Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Kemény kapszula. Gopten Mite kemény kapszula: Alsó részén vörös, felső részén sárga színű, átlátszatlan, 4-es méretű kemény zselatin kapszulába töltött 100 mg töltettömegű, fehér színű granulátum. Gopten 2 mg kemény kapszula: Alsó és felső részén vörös színű, átlátszatlan, 4-es méretű kemény zselatin kapszulába töltött 100 mg töltettömegű, fehér színű granulátum. Gopten 4 mg kemény kapszula: Alsó részén vörös, felső részén vöröses-barna színű, átlátszatlan, 2-es méretű kemény zselatin kapszulába töltött 200 mg fehér vagy csaknem fehér granulátum. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Gopten Mite kemény kapszula 0,5 mg trandolapril kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyag: 56 mg laktóz tablettánként Gopten 2 mg kemény kapszula 2 mg trandolapril kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyag: 54,5 mg laktóz tablettánként Gopten 4 mg kemény kapszula 4 mg trandolapril kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyag: 109 mg laktóz tablettánként A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Kapszulatöltet: Nátrium-sztearil-fumarát, Povidon K25, Kukoricakeményítő, Laktóz (56 mg, 54,5 mg, ill, 109 mg). Kapszulahéj: Titán-dioxid (E171), Sárga vas-oxid (E172), Eitrozin (E127), Nátrium-lauril-szulfát, Zselatin. Gopten 4mg kapszula: + fekete vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok Essentialis hypertonia. Myocardialis infarctus utáni balkamra-diszfunkció. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Szájon át történő alkalmazásra. Adagolás Felnőttek Hypertonia Felnőtt, diuretikumot nem szedő, pangásos szívelégtelenségben és vese-, illetve májelégtelenségben nem szenvedő betegek kezdő adagja 0,5-1 mg, illetve legfeljebb 2 mg trandolapril, napi egyszeri adagban. A feketebőrű betegeknél általában 2 mg kezdő dózis szükséges. A 0,5 mg dózis csak a betegek kis részénél biztosít terápiás hatást. Szükség esetén a napi adag fokozatosan, 1-4 hetes időközönként, a beteg reakciója alapján legfeljebb napi 4 mg-ig emelhető. A szokásos fenntartó adag 1-4 mg napi egyszeri adagban. Amennyiben a beteg reakciója napi 4 mg trandolapril adag mellett sem kielégítő, kombinált kezelés mérlegelhető vízhajtókkal és/vagy kálciumcsatorna-gátlókkal (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1 pont). Myocardialis infarctus utáni balkamra-diszfunkció A trandolapril-terápia legkorábban 3 nappal az infarctus lezajlása után kezdhető meg. A kezdő dózis 0,5 mg trandolapril naponta egyszer. A dózis progresszíven emelhető maximum 4 mg-ig napi egyszeri dózisként. A tolerálhatóságtól (pl. tünetekkel járó hypotonia) függően ez a gyors dózisnövelés átmenetileg felfüggeszthető. Hypotonia esetén az egyidejűleg alkalmazott összes vérnyomáscsökkentő hatású gyógyszer (pl. vazodilatárotok, köztük nitrátok és diuretikumok) adagolását gondosan felül kell vizsgálni, és ha lehetséges, adagjukat csökkenteni kell. A trandolapril dózisát csak abban az esetben kell csökkenteni, ha a fenti intézkedések nem elégségesek, illetve nem alkalmazhatók. Különleges betegcsoportok Idősek Idősek napi trandolapril adagja megegyezik a felnőttekével. A dózist nem szükséges csökkenteni, amennyiben a vese- és a májfunkciók normálisak. Idős betegeknél óvatosság ajánlott vizelethajtók egyidejű alkalmazásakor, valamint pangásos szívelégtelenség és vese- vagy májelégtelenség esetén. A trandolapril adagját az elérendő vérnyomásértékhez kell igazítani. Előzetesen diuretikummal kezelt betegek A renin-angiotenzin rendszer fokozott működése kockázatának kitett betegeknél (pl. folyadék- és nátriumhiányos állapotban), a 0,5 mg trandolaprillal való kezelés megkezdése előtt 2-3 nappal az adott vízhajtó dózisát csökkenteni kell, vagy szedését átmenetileg fel kell függeszteni a tünetekkel járó hypotonia kockázatának csökkentése érdekében. A későbbiekben, amennyiben szükséges, a diuretikum szedése visszaállítható. Szívelégtelenség Hypertoniás és szívelégtelenségben is szenvedő betegek (veseelégtelenséggel vagy anélkül) ACE-gátló kezelése során tünetekkel járó vérnyomáscsökkenést észleltek. Ezeknél a betegeknél a kezelést szoros orvosi ellenőrzés alatt, napi egyszeri 0,5-1 mg trandolapril dózissal kell elkezdeni. Dózismódosítás vesekárosodás esetén A 30-70 ml/perc közötti kreatinin-clearence értékű betegeknél a szokásos felnőtt és időskori dózisok ajánlottak. A < 30 ml/perc kreatinin-clearance értékű betegeknél csökkentett trandolapril (pl. 0,5 mg) kezdő dózis ajánlott, majd ezt idővel a kívánt hatás eléréséhez szükséges szintig kell növelni. A maximális napi dózis a 2 mg-ot nem haladhatja meg. Ezeknél a betegeknél a kezelést szoros orvosi ellenőrzés mellett kell végezni. A > 30 ml/perc kreatinin-clearance