Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Terhességmegelőző program
A valproát nagy teratogén potenciállal rendelkezik és az in utero valproát expozíciónak kitett gyermekeknél magas a veleszületett fejlődési rendellenességek és az idegrendszeri fejlődési zavarok kockázata (lásd 4.6 pont).

A Convulex a következő esetekben ellenjavallt:

Epilepszia kezelése
- terhesség alatt, kivéve, ha nincs megfelelő alternatív kezelés (lásd 4.3 és 4.6 pont).
- fogamzóképes korú nők esetében, kivéve, ha teljesülnek a Terhességmegelőző program feltételei (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Bipoláris zavar kezelése
- terhesség alatt (lásd 4.3 és 4.6 pont).
- fogamzóképes korú nők esetében, kivéve, ha teljesülnek a Terhességmegelőző program feltételei (lásd 4.3 és 4.6 pont).

A Terhességmegelőző program feltételei:
A gyógyszert felíró orvosnak ügyelnie kell arra, hogy
- Minden esetben kellően mérlegelje az egyedi körülményeket, a beteg beleegyezésének biztosítása érdekében bevonja őt a megbeszélésbe, megvitassák a kezelési lehetőségeket, és hogy a beteg biztosan megértse a kockázatokat, és a kockázatok minimalizálásához szükséges intézkedéseket.
- a terhesség lehetőségét minden nőbetegnél értékelte.
- a beteg megértette és tudomásul vette a veleszületett fejlődési rendellenességek és idegrendszeri fejlődési zavarok kockázatait, beleértve e kockázatok mértékét is az in utero valproát expozíciónak kitett gyermekekre nézve.
- a beteg megérti, hogy a kezelés megkezdése előtt terhességi tesztet kell végezni nála, és a kezelés alatt is, amennyiben szükséges.
- a beteg tanácsadásban részesült a fogamzásgátlással kapcsolatban, és képes betartani, hogy hatékony fogamzásgátló módszer alkalmazzon (a további részleteket lásd a bekeretezett figyelmeztetések Fogamzásgátlás alpontjában) a valproát-kezelés teljes időtartama alatt, megszakítás nélkül.
- a beteg megérti, hogy szükség van a kezelés rendszeres (legalább évente) felülvizsgálatára egy epilepszia vagy bipoláris zavarok kezelésében jártas szakorvosnál.
- a beteg megérti, hogy szükség van arra, hogy amint terhességet tervez, felkeresse kezelőorvosát, annak érdekében, hogy a fogantatást megelőzően, illetve a fogamzásgátlás abbahagyása előtt kellő idő álljon rendelkezésre az alternatív kezelési lehetőségek megvitatására és az átállásra.
- a beteg megérti, annak fontosságát, hogy terhesség esetén azonnal keresse fel kezelőorvosát.
- a beteg megkapta a betegeknek szóló útmutatót.
- a beteg igazolta azt, hogy megértette a valproát alkalmazással kapcsolatos veszélyeket és a szükséges óvintézkedéseket (Éves kockázatokkal kapcsolatos információk tudomásulvételét igazoló űrlap).
Ezek a feltételek a jelenleg még szexuálisan nem aktív nőkre is vonatkoznak, kivéve, ha a felíró orvos úgy ítéli meg, hogy olyan nyomós okok állnak fenn, amelyek azt jelzik, hogy nem áll fenn a terhesség kockázata.

Leánygyermekek
- A felíró orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a leánygyermekek szülei/gondozói megértik azt, hogy amint a valproátot szedő leánygyermek először menstruál, fel kell keresniük egy szakembert.
- A felíró orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a már menstruáló leánygyermekek szülei/gondozói átfogó tájékoztatást kapnak a veleszületett fejlődési rendellenességek és idegrendszeri fejlődési zavarok kockázatairól, beleértve e kockázatok mértékét is az in utero valproát expozíciónak kitett gyermekeknél.
- A már menstruáló betegeknél, a felíró orvosnak évente újra kell értékelnie a valproát-kezelés szükségességét, és fontolóra kell vennie alternatív kezelési lehetőségeket. Amennyiben a valproát az egyedüli megfelelő kezelés, meg kell beszélniük a hatékony fogamzásgátlás szükségességét, valamint a Terhességmegelőző program összes többi feltételét. A szakembernek mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy a leánygyermekeket még a felnőttkor elérése előtt átállítsa alternatív kezelésre.

