Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Citagen 10 mg filmtabletta Fehér, kerek, mindkét oldalán domború felületű filmbevonatú tabletta, egyik oldalán mélynyomású "CM 10" jelöléssel és másik oldalán mélynyomású "G" jelzéssel ellátva. Citagen 20 mg filmtabletta Fehér, ovális mindkét oldalán domború felületű filmbevonatú tabletta, egyik oldalán mélynyomású "CM 20" jelöléssel és bemetszéssel, másik oldalán mélynyomású "G" jelzéssel ellátva. A tablettán lévő bemetszés csak a széttörés elősegítésére és a lenyelés megkönnyítésére szolgál, nem arra, hogy a készítményt egyenlő adagokra ossza. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Citagen 10 mg filmtabletta: 10 mg citaloprámnak megfelelő citaloprám-hidrobromidot tartalmaz filmtablettánként. Citagen 20 mg filmtabletta: 20 mg citaloprámnak megfelelő citaloprám-hidrobromidot tartalmaz filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag(ok): Citagen 10 mg filmtabletta: 26,64 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. Citagen 20 mg filmtabletta: 53,28 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: laktóz-monohidrát kukoricakeményítő mikrokristályos cellulóz povidon K30 kroszpovidon magnézium-sztearát Filmbevonat titán-dioxid (E 171) laktóz-monohidrát makrogol 4000 hipromellóz (E 464) Javallat4.1 Terápiás javallatok Depresszió kezelése és relapszus/rekurrencia megelőzése. Pánikzavar agorafóbiával vagy anélkül. Adagolás4.2 Adagolás és az alkalmazás Adagolás Depresszió Felnőttek A citaloprám javasolt kezdődózisa 20 mg naponta egyszer, szájon át alkalmazva. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama: Az antidepresszív hatás általában 2-4 hét után jelentkezik. Az antidepresszív kezelés tüneti, ezért a relapszus megelőzése érdekében megfelelő ideig, általában a remissziót követő 6 hónapig kell folytatni. Visszatérő (unipoláris) depresszió esetén az új epizódok megelőzése érdekében akár évekig is szükség lehet. Pánikzavar Felnőttek A kezelés első hetében a citaloprám kezdődózisa 10 mg, naponta egyszer, szájon át alkalmazva. Egyhetes kezelés után a dózis napi 20 mg-ra emelhető. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama: A pánikzavar kezelésében a citaloprám körülbelül a harmadik hónapra éri el maximális hatását, és a terápiás hatás a kezelés folytatása mellett fennmarad. Idősek (65 év felett) Idős betegek esetén a dózist az ajánlott dózis felére kell csökkenteni, azaz naponta 10-20 mg-ra. Az ajánlott maximális napi dózis 20 mg. Gyermekek és 18 év alatti serdülők A citaloprám alkalmazása gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére nem javasolt, lásd 4.4 pont. Vesekárosodás Enyhe és közepesen súlyos veseműködési zavar esetén nincs szükség az adag módosítására. Súlyosan csökkent vesefunkciójú betegeknél (30 ml/perc alatti kreatinin-clearance) alkalmazva fokozott körültekintés javasolt (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Enyhe vagy középsúlyos májkárosodás esetén napi 10 mg kezdődózis ajánlott a kezelés első két hetében. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 20 mg-ig emelhető. Súlyos májkárosodásban elővigyázatosság és a dózis rendkívül óvatos titrálása szükséges (lásd 5.2 pont). A CYP2C19 enzimen gyengén metabolizáló betegek esetén A CYP2C19 enzimen ismerten gyengén metabolizáló betegek kezdő dózisa napi 10 mg az első két hétben. A dózis a beteg válaszreakciójától függően szükség esetén maximum napi 20 mg-ra emelhető (lásd 5.2 pont). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek A kezelés hirtelen leállítása kerülendő. A citaloprám-kezelés leállításakor az adagot legalább 1-2 héten át, fokozatosan kell csökkenteni a megvonási tünetek elkerülése érdekében (lásd 4.4 és 4.8 pont). Amennyiben a dózsicsökkentés során vagy az adagolás megszüntetésekor tolerálhatatlan mellékhatások lépnek fel, úgy érdemes lehet megfontolni az előzőleg alkalmazott adag visszaállítását. Később a kezelőorvos az adagot fokozatosabban csökkentve folytathatja a gyógyszer leállítását. Az alkalmazás módja A citaloprám filmtablettát napi egyszeri adagban kell alkalmazni. A filmtablettát a nap bármely szakában, étkezéstől függetlenül lehet bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Monoamino-oxidáz gátlók (MAOI-k): Néhány esetben leírtak a szerotonin szindrómához hasonló tüneteket. A citaloprám nem adható monoamino-oxidáz gátlókat (MAOI) kapó betegeknek, beleértve a napi 10 mg-nál nagyobb dózisú szelegilint is. A citaloprám nem adható az irreverzibilis MAO-gátló befejezését követő 14 napon belül, illetve a reverzibilis MAOI (RIMA) befejezését követően meghatározott (a RIMA alkalmazási előírásában leírt) időn belül. A MAOI alkalmazását nem szabad elkezdeni a citaloprám befejezését követően legalább 7 napig. (lásd 