Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Gyermekek és serdülők
A mirtazapin nem alkalmazható gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére. A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok), valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha a klinikai állapot miatt mégis szükséges a kezelés, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági késztetés megjelenése tekintetében. Nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőknél, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés, illetve kognitív funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából.

Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása
Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.
Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőknél fokozottabb, mint a placebót szedőknél.
A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozóakat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.
Tekintettel az öngyilkosság lehetőségére, főleg a terápia kezdetén csak korlátozott számú Mirtadepi filmtablettát szabad kiadni a betegnek.

Csontvelő-depresszió:
Csontvelő-depressziót általában granulocytopenia vagy agranulocytosis formájában jelentettek a Mirtadepi-kezelés során. Ritkán reverzibilis agranulocytosist jelentettek a Mirtadepi-vel folytatott klinikai vizsgálatok során. A posztmarketing időszak alatt nagyon ritkán jelentettek agranulocytosist, amely a legtöbb esetben reverzibilis volt, de néhány esetben halálos. A halálos esetek főleg a 65 éven felüli betegeknél fordultak elő. Az orvosnak feltétlenül figyelnie kell az olyan tünetekre, mint a láz, torokfájás, stomatitis vagy a fertőzés egyéb tünetei. Ha ezek jelentkeznek, a kezelést abba kell hagyni és vérképvizsgálatot kell végezni.

Súlyos bőrreakciók
A mirtazapin-kezeléssel összefüggésben beszámoltak súlyos bőrreakciókról, köztük Stevens-Johnson-szindrómáról (SJS), toxicus epidermalis necrolysisről (TEN), eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakcióról (DRESS), hólyagos bőrgyulladásról és erythema multiforméról, amelyek életveszélyesek lehetnek vagy halállal végződhetnek.
Ha ilyen reakciókra utaló jelek és tünetek jelennek meg, a mirtazapin adását azonnal le kell állítani.
Ha a betegnél a mirtazapin alkalmazása alatt ezen reakciók egyike alakult ki, akkor ennél a betegnél a mirtazapin-kezelést soha többé nem szabad újrakezdeni.

Sárgaság
Sárgaság kialakulása esetén a kezelést abba kell hagyni.

Ellenőrzést igénylő állapotok
Óvatos adagolásra, valamint rendszeres és szoros ellenőrzésre van szükség a következő betegségekben szenvedők esetén:
- Epilepszia és organikus agyi szindróma: Habár a klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy az epilepsziás konvulziók ritkábbak mirtazapin-kezelés során, mint más antidepresszánsok esetén, a Mirtadepi-kezelést óvatosan kell elkezdeni olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében konvulzió szerepel. A kezelést abba kell hagyni minden olyan betegnél, akinél konvulzió alakul ki, vagy akinél fokozódik a konvulziók gyakorisága.
- Májkárosodás: 15 mg egyszeri, szájon át alkalmazott mirtazapin dózis esetén a mirtazapin-clearance körülbelül 35%-kal csökkent az enyhe, közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetén a normál májműködésű alanyokhoz képest. Az átlagos mirtazapin plazmakoncentráció körülbelül 55%-kal emelkedett. (Amennyiben 15 mg-os dózisra van szükség, a forgalomban kapható egyéb, 15 mg adagolást biztosító mirtazapin-tartalmú gyógyszer alkalmazása javasolt).
- Vesekárosodás: 15 mg egyszeri, szájon át alkalmazott mirtazapin-dózis esetén a mirtazapin-clearance a közepesen súlyos (kreatinin-clearance <40 ml/perc) és súlyos (kreatinin-clearance ?10 ml/perc) vesekárosodásban szenvedő betegek esetén körülbelül 30, illetve 50%-kal csökkent a normál veseműködésű alanyokhoz képest. Az átlagos mirtazapin-plazmakoncentráció körülbelül 55, illetve 115%-kal nőtt. Enyhe vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (kreatinin-clearance < 80 ml/perc) nincs statisztikailag szignifikáns különbség a kontrollcsoporthoz képest. (Amennyiben 15 mg-os dózisra van szükség, a forgalomban kapható egyéb, 15 mg adagolást biztosító mirtazapin-tartalmú gyógyszer alkalmazása javasolt).
- Szívbetegségek, például vezetési zavarok, angina pectoris és közelmúltbéli szívizominfarktus, ahol a szokásos elővigyázatosságra és az egyidejűleg szedett gyógyszerek óvatos adagolására van szükség.
- Alacsony vérnyomás.
- Diabetes mellitus: Diabeteses betegeknél az antidepresszánsok megváltoztathatják a glykaemiás kontrollt. Az inzulin és/vagy orális antidiabetikum adagolásának módosítása válhat szükségessé és gondos ellenőrzés ajánlott.