Terhességi teszt
A terhességet a valproát-kezelés megkezdése előtt ki kell zárni. Nem kezdhető el a valproát-kezelés fogamzóképes korú nőknél egészségügyi szakember által igazolt, negatív terhességi teszteredmény nélkül (plazmával végzett terhességi teszt), a terhesség alatti nem kívánt alkalmazás elkerülése érdekében.

Fogamzásgátlás
A fogamzóképes korú nőknek, akiknek valproátot írtak fel, a valproát-kezelés teljes ideje alatt, megszakítás nélkül, hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk. Ezeknek a betegeknek átfogó tájékoztatást kell kapniuk a terhesség megelőzésére vonatkozóan és a fogamzásgátlásra vonatkozó tanáccsal kell ellátni őket, ha nem alkalmaznak hatékony fogamzásgátlást. Legalább egy hatékony fogamzásgátló módszert (lehetőleg egy felhasználó független módot, mint például méhen belüli eszköz vagy implantátum), vagy a fogamzásgátlás két kiegészítő változatát, ideértve a barrier-módszert is, kell alkalmazniuk. A fogamzásgátló módszer kiválasztásakor, minden esetben figyelembe kell venni az egyedi körülményeket, bevonva a beteget a megbeszélésbe, annak biztosítása érdekében, hogy beleegyezzen és betartsa a választott módszert. Még akkor is követnie kell a hatékony fogamzásgátlásra vonatkozó tanácsokat, ha amenorrheás.

Ösztrogént tartalmazó gyógyszerek
Az ösztrogént tartalmazó gyógyszerek, beleértve az ösztrogént tartalmazó hormonális fogamzásgátlók együttes alkalmazása valproáttal, potenciálisan csökkentheti a valproát hatásosságát (lásd 4.5 pont). Az ösztrogéntartalmú gyógyszerek felírásakor, illetve az azokkal történő kezelés abbahagyásakor a klinikai választ monitorozni kell (görcsküszöb változása, hangulatingadozás).
Ezzel ellentétben a valproát nem csökkenti a hormonális fogamzásgátlók hatásosságát.

A kezelés évenként végzett szakorvosi felülvizsgálata
A szakorvosnak legalább évente egyszer felül kell vizsgálnia, hogy a valproát-e a legmegfelelőbb kezelés a beteg számára. A szakorvosnak a kezelés megkezdésekor és minden évente elvégzett felülvizsgálat során át kell beszélnie a beteggel az Éves kockázatokkal kapcsolatos információk tudomásulvételét igazoló űrlap tartalmát, és meg kell bizonyosodnia arról, hogy a beteg megértette az űrlapban leírtakat.

Terhesség tervezése
Epilepszia indikáció esetén, ha egy nőbeteg terhességet tervez, egy az epilepszia kezelésében jártas szakorvosnak újra kell értékelnie a valproát-kezelést, és mérlegelnie kell az alternatív terápiás lehetőségeket. Mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a beteget még a fogantatás és a fogamzásgátlás abbahagyása előtt a megfelelő alternatív kezelésre átállítsák (lásd 4.6 pont). Amennyiben az átállítás nem lehetséges, a betegnek további tájékoztatást kell kapnia a valproát magzatra gyakorolt veszélyeiről, hogy segítsen neki megalapozott döntést hozni a családtervezésre vonatkozóan.
Bipoláris zavar indikáció esetén, ha a nőbeteg terhességet tervez, egy bipoláris zavar kezelésében jártas szakorvossal kell konzultálni, valamint a valproát-kezelést fel kell függeszteni, és amennyiben szükséges, alternatív kezelésre kell átállni még a fogantatás és a fogamzásgátlás abbahagyása előtt.

