Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Halvány rózsaszín, kerek, mindkét oldalán domború felületű filmtabletta. Átmérő: 6,0-6,2 mm; magasság: 2,4-2,9 mm. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRichter Gedeon Vegyészeti Gyár NyRt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 0,030 mg etinilösztradiolt és 2 mg klórmadinon-acetátot (1,71 mg klórmadinonnak felel meg) tartalmaz filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 69,5 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: laktóz-monohidrát, kukoricakeményítő, povidon K30, magnézium-sztearát. Tabletta filmbevonat: hipromellóz, laktóz-monohidrát, makrogol, propilénglikol, talkum, titán-dioxid (E 171), vörös vas-oxid (E 172). Javallat4.1 Terápiás javallatok Hormonális fogamzásgátlás. A Belara felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenleg fennálló kockázati tényezőit, különösképpen a vénás thromboemboliával (VTE) kapcsolatosakat, továbbá azt, hogy mekkora a Belara alkalmazásával járó VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókéhoz képest (lásd 4.3 és 4.4 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Minden nap ugyanabban az időben (lehetőleg este) egy filmtablettát kell bevenni 21 egymást követő napon át, majd hét napos szünetet kell tartani, melynek során nem szabad bevenni a filmtablettából; az utolsó filmtabletta alkalmazása után kettő-négy nappal menstruációszerű megvonásos vérzésnek kell fellépnie. A hét napos gyógyszermentes időszak után a gyógyszer szedését tovább kell folytatni a következő csomag Belara-val, függetlenül attól, hogy a vérzés megszűnt-e vagy sem. A filmtablettát ki kell nyomni a buborékcsomagolásból a hét megfelelő napjának elnevezésével ellátott helyen, és egészben kell bevenni, szükség szerint kevés folyadékkal. A filmtablettákat naponta kell bevenni, a nyíl irányának megfelelő sorrendben. A filmtabletta alkalmazásának elkezdése Hormonális fogamzásgátló gyógyszer korábbi szedése nélkül (az utolsó menstruációs ciklus alatt) Az első filmtablettát a természetes havi ciklus első napján, vagyis a soron következő menstruációs vérzés első napján kell bevenni. Ha az első filmtabletta bevétele a menstruáció első napján történik, a fogamzásgátlás az alkalmazás első napján kezdődik, és a hét napos gyógyszermentes időszak alatt is tart. Az első filmtabletta bevehető a menstruáció 2.-5. napján is, függetlenül attól, hogy a vérzés megszűnt-e vagy sem. Ebben az esetben az alkalmazás első hét napja során kiegészítő mechanikus fogamzásgátlási eljárást is kell alkalmazni. Ha a menstruáció több mint öt nappal korábban kezdődött, akkor fel kell hívni a figyelmet, hogy meg kell várni a következő menstruációt a Belara szedésével. Átváltás a Belara-ra egy másik hormonális fogamzásgátlóról Átváltás egy másik kombinált hormonális fogamzásgátlóról A Belara szedését a korábbi kombinált hormonális fogamzásgátló szokásos tablettamentes vagy placebo tablettás időszakát követő napon kell elkezdeni. Átváltás csak progesztogént tartalmazó tablettáról Az első Belara filmtablettát a csak progesztogént tartalmazó készítmény szedésének abbahagyása utáni napon kell bevenni. Az alkalmazás első hét napja során kiegészítő mechanikus fogamzásgátlási eljárást is kell alkalmazni. Átváltás fogamzásgátló hormon-injekcióról vagy implantátumról A Belara szedését az implantátum eltávolításának napján vagy az eredetileg tervezett következő injekció napján lehet elkezdeni. Az alkalmazás első hét napja során kiegészítő mechanikus fogamzásgátlási eljárást is kell alkalmazni. A terhesség első három hónapja során bekövetkezett spontán vagy művi abortusz után A terhesség első három hónapja során bekövetkezett spontán vagy művi abortusz után a Belara alkalmazása azonnal elkezdhető. Ilyen esetben nincs szükség kiegészítő fogamzásgátlási eljárásra. Szülés vagy a terhesség harmadik hónapja után bekövetkezett vetélés vagy abortusz után Azok a nők, akik nem szoptatnak, a szülés után 21-28 nappal elkezdhetik a gyógyszer szedését, és ilyen esetben nincs szükség kiegészítő fogamzásgátlási eljárásra. Ha több mint 28 nappal szülés után kezdik el a gyógyszer szedését, akkor az alkalmazás első hét napja során kiegészítő fogamzásgátlási eljárást is kell alkalmazni. Ha már történt szexuális aktus, akkor ki kell zárni a terhességet, vagy meg kell várni a következő menstruációt a gyógyszer szedésének elkezdése előtt. Szoptatás (lásd 4.6 pont). A Belara-t szoptató nők nem szedhetik. A Belara szedésének abbahagyása után A Belara szedésének abbahagyása után az aktuális ciklus kb. egy héttel eltolódhat. Rendszertelen tablettaszedés Ha a felhasználó elfelejtette bevenni a filmtablettát, de 12 órán belül beveszi, akkor nincs szükség kiegészítő fogamzásgátlási eljárásra. A felhasználóknak a szokásos módon kell folytatniuk a filmtabletta szedését. Ha több mint 12 órával túllépték a bevétel szokásos idejét, akkor a fogamzásgátló védelem csökkenhet. A tabletta kimaradása esetén a teendőket a következő két alapszabály irányíthatja: - soha nem szabad 7 napnál tovább abbahagyni a tabletták szedését; - a hipotalamusz-hipofízis-ovárium tengely megfelelő szuppressziójának eléréséhez 7 napos megszakítás nélküli tablettaszedésre van szükség. Az utolsó elfelejtett filmtablettát azonnal be kell venni, még