Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Citapram 20 mg filmtabletta Fehér, hosszúkás, mindkét oldalán domború felületű, egyik oldalán mélynyomású felező bemetszéssel, másik oldalán "C20" jelöléssel ellátott filmtabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható Citapram 30 mg filmtabletta Fehér, hosszúkás, mindkét oldalán domború felületű, egyik oldalán mélynyomású felező bemetszéssel, másik oldalán "C30" jelöléssel ellátott filmtabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Citapram 40 mg filmtabletta Fehér, hosszúkás, mindkét oldalán domború felületű, egyik oldalán mélynyomású felező bemetszéssel, másik oldalán "C40" jelöléssel ellátott filmtabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóSandoz Hungária Kereskedelmi Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Citapram 20 mg filmtabletta 20 mg citaloprámot tartalmaz (24,99 mg citaloprám-hidrobromid formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 23 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. Citapram 30 mg filmtabletta 30 mg citaloprámot tartalmaz (37,48 mg citaloprám-hidrobromid formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 34,5 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. Citapram 40 mg filmtabletta 40 mg citaloprámot tartalmaz (49,98 mg citaloprám-hidrobromid formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 46 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: mikrokristályos cellulóz 85%-os glicerin magnézium-sztearát kukoricakeményítő laktóz-monohidrát kopovidon A típusú karboximetil-keményítő-nátrium Filmbevonat: makrogol 6000 hipromellóz talkum titán-dioxid (E171 színező anyag) Javallat4.1 Terápiás javallatok Major depresszív állapotok kezelése. Pánikzavar agoraphóbiával vagy anélkül (epizodikus rohamokban jelentkező szorongás). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Alkalmazás: A citaloprámot szájon át alkalmazva, napi egyszeri adagban, reggel vagy este kell bevenni. A tablettákat étkezéssel együtt vagy attól függetlenül, de folyadékkal kell bevenni. Adagolás: Felnőttek Major depresszív állapotok kezelése: A citaloprám javasolt kezdődózisa 20 mg naponta egyszer, szájon át alkalmazva. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés megkezdését követően legalább két hétig nem lehet antidepresszáns hatásra számítani. A kezelést legalább a beteg 4-6 hónapon keresztül tartó tünetmentességéig kell folytatni, a relapszus lehetősége elleni megfelelő védelem érdekében. Pánikzavar (agoraphobiával, illetve anélkül) kezelése: A kezelés első hetében a citaloprám kezdődózisa 10 mg, naponta egyszer, szájon át alkalmazva. Egyhetes kezelés után a dózis napi 20 mg-ra emelhető. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A terápiás hatások általában 2-4 hét múlva kezdenek megjelenni. A teljes terápiás válasz kialakulása akár 3 hónapot is igénybe vehet. Szükség lehet a kezelés több hónapon át tartó folytatására. A 6 hónapot meghaladó időtartamú klinikai, hatékonysági vizsgálatokból származó adatok elégtelenek. Idősek (65 év felett) Idős betegek esetén a dózist az ajánlott dózis felére kell csökkenteni, azaz naponta 10-20 mg-ra. Az ajánlott maximális napi dózis 20 mg. Gyermekek serdülők: A készítmény alkalmazása gyermekek és serdülők kezelésére nem javallt (lásd 4.4 pont). Májkárosodás: Enyhe vagy középsúlyos májkárosodás esetén naponta 10 mg kezdődózis ajánlott a kezelés első két hetében. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 20 mg-ig emelhető. Súlyos májkárosodásban elővigyázatosság és a dózis rendkívül óvatos titrálása szükséges (lásd 5.2 pont). A CYP2C19 enzimen gyengén metabolizáló betegek esetén: A CYP2C19 enzimen ismerten gyengén metabolizáló betegek kezdő dózisa napi 10 mg az első két hétben. A dózis a beteg válaszreakciójától függően szükség esetén napi 20 mg-ra emelhető (lásd 5.2 pont). Vesekárosodás: Enyhe vagy közepesen súlyos mértékben beszűkült veseműködési zavar esetén nincs szükség az adag módosítására. A citaloprám alkalmazása súlyos vesekárosodásban szenvedő (kreatinin-clearance < 30 ml/perc) betegeknél nem ajánlott, mert e betegcsoport esetében nincs elérhető információ a citaloprám használatáról. A különböző adagolási sémákhoz a megfelelő hatáserősségű filmtablettákat kell felírni. Megvonási tünetek a citaloprám-kezelés megszakítása esetén A kezelés hirtelen megszakítását kerülni kell. A megvonási reakciók kockázatának csökkentése érdekében a citaloprám-kezelés leállítása esetén a dózist fokozatosan kell csökkenteni egy legalább két hetes időszak során (lásd 4.4 pont és 4.8 pont). Ha tolerálhatatlan tünetek alakulnak ki a dózis csökkentése vagy a kezelés megszakítása során, mérlegelni kell az előzőleg rendelt adag szedésének visszaállítását. Ezt követően az orvos folytathatja a dózis csökkentését, de fokozatosabb módon. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. MAOI-k (MAOI: monoamino-oxidáz inhibitorok) egyidejű alkalmazása. - Citaloprám nem adható olyan betegeknek, akik monoamino-oxidáz gátlókat (MAOI-k) - beleértve a szelegilint - kapnak napi 10 mg-ot meghaladó adagban. - A citaloprám nem adható az irreverzíbilis MAO-gátló kezelés felfüggesztése utáni 14 napon belül, illetve reverzíbilis MAO-gátló (RIMA)-kezelés után az adott gyógyszer alkalmazási előírásában meghatározott időn belül. - Citaloprám-kezelés felfüggesztését követően 7 napon belül nem szabad MAOI-kezelést indítani (lásd 4.5 pont). - Egyes esetekben szerotonin szindrómához hasonló tüneteket tapasztaltak. A citaloprám kombinációja linezoliddal (antibiotikum; reverzíbilis, nem-szelektív MAO-A és MAO-B-gátló hatású) ellenjavallt, kivéve abban az esetben, ha megfelelő feltételek állnak rendelkezésre a szoros megfigyeléshez és a vérnyomás monitorozásához (lásd 4.5 pont). A citaloprám kontraindikált olyan betegeknél, akiknél QT-intervallum megnyúlás vagy kongenitális hosszú QT szindróma áll fenn. A citaloprám együttadása kontraindikált más, ismerten QT-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Időseknél, illetve a csökkent vese- és májfunkciójú betegeknél történő alkalmazásra vonatkozó kezelési útmutatást lásd a 4.2 pontban. Alkalmazás gyermekeknél serdülőknél Az antidepresszánsok alkalmazása gyermekeknél és 18 éves kor alatti serdülőknél nem javasolt. Klinikai vizsgálatokban az antidepresszánsokkal kezelt gyermekeknél és serdülőknél gyakrabban fordult elő szuicid viselkedés (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) és ellenséges magatartás (elsősorban agresszivitás, ellenkezés és düh), mint a placebocsoportban. Amennyiben a kezelés klinikailag indokolt, úgy a betegnél fokozottan kell figyelni az öngyilkossági szándékra utaló tünetekre. Ezen kívül figyelembe kell venni, hogy nem állnak rendelkezésre a gyermekek és serdülők növekedésére, érésére, kognitív és viselkedésbeli fejlődésére vonatkozó hosszú távú biztonságossági adatok. Paradox szorongás Egyes pánikzavarban szenvedő betegeknél az antidepresszánsokkal végzett kezelés kezdetekor fokozott szorongás léphet fel. Ez a paradox reakció a kezelés folytatása során, általában két héten belül megszűnik. A szorongáskeltő hatás csökkentése érdekében alacsony kezdő adag alkalmazása javasolt (lásd 4.2 pont). Hyponatraemia Ritkán, SSRI-vel történő kezelés kapcsán beszámoltak nem megfelelő ADH szekréciós szindrómáról (SIADH) és feltételezhetően ennek következményeként kialakuló hyponatraemiáról, amelyek a kezelés felfüggesztését követően általában reverzíbilisnek bizonyultak. Úgy tűnik, hogy az idős női betegek körében a legnagyobb ennek kockázata. Öngyilkosság / öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, melyek kezelésére a citaloprám szintén rendelhető. Ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozóakat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akatízia / pszichomotoros nyugtalanság Az SSRI-k/SNRI-k alkalmazásakor előfordult akatízia, amelyre szubjektíven kellemetlen vagy nyomasztó nyugtalanság és a nyugodt ülést vagy állást gyakran lehetetlenné tevő mozgáskényszer jellemző. E tünetek megjelenése a kezelés első heteiben a legvalószínűbb. Azoknál a betegeknél, akiknél ilyen tünetek jelentkeznek, az adag emelése káros lehet. Mánia A bipoláris (mániás-depressziós) betegségben szenvedőkben a mániás fázis felé történő váltás következhet be. A citaloprám adását abba kell hagyni, ha a beteg mániás fázisba kerül. Konvulzió Az antidepresszánsok szedése potenciálisan együtt jár a görcsök kialakulásának veszélyével. A citaloprám adását abba kell hagyni görcsrohamok jelentkezése esetén. A citaloprám adása kerülendő instabil epilepszia esetén, míg a tünetmentes epilepsziás betegek szoros megfigyelést igényelnek. A citaloprám adását nem szabad folytatni a rohamok gyakoriságának növekedése esetén. Diabétesz Diabéteszes betegeknél az SSRI-kezelés megváltoztathatja a cukorháztartás szabályozását, így szükségessé válhat az inzulin és/vagy az orális antidiabetikumok adagolásának módosítása. Szerotonin-szindróma Ritkán beszámoltak szerotonin-szindróma kialakulásáról SSRI készítményt szedő betegeknél. Ezen állapot kialakulására utalhat olyan tünetek együttes fellépése, mint például az agitáció, tremor, myoclonus és hipertermia. Ilyen esetekben a citaloprám adását haladéktalanul le kell állítani és megfelelő tüneti kezelést kell kezdeni. Szerotonerg gyógyszerek A citaloprámot a szerotonin-szindróma kialakulásának kockázata miatt nem szabad egyidejűleg alkalmazni egyéb, szerotonerg hatással rendelkező gyógyszerekkel, mint amilyenek a triptánok (beleértve a szumatriptánt és az oxitriptánt), az opioidok (beleértve a tramadolt és a buprenorfint) vagy a triptofán. Haemorrhagia SSRI készítmények alkalmazása kapcsán beszámoltak megnyúlt vérzési időről és/vagy vérzészavarokról, pl. ecchymosisról, nőgyógyászati- és emésztőrendszeri vérzésekről és egyéb bőr- vagy nyálkahártyavérzésekről (lásd 4.8 pont). SSRI-kezelésben részesülő betegek esetében kellő körültekintés szükséges, különösen ha egyidejűleg egyéb, a vérlemezkék funkcióját befolyásoló vagy a vérzések kockázatát növelő gyógyszereket szednek, illetve, ha anamnézisükben vérzészavarok szerepelnek (lásd 4.5 pont). Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). Elektrokonvulzív terápia (ECT) A citaloprám-kezelés és az egyidejűleg alkalmazott elektrokonvulzív (ECT) terápia kapcsán kevés klinikai tapasztalat áll a rendelkezésünkre, így megfelelő körültekintés szükséges. Orbáncfű (Hypericum perforatum) Citaloprám és orbáncfüvet (Hypericum perforatum) tartalmazó gyógynövény-készítmények egyidejű alkalmazása során gyakrabban jelentkezhetnek nemkívánatos hatások. Ennek megfelelően nem szabad a citaloprámot és orbáncfüvet tartalmazó készítményeket egyidejűleg alkalmazni (lásd 4.5 pont). A szelektív szerotonin-visszavételt gátló (SSRI) kezelés megszakításakor jelentkező megvonási tünetek A megvonási tünetek jelentkezése gyakori a kezelés abbahagyásakor, főleg, ha a leállítás hirtelen történik (lásd a 4.8 pont). Egy, a betegség kiújulásának megelőzését vizsgáló klinikai vizsgálatban a citaloprámmal végzett kezelés abbahagyásakor a betegek 40%-ában tapasztaltak mellékhatásokat, míg a citaloprámot folyamatosan szedők körében ez az arány 20% volt. A megvonási tünetek fellépésének kockázata több tényezőtől függ, így pl. a kezelés hosszától, a gyógyszer adagjától és a dóziscsökkentés ütemétől. A leggyakrabban jelentett reakciók közé tartoznak a szédülés, az érzészavarok (beleértve a paresztéziát), az alvászavarok (beleértve az inszomniát és az intenzív álmokat), az agitáció vagy a szorongás, a hányinger és/vagy hányás, a tremor, zavartság, verejtékezés, hasmenés, fejfájás, palpitáció, érzelmi instabilitás, irritabilitás és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék vagy mérsékeltek, de néhány betegnél súlyosak is lehetnek. A tünetek általában a kezelés megszakítását követő néhány napban jelentkeznek, de nagyon ritkán előfordulhatnak olyan betegeknél is, akik véletlenül kihagytak egy adagot. A tünetek általában maguktól megszűnnek és 2 héten belül rendeződnek, bár egyes esetekben ennél tovább is fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért javasolt a citaloprám fokozatos elhagyása, amely a beteg egyéni reakciójától függően a kezelés több héten vagy hónapon át tartó leépítését jelenti (lásd 4.2 pont). Pszichózis Olyan pszichotikus betegeknél, akiknek depressziós epizódjaik vannak, a citaloprám fokozhatja a pszichotikus tüneteket. QT-intervallum megnyúlás A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban kamrai arrhythmiát - azon belül torsades de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pontokat). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy nem megfelelően kezelt szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Zártzugú glaucoma Az SSRI-k, köztük a citaloprám hatással lehet a pupilla méretére, ami mydriasishoz vezet. Ez a midriatikus hatás potenciálisan szűkíti a szemzugot, így megnövekedett szembelnyomást és zárt zugú glaucomát eredményez, különösen az erre hajlamos betegeknél. A citaloprámot ezért óvatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek zártzugú glaucomája van, vagy akik kórtörténetében zárt zugú glaucoma szerepel. Szexuális zavar A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. Dózistitrálás A túladagolás elkerülése érdekében a lehető legkevesebb citaloprám filmtablettát kell felírni. A kezelés kezdetén álmatlanság és agitáció léphet fel. Ilyen esetben hasznos lehet az adag fokozatos beállítása. Segédanyagok A filmtabletták laktózt tartalmaznak. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A citaloprám kismértékben vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A pszichoaktív gyógyszerkészítmények csökkenthetik az ítélőképességet és a reakciókészségét veszélyhelyzetekben. A betegeket fel kell világosítani ezekről a hatásokról és figyelmeztetni kell őket arra, hogy a készítmény befolyásolhatja a gépjárművezetés és a gépek kezelésének képességét. 4.9 Túladagolás Toxicitás Kevés átfogó klinikai adat áll rendelkezésünkre a citaloprám túladagolással kapcsolatban, és az ismert esetek többségében a túladagolás alkohollal vagy egyéb gyógyszerekkel együttesen történt. Jelentettek tisztán citaloprámmal történt halálos kimenetelű túladagolási eseteket is, de a halálos esetek többségében más gyógyszerekkel egyidejűleg történt a túladagolás A túladagolás tünetei A következő tüneteket jelentették citaloprám túladagolással kapcsolatban: görcsök, tachycardia, aluszékonyság, QT-megnyúlás, kóma, hányás, tremor, hipotenzió, szívleállás, hányinger, szerotonin-szindróma, agitáció, bradycardia, szédülés, Tawara-szár-blokk, QRS-megnyúlás, hipertenzió, mydriasis, torsades de pointes, stupor, verejtékezés, cianózis, hyperventilláció, pitvari és kamrai aritmiák. A túladagolás kezelése A citaloprámnak nincs specifikus antidotuma. Tüneti és támogató kezelésre van szükség. Aktív szén, ozmotikus hashajtó (pl. nátrium-szulfát) és a gyomormosás alkalmazása megfontolandó. Eszméletlen beteget intubálni kell. EKG-t és a vitális funkciókat ellenőrizni kell. Túladagoláskor ajánlott az EKG ellenőrzése olyan betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben / bradyarrhythmiában szenvednek, egyidejűleg egyéb, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszereket szednek vagy megváltozott a metabolizmusuk (pl.: májkárosodás esetén). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás interakciók Gyógyszerhatástani szinten szerotonin-szindróma előfordulását jelentették a citaloprám és a moklobemid illetve a buspiron együttadása esetén. Ellenjavallt kombinációk MAO-gátlók A citaloprám és MAO-gátlók egyidejű alkalmazása súlyos mellékhatásokat okozhat beleértve a szerotonin-szindrómát (lásd 4.3 pont). Súlyos, néha halálos mellékhatásokat jelentettek SSRI és MAO-gátlók (beleértve az irreverzíbilis, szelektív MAOI szelegilint és a reverzíbilis MAOI linezolidot és moklobemidet) egyidejű alkalmazása kapcsán, valamint olyan betegek körében, akiknél egy SSRI szer abbahagyásakor MAO-gátló kezelést kezdtek alkalmazni. Néhány esetben a szerotonin-szindrómára emlékeztető jellemzőket tapasztaltak. A hatóanyag és egy MAOI interakciójának tünetei: remegés, hipertermia, rigiditás, mioklónus, vegetatív labilitás - ami az életfunkciók gyors változásával járhat -, a mentális állapot változásai, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet illetve az extrém izgatottságot, ami delíriumig és kómáig fokozódhat (lásd 4.3 pont). Hasonlóan a többi SSRI szerhez, a citaloprám adása ellenjavallt MAO-gátlót (kivéve a szelegilint 10 mg/nap adagig) szedő betegeknek. A citaloprám-kezelést nem-szelektív MAO-gátló után 14 nappal, illetve moklobemid és szelegilin kezelés befejezése után minimum 1 nappal lehet elkezdeni. A MAO-gátló kezelést 7 nappal a citaloprám-kezelés befejezése után lehet megkezdeni. Amennyiben a citaloprám és a linezolid együttadása feltétlenül szükséges, a legalacsonyabb dózisok adása mellett a beteg szoros megfigyelése indokolt. Pimozid A 11 napig napi 40 mg racém citaloprámmal kezelt betegeknél egyszeri 2 mg pimozid együttadása a pimozid AUC és Cmax megnövekedését okozta ugyan, jóllehet ez a növekedés a vizsgálatban nem jelentkezett következetesen. A pimozid és a citaloprám együttadása átlagosan 10 msec-os QTc megnyúlást okozott. A pimozid kis dózisa mellett észlelt kölcsönhatás miatt a citaloprám és a pimozid együttadása ellenjavallt. QT-intervallum megnyúlás A citaloprám és QT-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallumot megnyújtó szerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel, antipszichotikumokkal (pl.: fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszánsokkal, bizonyos antimikróbás szerekkel (pl.: sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, főként halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb. Óvatosságot igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B inhibitor) Egy farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálatban, melyben napi 20 mg citaloprámot és napi 10 mg szelegilint (szelektív MAO-B gátló) alkalmaztak párhuzamosan, nem volt kimutatható klinikailag jelentős interakció. A 10 mg napi dózist meghaladó szelegilin és citaloprám együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotonerg hatású készítmények Lítium és triptofán A lítium és a citaloprám között a klinikai vizsgálatok során nem találtak farmakodinámiás kölcsönhatást. Ugyanakkor beszámoltak fokozott szerotonerg hatásokról SSRI készítmények és lítium vagy triptofán egyidejű alkalmazásakor. A citaloprám és ezen hatóanyagok egyidejű alkalmazása ezért fokozott körültekintést igényel. A lítium szintjének rutinszerű ellenőrzését a szokásos módon folytatni kell. A citaloprám együttadása szerotonerg szerekkel, pl. opioidokkal (beleértve a tramadolt és a buprenorfint) és triptánokkal (beleértve a szumatriptánt és az oxitriptánt), a szerotonin által kiváltott hatások erősödéséhez vezethet. Amíg nem állnak rendelkezésre további adatok, a citaloprám és egyéb 5-HT agonista szerek, mint