Terhesség esetén
Ha egy valproátot szedő nő teherbe esik, azonnal szakorvoshoz kell irányítani a valproát-kezelés újraértékelése és alternatív lehetőségek megfontolása céljából. A terhesség alatt valproát expozíciónak kitett betegeket és partnereiket teratológiában jártas szakorvoshoz kell irányítani az expozíciónak kitett terhesség értékelése és tanácsadás céljából (lásd 4.6 pont).

A gyógyszerésznek gondoskodnia kell arról, hogy
- minden valproát kiadással együtt átadásra kerüljön a betegkártya, és hogy a betegek megértsék annak tartalmát.
- a betegek azt a tanácsot kapják, hogy ne hagyják abba a valproát-kezelést, és azonnal keressenek fel egy szakorvost, ha terhességet terveznek, vagy azt gyanítják, hogy terhesek.

Oktatóanyagok
A terhesség alatti valproát expozíció elkerülése érdekében az egészségügyi szakemberek és a beteg támogatására a forgalomba hozatali engedély jogosultja oktatóanyagot készített, a fogamzóképes korú nőknél történő valproát alkalmazással kapcsolatos figyelmeztetések nyomatékosabbá tétele és útmutatás nyújtása céljából a terhességmegelőző program részleteit illetően. Minden valproátot alkalmazó fogamzóképes korú nőt el kell látni egy Betegeknek szóló útmutatóval és Betegkártyával.
A kezelés megkezdésekor és a valproát-kezelés évenként történő felülvizsgálata során a szakorvosnak minden alkalommal használnia kell az Éves, kockázatokkal kapcsolatos információk tudomásulvételét igazoló űrlapot.

Májműködési zavar
A májfunkció rutinvizsgálata szükséges a terápia megkezdése előtt, illetve a kezelés első 6 hónapjában periodikusan, különösen a leginkább veszélyeztetett páciensek esetében, és azoknál, akik májbetegségben szenvedtek korábban. Az ilyen betegek szoros klinikai megfigyelést igényelnek (lásd 4.8 pont).
A májfunkciós vizsgálatok közül el kell végezni a prothrombin idő, a transzaminázok és/vagy a bilirubin és/vagy a fibrinogén degradációs termékek szintjének mérését. Kezdetben megemelkedhet a transzaminázok szintje, amely azonban általában átmeneti és az adag csökkentésére rendeződik.
Biokémiai eltérések jelentkezése esetén a beteget ismét meg kell vizsgálni klinikailag, valamint rendszeres májfunkció ellenőrzés szükséges (beleértve a prothrombin időt) mindaddig, amíg az eltérések nem rendeződnek. A prothrombin idő szignifikáns megnyúlása esetén szükség lehet a kezelés megszakítására, főként ha ez más releváns kóros laboratóriumi értékekkel is társul.
Valproinsavval vagy valproáttal kezelt betegeknél előfordult májműködési zavar, beleértve a halálos kimenetelű májelégtelenséget is. Ez a kockázat elsősorban gyermekeknél fokozott, főként 3 év alatt és azoknál, akiknél veleszületett metabolikus vagy degeneratív betegség, organikus agyi betegség vagy mentális retardációval társuló súlyos epilepszia áll fenn. Ezek az események legtöbbször a kezelés első hat hónapjában, elsősorban a 2. és a 12. hét között fordultak elő, és általában akkor, ha a beteg egyidejűleg több antiepileptikumot szedett. Ebben a betegcsoportban a monoterápia előnyben részesítendő.
A májműködési zavar korai stádiumában a klinikai tünetek szerepe nagyobb a diagnózis felállításában, mint a laboratóriumi vizsgálatoké. A súlyos vagy halálos kimenetelű májbetegséget nem specifikus, általában hirtelen kezdetű tünetek vezethetik be, mint pl. a rohamgyakoriság növekedése, rossz közérzet, gyengeség, letargia, ödéma, anorexia, hányás, hasi fájdalom, álmosság és sárgaság. Ezek jelentkezése esetén azonnal abba kell hagyni a gyógyszer szedését. Fel kell hívni a betegek figyelmét, hogy azonnal jelezzék kezelőorvosuknak, ha ilyen tüneteket tapasztalnak. Jelenleg sem teljesen egyértelmű, hogy mely vizsgálatnak van a legnagyobb prediktív értéke, de úgy tűnik, hogy e tekintetben a fehérjeszintézist tükröző tesztek a legértékesebbek, mint pl. a prothrombin idő.
Májműködési zavar kialakulásakor el kell hagyni az esetlegesen egyidejűleg szedett szalicilátokat; a szalicilátoknak és a valproátnak azonos a metabolikus útvonala, ezért egyidejű alkalmazásuk során fokozott a májelégtelenség kockázata.