ha ez egyszerre két tabletta bevételét jelenti is. A további filmtablettákat a szokásos módon kell szedni. Ezenkívül a következő hét napon át kiegészítő mechanikus fogamzásgátló eljárást, pl. kondomot is kell használni. Ha a tablettákat a ciklus első hetében felejtették el bevenni, és a tabletták kimaradása előtti hét napban (a tablettamentes időszakot beleértve) nemi aktusra került sor, akkor számításba kell venni a terhesség lehetőségét. Minél több tabletta maradt ki, és minél közelebb a rendes tablettamentes időszakhoz, annál nagyobb a terhesség kockázata. Ha az aktuális csomag hét tablettánál kevesebbet tartalmaz, akkor a Belara következő csomagját el kell kezdeni, amint az aktuális csomagot befejezték, vagyis ne legyen időköz a csomagok között. Valószínűleg nem következik be rendes megvonásos vérzés, amíg a második csomagot szedik; azonban áttöréses, illetve pecsételő vérzés gyakran előfordulhat a tabletta alkalmazása alatt. Amennyiben a második csomag szedése után nem következik be megvonásos vérzés, akkor terhességi tesztet kell végezni. Teendők hányás vagy hasmenés esetén Ha a tabletta bevételét követő mintegy 4 órán belül hányás lép fel, vagy súlyos hasmenés alakul ki, lehetséges, hogy a felszívódás nem teljes, és a megbízható fogamzásgátlás nem biztosított. Ebben az esetben a "Rendszertelen tablettaszedés" című részben (lásd fent) szereplő utasításokat kell követni. A Belara alkalmazását folytatni kell. Hogyan lehet későbbre halasztani a megvonásos vérzést A menstruáció késleltetéséhez, tablettamentes időszak nélkül egy másik Belara buborékcsomagolással folytatni kell a tabletta szedését. A meghosszabbítás kívánság szerint folytatható a második csomag végéig. A meghosszabbítás alatt áttöréses, illetve pecsételő vérzést tapasztalhatnak. Utána a szokásos 7 napos tablettamentes időközt követően újra folytatni lehet a Belara rendszeres szedését. Ahhoz, hogy az aktuális szedési rend mellett, a szokásoshoz képest a hét egy másik napjára tolja át a menstruációt, javasolt, hogy a kívánt számú nappal rövidítse meg a soron következő tablettamentes időszakot. Minél rövidebb az időköz, annál nagyobb a kockázata annak, hogy nem lép fel megvonásos vérzés, és áttöréses, illetve pecsételő vérzés jelentkezik a következő csomag szedése alatt (akárcsak a menstruáció késleltetésekor). Gyermekek és serdülők A Belara csak az első menstruáció után indikált. A klórmadinon-acetát és az etinilösztradiol biztonságosságát és hatásosságát 16 év alatti serdülőknél nem igazolták. Nem állnak rendelkezésre adatok. Idősek A Belara a menopauza után nem indikált. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A kombinált hormonális fogamzásgátlók nem alkalmazhatók az alábbi állapotokban. A Belara szedését azonnal abba kell hagyni, ha az alkalmazás során az alábbi kórképek bármelyike fellépne: * nem kontrollált diabetes mellitus; * nem kontrollált hypertonia, vagy a vérnyomás jelentős emelkedése (tartósan 140/90 Hgmm feletti értékek); * Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE), illetve ennek kockázata o Vénás thromboembolia - jelenleg fennálló (antikoaguláns mellett) vagy kórtörténetben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]). o A vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatosan ismert öröklődő vagy szerzett hajlam, mint például APC-rezisztencia (ideértve az V. véralvadási faktor Leiden-mutációját), antithrombin III-hiány, protein C-hiány, protein S-hiány. o Nagy műtéti beavatkozás, ami hosszú ideig tartó immobilizációval jár (lásd 4.4 pont). o Magas kockázat a vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatban, több kockázati tényező fennállása miatt (lásd 4.4 pont). * Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE), illetve ennek kockázata o Artériás thromboembolia - jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő artériás thromboembolia (pl. myocardialis infarctus), illetve prodromalis állapot (pl. angina pectoris). o Cerebrovascularis betegség - jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő stroke vagy prodromalis állapot (pl. tranziens ischaemiás attak, TIA). o Ismert öröklődő vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint például a hyperhomocysteinaemia és antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin antitestek, lupus anticoagulans). o Fokális neurológiai tünetekkel járó migrén a kórtörténetben. o Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4 pont) vagy egy súlyos kockázati tényező fennállása miatt, mint például: - értünetekkel járó diabetes mellitus - súlyos hypertonia - súlyos dyslipoproteinaemia. * Hepatitis, sárgaság, májfunkció-zavarok, a májfunkciós értékek normalizálódásáig. * Generalizált viszketés, epepangás, különösen megelőző terhesség vagy ösztrogén-terápia során. * Dubin-Johnson-szindróma, Rotor-szindróma, epeelfolyási zavarok. * Meningeoma vagy a kórtörténetben szereplő meningeoma. * Korábbi vagy jelenleg fennálló májdaganat. * Súlyos epigasztrális fájdalom, májmegnagyobbodás, vagy hasüregi vérzés tünetei (lásd 4.8 pont). * Porphyria: első roham vagy kiújulás (mindhárom forma, különösen a szerzett porphyria). * Korábbi vagy jelenleg fennálló malignus, hormonérzékeny tumor, pl. emlő- vagy méhdaganat. * A lipidanyagcsere súlyos zavarai. * Korábbi vagy jelenleg fennálló