4.5 pont) A citaloprám ellenjavallt linezoliddal kombinálva, kivéve, ha lehetőség van szoros orvosi megfigyelésre, és a vérnyomás folyamatos monitorozására (lásd 4.5 pont). A citaloprám kontraindikált olyan betegeknél, akiknél QT-intervallum megnyúlás vagy kongenitális hosszú QT-szindróma áll fenn. A citaloprám együttadása kontraindikált más, ismerten QT-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Időskorú és csökkent vese- vagy májfunkciójú betegek kezelésére vonatkozóan lásd a 4.2 pontot. Gyermekek és serdülők (18 év alatt) A citaloprám alkalmazása nem javasolt gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére. A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok), valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha a klinikai állapot alapján mégis szükséges a kezelés, akkor a beteget gondos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági késztetés megjelenése tekintetében. Gyermekeknél és serdülőknél nem állnak rendelkezésre adatok a hosszú távú alkalmazás biztonságosságáról a növekedés, a serdülés, illetve a kognitív funkciók és a viselkedés fejlődése tekintetében. Paradox szorongás Egyes pánikzavarban szenvedő betegeknél az antidepresszív kezelés kezdetekor fokozott szorongás léphet fel. Ez a paradox reakció általában két héten belül alábbhagy a kezelés folytatása során. A paradox szorongáskeltő-hatás csökkentése érdekében alacsony kezdőadag alkalmazása javasolt (lásd 4.2 pont). Hyponatraemia Az SSRI-kezelés ritka mellékhatásaként hyponatraemia kialakulását jelentették, ami valószínűleg az inadekvát antidiuretikus hormonelválasztás (SIADH) következménye. A hyponatraemia a kezelés abbahagyását követően általában spontán rendeződik. Időskorú nőbetegek esetében a mellékhatás kialakulásának különösen nagy a kockázata. Öngyilkosság / öngyilkossági gondolatok vagy klinikai állapotromlás Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Azok az egyéb pszichiátriai kórképek, amelyekben a citaloprám szintén alkalmazható, ugyancsak az öngyilkossággal kapcsolatos események fokozott kockázatával járhatnak. Ezen felül ezek az állapotok major depresszióval is párosulhatnak. Ezért a más pszichiátriai rendellenességgel kezelt betegek esetében ugyanolyan óvatosan kell eljárni, mint a major depresszió miatt kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy azok, akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, öngyilkossági magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság Az SSRI/SNRI-szerek alkalmazásával kapcsolatban szubjektíve kellemetlen vagy nyomasztó nyugtalansággal járó akathisia, mozgáskényszer jelentkezett, gyakran ülési vagy egy helyben állási képtelenséggel társultan. Fellépése legvalószínűbb a kezelés első néhány hetében. Az ilyen tüneteket mutató betegnél a dózis emelése káros lehet. Mánia Mániás depresszióban szenvedő betegeknél a betegség a mániás fázis irányába tolódhat. A citaloprám-kezelést fel kell függeszteni azoknál a betegeknél, akik mániás fázisba lépnek. Konvulziók Az antidepresszáns kezelés során fennáll a konvulziók előfordulásának kockázata. A citaloprám-kezelést abba kell hagyni, ha a betegnél konvulziók jelentkeznek. A citaloprám-kezelést kerülni kell az instabil epilepsziás betegeknél, míg a kontrollált epilepsziás betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani. A citaloprám-kezelést abba kell hagyni, ha a konvulziók gyakorisága fokozódik. Diabétesz Diabéteszben szenvedő betegeknél az SSRI-kezelés megváltoztathatja a vércukorszint szabályozását. Szükség lehet az inzulin és/vagy az orális antidiabetikumok adagjának módosítására. Szerotonin-szindróma Az SSRI-t szedő betegeknél ritka esetekben szerotonin-szindróma előfordulásáról is beszámoltak. Az olyan tünetek együttes előfordulása, mint az izgatottság, a tremor, a myoclonus és a hyperthermia jelezheti ennek az állapotnak a kialakulását. A citaloprám-kezelést azonnal meg kell szakítani, és tüneti kezelést kell kezdeni. Szerotonerg szerek A citaloprám nem alkalmazható együtt más szerotonerg hatású szerekkel, úgymint triptofán, oxitriptán, szumatriptán, egyéb triptánok, opioidok (mint pl. buprenorfin, tramadol) (lásd 4.5 pont). Vérzés Az SSRI-szerek használatával kapcsolatban beszámoltak a vérzési idő megnyúlásáról/vérzési rendellenességekről, úgymint ecchymosis, purpura, nőgyógyászati vérzések, gastrointestinalis vérzések és egyéb bőr- vagy nyálkahártya-vérzések (lásd 4.8 pont). Az SSRI-kezelés alatt álló betegeknél fokozott körültekintés szükséges, különösen olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, melyek befolyásolják a thrombocyta funkciót, vagy fokozzák a vérzésveszélyt, valamint azoknál a betegeknél is, akiknek az anamnézisében vérzési rendellenességek szerepelnek (lásd 4.5 pont). Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). Elektrokonvulzív kezelés (ECT) Az SSRI-k és az elektrokonvulzív kezelés együttes alkalmazásáról korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre, ezért ilyen esetekben óvatosan kell eljárni. Orbáncfű A citaloprám és az orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú gyógynövénykészítmények együttes alkalmazásakor a mellékhatások gyakrabban fordulhatnak elő. A citaloprámot ezért nem szabad orbáncfűtartalmú gyógynövénykészítményekkel együtt alkalmazni (lásd 4.5 pont). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A kezelés abbahagyásakor gyakoriak a megvonási tünetek, különösen akkor, ha a kezelést hirtelen hagyják abba (lásd 4.8 pont). A citaloprámmal végzett relapszus prevenciós klinikai vizsgálatban az aktív kezelés abbahagyását követően a betegek 40%-ánál jelentkeztek mellékhatások, míg ez az érték 20% volt azoknál a betegeknél, akiknél a citaloprám-kezelést tovább folytatták. A megvonási tünetek kockázata különböző tényezőktől függhet, mint a kezelés időtartama és adagja, valamint a dózis csökkentésének üteme. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzészavarok (paraesthesia), alvási zavarok (álmatlanság és élénk álmok), izgatottság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, izzadás, fejfájás, hasmenés, palpitatio, emocionális instabilitás, ingerlékenység és látási zavarok. Ezek a tünetek rendszerint enyhék vagy mérsékeltek, de néhány betegnél intenzitásuk súlyos is lehet. A tünetek általában a kezelés abbahagyását követő első napokban jelentkeznek, de nagyon ritkán azoknál a betegeknél is beszámoltak ezekről a tünetekről, akik véletlenül kihagytak egy dózist. Ezek a tünetek általában maguktól megszűnnek, és rendszerint két héten belül rendeződnek, bár néhány esetben tartósan fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért a kezelés leállításakor ajánlatos a citaloprám dózisát fokozatosan, több hét vagy hónap alatt, a beteg állapotának megfelelően csökkenteni (lásd 4.2 pont). Pszichózis A depressziós szakaszban lévő pszichotikus betegek kezelése fokozhatja a pszichotikus tüneteket. QT-intervallum megnyúlás A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pontokat). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy nem megfelelően kezelt szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám-kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Zárt zugú glaucoma Az SSRI-k, köztük a citaloprám hatással lehet a pupilla méretére, ami mydriasishoz vezet. Ez a midriatikus hatás potenciálisan szűkíti a szemzugot, így megnövekedett szembelnyomást és zárt zugú glaucomát eredményez, különösen az erre hajlamos betegeknél. A citaloprámot ezért óvatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek zárt zugú glaucomája van, vagy akik kórtörténetében zárt zugú glaucoma szerepel. Szexuális zavar A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. Segédanyagok A Citagen filmtabletta laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A citaloprám csak kismértékben, vagy mérsékelten befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A pszichoaktív gyógyszerek ronthatják az ítélőképességet és veszélyhelyzetekben a reakciókészséget. A betegeket tájékoztatni kell ezekről a hatásokról, és figyelmeztetni kell őket, hogy a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket a gyógyszer befolyásolhatja. 4.9 Túladagolás Toxicitás A citaloprám túladagolásról csak kevés átfogó klinikai adat áll rendelkezésre, és az esetek nagy részénél egyéb gyógyszerek/alkohol együttes túladagolása is előfordult. Beszámoltak ugyan olyan fatális esetekről, amelyeknél egyedül citaloprámmal történt túladagolás, azonban a fatális esetek többségénél a túladagolás más gyógyszerrel együtt történt. Tünetek Citaloprám-túladagolásnál a következő tünetekről számoltak be: konvulziók, tachycardia, somnolentia, QT-szakasz megnyúlás, kóma, hányás, tremor, hypotonia, szívmegállás, hányinger, szerotonin szindróma (különösen más anyaggal együtt bevéve), agitáció, bradycardia, szédülés, szárblokk, QRS-megnyúlás, hipertonia, mydriasis, torsade de pointes, stupor, verejtékezés, cyanosis, hyperventillatio, atriális és ventrikuláris aritmia. Kezelés A citaloprámnak nincs specifikus antidotuma. Tüneti és szupportív terápiára van szükség. Megfontolandó az aktivált szén, ozmotikusan ható hashajtó (pl. nátrium-szulfát) és gyomormosás alkalmazása. Eszméletvesztés esetén intubálás szükséges. Az EKG-t és az életfunkciókat folyamatosan ellenőrizni kell. Túladagoláskor ajánlott az EKG ellenőrzése olyan betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben / bradyarrhythmiában szenvednek, egyidejűleg egyéb, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszereket szednek vagy megváltozott a metabolizmusuk (pl.: májkárosodás esetén). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás kölcsönhatások: Farmakodinámiás szinten egyes esetekben szerotonin szindróma kialakulásról számoltak be citaloprámmal, moklobemiddel és buspironnal. Ellenjavallt kombinációk Monoamino-oxidáz gátlók (MAOI) A citaloprám egyidejű alkalmazása MAO-gátlókkal súlyos mellékhatások kialakuláshoz vezethet, beleértve a szerotonin szindrómát is (lásd 4.3 pont). Súlyos, egyes esetekben fatális reakciókról is beszámoltak SSRI-szerek és monoamino-oxidáz gátlók (MAOI) (ide tartozik a szelektív irreverzibilis MAOI a szelegilin, a reverzibilis MAOI a linezolid illetve a moklobemid ) együttes alkalmazásakor, valamint olyan betegeknél, akiknél nem sokkal az SSRI-szerek abbahagyását követően MAO-gátlókkal történő kezelést kezdtek. Bizonyos esetek a szerotonin szindrómára emlékeztettek. A MAO-gátló és a hatóanyag közötti kölcsönhatás tünetei az alábbiak: agitáció, remegés, hyperthermia, rigiditás, mioklónus, vegetatív labilitás - ami az életfunkciók gyors változásával járhat -, a mentális állapot változásai, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet, illetve az extrém izgatottságot, ami delíriumig és kómáig fokozódhat (lásd 4.3 pont). QT-intervallum megnyúlás A citaloprám és QT-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallumot megnyújtó szerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel, antipszichotikumokkal (pl.: fenotiazin-származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszánsokkal, bizonyos antimikróbás szerekkel (pl.: sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, főként halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb. Pimozid Azoknál az egyéneknél, akiket 11 napon át napi 40 mg racém citaloprámmal kezeltek, a pimozid egyszeri 2 mg-os adagjának egyidejű alkalmazása a pimozid AUC- és Cmax-értékének emelkedését okozta, azonban az emelkedés a teljes vizsgálat során nem volt konzisztens. A citaloprám és a pimozid egyidejű alkalmazása a QTc-távolság átlagosan 10 msec-os növekedését eredményezte. Mivel ezt a kölcsönhatást már a pimozid kis adagjának az alkalmazása után megfigyelték, ezért a citaloprám és pimozid egyidejű alkalmazása ellenjavallt. Óvatosságot igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B gátló) A napi 20 mg citaloprám és napi 10 mg szelegilin (szelektív MAO-B inhibitor) együttadásával végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálat nem mutatott klinikailag jelentős interakciót. A citaloprám és szelegilin (10 mg napi dózis felett) együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotonerg gyógyszerek A citaloprám szerotonerg gyógyszerekkel pl. opioidokkal (úgymint buprenorfin és tramadol), illetve szumatriptánnal való együttadása az 5-HT-hoz társuló hatások fokozódásához vezethet. Mindaddig, amíg további információk nem állnak rendelkezésre a citaloprám és a szerotonin antagonisták, úgymint a szumatriptán és más triptánok, együttes alkalmazása nem javasolt (lásd 4.4 pont). Lítium és triptofán Nem figyeltek meg farmakodinámiai kölcsönhatásokat azokban a klinikai vizsgálatokban, amelyekben a citaloprámot és a lítiumot együtt alkalmazták. Az SSRI-szerek és a lítium, illetve a triptofán együttes alkalmazásakor azonban a hatásfokozódásról számoltak be, ezért a citaloprám együttadása ezekkel a gyógyszerekkel körültekintést igényel. A lítium-szint rutinszerű ellenőrzését a szokásos módon kell folytatni. Közönséges orbáncfű Az SSRI szerek és a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) között dinamikus kölcsönhatás léphet fel, ami a mellékhatások előfordulásának megnövekedését eredményezheti (lásd a 4.4 pont). A farmakokinetikai kölcsönhatásokat nem vizsgálták. Haemorrhagia Elővigyázatosság szükséges olyan betegeknél, akiket egyidejűleg antikoaguláns, thrombocyta funkciót befolyásoló gyógyszerekkel úgymint NSAID-ok, acetilszalicilsav, dipiridamol, tiklopidin vagy más a vérzés kockázatát növelő gyógyszerekkel (például atípusos antipszichotikumok) kezelnek. (lásd 4.4 pont). Elektrokonvulzív kezelés (ECT) Nincsenek az elektrokonvulzív kezelés (ECT) és a citaloprám kombinált alkalmazásának kockázatait vagy előnyeit értékelő vizsgálatok (lásd 4.4 pont). Alkohol Nem mutattak ki farmakodinámiás vagy farmakokinetikai kölcsönhatást a citaloprám és alkohol között, azonban citaloprám-kezelés alatt nem javasolt alkoholt fogyasztani. Hypokalaemiát vagy hypomagnesaemiát kiváltó gyógyszerek Egyidejű alkalmazása hypokalaemiát/hypomagnesaemiát előidéző gyógyszerekkel, óvatosságot igényel, mivel ezek az állapotok növelik a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázatát (lásd 4.4 pont). Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek Az SSRI-k csökkenthetik a görcsküszöböt. Óvatosság szükséges olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén, amelyek képesek csökkenteni a görcsküszöböt (pl. antidepresszánsok és SSRI-k, a neuroleptikumok, mint a tioxantének és butirofenonok, valamint a meflokin, a bupropion és a tramadol). Farmakokinetikai kölcsönhatások: A citaloprám demetilcitaloprámmá történő biotranszformációja a CYP2C19 (kb. 38%-ban), a CYP3A4 (kb. 31%-ban) és a CYP2D6 (kb. 31%-ban) citokróm P450 izoenzimek révén történik. Az a tény, hogy a citaloprám metabolizmusa több CYP enzimen keresztül történik, azt jelenti, hogy biotranszformációjának gátlása kevéssé valószínű, mivel az egyik enzim gátlását egy másik enzim kompenzálhatja. Ebből következően nagyon kicsi a valószínűsége annak, hogy citaloprám együttadása más gyógyszerekkel farmakokinetikai kölcsönhatásokat okozna a klinikai gyakorlatban. Táplálék Az étkezésnek a citaloprám abszorpciójára, illetve egyéb farmakokinetikai tulajdonságaira kifejtett hatásáról eddig nem számoltak be. Egyéb gyógyszerek hatása a citaloprám farmakokinetikájára Ketokonazollal (potens CYP3A4-gátló) történő együttadása nem módosította a citaloprám farmakokinetikáját. A lítiummal és citaloprámmal végzett farmakokinetikai kölcsönhatás vizsgálat semmilyen farmakokinetikai kölcsönhatást sem mutatott ki (lásd fent). A cimetidin (erős CYP2D6, 3A4 és 1A2 gátló) a citaloprám átlagos steady state szintjének enyhe emelkedését idézte elő. Óvatosság javasolt a citaloprám és a cimetidin együttadásakor. Eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) együttadása napi egyszeri 30 mg omeprazollal (CYP2C19 gátló) mérsékelten (kb 50%-kal) emelte az eszcitaloprám plazmakoncentrációit. Emiatt a CYP2C19-gátlók (omeprazol, ezomeprazol, flukozanol, fluvoxamin, lanzoprazol, tiklopidin) vagy cimetidin együttadása óvatosságot igényel. Dózismódosítás indokolt lehet. Metoprolol Az eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) CYP2D6-enzim gátló. Óvatosság ajánlott, amikor a citaloprámot olyan gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, amelyek főleg a CYP2D6 enzimnek az útján metabolizálódnak, és keskeny a terápiás tartományuk, pl. flekainid, propafenon és metoprolol (ha szívelégtelenségben alkalmazzák), illetve a központi idegrendszerre ható egyes gyógyszerek, amelyek főként a CYP2D6 révén metabolizálódnak, pl. antidepresszánsok, mint a dezipramin, klomipramin, nortriptilin, vagy antipszichotikumok, mint a riszperidon, tioridazin, haloperidol. Az adag módosítására lehet szükség. A citaloprám és a metoprolol együttes alkalmazása a metoprolol plazmakoncentrációját kétszeresére emelte. A vérnyomásra és a szívfrekvenciára azonban ez nem volt klinikailag szignifikáns hatással. A citaloprám hatása egyéb gyógyszerekre Egy egészséges önkéntesekkel végzett farmakokinetikai/farmakodinamikai interakciós vizsgálatban a citaloprám és a metoprolol (CYP2D6 szubsztrát) együttes alkalmazásakor a metoprolol plazmakoncentráció a kétszeresére emelkedett, ugyanakkor a metoprolol vérnyomásra és a szívfrekvenciára kifejtett hatása nem fokozódott statisztikailag szignifikáns mértékben. A metoprolol és citaloprám együttadásakor fokozott óvatosság ajánlott. Szükség lehet a dózis módosítására is. A citaloprám és a demetilcitaloprám a CYP2C9, CYP2E1 és CYP3A4 enzimeket elhanyagolható mértékben, a CYP1A2, CYP2C19 és CYP2D6 enzimeket pedig csak gyengén gátolja szemben más, bizonyítottan jelentős gátlást tanúsító SSRI-szerekkel. Levomepromazin, digoxin, karbamazepin Klinikailag jelentős változást nem vagy csak elhanyagolható mértékben tapasztaltak a citaloprám és CYP1A2 (klozapin és teofillin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin és mefenitoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, riszperidon) és CYP3A4 (warfarin, karbamazepin - illetve annek metabolitja, a karbamazepin-epoxid - és triazolám) szubsztrátok együttes alkalmazásakor. Nem figyeltek meg farmakokinetikai kölcsönhatást a citaloprám és a levomepromazin, illetve a digoxin között. Ez azt jelzi, hogy a citaloprám nem fokozza, és nem is gátolja a P-glikoproteint. Dezipramin, imipramin Egy farmakokinetikai vizsgálatban sem a citaloprám, sem az imipramin szintekben nem mutattak ki változást, bár a dezipraminnak, az imipramin elsődleges metabolitjának a szintje emelkedett. A dezipramint citaloprámmal kombinációban alkalmazva a dezipramin plazmakoncentrációjának emelkedése volt megfigyelhető. Szükség lehet a dezipramin dózisának csökkentésére. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A citaloprám alkalmazása során megfigyelt mellékhatások általában enyhék és átmenetiek. A kezelés első egy-két hetében a leggyakoribbak, azután rendszerint fokozatosan csökkennek. A mellékhatások felsorolása a MedDRA szerinti osztályozás alapján történt. A következő reakciók dózisfüggők: fokozott verejtékezés, szájszárazság, insomnia, aluszékonyság, hasmenés, hányinger és fáradtság. A táblázat az SSRI-kre és/vagy a citaloprámra vonatkozó azon mellékhatásokat mutatja, amelyek a kettős vak, placebokontrollos vizsgálatokban a betegek ? 1%-nál, illetve a forgalomba hozatalt követő időszakban jelentkeztek. A gyakoriságok a következők: Nagyon gyakori: (? 1/10); Gyakori: (? 1/100 - ?1/10); Nem gyakori: (? 1/1 000 - ? 1/100); Ritka: (? 1/10 000 - ?1/1 000); Nagyon ritka: (?1/10 000); Nem ismert: (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). MedDRA szervrendszer Gyakoriság Mellékhatás Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert túlérzékenység anafilaxiás reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert nem megfelelő ADH-szekréció Hyperprolactinaemia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori csökkent étvágy, testtömegcsökkenés Nem gyakori fokozott étvágy, testtömeg-növekedés Ritka hiponatrémia Nem ismert hipokalémia Pszichiátriai kórképek Gyakori alvászavarok, koncentrálóképesség zavarok, agitáció, csökkent libidó, amnézia, szorongás, idegesség, anorexia, apátia, zavart állapot, orgazmuszavar (nők), szokatlan álmok Nem gyakori eufória, megnövekedett libidó, agresszió, deperszonalizáció, hallucináció, mánia Nem ismert pánikroham, fogcsikorgatás, nyugtalanság, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás1 Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori aluszékonyság, insomnia, fejfájás Gyakori migrén, tremor, paresztézia, szédülés, figyelemzavar Nem gyakori syncope Ritka grand mal konvulzió, dyskinesia, ízérzékelési zavar Nem ismert koreoatetózis, görcsök, szerotonin szindróma, extrapiramidális tünetek, akathisia, mozgászavar Szembetegségek és szemészeti tünetek Nagyon gyakori kóros akkomodáció Nem gyakori mydriasis Nem ismert látászavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon gyakori palpitatio Nem gyakori bradycardia, tachycardia Nem ismert QT-megnyúlás az EKG-n, kamrai arrhythmia, beleértve a torsade de pointes-ot is2 Érbetegségek és tünetek Ritka vérzés Nem ismert ortosztatikus hipotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori rhinitis, sinusitis, ásítozás Nem gyakori köhögés Nem ismert epistaxis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori szájszárazság, hányinger Gyakori hasmenés, hányás, székrekedés Nem ismert gastrointestinalis vérzés (beleértve a rektális vérzést) Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Ritka hepatitis Nem ismert májfunkciós eltérések A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori fokozott verejtékezés Gyakori pruritus Nem gyakori urticaria, alopecia, bőrkiütés, purpura, fényérzékenység Nem ismert ecchymosis, angioödéma A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori myalgia, arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori vizeletretenció A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori impotencia, ejakulációs zavar, sikertelen ejakuláció Nem gyakori nők esetében: menorrhagia Nem ismert galactorrhoea nők esetében: metrorrhagia férfiak esetében: priapismus poszt partum vérzés* Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori fáradtság Nem gyakori ödéma Ritka pyrexia 1 Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a citaloprám-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). * Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). QT-intervallum megnyúlás 2 A forgalomba hozatalt követő időszakban kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is -jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 és 5.1 pont). Csonttörések Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek: A citaloprám (SSRI/SNRI-készítmények) abbahagyása (különösen, ha az hirtelen történik) gyakran megvonási tünetekhez vezet. Szédülés, érzészavarok (paraesthesia), alvási zavarok (álmatlanság és élénk álmok), izgatottság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, izzadás, fejfájás, hasmenés, palpitatio, emocionális instabilitás, ingerlékenység és látási zavarok jelentkezését észlelték. Ezek a tünetek rendszerint enyhék vagy mérsékeltek és múló jellegűek, azonban néhány betegnél súlyosak is lehetnek és/vagy elhúzódhatnak. Ezért, ha a citaloprám-kezelés már nem szükséges, ajánlatos a kezelést a dózis fokozatos csökkentésével abbahagyni (lásd 4.2 és 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: antidepresszívumok, szelektív szerotonin visszavétel gátlók, ATC kód: N06AB04 Hatásmechanizmus Biokémiai és magatartási vizsgálatok azt mutatták, hogy a citaloprám potens szerotonin (5HT)-felvétel gátló. A hosszantartó citaloprám-terápia esetén sem alakul ki tolerancia