Haematológiai vizsgálat
A kezelés elkezdése, ill. műtétek előtt vérvizsgálatokat (vérképet, vérzési időt és alvadási teszteket) kell végezni, a vérzéses szövődmények kockázatának megítélése céljából (lásd 4.8 pont). Szorosan kell ellenőrizni azokat a betegeket, akiknél már előfordult csontvelőkárosodás.

Pancreatitis
Nagyon ritkán beszámoltak súlyos, akár halálos kimenetelű pancreatitisről. A halálos kimenetel kockázata a legnagyobb kisgyermekeknél és korral csökken. A súlyos pancreatitis kockázata fokozott súlyos epilepsziában vagy neurológiai betegségben szenvedő betegeknél, akik kombinált antiepileptikus kezelésben részesülnek. Ha a májelégtelenség pancreatitisszel társul, a halálos kimenetel esélye nagyobb. Fel kell hívni a betegek figyelmét, hogy azonnal forduljanak kezelőorvosukhoz, ha pancreatitisre jellemző tüneteket tapasztalnak (pl. hasi fájdalom, émelygés, hányás). Ezeket a betegeket alaposan ki kell vizsgálni (beleértve a szérum amiláz vizsgálatot); pancreatitis diagnosztizálása esetén a nátrium-valproátot el kell hagyni. Szoros klinikai megfigyelés alatt kell tartani azokat a betegeket, akiknél előfordult korábban pancreatitis (lásd 4.8 pont).

Öngyilkossági gondolatok és magatartás
Különböző javallatokban antiepileptikumokkal kezelt betegeknél beszámoltak öngyilkossági gondolatokról és öngyilkos magatartásról. Antiepileptikumok randomizált, placebo-kontrollált vizsgálatainak meta-analízise során az öngyilkossági gondolatok és az öngyilkos magatartás kis mértékben fokozott kockázatát mutatták ki. A fokozott kockázat oka nem ismert és a rendelkezésre álló adatok alapján nem zárható ki megnövekedett kockázat a nátrium-valproát vonatkozásában sem.
Ezért fokozottan kell figyelni az öngyilkossági gondolatok és öngyilkos magatartás kialakulására és szükség szerint megfelelő kezelést kell beállítani. Fel kell hívni a betegek, valamint gondozóik figyelmét arra, hogy öngyilkossági gondolatok vagy öngyilkos magatartás észlelésekor orvoshoz kell fordulni.

Obesitas
A valproát nagyon gyakran okoz hízást, amely jelentős mértékű és progresszív lehet. A kezelés kezdetekor fel kell hívni a betegek figyelmét erre a kockázatra és tájékoztatni kell őket a hízás ellen ható módszerekről.

Szisztémás lupus erythematosus
A valproát ritkán szisztémás lupus erythematosust indukálhat, vagy ronthatja a fennálló lupus erythematosust.

Hyperammonaemia
Urea ciklus enzimdefektus gyanúja esetén a kezelés elkezdése előtt anyagcsere vizsgálatokat kell végezni, mivel a valproát fokozza a hyperammonaemia kockázatát.