Ezen kívül, mint a többi antidepresszáns esetében, figyelembe kell venni a következőket:
- Schizophreniában vagy egyéb pszichózisban szenvedő betegek pszichotikus tünetei antidepresszív szerek adása mellett súlyosbodhatnak; a paranoid gondolatok felerősödhetnek.
- A bipoláris betegség depressziós fázisának kezelésekor a betegség átcsaphat a mániás fázisba. Azokat a betegeket, akiknek kórtörténetében mania vagy hypomania szerepel, szoros megfigyelés alatt kell tartani. A mirtazapin-kezelést abba kell hagyni, ha a betegnél mániás fázis jelentkezik.
- Habár a Mirtadepi-hez nincs hozzászokás, posztmarketing tapasztalatok azt mutatják, hogy a hosszantartó kezelés hirtelen megszakítása időnként megvonási tüneteket okozhat. A megvonási tünetek többsége enyhe és önmagától rendeződik. Leggyakrabban szédülést, nyugtalanságot, szorongást, fejfájást és hányingert jelentettek a különféle megvonási tünetek közül. Bár ezeket megvonási tünetként jelentették, tekintetbe kell venni, hogy az ilyen tünetek az alapbetegséghez kapcsolódhatnak. A 4.2 pontban leírtaknak megfelelően a mirtazapin-kezelést fokozatosan javasolt abbahagyni.
- Óvatosság szükséges vizeletürítési zavar, pl. prosztata-megnagyobbodás esetén, valamint akut szűkzugú glaukóma és emelkedett szembelnyomás esetén (bár kevés esély van rá, hogy a Mirtadepi problémát jelentene, mert nagyon gyenge antikolinerg hatással bír).
- Akathisia vagy psychomotoros nyugtalanság: az antidepresszánsok használatát összefüggésbe hozták akathisia kialakulásával, melyre jellemző az egyéntől függő kellemetlen vagy kimerítő nyugtalanság és mozgáskényszer, ami gyakran azzal társul, hogy a beteg képtelen nyugodtan ülni vagy állni. Ez leginkább a kezelés első néhány hetében jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek kialakulnak, a dózis emelése káros lehet.
- QT-megnyúlás-t, torsades de pointes-t és ventricularis tachycardiás eseteket, valamint hirtelen halált jelentettek a mirtazapin forgalomba hozatala után. A beszámolók többsége a túladagolással, vagy a QT-megnyúlás egyéb kockázati tényezőivel összefüggésben történt, beleértve a QTc időt megnyújtó gyógyszerek egyidejű alkalmazását is (lásd 4.5 és 4.9 pont). Óvatosan kell eljárni a Mirtadepi felírásakor azoknál a betegeknél, akiknek ismert cardiovascularis betegsége van, vagy a családi kórtörténetben szerepel a QT-megnyúlás és akik egyidejűleg olyan gyógyszereket szednek, melyek ismerten megnyújtják a QTc időt.

Hyponatraemia
Mirtazapin használata mellett nagyon ritkán hyponatraemia kialakulását jelentették, ami valószínűleg a nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció (SIADH) következménye. Elővigyázatosság szükséges a rizikócsoportban levő betegek esetén, ilyenek az idősek vagy az egyidejűleg ismerten hyponatraemiát okozó gyógyszerekkel kezelt betegek.

Szerotonin-szindróma
Interakció szerotonerg hatóanyagokkal: szerotonin-szindróma alakulhat ki szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókkal (SSRI-k) és más szerotonerg hatóanyaggal kombinációban (lásd 4.5 pont). A szerotonin-szindróma tünete lehet a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, autonóm instabilitás az életfunkciók gyors változásával; az elmeállapot változásai, ideértve a zavartságot, irritabilitást és extrém agitációt, ami delíriummá és kómává súlyosbodhat. Kellő körültekintés és szorosabb klinikai monitorozás szükséges, ha ezeket a hatóanyagokat mirtazapinnal kombinációban alkalmazzák. A fenti tünetek jelentkezésekor a mirtazapin-kezelést le kell állítani és szupportív, tüneti terápiát kell elindítani. A posztmarketing tapasztalatokból úgy tűnik, hogy szerotonin-szindróma nagyon ritkán alakul ki olyan betegeknél, akiket kizárólag Mirtadepi-vel kezelnek (lásd 4.8 pont).

Idősek
Az idősek gyakran érzékenyebbek, különösen az antidepresszánsok mellékhatásaira. A Mirtadepi-vel végzett klinikai vizsgálatok során azonban nem számoltak be gyakrabban mellékhatásokról idősek esetében, mint a többi korcsoportban.

Segédanyagok
Laktóz
Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.
Nátrium
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A mirtazapin kis- vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A mirtazapin ronthatja a koncentráló képességet és éberséget, különösen a kezelés kezdetén, ezért az érintett betegek a kezelés időtartama alatt kerüljék az olyan, különleges figyelmet és koncentrálást igénylő, potenciálisan veszélyes tevékenységeket, mint pl. a gépjárművezetés vagy a gépek kezelése.

4.9 Túladagolás

Az eddigi tapasztalatok szerint a kizárólag mirtazapinnal történt túladagolás tünetei általában enyhe formában jelentkeznek. Beszámoltak a központi idegrendszer dezorientációval és tartósan szedált állapottal járó depressziójáról, mely együtt járt tachycardiával, enyhe fokú hypertonia vagy hypotonia jelentkezésével. Mindamellett, súlyosabb kimenetelű esetek (beleértve a halálos kimenetelűeket) is előfordulhatnak a javasoltnál jelentősen nagyobb dózisok bevételekor, főként kombinált gyógyszer-túladagolás esetén.
A túladagolás a megfelelő tüneti és a vitális funkciókat támogató terápiával kezelendő. Aktív szén vagy gyomormosás alkalmazása szintén megfontolandó.

Gyermekek és serdülők
Gyermekeknél és serdülőknél történt túladagolás esetében a felnőtteknél leírt módon kell a megfelelő intézkedéseket megtenni.