az 5HT-uptake gátlással szemben. A citaloprám nagymértékben szelektíven gátolja a szerotonin visszavételt (SSRI), miközben a noradrenalin (NA), dopamin (DA) és a gamma aminosav (GABA) uptake-re egyáltalán nem vagy csak minimális mértékben hat. A citaloprámnak egyáltalán nincs vagy csak nagyon kicsi az affinitása egy sor receptorhoz, beleértve az 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 és D2 receptorokat valamint az alfa1-, alfa2-, béta-adrenerg, a hisztamin H1, a muszkarin kolinerg, benzodiazepin és opioid receptorokat. A citaloprám összes fő metabolitja SSRI-hatással rendelkezik, bár potenciáljuk és szelektivitási arányuk kisebb a citalopráménál. Ennek ellenére még a metabolitok szelektivitási aránya is nagyobb, mint számos új SSRI gyógyszeré. A metabolitok nem járulnak hozzá a készítmény általános antidepresszív hatásához. Farmakodinámiás hatások Az alvás gyors szemmozgásokkal járó (REM) fázisának elnyomását az antidepresszív hatás jelének tartják. Hasonlóan a triciklusos antidepresszívumokhoz, egyéb SSRI készítményekhez és a MAO-bénítókhoz, a citaloprám elnyomja az alvás REM fázisát, és elősegíti a mély lassú hullámú alvást. A citaloprám ugyan nem kötődik az opioid receptorokhoz, de az általában alkalmazott opioid analgetikumok fájdalomcsillapító hatását fokozza. Emberben a citaloprám nem károsítja a kognitív (intellektuális) funkciókat és a pszichomotoros teljesítményt, és szedatív hatása önmagában vagy alkohollal együttadva is minimális. Egy egészséges önkéntesekkel végzett egyszeri dózisú vizsgálatban a citaloprám nem csökkentette a nyálelválasztást, és egyetlen önkéntesekkel végzett vizsgálatban sem gyakorolt szignifikáns hatást a kardiovaszkuláris paraméterekre. A citaloprámnak nincs hatása a növekedési hormon szérum szintjére. Egy egészséges egyéneken végzett kettős vak, placebokontrollos EKG-vizsgálatban a QTcF (Fridericia szerint korrigált QT) kiindulási értékhez viszonyított változása a napi 20 mg-os dózis esetén 7,5 msec-nak (90%-os CI: 5,9-9,1 msec), míg a napi 60 mg-os dózis esetén 16,7 msec-nak (90%-os CI: 15,0-18,4 msec) adódott (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 és 4.9 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás: A felszívódás csaknem teljes, és az étkezés nem befolyásolja (tmax átlaga 3,8 óra). Az orális biohasznosulás kb. 80%. Eloszlás: A látszólagos eloszlási volumen (Vd)béta körülbelül 12,3 l/ttkg. A citaloprám és fő metabolitjainak plazmafehérje-kötődése kevesebb mint 80%. Biotranszformáció: A citaloprám metabolitjai az aktív demetilcitaloprám, didemetilcitaloprám, citaloprám-N-oxid és az inaktív dezaminált propionsav-derivátum. Valamennyi aktív metabolit rendelkezik SSRI-hatással, bár ez gyengébb, mint az anyavegyületé. A plazmában a változatlan formában jelenlévő citaloprám van túlsúlyban. A demetilcitaloprám és a didemetilcitaloprám koncentrációja általában 30-50%-a, illetve 5-10%-a a citaloprám koncentrációjának. A citaloprám biotranszformációja demetilcitaloprámmá a CYP2C19 (kb. 38%), CYP3A4 (kb. 31%) és CYP2D6 (kb. 31%) enzimeken történik. Elimináció: Az eliminációs felezési idő (t1/2béta) körülbelül 11/2 nap és a szisztémás citaloprám plazma-clearance (Cls) körülbelül 0,3-0,4 l/perc, az orális plazma-clearance (Cloral) körülbelül 0,4 l/perc. A citaloprámot elsősorban (85%-ban) a máj választja ki, a többi (15%) a vesén át ürül. A napi dózis 12-23%-a változatlan citaloprám formában távozik a vizelettel. A hepatikus clearance kb. 0,35 l/perc, a renális clearance kb. 0,068 l/perc. Linearitás: A kinetika lineáris. A steady state plazmaszint 1-2 hét alatt alakul ki. A 40 mg-os napi dózis melletti átlag koncentráció 300 nmol/l (165-405 mmol/l). Idősek (65 év felett): A csökkent metabolizmus következtében időskorban hosszabb felezési időt (1,5-3,75 nap) és csökkent clearance értékeket (0,08-0,3 l/perc) mutattak ki. Az időskorúak steady state értékei körülbelül kétszer olyan magasak, mint az ugyanakkora adaggal kezelt fiatalabb betegeké. Májkárosodás: Csökkent májfunkció esetén a citaloprám eliminációja lassúbb. Adott dózis mellett a citaloprám felezési ideje és steady state koncentrációja kétszerese a normális májfunkciójú betegek értékeinek. Vesekárosodás: A veseműködés enyhe-középsúlyos csökkenése a citaloprám eliminációját lassítja, de farmakokinetikáját gyakorlatilag nem befolyásolja. A súlyos veseelégtelenségben (kreatinin-clearance < 20 ml/perc) szenvedő betegek kezeléséről egyelőre nincs adat. Polimorfizmus: In vivo kutatások azt mutatják, hogy a citaloprám metabolizmusa klinikailag nem jelentős mértékben mutat polimorfizmust a spartein/debrisoquin oxidációban (CYP2D6). A diagnosztizált gyenge CYP2C19 metabolizálóknál óvatosságból a 10 mg-os kezdő adag megfontolandó (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás: A citaloprámnak alacsony az akut toxicitása. Krónikus toxicitás: A krónikus toxicitási vizsgálatokban nem találtak a citaloprám terápiás alkalmazása esetén aggodalomra okot adó jeleket. Reprodukciós vizsgálatok: A reprodukciós toxicitási vizsgálatok (I, II és III szegmens) adatai alapján a fogamzóképes nőknél a citaloprám alkalmazása nem ad okot aggodalomra. Patkányoknál a maternális toxicitást okozó 56 mg/ttkg/nap adaggal végzett embriotoxicitási vizsgálatokban a gerincoszlopban és bordákban csont anomáliákat mutattak ki. Az anyai plazmaszint ekkor az emberben mért terápiás koncentráció 2-3-szorosa volt. A citaloprámnak nem volt hatása a patkányok fertilitására, terhességére és postnatális fejlődésére, de csökkentette a kölykök születési súlyát. A citaloprám és metabolitjainak foetalis koncentrációja a maternális plazmaszint 10-15-szöröse. Állatkísérletekből származó adatok alapján a humán expozíciót jóval meghaladó dózisok alkalmazása mellett a citaloprám csökkenti a termékenységi és terhességi indexet, valamint a beágyazódások számát és növeli a rendellenes hímivarsejtek számát. Mutagén és karcinogén potenciál: A citaloprámnak nincs mutagén vagy karcinogén potenciálja. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Citagen 10 mg filmtabletta 30 db vagy 60 db filmtabletta PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 28 db vagy 50 db filmtabletta PP kupakkal lezárt HDPE tartályban vagy PE kupakkal lezárt PP tartályban. 100 db filmtabletta csavaros kupakkal lezárt HDPE tartályban. Citagen 20 mg filmtabletta 30 db vagy 60 db filmtabletta PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 28 db vagy 50 db filmtabletta PP kupakkal lezárt HDPE tartályban vagy PE kupakkal lezárt PP tartályban. 28 db filmtabletta csavaros kupakkal lezárt HDPE tartályban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Viatris Limited Damastown Industrial Park Mulhuddart Dublin 15 DUBLIN Írország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) Citagen 10 mg filmtabletta OGYI-T-9357/01 30 db filmtabletta buborékcsomagolásban OGYI-T-9357/02 60 db filmtabletta buborékcsomagolásban OGYI-T-9357/03 28 db filmtabletta tartályban OGYI-T-9357/04 50 db filmtabletta tartályban OGYI-T-9357/09 100 db filmtabletta tartályban Citagen 20 mg filmtabletta OGYI-T-9357/05 30 db filmtabletta buborékcsomagolásban OGYI-T-9357/06 60 db filmtabletta buborékcsomagolásban OGYI-T-9357/07 28 db filmtabletta tartályban OGYI-T-9357/08 50 db filmtabletta tartályban OGYI-T-9357/10 28 db filmtabletta tartályban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2004. április 9. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. február 3. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. március 8. 16 NNGYK/GYSZ/3925/2024 NNGYK/GYSZ/3926/2024 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Terhes nőknél történő vizsgálat eredményeként rendelkezésre álló publikált adat (több mint 2500 terhességi vizsgálati eredmény) nem igazolt sem malformatív, sem foeto/neonatális toxicitást. A citaloprám terhesség alatt nem alkalmazható, hacsak a kockázat/előny gondos mérlegelése után az alkalmazása nem bizonyul feltétlenül szükségesnek. Az újszülötteket meg kell figyelni, ha az anya a terhesség késői szakaszában, különösen a harmadik trimeszterben folytatja a citaloprám szedését. Terhesség alatt kerülni kell a kezelés hirtelen abbahagyását. A terhesség késői szakaszában alkalmazott SSRI/SNRI kezelés az alábbi tüneteket okozhatja újszülöttekben: légzési distress, cyanosis, apnoe, konvulziók, instabil testhőmérséklet, táplálási nehézség, hányás, hypoglycaemia, izom-hypertonia, izom-hypotonia, hyperreflexia, tremor, reszketegség, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, aluszékonyság és alvászavar. Ezen tünetek szerotonerg hatások vagy megvonási tünetek lehetnek. Az esetek többségében ezek a szövődmények a szülést követően azonnal, vagy rövid időn belül (24 órán belül) jelentkeznek. Epidemiógiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori persistáló pulmonális hypertonia (PPHN) kialakulásának a kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. A szoptatott csecsemő szervezetébe jutó mennyiség becslések szerint körülbelül az anya testtömeg-kilogrammra vonatkoztatott napi adagjának (mg/ttkg) 5%-a. A csecsemőknél semmilyen vagy csak jelentéktelen hatásokat észleltek. Mindazonáltal a rendelkezésre álló adatok nem elegendőek a gyermekek veszélyeztetettségének megítéléséhez. Óvatosság ajánlott. Férfi termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet a spermiumok minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján a spermiumok minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. | 
