin és az AAG emelkedett szérum koncentrációja csökkentette az erlotinib kiürülését. Ezeknek az eltéréseknek a klinikai jelentősége nem tisztázott. Mindazonáltal a dohányzó betegek esetében az erlotinib gyorsabban ürült. Ezt egy farmakokinetikai vizsgálatban igazolták nem-dohányzó és aktuálisan cigarettát szívó egészséges önkénteseken, akik egyetlen orális 150 mg erlotinib adagot kaptak. A Cmax mértani középértéke 1056 ng/ml volt a nem-dohányzóknál és 689 ng/ml a dohányzóknál, így a középértékek aránya a dohányzók illetve a nem-dohányzók esetében 65,2% volt(95%-os CI: 44,3-tól 95,9-ig, p = 0,031). Az AUC0-inf mértani középértéke 18726 ng• h/ml volt a nem-dohányzókon és 6718 ng•h/ml volt a dohányzókon, így a középértékek aránya 35,9% volt (95%-os CI: 23,7-től 54,3-ig p<0,0001). A C24h mértani középértéke 288 ng/ml volt a nem-dohányzóknál és 34,8 ng/ml volt a dohányzóknál, a középértékek aránya 12,1% volt (95%-os CI: 4,82-től 30,2-ig, p = 0,0001). A pivotális, fázis III, nem kissejtes tüdőkarcinóma vizsgálatban a kezelés alatt dohányzó betegek 0,65 µg/ml (n = 16) legalacsonyabb erlotinib egyensúlyi plazmakoncentrációt értek el, mely kb. fele volt a korábbi dohányos illetve soha nem dohányzó betegeknél tapasztalt értéknek (1,28 µg/ml, n = 108). Ez a hatás együttjárt az erlotinib látszólagos plazma clearance 24%-os növekedésével. Egy fázis I, dóziseszkalációs vizsgálatban, melyben nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő és aktívan dohányzó betegek vettek részt, és a Tarceva adagot 150 mg-ról a legnagyobb tolerálható dózisig, 300 mg-ig emelték, az egyensúlyi állapotban végzett farmakokinetikai analízis az erlotinib expozíció dózis arányos növekedését mutatta. Ebben a vizsgálatban az aktív dohányos betegeknél 300 mg-os adagnál tapasztalt legalacsonyabb egyensúlyi plazmakoncentráció 1,22 µg/ml (n = 17) volt. A farmakokinetikai vizsgálatok eredményei alapján a dohányzó betegeket meg kell győzni, hogy hagyják abba a dohányzást a Tarceva-kezelés idejére, mivel ellenkező esetben a gyógyszer plazmakoncentrációja csökkenhet. A populáció farmakokinetikai analízis szerint egy opioid jelenléte a vérszintet 11%-kal növelte. Egy második, populáció-farmakokinetikai analízist is végeztek erlotinibre vonatkozóan, melyben 204 olyan hasnyálmirigy karcinómában szenvedő beteg adatait használták fel, akik erlotinib és gemcitabin kombinációs kezelést kaptak. Ez az analízis azt mutatta, hogy azok a kovariánsok, amelyek a hasnyálmirigy vizsgálatban résztvevő betegek erlotinib clearance-ét befolyásolták, nagyon hasonlóak voltak azokhoz, am | 