Pajzsmirigyhormonok
Plazmakoncentrációjától függően a valproát leszoríthatja a pajzsmirigyhormonokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről és ezáltal fokozza a lebomlásukat, amely a hypothyreosis téves diagnózisához vezethet.

Cukorbetegek
Mivel a valproát nagyrészt a vesén keresztül ürül, részben ketontestek formájában, álpozitív vizeleteredményt adhat a cukorbetegség kivizsgálásakor.

Ismerten vagy vélhetően mitokondriális betegségben szenvedő betegek
A valproát kiválthatja a fennálló, a mitokondriális DNS, valamint a magban kódolt POLG gén mutációi által okozott mitokondriális betegségek klinikai tüneteit, vagy ezek rosszabbodását okozhatja. Különösen a valproát által kiváltott akut májelégtelenségről és a májjal összefüggő halálesetekről számolnak be gyakrabban azoknál a betegeknél, akik a polimeráz ? (POLG) mitokondriális enzim génjének mutációi által okozott örökletes neurometabolikus szindrómákban, például Alpers-Huttenlocher szindrómában szenvednek.
POLG-gal kapcsolatos betegségeket kell vélelmezni olyan betegeknél, akiknek a családi anamnézisében előfordul POLG-gal kapcsolatos betegség, vagy akiknél erre a betegségre utaló tünetek - többek között ismeretlen eredetű encephalopathia, refrakter epilepszia (fokális, myoclonusos), status epilepticus a diagnózis felállításkor, visszamaradás a fejlődésben, pszichomotoros regresszió, axonális szenzomotoros neuropathia, myopathia, kisagyi ataxia, ophtalmoplegia vagy komplikált migrén nyakszirti aurával - figyelhetők meg. A POLG mutáció vizsgálatát az ilyen rendellenességek diagnosztikus vizsgálatára vonatkozó korszerű klinikai gyakorlattal összhangban kell elvégezni (lásd 4.3 pont).

Nátrium
Convulex 300 mg retard filmtabletta
Ez a gyógyszer 42 mg nátriumot tartalmaz retard filmtablettánként, ami megfelel a WHO által javasolt maximális felnőtt napi 2 g nátriumbevitel 2,1% -ának.

Convulex 500 mg retard filmtabletta
Ez a gyógyszer 70 mg nátriumot tartalmaz retard filmtablettánként, ami 3,5 %-a a WHO által javasolt maximális felnőtt napi 2 g nátrium bevitelnek.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Convulex retard filmtabletta olyan rohamkontrollt biztosíthat, hogy a beteg alkalmassá válik autóvezetésre.
A járművet vezető vagy egyéb gépet használó beteg figyelmét azonban fel kell hívni az átmeneti álmosság veszélyére, különösen antiepileptikum politerápia vagy benzodiazepinek együttes adása esetén.

4.9 Túladagolás

Valproáttal történő véletlen és szándékos túladagolás eseteiről számoltak be. A maximális terápiás plazmaszint 5-6-szorosáig a hányingeren, hányáson és szédülésen kívül egyéb tünet nem valószínű.

Jelentős, a maximális terápiás plazmaszint 10-20-szorosát elérő túladagolás során súlyos központi idegrendszeri és légzésdepresszió jelentkezhet. A tünetek eltérőek lehetnek és görcsök is megjelenhetnek nagyon magas plazmaszint elérésekor (lásd 5.2 pont). Agyödémáról és intracranialis hypertoniáról is vannak adatok. Haláleset is bekövetkezett nagymértékű túladagolás miatt. Túladagolás esetén a valproát formula nátriumtartalma hypernatraemiához vezethet.
A túladagolás kórházi ellátása javasolt, amely magába foglalja a hánytatást, gyomormosást, légzés asszisztálást és más támogató kezeléseket.
A hemodialízist és haemoperfusiót sikeresen alkalmazták. Intravénás naloxont is alkalmaztak, néha orálisan adott aktív szénnel együtt.