pancreatitis, ha súlyos hypertriglyceridaemiával társul. * Migrénes fejfájás tünetei, ha első alkalommal lép fel, vagy szokatlanul súlyos fejfájás gyakoribb előfordulása. * Akut szenzoros zavarok, pl. látás- vagy hallászavarok. * Motoros zavarok (különösen paresis). * Epilepsziás rohamok gyakoriságának fokozódása. * Súlyos depresszió. * Korábbi terhességek alatt súlyosbodó otosclerosis. * Megmagyarázhatatlan amenorrhoea. * Endometrium hyperplasia. * Megmagyarázhatatlan genitalis vérzés. A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A vénás vagy artériás trombózis egy súlyos kockázati tényezője vagy több kockázati tényezője ellenjavallat lehet (lásd 4.4 pont). A Belara egyidejű alkalmazása ellenjavallt ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt, dazabuvirt, glekaprevir/pibrentaszvirt vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Figyelmeztetések A dohányzás növeli a kombinált hormonális fogamzásgátlók súlyos szív-érrendszeri mellékhatásainak kockázatát. Ez a kockázat az életkorral és a cigarettafogyasztás növekedésével egyre nagyobb, és 35 év feletti nőknél igen kifejezett. 35 év feletti dohányzó nőknek másfajta fogamzásgátlási módszereket kell alkalmazniuk. A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása mellett magasabb a kockázata különféle súlyos betegségeknek, mint pl.: szívizominfarktus, tromboembólia, agyérkatasztrófa vagy májtumorok. A morbiditási és mortalitási kockázatot határozottan növelik egyéb kockázati tényezők, mint pl. hypertonia, hyperlipidaemia, elhízás és diabetes. Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Belara alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel. Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Belara alkalmazását. Tromboembólia és egyéb érbetegségek Epidemiológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy összefüggés van a hormonális fogamzásgátlók alkalmazása és a vénás vagy artériás thromboemboliás betegségek - mint pl. szívizominfarktus, apoplexia, mélyvénás trombózis és tüdőembólia - fokozott kockázata között. Ezek az események ritkán fordulnak elő. Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be. A vénás thromboembolia (VTE) kockázata Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Még nem ismert, hogy mekkora a Belara kockázata összehasonlítva ezekkel az alacsony kockázatú készítményekkel. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Belara alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték rendelkezésre áll arra nézve is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik. Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább). Alacsony dózisú, kombinált, hormonális fogamzásgátlókat (<50 µg etinilösztradiol) szedő nőkkel végzett epidemiológiai vizsgálatok során azt találták, hogy 10 000 nő közül körülbelül 6-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt. Levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 61 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt. Még nem ismert, hogy mekkora a klórmadinont tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátló kockázata összehasonlítva a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók kockázatával. Ez az éves VTE-szám alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum időszakban vártnál. A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet. A VTE kockázati tényezői A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat). A Belara alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE teljes kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: A VTE kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb mint 30 kg/m2) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak. Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a >4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni. Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Belara alkalmazását előzetesen nem függesztették fel. Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett). Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne VTE-vel összefüggő más egészségi probléma Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia Előrehaladott életkor Különösen 35 éves kor felett A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés. Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a "Termékenység, terhesség és szoptatással" kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot). A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak: - egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat; - a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg; - az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése. A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak: - hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés; - hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat; - éles mellkasi fájdalom; - súlyos szédülékenység vagy szédülés; - szapora vagy rendszertelen szívverés. E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés). Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése. Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul. Az arteriás thromboembolia (ATE) kockázata Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek. Az ATE kockázati tényezői Az arteriás thromboemboliás szövődmények (myocardialis infarctus) vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Belara alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: Az ATE kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Előrehaladott életkor Különösen 35 éves kor felett Dohányzás A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást. Hypertonia Elhízás (a testtömegindex nagyobb mint 30 kg/m2) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik. Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos. Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett). Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne. Migrén A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását. Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus. Az ATE tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak: - az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége; - hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar; - hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar; - az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar; - hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás - eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy a nélkül. Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak. A myocardiális infactus (MI) tünetei közé tartozhatnak: - mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés; - a hátba, állba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort; - teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés; - verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés; - rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj; - szapora vagy rendszertelen szívverés. A kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedő nőket tájékoztatni kell arról, hogy trombózis lehetséges tüneteinek fellépése esetén kezelőorvosukhoz kell fordulniuk. Trombózis gyanúja vagy megállapítása esetén a Belara szedését abba kell hagyni. Tumorok Egyes epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy hormonális fogamzásgátlók tartós szedése kockázati tényezőt jelent méhnyakrák kialakulására humán papilloma-vírussal (HPV) fertőzött nőknél. Még mindig vitatott kérdés azonban az, hogy ezt a megfigyelést milyen mértékben befolyásolják zavaró tényezők (pl. különbségek a szexuális partnerek száma tekintetében, vagy mechanikus fogamzásgátlási eljárások alkalmazása) (lásd még az "Orvosi vizsgálat" című részt is). 54 epidemiológiai vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy hormonális fogamzásgátlók alkalmazása mellett kismértékben fokozódott az emlőrák kockázata (RR = 1.24). A fokozott kockázat átmeneti, és a gyógyszerszedés abbahagyását követő tíz éven belül fokozatosan csökken. Ezek a vizsgálatok nem utalnak az okokra. Lehetséges, hogy az észlelt fokozott kockázat az alábbi tényezőknek tulajdonítható: az emlőrák korai diagnosztizálása kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedő nőknél, a kombinált hormonális fogamzásgátlók biológiai hatásai, vagy a két tényező együttesen. Ritka esetekben jóindulatú, és még kevesebb esetben malignus májtumorokról számoltak be hormonális fogamzásgátlók használata során. Egyes elszigetelt esetekben ezek a tumorok életveszélyes hasüregi vérzéshez vezettek. Spontán nem szűnő súlyos hasi fájdalom, májmegnagyobbodás vagy hasüregi vérzés jelei esetén figyelembe kell venni a májtumor lehetőségét és a Belara szedését abba kell hagyni. Meningeoma: A klórmadinon-acetát alkalmazásával kapcsolatban meningeoma (egyszeres vagy többszörös) előfordulásáról számoltak be, különösen nagy dózisban és hosszabb ideig (több évig) tartó alkalmazás esetén. A betegeket a klinikai gyakorlatnak megfelelően monitorozni kell a meningeoma jelei és tünetei tekintetében. Ha a betegnél meningeomát diagnosztizálnak, elővigyázatosságból minden klórmadinon-acetát-tartalmú kezelést le kell állítani. Van néhány bizonyíték arra, hogy a meningeoma kockázata csökkenhet a klórmadinon-acetát-kezelés abbahagyása után. Egyéb betegségek A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal. Számos olyan nőnél, aki hormonális fogamzásgátlókat szed, kismértékben megemelkedett a vérnyomás; ugyanakkor a klinikailag jelentős emelkedés ritka. Eddig nem erősítették meg az összefüggést a hormonális fogamzásgátlók alkalmazása és a klinikailag manifeszt hypertonia között. Ha a Belara alkalmazása során a vérnyomás klinikailag jelentős mértékben megemelkedik, a készítmény szedését abba kell hagyni, és a hypertoniát kezelni kell. A Belara szedése folytatható, amint a vérnyomásértékek normalizálódtak a vérnyomáscsökkentő kezelés hatására. Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják. Olyan nőknél, akiknek az anamnézisében terhességi herpesz szerepel, kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a herpesz kiújulhat. Olyan nőknél, akiknek az anamnézisében hypertriglyceridaemia szerepel, vagy akiknek a családjában ez a betegség előfordult, kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a pancreatitis kockázata fokozott. Akut vagy krónikus májfunkció-zavarok szükségessé tehetik a kombinált hormonális fogamzásgátlók szedésének abbahagyását a májfunkciós értékek normalizálódásáig. Első ízben terhesség alatt vagy nemi hormonok korábbi alkalmazása során fellépő epepangásos sárgaság kiújulása esetén a kombinált hormonális fogamzásgátlók szedését abba kell hagyni. A kombinált hormonális fogamzásgátlók befolyásolhatják a perifériás inzulin-rezisztenciát vagy glükóz-toleranciát. Ezért a cukorbetegeket hormonális fogamzásgátlók szedése alatt gondosan monitorozni kell. Ritkán előfordulhat chloasma, különösen olyan nőknél, akiknek az anamnézisében chloasma gravidarum szerepel. A chloasmára hajlamos nőknek hormonális fogamzásgátlók használata során kerülniük kell a napfényhatást és az ultraibolya sugárzást. Óvintézkedések Ösztrogén vagy ösztrogén/progesztogén kombinációk alkalmazása bizonyos betegségeket és/vagy állapotokat kedvezőtlenül befolyásolhat. Fokozott orvosi felügyelet szükséges az alábbi esetekben: * epilepszia * sclerosis multiplex * tetania * migrén (lásd 4.3 pont) * asztma * szív- vagy veseelégtelenség * chorea minor * diabetes mellitus (lásd 4.3 pont) * májbetegségek (lásd 4.3 pont) * dyslipoproteinaemia (lásd 4.3 pont) * autoimmun betegségek (beleértve a szisztémás lupus erythematosus-t is) * elhízás * hypertonia (lásd 4.3 pont) * endometriosis * varicositas * phlebitis (lásd 4.3 pont) * véralvadási zavarok (lásd 4.3 pont) * mastopathia * myoma uteri * terhességi herpesz * depresszió * krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, colitis ulcerosa; lásd 4.8 pont). Orvosi vizsgálat/konzultáció A Belara alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Belara más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén. A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket egyedileg, személyre szabottan kell végezni. Fel kell hívni a nőknek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben. A hatékonyság csökkenése A fogamzásgátlás hatékonyságát csökkentheti egy filmtabletta kihagyása (lásd a "Rendszertelen tablettaszedés" című részt), a hányás vagy bélbetegségek, beleértve a hasmenést is, bizonyos gyógyszerek (lásd 4.5. pont) tartós egyidejű alkalmazása, vagy igen ritka esetekben anyagcserezavarok. A gyógyszer hatása a ciklus szabályozására Áttöréses és pecsételő vérzés Minden hormonális fogamzásgátló okozhat rendszertelen hüvelyi vérzést (áttöréses vagy pecsételő vérzést), különösen az első néhány alkalmazási ciklusban. Ezért a rendszertelen ciklusok orvosi kivizsgálása csak kb. háromciklusnyi alkalmazkodási idő után szükséges. Ha a Belara alkalmazása során az áttöréses vérzés tartósan fennáll, vagy korábbi rendszeres ciklusok után lép fel, kivizsgálást kell végezni terhesség vagy szervi elváltozás kizárása végett. A terhesség és a szervi elváltozás kizárása után a Belara szedése folytatható, vagy át lehet térni egy másik készítményre. A cikluson belüli vérzés a fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenésére utalhat (lásd a "Rendszertelen tablettaszedés" című részt, a "Teendők hányás esetén" című részt és a 4.5 pontot). Megvonásos vérzés hiánya 21 napos gyógyszerszedés után általában megvonásos vérzés lép fel. A megvonásos vérzés alkalmanként elmaradhat, különösen az alkalmazás első néhány hónapjában. Ez azonban nem feltétlenül a fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenését jelzi. Ha a vérzés egy olyan alkalmazási ciklus után marad el, amelynek során nem maradt ki egyetlen filmtabletta sem, a hétnapos tablettamentes időszak nem nyúlt meg, egyidejűleg más gyógyszert nem szedtek, és nem fordult elő hányás vagy hasmenés, akkor a fogamzás valószínűtlen, és a Belara szedése folytatható. Ha a Belara-t nem az utasításoknak megfelelően szedték a megvonásos vérzés első elmaradása előtt, vagy két egymást követő ciklusban elmarad a megvonásos vérzés, akkor a gyógyszerszedés folytatása előtt ki kell zárni a terhességet. Közönséges orbáncfüvet (Hypericum perforatum-ot) tartalmazó gyógynövénykészítmények a Belara-val együtt nem szedhetők (lásd a 4.5. pontot). Segédanyag Ez a gyógyszer 69,5 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz tablettánként. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nem ismert, hogy a kombinált hormonális fogamzásgátlók kedvezőtlenül befolyásolnák a gépjárművezetési vagy gépkezelési képességeket. 4.9 Túladagolás Nem állnak rendelkezésre információk arról, hogy túladagolás esetén súlyos toxikus hatások lépnének fel. Az alábbi tünetek fordulhatnak elő: hányinger, hányás, és - különösen fiatal lányoknál - enyhe hüvelyi vérzés. Antidotum nincs, tüneti kezelést kell alkalmazni. Ritka esetekben szükséges lehet az elektrolit- és vízháztartás és a májfunkció monitorozása. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Megjegyzés: Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerelés esetén az esetleges interakciók felismerése érdekében meg kell nézni a gyógyszer alkalmazási előírását. Farmakodinámiás kölcsönhatások A klinikai vizsgálatok során, az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirrel és dazabuvirrel (ribavirinnel együtt vagy a nélkül) kezelt hepatitis C-fertőzötteknél a normálérték ötszörösét meghaladó GPT- (ALAT) szint-emelkedés szignifikánsan gyakrabban fordult elő azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirrel vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirrel kezelt betegeknél is a GPT-szint emelkedését figyelték meg azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek (lásd 4.3 pont). Ezért a Belara-t szedőknek a fogamzásgátlás más módjára kell váltaniuk (például csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlóra vagy nem hormonális módszerre) a gyógyszer-kombinációval történő kezelés kezdete előtt. A Belara szedése a kezelés befejezése után két héttel újrakezdhető. Farmakokinetikai kölcsönhatások Más gyógyszerek hatása a Belara filmtablettára Interakciók léphetnek fel a mikroszómális enzimeket indukáló gyógyszerekkel, mely a nemi hormonok fokozott clearance-ét eredményezheti és ami áttöréses vérzéshez és/vagy a fogamzásgátlás elégtelenségéhez vezethet. Kezelés Az enzimindukció már pár napig tartó kezelést követően észlelhető. A maximális enzimindukció általában pár héten belül látható. A gyógyszeres kezelés befejezését követően az enzimindukció nagyjából 4 hétig még fennmaradhat. Rövid távú kezelés Enzimindukciót okozó gyógyszerrel kezelt nők átmenetileg barrierelvű fogamzásgátló módszert kell, hogy alkalmazzanak a COC mellett. A barrierelvű módszert az együttes gyógyszerszedés alatt, illetve a kezelés megszakítását követő 28 napban végig alkalmazni kell. Amennyiben a gyógyszeres kezelés tovább tart, mint a tabletták a COC-t tartalmazó dobozban, a következő doboz COC-t közvetlenül az előző doboz tabletta után kell elkezdeni szedni, a szokásos tablettamentes időszak nélkül. Hosszú távú kezelés Olyan nőbetegeknél, akiknél hosszú távú kezelést alkalmaznak májenzim-indukciót okozó hatóanyagokkal, kiegészítő, megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt. A szakirodalomban a következő interakciókat jelentették: A COC-k clearance-értékét növelő hatóanyagok (a COC-k csökkent hatékonysága enzimindukció miatt), mint: Barbiturátok, bozentán, karbamazepin, barbexaklon, fenitoin, primidon, modafinil, rifampicin, rifabutin és a HIV kezelésére szolgáló ritonavir, nevirapin és efavirenz és esetlegesen a felbamát, grizeofulvin, oxkarbazepin, topiramát, valamint a közönséges orbáncfüvet (Hypericum perforatum-ot) tartalmazó gyógynövénykészítmények. Az alábbi gyógyszerek/hatóanyagok csökkenthetik az etinilösztradiol szérumkoncentrációit: * minden olyan gyógyszer, amely fokozza a gyomor-bélrendszer motilitását (pl. metoklopramid), vagy csökkenti a felszívódást (pl. aktív szén). A COC-k clearance-értékét változó módon befolyásoló hatóanyagok: COC-készítményekkel együtt alkalmazva, a HIV-proteáz-inhibitorok és a nem nukleozid reverztranszkriptáz-gátlók számos kombinációja, beleértve a HCV-inhibitorokat, növelhetik, vagy csökkenthetik az ösztrogén és a progesztin plazmakoncentrációját. Néhány esetben ezen változások nettó hatása klinikailag jelentős lehet. Ezért az együttesen szedett HIV/HCV elleni készítmények alkalmazási előírását át kell tekinteni, a lehetséges interakciók és bármely vonatkozó ajánlás beazonosításához. Amennyiben kétség merül fel, kiegészítő barrierelvű fogamzásgátlási módszert kell alkalmazni a proteázinhibitorral vagy a nem nukleozid reverztranszkriptáz-gátlóval kezelt nők esetén. Az alábbi gyógyszerek/hatóanyagok növelhetik az etinilösztradiol szérumkoncentrációit: * olyan hatóanyagok, amelyek gátolják az etinilösztradiol szulfatálódását a bélfalban, pl. aszkorbinsav vagy paracetamol; * atorvasztatin (20%-kal növeli az etinilösztradiol AUC-értékét); * a máj mikroszomális enzimjeit gátló hatóanyagok, mint pl. imidazol típusú gombaellenes szerek (pl. flukonazol), indinavir vagy troleandomicin. A Belara filmtabletta hatása más gyógyszerekre. * A máj mikroszomális enzimjeinek gátlása, következésképpen egyes hatóanyagok, mint pl. diazepám (és hidroxilálással metabolizálódó más benzodiazepinek), ciklosporin, teofillin és prednizolon szérumkoncentrációjának emelése; * A májban folyó glükuronidálás indukálása, következésképpen egyes hatóanyagok, mint pl. lamotrigin, klofibrát, paracetamol, morfin és lorazepám szérumkoncentrációinak csökkentése. A glükóztoleranciára kifejtett hatások miatt az inzulinszükséglet vagy az orális antidiabetikumok szükséges adagja módosulhat (lásd 4.4 pont). Ez a közelmúltban szedett gyógyszerekre is érvényes lehet. Meg kell nézni a felírt gyógyszer alkalmazási előírásában, hogy nincsenek-e lehetséges kölcsönhatások a Belara-val. Laboratóriumi tesztek A fogamzásgátló szteroidok alkalmazásának ideje alatt módosulhatnak bizonyos laboratóriumi vizsgálatok (pl. a máj-, a pajzsmirigy-, a mellékvese-, és a vesefunkciós vizsgálatok) eredményei; megváltozhat a plazma- (carrier-) fehérjék (pl. kortikoszteroid-kötő globulin) vérszintje, a lipid/lipoprotein frakciók részaránya; valamint a szénhidrát-anyagcsere, a véralvadás és a fibrinolízis paraméterei. A változás mértéke rendszerint nem haladja meg a laboratóriumi normáltartományt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A Belara-val végzett klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a leggyakoribb mellékhatások (> 20%) az alábbiak: áttöréses vérzés, pecsételő vérzés, fejfájás és emlőfájdalom. A szabálytalan vérzés a Belara szedésének folytatása mellett rendszerint csökken. Egy 1629 nőnél végzett klinikai vizsgálatban a Belara alkalmazása után az alábbi mellékhatásokról számoltak be: Nemkívánatos hatások gyakorisága / Szervrendszer (MedDRA) Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 -<1/10) Nem gyakori (?1/1000 -<1/100) Ritka (?1/10 000 -<1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Fertőző betegségek és parazitafertőzések