értékű betegeknél nincs szükség a kezdő dózis módosítására. Dialízis Nem ismert biztosan, hogy a trandolapril és a trandolaprilát dialízissel eltávolítható-e. Ugyanakkor várható, hogy a dialízis az aktív metabolitot, a trandolaprilátot kivonja a keringésből, ami a vérnyomás megfelelő szinten tartásának megszűnésével járhat. Ezért dialízis közben a betegek vérnyomását folyamatosan és fokozott gonddal ellenőrizni, és amennyiben szükséges, a trandolapril dózisát módosítani kell. Dózismódosítás májkárosodás esetén Súlyosan károsodott májfunkciójú betegeknél a trandolapril és az aktív metabolit trandolaprilát metabolikus clearance-e csökken, ami a plazmában a trandolaprilszint nagy és a trandolaprilátszint kisebb mértékű emelkedéséhez vezet. Ilyen esetekben a kezelést napi egyszeri 0,5 mg trandolaprillal kell kezdeni szoros orvosi megfigyelés mellett. Gyermekek és serdülők A trandolapril hatását gyermekkorban és serdülőkorban nem vizsgálták, ezért ezekben a korcsoportokban alkalmazása nem ajánlott. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy bármely más ACE- gátlóval szembeni túlérzékenység, * ACE-gátló alkalmazásakor kialakult angioneuroticus oedema a kórtörténetben, * örökletes/idiopathiás angiooedema, * terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont), * primer hyperaldosteronismus, * cardiomyopathia, * A Gopten egyidejű alkalmazása aliszkirén-tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR < 60 ml/perc/1,73 m2) (lásd 4.5 és 5.1 pont), * szakubitril/valzartán-kezelés egyidejű alkalmazása. A trandolapril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd még 4.4. és 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A Gopten adása nem javasolt aortastenosisban vagy a bal kamra kiáramlási obstrukciójában szenvedő betegeknél. Májfunkció-károsodás Mivel a trandolapril a májban alakul át aktív hatóanyaggá (ún. "prodrug"), ezért különösen gondosan és szorosan meg kell figyelni a károsodott májfunkciójú betegeket. Tünetekkel járó hypotonia Szövődménymentes hypertoniában az első adag trandolapril adását követően, illetve az adag növelésekor ritkán tünetekkel járó vérnyomásesést tapasztaltak. Ez gyakrabban fordul elő olyan nátrium- és folyadékhiányos betegeknél, akik hosszabb ideig tartó vízhajtó kezelés miatt volumen- és sóhiányosak, sómegvonásban, dialízisben részesülnek, vagy hasmenésük van, illetve hánynak. Ezért ilyen betegeknél a vízhajtó terápiát meg kell szüntetni, a volumen- és/vagy sóhiányt pótolni kell, mielőtt a trandolapril-kezelés elkezdődne. Hasonló megfontolások vonatkozhatnak ischaemiás szív- vagy agyérbetegségben szenvedő betegekre, akiknél a nagyfokú vérnyomáscsökkenés myocardialis infarctust vagy cerebrovascularis eseményt okozhat. Agranulocytosis és csontvelő-depresszió ACE-gátlót szedő betegeknél megfigyeltek agranulocytosist és csontvelő-depressziót. A neutropenia kockázata dózis- és típusfüggőnek tűnik, továbbá a beteg klinikai állapotától függ. Ezek a reakciók gyakoribbak vesekárosodásban szenvedő betegeknél, különösen kollagén-érbetegségben szenvedőknél. Mindazonáltal a fehérvérsejtszám és a vizelet fehérjeszintjének rendszeres ellenőrzése szükséges a kollagén-érbetegségben (pl. lupus erythematosus, scleroderma) szenvedőknél, különösen akkor, ha a betegség vesefunkciókárosodással társul, és egyidejű kezelés folyik, főként kortikoszteroidokkal, illetve antimetabolitokkal. Ez az ACE-gátló felfüggesztése után reverzibilis. Túlérzékenység/Angiooedema A trandolapril angioneuroticus oedemát okozhat, ami az arc, a végtagok, a nyelv, a gége, a glottis és/vagy a gége duzzanatával jár. Az ACE-gátlók nagyobb arányban okozhatnak angiooedemát feketebőrű betegeknél, mint a nem-feketebőrüeknél. Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a trandolapril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A trandolapril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont). Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal történő egyidejű alkalmazása az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek. Egyéb NEP-gátlók (pl. racekadotril) és ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szintén fokozhatja az angiooedema kockázatát (lásd 4.5 pont). Ezért, a trandolaprillal kezelt betegeknél az előny-kockázat arány gondos mérlegelése szükséges a NEP-gátló- (pl. racekadotril) kezelés megkezdése előtt. Intestinalis angiooedemát is jelentettek ACE-gátlóval kezelt betegeknél. Hányingerrel vagy hányással kísért, illetve azokkal nem járó hasi fájdalommal jelentkező, trandolaprilt kapó betegeknél erre gondolni kell. A kezelést azonnal abba kell hagyni azoknál a betegeknél, akiknél angioeodema alakul ki, és a betegeket az oedema megszűnéséig megfigyelés alatt kell tartani. A csak az arcra lokalizálódó angioneuroticus oedema általában magától megszűnik. Az arcra és a glottisra terjedő ödéma a légutak elzáródásának kockázata miatt életveszélyes állapotnak tekintendő. A nyelvet, epiglottist vagy gégét érintő angioneuroticus oedema kezelésében első lépésként azonnal 0,3-0,5 ml epinefrin oldatot (1:1000) kell beadni szubkután, majd további célzott kezelést kell elkezdeni. Különösen figyelni kell azokat a betegeket, akiknek az anamnézisében idiopathiás angioneuroticus oedema szerepel. A Gopten-kezelés ellenjavallt azoknál, akiknél korábban ACE-gátló alkalmazásakor mellékhatásként angiooedema jelentkezett (lásd 4.3 pont). Renovascularis hypertoniában szenvedő betegek Az ACE-gátlók hasznosak lehetnek, amíg a renovascularis hypertonia kuratív kezelésére sor kerül, illetve ha ilyen beavatkozást nem terveznek. Fokozott a súlyos artériás hypotonia és veseelégtelenség kockázata, ha a korábban egy- vagy kétoldali arteria renalis stenosisban szenvedő betegeket ACE-gátlóval kezelnek. Ezt a kockázatot a vízhajtók tovább növelhetik. A vesefunkció nagyfokú romlása is előfordulhat, miközben a szérum kreatininszint csak kismértékben változik, akár egyoldali artéria renalis stenosisban szenvedő betegeknél is. A kezelést kórházban, szoros orvosi felügyelet mellett alacsony adaggal kell kezdeni, és az adagot óvatosan lehet módosítani ezeknél a betegeknél. A diuretikus kezelést abba kell hagyni, és a kezelés első heteiben a vesefunkciót és a szérum káliumszintet ellenőrizni kell. Általános megfontolások Néhány betegnél, aki már vízhajtót szed, különösen pedig azoknál, akik közvetlenül a Gopten szedése előtt kezdtek el vízhajtót szedni, a trandolapril kifejezett vérnyomásesést okozhat a kezelés megkezdésekor. Vesekárosodás Azoknak a betegeknek, akiknek a kreatinin-clearance-e kisebb, mint 30 ml/min kisebb dózisú trandolapril is megfelelő lehet; a vesefunkciójukat gondosan monitorozni kell. Veseelégtelenségben, pangásos szívelégtelenségben, egy-, vagy kétoldali arteria renalis stenosisban, szoliter vese esetén, illetve vesetranszplantációt követően fokozott a vesefunkciók romlásának kockázata. Néhány hypertoniában szenvedő betegnél, akiknek korábban nem volt nyilvánvaló vesebetegségük, megemelkedhet a szérum karbamid- és kreatininszint, ha a trandolaprillel egyidejűleg vízhajtót is adnak. Proteinuria is előfordulhat, különösen már fennálló károsodott vesefunkciójú betegeknél, vagy akik relatív nagydózisú ACE-gátlót szednek. Ezen kívül a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni a hyperkalaemia kockázatát, és a beteg ionstátuszát rendszeresen ellenőrizni kell. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS) Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is),ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont). Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet. Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél. Szérum káliumszint Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat károsodott vesefunkciójú, diabetes mellitusban vagy hypoaldosteronizmusban szenvedő betegeknél és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásakor, vagy egyéb, a szérum káliumszintjének emelkedésével járó más hatóanyagokat (pl. heparint) alkalmazó betegeknél, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont). Műtét/Anesztézia Műtéten áteső betegeknél, illetve hypotoniát okozó szerekkel végzett anesztéziában a trandolapril gátolhatja a kompenzatorikus renin-felszabadulásra kialakuló angiotenzin II-képződést. Gyermekek és serdülők Gyermekeknél és serdülőknél nem vizsgálták a trandolapril biztonságosságát és hatásosságát. Terhesség ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni. (lásd 4.3 és 4.6 pont). Szoptatás Mivel nem áll rendelkezésre adat a trandolapril szoptatás alatt történő alkalmazására vonatkozóan, nem javasolt a trandolaprilt adni szoptatás alatt, hanem olyan készítményre ajánlott átállni, melynek biztonságossági profilja jobban alátámasztott, különösen újszülöttek és koraszülöttek szoptatása esetén. Anaphylactoid és esetleg ezzel kapcsolatos reakciók Deszenzibilizálás Anaphylactoid reakciók (amelyek néhány esetben életveszélyesek) alakulhatnak ki ACE-gátló és egyidejűleg állati méreg elleni deszenzibilizáló kezelésben részesülő betegeknél. Alacsony-denzitású lipoprotein (LDL)-aferezis Életveszélyes anaphylactoid reakciókat figyeltek meg, ha LDL-aferezissel egyidejűleg a betegek ACE-gátlót szedtek. Köhögés ACE-gátlók alkalmazásakor száraz, nem produktív köhögés fordulhat elő, ami megszűnik a kezelés abbahagyásakor. Segédanyagok: A 0,5 mg-os készítmény 56 mg, a 2 mg-os 54,5 mg és a 4 mg-os 109 mg laktózt is tartalmaz kemény kapszulánként. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban ezek a gyógyszerek nem szedhetők. A készítmények kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaznak kemény kapszulánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentesek". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A trandolapril farmakológiai tulajdonságai alapján különösebb hatás nem várható. Ugyanakkor, egyes személyeknél az ACE-gátlók befolyásolhatják a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, különösen a kezelés kezdetén, egyik gyógyszerről a másikra való váltásnál, illetve alkohol egyidejű fogyasztása esetében. Ezért az első adag bevételét követően, illetve dózisnövelés után több órán keresztül nem ajánlott a gépjárművezetés és a gépek kezelése. 4.9 Túladagolás Tünetek Az ACE-gátló-túladagolás várható tünetei a súlyos hypotonia, shock, stupor, bradycardia, elektrolitzavar és veseelégtelenség. Túladagolás esetén a beteget szorosan ellenőrizni kell, lehetőleg intenzív osztályon. A szérumionokat és kreatinint gyakran ellenőrizni kell. A terápiás beavatkozások a tünetek súlyosságától függenek. Ha a gyógyszer bevétele röviddel az észlelés előtt történt, a tradolapril szervezetből történő eltávolítására kell törekedni (pl. hánytatás, gyomormosás, abszorbensek és nátrium-szulfát adása). Ha tüneteket okozó hypotonia következik be, a beteget le kell fektetni és a lábakat meg kell emelni, továbbá a lehető leggyorsabban fiziológiás sóoldattal vagy egyéb plazmaexpanderrel történő kezelést kell kezdeni. Megfontolandó az angiotenzin II adása. A bradycardiát vagy a súlyos vasovagalis reakciókat atropinnal kell kezelni. Megfontolandó a pacemaker-kezelés. Nem ismert, hogy a trandolaprilát eltávolítható-e a szervezetből hemodialízissel. Terápia Túladagolásnak megfelelő dózisú trandolapril tabletta lenyelését követően megfontolandó a gyomormosás elvégzése. A vérnyomást ellenőrizni kell, és hypotonia esetén plazmaexpander adását kell megfontolni. A trandolapril túladagolással szemben nincs specifikus antidótum. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Diuretikumok Diuretikumok vagy egyéb vérnyomáscsökkentő szerek egyidejű alkalmazása potencírozhatja a trandolapril hatását. Adrenerg-blokkoló szerek trandolaprillal csak gondos orvosi felügyelet mellett adhatók. Káliumspóroló vízhajtók (spironolakton, amilorid, triamteren) egyidejű alkalmazása, vagy a káliumpótló készítmények együttadása - különösen veseelégtelenségben, diabetes mellitusban és/vagy myocardialis infarctust követő ba-kamra elégtelenségben - hyperkalaemia kialakulásának kockázatával jár. A randomizált, placebo-kontrollos, parallel-csoportos TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation) vizsgálatban akut myocardialis infarctust túlélő, reziduális balkamra-funkciózavarban szenvedő betegeknél mellékhatásként hyperkalaemiát figyeltek meg a trandolaprilt kapó betegek 5%-ánál (0,2%-ban kapcsolatba hozható módon), illetve a betegek 3%-ánál a placebo-csoportban (nem hozható kapcsolatba). A betegek 80%-a kapott diuretikumot ebben a vizsgálatban (lásd 4.4 pont). A trandolapril a tiazid-típusú diuretikumok által okozott káliumvesztést csökkentheti. Ko-trimatoxol (trimetoprin/szulfametoxazol) Az egyidejüleg ko-trimatoxozolt (trimetoprin/szulfametoxazol) szedő betegeknél nagyobb lehet a hyperkalaemia kockázata (lásd 4.4 pont). Antidiabetikumok Mint minden ACE-gátló, amennyiben antidiabetikumokkal (inzulinnal, illetve orális vércukorszint-csökkentőkkel) egyidejűleg kerül alkalmazásra, a vércukorszint fokozott csökkenését okozhatja a hypoglycaemia kockázatának fokozódásával. Ezért a cukorbetegek vércukorszintjét gyakran és rendszeresen ellenőrizni kell. Lítium A trandolapril csökkentheti a lítium kiválasztását, ezért a szérum lítiumszintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát és beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont). Az angioödéma kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartán-nal ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3 és 4.4 pont). Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.4 pont). Káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók Bár a szérum káliumszintje általában a normáltartományon belül marad, egyes trandolaprillal kezelt betegeknél hyperkalaemia fordulhat elő. A káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, triamteren vagy amilorid), a káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók a szérum káliumszintjének jelentős növekedését válthatják ki. Elővigyázatosság szükséges a trandolapril egyéb, a szérum káliumszintet növelő készítményekkel történő együttes alkalmazásakor is, így például a trimetoprimmel és ko-trimoxazollal (trimetoprim/szulfametoxazol) történő együttes alkalmazáskor, ugyanis ismert, hogy a trimetoprim káliummegtakarító diuretikumhoz, például az amiloridhoz hasonló hatást fejt ki. Ezért a trandolapril együttes adása az említett gyógyszerekkel nem ajánlatos. Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni. Ciklosporin Az ACE-gátlók ciklosporinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása. Heparin Az ACE-gátlók heparinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása. Egyéb Anaphylactoid reakciókat tapasztaltak ACE-gátlót szedő, hemodializált betegeknél a dialízismembrán high-flux poliakrilonitril anyagával szemben. Mint az e kémiai csoportba tartozó egyéb vérnyomáscsökkentők esetén, ezt a kombinációt kerülni kell, amikor ACE-gátlót rendelnek dialízis-kezelésben részesülő betegeknek. Mint minden vérnyomáscsökkentő, így a trandolapril hatását is csökkenthetik az NSAID gyógyszerek (köztük a nagy dózisban, gyulladáscsökkentőként, pl. fájdalomcsillapításra alkalmazott acetilszalicilsav). A vérnyomást gyakrabban kell ellenőrizni, ha trandolaprillel kezelt betegeknek NSAID-tartalmú gyógyszert rendelnek vagy szedését abbahagyják. Az NSAID-ok, köztük az acetilszalicilsav ACE-gátlókkal történő egyidejű alkalmazását kerülni kell szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, kivéve, ha kis dózisban, thrombocyta-aggregációt gátló célzattal adják. Bizonyos inhalációs anesztetikumok vérnyomáscsökkentő hatását az ACE-gátlók fokozhatják. ACE-gátlókkal való egyidejű alkalmazás esetén az allopurinol, a citosztatikus, illetve az immunszuppresszáns gyógyszerek, a szisztémás kortikoszteroidok és a prokainamid fokozhatják a leukopenia kockázatát. Az antacidok csökkenthetik az ACE-gátlók biohasznosulását. Az alkohol fokozza a hypotonia kockázatát. A szimpatomimetikumok csökkenthetik az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását. A betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani. Mint minden vérnyomáscsökkentő esetében neuroleptikumokkal és triciklusos antidepresszánsokkal fokozódik az orthostaticus hypotonia kockázata. Bal szívfél-elégtelenségben szenvedő, myocardialis infarctuson átesett betegeknél nem tapasztaltak klinikai interakciót a trandolapril és az egyidejűleg alkalmazott trombolitikumok, acetilszalicilsav, béta-blokkolók, kálciumcsatorna-blokkolók, nitrátok, antikoagulánsok és a digoxin között. Nem igazolódott klinikailag szignifikáns kölcsönhatás a trandolaprilát és a cimetidin között. Egyéb NEP-gátló (pl. racekadotril) trandolaprillal történő egyidejű alkalmazása szintén fokozhatja az angiooedema kockázatát (lásd 4.4 pont). Arany: injekció formájában adható arany (nátrium-aurotiomalát) és egyidejűleg ACE-gátló-terápiában részesülő betegeknél ritkán, a nitrát-kezelés mellékhatásaihoz hasonló reakciókról (arc kipirosodása, hányinger, hányás és alacsony vérnyomás) számoltak be. Különleges betegcsoport Gyermekek és serdülők Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Gyógyszer-mellékhatások táblázatos felsorolása A felsorolt mellékhatásokat klinikai fázis, forgalomba hozatalt követő ellenőrzés vagy 4. fázisú klinikai vizsgálat során jelentették. A trandolaprillel legalább lehetséges kapcsolatban állónak tekintett reakciók szervrendszer és gyakoriság szerinti csoportosításban szerepelnek az alábbi megállapodásnak megfelelően: Nagyon gyakori (? 1/10), Gyakori (? 1/100 - < 1/10), Nem gyakori (? 1000 - < 1/100), Ritka (? 1/10 000 - < 1/1000), Nagyon ritka (< 1/10 000). Nem ismert (a gyakoriságát a rendelkezésre álló adatok alapján nem lehet megbecsülni). MedDRA szervrendszerek szerinti csoportosítás Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Fertőző betegségek és parazita-fertőzések felső légúti fertőzés húgyúti fertőzés, bronchitis, pharyngitis sinusitis* rhinitis* glossitis* Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek leukopenia, anaemia, vérlemezke-betegség, fehérvérsejt-betegség agranulocytosis, pancytopenia, csökkent vérlemezkeszám, haemolyticus anaemia* Eosinophilia és /vagy emelkedett ANA (antinukleáris antitestszint)* Immunrendszeri betegségek és tünetek túlérzékenység Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek hyperglycaemia, hyponatraemia, hypercholes-terinaemia, hyperlipidaemia, hyperuricaemia, köszvény, étvágytalanság, fokozott étvágy, enzimeltérés hyperkalaemia Pszichiátriai kórképek insomnia, libidó-csökkenés hallucináció, depresszió, alvászavarok, szorongás, izgatottság, apathia zavartság* Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás, szédülés somnolentia cerebrovascularis esemény, syncope, myoclonus, pareasthesia, migrén, migrén aura nélkül, ízérzészavar tranziens ischaemiás attack (TIA), agyvérzés, egyensúlyzavar Szembetegségek és szemészeti tünetek blepharitis, conjunctiva-oedema, látásromlás, szembetegség homályos látás* A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei vertigo tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek palpitáció myocardialis infarctus, myocardialis ischaemia, angina pectoris, szívelégtelenség, ventricularis tachycardia, tachycardia, bradycardia atrioventricularis blokk, szívmegállás ritmuszavar, Érbetegségek és tünetek hypotensio** hőhullámok hypertonia, angiopathia, orthostaticus hypotonia, perifériás érbetegség, vénás varicositas Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek köhögés felső légúti gyulladás, felső légúti duzzanat dyspnoe, orrvérzés, garatgyulladás, száj-garat fájdalom, produktív köhögés, légúti kórképek bronchospasmus Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hányinger, hasmenés, gastro-intestinalis fájdalom, székrekedés, gastro-intestinalis kórképek hematemesis, gastritis, hasi fájdalom, hányás, emésztési zavar, szájszárazság, flatulencia ileus, pancreatitis, intestinalis angiooedema* Máj-, és epebetegségek illetve tünetek hepatitis icterus, kóros májfunkciós eredmény Bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei viszketés, bőrkiütés angioneuroticus oedema, psoriasis, fokozott verejtékezés, eczema, akne, bőrszárazság, bőrbetegségek erythema multiforme*, alopecia, urticaria, Stevens-Johnson szindróma, toxicus epidermalis necrolysis, psoriasis-szerű dermatitis* A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei hátfájdalom, izomspazmus, végtag-fájdalom ízületi fájdalom, csontfájdalom, osteoarthritis izomfájdalom Vese- és húgyúti betegségek és tünetek veseelégtelenség, azotaemia, polyuria, gyakori vizelési inger A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek erectilis dysfunctio Veleszületett, örökletes és genetikai rendellenesség veleszületett artéria-malformatio, ichtyosis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók asthenia rossz közérzet, mellkasi fájdalom, perifériás ödéma, rosszullét ödéma, fáradtság láz Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Hyper-bilirubinemia alacsony vérlemezkeszám, emelkedett kreatininszint, emelkedett karbamidszint emelkedett AP-szint, emelkedett LDH-szint, emelkedett GOT, emelkedett GPT, emelkedett májenzimszint, alacsony hemoglobinszint, alacsony hematokritszint, kóros EKG eredmény, kóros laboratóriumi vizsgálati eredmény Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények sérülés * ACE-gátlók gyógyszerosztály hatása ** A TRACE klinikai vizsgálat (n = 876) alapján az akut myocardialis infarctuson átesett, balkamra-elégtelenségben szenvedő betegeknél a hypotensio gyakori, azonban a hypertensio klinikai vizsgálatokban részt vett betegeknél (n = 2520) nem gyakori. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: ACE-inhibitorok, önmagukban ATC kód: C09A A10 A trandolapril egy "prodrug", nem-peptid típusú, karboxil csoportot tartalmazó, de szulfhidril csoport nélküli ACE-gátló. A trandolapril gyorsan felszívódik, majd aspecifikus hidrolízissel hosszú hatástartamú aktív metabolitjává, trandolapriláttá alakul át. A trandolaprilát nagy affinitással, telíthető módon kötődik az angiotenzin-konvertáló enzimhez (ACE-hez). A szervezetbe juttatott trandolapril gátolja az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) működését, ezáltal az angiotenzin I angiotenzin II-vé történő átalakulását a plazmában és a szövetekben egyaránt. Hatásához hozzájárul a bradikinin lebontásának csökkenése, a vazodilatátor prosztaglandinok fokozott termelődése és a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkentése is. Ennek következtében csökken a perifériás érellenállás, javul a szövetek mikrocirkulációja, csökken a szív utóterhelése, csökken a vérnyomás. A mellékvesekéregben csökken az aldoszteron termelődése, s fokozódik a vese renintermelése. A szívizomzatra kifejtett kedvező, antiproliferációs hatása révén csökkenti a balkamra-hypertrophiát, valamint a kedvező érfali hatás eredményeképpen gátolja a hypertonia okozta szekunder érelváltozások kialakulását. A trandolapril hatását nem kíséri kedvezőtlen tachycardia vagy folyadékretenció, hosszú távú kezeléskor sem alakul ki vele szemben tolerancia. A gyógyszer alkalmazásának abbahagyásakor nem jön létre hirtelen (rebound) vérnyomásemelkedés. Hypertoniás betegekben a trandolapril fenti hatásainak eredményeképpen csökken a szisztolés és a diasztolés vérnyomás. Hatása a gyógyszer bevételét követően egy órával kezdődik és legalább 24 óráig tart, így naponta egy alkalommal szedhető. Nem befolyásolja a vérnyomás normális cirkadián ritmusát. A trandolapril szokásos terápiás dózisainak adása hypertoniás betegeknél a fekvő, illetve a függőleges testhelyzetben mért vérnyomást egyaránt csökkenti. A vérnyomáscsökkentő hatás már egy óra múlva észlelhető és csúcsát 8-12 órával az alkalmazás után éri el. A hatás legalább 24 órán át tart. Igazolták, hogy a trandolapril javítja a túlélést a myocardialis infarctuson átesett, balkamra-diszfunkciós betegeknél (ejekciós frakció ? 