hüvelyi candida-fertőzés vulvovaginitis Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) fibroadenoma az emlőben, Immunrendszeri betegségek és tünetek gyógyszer-allergia, így allergiás bőrreakciók az örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek exacerbatiója Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek a vér lipidszint-jeinek változása, beleértve a hypertriglyceridaemiát fokozott étvágy Pszichiátriai kórképek depresszió, idegesség, ingerlékenység csökkent libidó Idegrendszeri betegségek és tünetek szédülés, migrén (és/vagy a migrén súlyosbodása) Szembetegségek és szemészeti tünetek látászavarok conjunctivitis, kontaktlencse-intolerancia A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei hirtelen hallásvesztés, fülcsengés Érbetegségek és tünetek hypertonia, hypotonia, cardiovascularis collapus, varicositas, vénás trombózis, vénás thromboembolia (VTE), artériás thromboembolia (ATE)* Emésztőrendszeri betegségek és tünetek émelygés hányás hasi fájdalom, puffadás, hasmenés A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei akne a pigmentáció zavara, chloasma, alopecia, száraz bőr, fokozott verejtékezés, hajhullás csalánkiütés, ekcéma, bőrvörösség, viszketés, a fennálló psoriasis súlyosbodása, hypertrichosis erythema nodosum A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei elnehezülés érzése hátfájás, az izmok rendellenes-ségei A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek hüvelyi folyás, dys-menorrhoea, amenorrhoea alhasi fájdalom galactorrhoea az emlők meg-nagyobbodása, menorrhagia, premenstruációs szindróma Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók fáradékony-ság, ödéma, a testtömeg gyarapodása Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei a vérnyomás emelkedése *lásd az "Egyes kiválasztott mellékhatások leírása" pontot Továbbá a következő mellékhatásokat jelentették a forgalomba hozatalt követően az etinilösztradiollal és a klórmadinon acetáttal összefüggésben: gyengeség, és egyéb, nem az immunrendszer betegségeihez kapcsolódó allergiás bőrreakciók. Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása mellett, beleértve a 0,030 mg etinilösztradiolt és 2 mg klórmadinon-acetátot tartalmazót, beszámoltak az alábbi mellékhatásokról is: * Az artériás és vénás thrombosisos és thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, stroke, átmeneti ischaemiás attak, vénás thrombosis és tüdőembólia emelkedett kockázatát figyelték meg kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezek részletesebb ismertetése a 4.4 pontban található. * Egyes vizsgálatokban kombinált hormonális fogamzásgátlók tartós alkalmazása mellett epeútbetegségek fokozott kockázatáról számoltak be. * Ritka esetekben jóindulatú, és még ritkábban malignus májtumorokat észleltek hormonális fogamzásgátlók alkalmazása után, és izolált esetekben ezek életveszélyes hasüregi vérzéshez vezettek (lásd 4.4 pont). * Krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, colitis ulcerosa, lásd 4.4 pont) súlyosbodása. Az egyéb súlyos mellékhatásokat, mint pl. méhnyakrák vagy emlőrák, lásd a 4.4 pontban. Interakciók Áttöréses vérzés és/vagy a fogamzásgátló hatás megszűnése származhat más (enzimindukciót okozó) gyógyszerekkel való kölcsönhatás miatt (lásd 4.5 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: nemi hormonok és a genitális rendszer modulátorai, progesztogének és ösztrogének fix kombinációi. ATC-kód: G03AA15 Hatásmechanizmus A Belara 21 napon át történő folyamatos szedése gátolja a hipofízisben az FSH és az LH termelését és ezáltal az ovulációt. Az endometrium proliferál és szekréciós átalakuláson megy át. A cervicalis nyák konzisztenciája megváltozik. Ez megakadályozza a spermiumok átjutását a cervixcsatornán és módosítja a spermiumok motilitását. Az ovuláció teljes gátlásához a klórmadinon-acetát legkisebb napi adagja 1,7 mg. A teljes endometrialis átalakuláshoz szükséges adag 25 mg per ciklus. A klórmadinon-acetát egy antiandrogén hatású progesztogén. Hatása azon alapul, hogy képes kiszorítani az androgéneket a receptoraikról. Klinikai hatékonyság Klinikai vizsgálatokban, amelyekben a 0,03 mg etinilösztradiolt és 2 mg klórmadinont tartalmazó filmtabletta alkalmazását legfeljebb 2 évig vizsgálták 1655 nőnél és több mint 22 ezer menstruációs cikluson át, 12 terhesség fordult elő. 7 nőnél az alábbi tényezők álltak fenn a fogamzás periódusában: gyógyszer-alkalmazási hibák, hányingert vagy hányást okozó egyidejű betegségek, vagy olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazása, amelyekről ismert, hogy csökkentik a hormonális fogamzásgátlók fogamzásgátló hatását. Használat módja Terhességek száma Pearl-index 95%-os konfidencia- intervallum Típusos használat 12 0,698 [0,389; 1,183] Tökéletes használat 5 0,291 [0,115; 0,650] 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Klórmadinon-acetát (CMA) Felszívódás Orális alkalmazás után a CMA gyorsan és csaknem teljes mértékben felszívódik. A CMA szisztémás biohasznosulása magas, mert nem kerül first-pass metabolizmusra. A plazma-csúcskoncentrációk 1-2 órával a bevétel után alakulnak ki. Eloszlás A CMA több mint 95%-ban kötődik humán plazmafehérjékhez, főként albuminhoz. A CMA-nak nincs kötődési affinitása az SHBG-hez vagy a CBG-hez. A CMA elsősorban a zsírszövetben tárolódik. Biotranszformáció Különféle redukciós és oxidációs folyamatok és glükuronidokkal és szulfátokkal történő konjugáció számos különféle metabolitot eredményez. Emberi plazmában a fő metabolitok a 3?