35%), akiknél a szívelégtelenség tünetei akár jelen vannak, akár nincsenek jelen, és/vagy a reziduális ischaemia fennáll vagy sem. A trandolaprillal végzett hosszú időtartamú kezelés szignifikánsan csökkenti a cardiovascularis összmortalitást, a hirtelen halál kockázatát és a súlyos vagy rezisztens szívelégtelenség előfordulását. Két nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban (ONTARGET [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial] és a VA NEPHRON-D [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]) vizsgálták az ACE-gátló és angiotenzin II-receptor-blokkoló kombinált alkalmazását. Az ONTARGET vizsgálatot olyan betegeken végezték, akiknek a kórtörténetében cardiovascularis vagy cerebrovascularis betegség, vagy szervkárosodással járó II. típusú diabetes mellitus szerepelt. A VA NEPHRON-D vizsgálatot II. típusú diabetesben és diabeteses nephropathiában szenvedő betegeken végezték. Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki szignifikánsan előnyös hatásokat a renalis és/vagy cardiovascularis kimenetel és a mortalitás vonatkozásában, miközben a monoterápia esetén megfigyelthez képest nőtt a hyperkalaemia, az akut veseelégtelenség és/vagy a hypotonia kockázata. A hasonló farmakodinámiás tulajdonságok alapján ezek az eredmények más ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók esetében is relevánsak. Ezért az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem adhatók együtt diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknek. Az ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsák, előnyös-e a standard ACE-gátló vagy angiotenzin II-receptor-blokkoló-kezelés kiegészítése aliszkirénnel II. típusú diabetesben és krónikus vesebetegségben, illetve cardiovascularis betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nőtt a mellékhatások kockázata. A cardiovascularis eredetű halál és a stroke előfordulása szám szerint gyakoribb volt az aliszkirén-csoportban, mint a placebo-csoportban, és a jelentős mellékhatások illetve súlyos mellékhatások (hyperkalaemia, hypotonia és veseműködési zavar) is gyakoribbak voltak az aliszkirén-csoportban, mint a placebo-csoportban. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A trandolapril gyorsan felszívódik a gyomor-bélrendszerből. A trandolapril plazma csúcskoncentrációja a bevételt követően 1 óra múlva mérhető. Az abszolút biohasznosulása kb. 10%. Eloszlás és biotranszformáció A májban aktív metabolittá, trandolapriláttá alakul át. A trandolaprilát medián plazma csúcskoncentrációja 3-8 óra múlva alakul ki. A táplálék nem befolyásolja a trandolaprilát AUC és Cmax értékét. A trandolapril, a koncentrációtól függetlenül, 80%-ban kötődik a plazmafehérjékhez. Megoszlási térfogata 18 l. A trandolaprilát kötődése koncentrációfüggő, 1000 ng/ml-nél 65%, 0,1 ng/ml-nél 94%, ami telítődésre utal a koncentráció növekedésének függvényében. Egészséges önkénteseknél a trandolapril < 1 óra felezési idővel gyorsan kiválasztódik a plazmából. Trandolapril ismételt alkalmazását követően a trandolaprilát dinamikus egyensúlyi állapota (steady state) kb. 4 nap alatt jött létre egészséges önkénteseknél és fiatal vagy idősebb hypertoniásoknál egyaránt. Dinamikus egyensúlyi állapotban a trandolaprilát effektív féléletideje ideje 15-23 óra az adagolt hatóanyag kis frakciójával együtt, amely feltehetően a plazmához és a szöveti ACE-hez kötődik. Elimináció A jelzett trandolapril orális alkalmazását követően a radioaktivitás 33%-át a vizeletben és 66%-át a székletben mutatták ki. A beadott trandolapril kb. 9-14%-a trandolaprilátként a vizelettel választódik ki. Elhanyagolható mennyiségű trandolapril (< 0,5%) változatlan formában választódik ki a vizeletbe. A trandolapril teljes plazmaclearance-e kb. 2 mg iv. adagokat követően óránként 52 l, míg a trandolapriláté 7 l. A trandolaprilát renalis clearance-e a dózistól függően 0,15-4 l/óra. Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők A trandolapril farmakokinetikáját nem vizsgálták 18 év alatti betegekben. Idősek és nembeli különbségek A trandolapril farmakokinetikáját > 65 éves férfiakban és nőkben vizsgálták. A trandolapril plazmakoncentrációja idős hypertoniásokban megnövekedett, de a plazma trandolaprilát koncentrációja, valamint az ACE-gátlás mértéke hasonló fiatalabb és idősebb hypertoniásokban. A trandolapril és a trandolaprilát farmakokinetikája és ACE-gátló aktivitása hasonló idős férfi és nő hypertoniás betegekben. Rasszbeli különbségek A különböző rasszok között nem értékelték a farmakokinetikai különbségeket. Veseelégtelenség Egészséges egyénekhez viszonyítva a < 30 ml/perc kreatinin-clearance értékű és a hemodializált betegeknél a trandolapril és a trandolaprilát plazmakoncentrációja megközelítően kétszer nagyobb, a renalis clearance pedig kb. 85%-kal csökkent. Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a dózis módosítása ajánlott. Májelégtelenség Szájon át történő adagolást követően enyhe vagy közepesen súlyos alkoholos chirrosisban a trandolapril és a trandolaprilát plazmakoncentrációja 9-szer, ill. 2-szer magasabb, mint egészséges felnőtteknél, de az ACE-gátló-aktivitás nem változik. Májelégtelenségben szenvedő betegeknél adagcsökkentést kell mérlegelni. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás DL50 értéke per os alkalmazás után 4875 mg/ttkg hím egerekben, 3990 mg/ttkg nőstény egerekben vizsgálva. Kutyákban a DL50 értéke 2000 mg/ttkg. 1000 mg/tkg dózis hím és nőstény kutyákban nem okozott semmilyen klinikailag releváns hatást. Krónikus toxicitás Anaemiát és vesehatásokat tapasztaltak a 78 hétig tartó krónikus vizsgálatokban patkányoknál (78 hét) és kutyáknál (52 hét). A hatás patkányoknál kifejezettebb volt. Szövettani vizsgálatok patkányok esetében glomerulonephritist, míg kutyáknál corticalis tubulus dilatatiót igazoltak. Más vizsgálatban a trandolapril adagolásának semmilyen relaváns toxikus következményét nem sikerült kimutatni. Karcinogenitás és mutagenitás 2 évig tartó trandolapril-adagolás egérben és patkányban nem eredményezett tumorképződést. Karcinogenitási, mutagenitási és teratogenitási vizsgálatok különböző állatokban negatív eredménnyel zárultak. Reprodukciós vizsgálatok Patkányok: a trandolapril utódokra kifejtett hatását teratogenitási, peri/postnatalis és fertilitási vizsgálatokban értékelték. A trandolapril adagolása az utódok normális fejlődését nem befolyásolta, mindazonáltal az F1 generáció csontosodásában a gerinc, a sternum és a koponya esetében zavarok keletkeztek a kezeletlen kontrolhoz képest. Nyulak: nagyon kis dózis ártalmas volt mind az anyára, mint az embrióra nézve (az abortuszok aránya megnőtt). Két alomból származó 4 utód esetében a koponya fejlődésében fejlődési zavar adódott 0,8 mg/ttkg/nap dózisnál. Majmok (Cynomolgus): az abortuszok aránya megnőtt, a magzatok esetleges fejlődési rendellenessége az esetek kis száma miatt nem volt vizsgálható és értékelhető sem. Immunotoxicitás Egér és tengerimalac tesztrendszerben a trandolapril antigén potenciálját is megvizsgálták. A trandolapril egyik tesztben sem okozott érzékenységi reakció-növekedést és immuntoxikus hatást. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Gopten Mite kapszula: 50 db kemény kapszula PVC/PVdC/Al vagy PP/Al buborékcsomagolásban, dobozban. Gopten 2 mg kapszula: 28 db kemény kapszula PVC/PVdC/Al vagy PP/Al buborékcsomagolásban, dobozban. Gopten 4 mg kapszula: 28 db kemény kapszula színtelen, átlátszó PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban, dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Mite kapszula: 2 év 2 mg kapszula: 3 év. 4 mg kapszula: 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Viatris Healthcare Limited Damastown Industrial Park Mulhuddart Dublin 15 DUBLIN Írország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-9301/01 (Gopten Mite kapszula) 50 db OGYI-T-9301/02 (Gopten 2 mg kapszula) 28 db OGYI-T-9301/03 (Gopten 4 mg kapszula) 28 db 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: Gopten 2 mg kemény kapszula: 1996. június 21. Gopten Mite kemény kapszula: 2004. április 05. Gopten 4 mg kemény kapszula: 2004. április 30. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: Gopten Mite, 2 mg, 4 mg kemény kapszula: 2009. október 26. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. július 03. 16 OGYÉI/43397/2023 OGYÉI/43398/2023 OGYÉI/43399/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az ACE-gátlók alkalmazása a terhesség első trimeszterében nem javasolt (lásd 4.4 pont). ACE-gátló alkalmazása ellenjavallt a terhesség második és harmadik trimesztere alatt (lásd 4.3 és 4.4 pont). Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni. Ismert, hogy az ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő szedése emberben magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3 pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második, illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt. Az ACE-gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotonia kialakulása szempontjából. (lásd 4.3 és 4.4 pontot). Szoptatás Mivel nem áll rendelkezésre adat a trandolapril szoptatás alatt történő alkalmazására vonatkozóan, a készítményt nem javasolt adni szoptatás alatt, hanem ajánlott átállni olyan készítményre, melynek biztonságossági profilja jobban alátámasztott, különösen újszülöttek és koraszülöttek szoptatása esetén. | 