- és 3ß-hidroxi-CMA, amelyeknek biológiai felezési ideje nem tér el lényegesen a nem metabolizált CMA-étól. A 3-hidroxi-metabolitok hasonló antiandrogén aktivitást mutatnak, mint maga a CMA. A vizeletben a metabolitok főként konjugátumok formájában jelennek meg. Enzimatikus hasítás után a fő metabolit a 2-alfa-hidroxi-CMA, a 3-hidroxi-metabolitok és a dihidroxi-metabolitok mellett. Elimináció A CMA kb. 34 órás (egyszeri adag után), illetve kb. 36-39 órás (ismételt adagok után) közepes felezési idővel eliminálódik a plazmából. Orális alkalmazás után a CMA és metabolitjai kb. egyenlő mennyiségekben választódnak ki mind a vesén át, mind a széklettel. Etinilösztradiol (EE) Felszívódás Orális alkalmazás után az EE gyorsan és csaknem teljes mértékben felszívódik, és a közepes plazma-csúcskoncentrációk 1,5 óra múlva alakulnak ki. A májbeli preszisztémás konjugáció és first-pass metabolizmus miatt az abszolút biohasznosulás csak kb. 40%-os és jelentős egyéni variációkat mutat (20-65%). Eloszlás A szakirodalomban közölt EE-plazmakoncentrációk nagymértékben változóak. Az EE kb. 98%-ban kötődik plazmafehérjékhez, csaknem kizárólag albuminhoz. Biotranszformáció Mint a természetes ösztrogének, az EE is az aromás gyűrűn történő (a citokróm P-450 által mediált) hidroxilálás útján metabolizálódik. A fő metabolit a 2-hidroxi-EE, amely további metabolitokká és konjugátumokká metabolizálódik. Az EE preszisztémás konjugációra kerül mind a vékonybél-nyálkahártyában, mind a májban. A vizeletben főleg glükuronidok, az epében és a plazmában pedig főleg szulfátok mutathatók ki. Elimináció Az EE közepes felezési ideje a plazmában kb. 12-14 óra. Az EE 2:3 arányban választódik ki a vesén át, illetve a széklettel. A bélbaktériumok általi hidrolízis után az epében kiválasztódó EE-szulfát bekerül az enterohepatikus körforgásba. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az ösztrogének akut toxicitása csekély. A kísérleti állatfajok és az ember közötti kifejezett különbségek miatt az ösztrogénekkel végzett állatkísérletes vizsgálatok eredményei csak korlátozott mértékben extrapolálhatók emberre. Az etinilösztradiol, amely hormonális fogamzásgátlókban gyakran használt szintetikus ösztrogén, laboratóriumi állatokban még relatíve kis adagokban is letális hatást fejt ki az embriókra; a húgy-ivarszervek rendellenességeit és a hím magzatok feminizálódását észlelték. Ezeket a hatásokat fajspecifikusnak tartják. A klórmadinon-acetát letális hatást fejtett ki az embriókra nyulaknál, patkányoknál és egereknél. Ezenfelül nyulaknál embriotoxikus adagok mellett, egereknél pedig már a legkisebb vizsgált adag (1 mg/ttkg/nap) mellett teratogén hatást észleltek. Ezen megfigyelések jelentősége a humán alkalmazás szempontjából nem tisztázott. Hagyományos krónikus toxicitási, genotoxicitási és karcinogenitási vizsgálatokban nyert preklinikai adatok nem mutattak speciális humán kockázatokat, az alkalmazási előírás többi fejezetében már leírtakon kívül. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1×21 db vagy 3×21 db filmtabletta PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30°C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Richter Gedeon Nyrt. H-1103 Budapest Gyömrői út 19-21. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-8786/01 1×21 OGYI-T-8786/02 3×21 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2003. február 17. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2008. március 6. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. március 3. 1 A tartomány középértéke 5-7 per 10 000 NÉ, a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók relatív kockázata alapján, az ilyen készítmények alkalmazása nélkül tapasztalható, körülbelül 2,3-3,6-os kockázatához viszonyítva. --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ 16 OGYÉI/72711/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Terhesség alatt a Belara szedése nem javallt. A gyógyszer szedésének elkezdése előtt a terhességet ki kell zárni. Ha a Belara szedése során a felhasználó teherbe esik, a gyógyszer szedését azonnal abba kell hagyni. Eddig a legtöbb epidemiológiai vizsgálatban nem észleltek teratogén vagy fötotoxikus hatásokra utaló klinikai jeleket, amikor terhesség alatt véletlenül ösztrogének szedésére került sor más progesztogénekkel kombinációban, hasonló adagokban mint a Belara esetében. Bár állatkísérletekben reprodukciós toxicitásra utaló jeleket észleltek (lásd 5.3 pont), több mint 330 humán terhességi expozíció kapcsán nyert klinikai adatok nem utalnak arra, hogy a klórmadinon-acetátnak bármilyen embriotoxikus hatása lenne. Postpartum időszakban a Belara újra kezdése esetén számításba kell venni a VTE (vénás thromboembolia) fokozott kockázatát (lásd 4.2 és 4.4 pont). Szoptatás Az ösztrogének befolyásolhatják a szoptatást, mivel módosíthatják az anyatej mennyiségét és összetételét. A fogamzásgátló szteroidok és/vagy metabolitjaik kis mennyiségekben kiválasztódhatnak az anyatejbe és befolyásolhatják a szoptatott csecsemőt. Ezért a Belara szoptatás során nem alkalmazható. | 