pl. a szumatriptán, egyéb triptánok egyidejű alkalmazása nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Orbáncfű Az SSRI szerek és az orbáncfű (Hypericum perforatum) gyógynövény között dinamikus kölcsönhatás léphet fel, ami a mellékhatások előfordulásának megnövekedését eredményezheti (lásd a 4.4 pont). A farmakokinetikai interakciókat még nem vizsgálták. Vérzések Fokozott elővigyázatosság indokolt olyan betegek esetén, akiket egyidejűleg véralvadásgátlókkal, a vérlemezkék funkcióját befolyásoló készítményekkel, mint a nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID szerek), acetilszalicilsav, dipiridamol, tiklopidin, vagy a vérzés kockázatát fokozó egyéb gyógyszerekkel (pl. atípusos antipszichotikumok) kezelnek (lásd 4.4 pont). Elektrokonvulzív terápia (ECT) Nincsenek klinikai adatok a citaloprám és az elektrokonvulzív terápia kombinált alkalmazásának jótékony hatását vagy kockázatait illetően (lásd 4.4 pont). Alkohol Nem mutattak ki semmilyen farmakodinámiás vagy farmakokinetikai interakciót a citaloprám és az alkohol között. Mindazonáltal a citaloprám alkalmazása során alkohol fogyasztása nem javasolt. Hypokalaemiát/hypomagnesaemiát kiváltó gyógyszerek Óvatosan kell eljárni olyan gyógykészítmények együttadásakor, melyek hypokalaemiát/hypomagnesaemiát idéznek elő, mert fokozhatják a malignus arrhythmiák kockázatát (lásd 4.4 pont). Görcsküszöböt csökkentő készítmények Az SSRI-k csökkenthetik a görcsküszöböt. Óvatosság szükséges, amikor egyidejűleg más, a roham ingerküszöbének csökkentésére szintén képes gyógyszerkészítményeket (pl. antidepresszánsokat [SSRI-k], neuroleptikumokat [butirofenonok, tioxantének]), mefloquint, bupropiont és tramadolt alkalmaznak. Farmakokinetikai interakciók A citaloprám demetil-citaloprámmá történő átalakításáért a citokróm P450 enzimrendszer következő izoenzimei felelősek: CYP2C19 (kb. 38%), CYP3A4 (kb. 31%) és CYP2D6 (kb. 31%). Annak következtében, hogy a citaloprám metabolizmusáért nem csak egyetlen CYP enzim felelős, a citaloprám biotranszformációjának gátlása kevéssé valószínű, mivel az egyik enzim gátlásának hatását a másik kompenzálni tudja. Így a citaloprám együttes alkalmazása más készítményekkel a klinikai gyakorlatban kis valószínűséggel okoz farmakokinetikai interakciókat. A citaloprám a CYP2D6 gyenge gátlószere. Bár a citaloprám és más szerek között ritkák a klinikailag releváns interakciók, a kölcsönhatások lehetősége nem zárható ki, ha a citaloprámot egyidejűleg alkalmazzák egyéb, a CYP2D6 által metabolizált gyógyszerkészítménnyel. Citaloprám és metoprolol (a CYP2D6 szubsztrátja) egyidejű adása a plazma metoprolol szintjének megkétszereződését okozta. Klinikailag számottevő, a vérnyomásra és a szívfrekvenciára gyakorolt hatásokat nem figyeltek meg. Étkezés A citaloprám felszívódását és egyéb farmakokinetikai tulajdonságait az eddigi ismereteink szerint nem befolyásolja az étkezés. Más készítmények hatása a citaloprám farmakokinetikájára Ketokonazol Ketokonazollal (potens CYP3A4 gátló) való egyidejű alkalmazása nem módosítja a citaloprám farmakokinetikáját. Lítium Lítium és citaloprám együttes adását vizsgáló farmakokinetikai vizsgálat nem utalt farmakokinetikai interakciókra (lásd . Cimetidin A cimetidin (erős CYP2D6, 3A4 és 1A2 gátló) a citaloprám átlagos steady state szintjének mérsékelt emelkedését idézi elő. Óvatosság javasolt a citaloprám és a cimetidin együttadásakor. Escitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) együttadása napi egyszeri 30 mg omeprazollal (CYP2C19 gátló) mérsékelten (kb 50%-kal) emelte az escitaloprám plazmakoncentrációit. Emiatt a CYP2C19-gátlók (omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lanzoprazol, tiklopidin) vagy cimetidin együttadása óvatosságot igényel. Ezeknek a gyógyszereknek egyidejű alkalmazása során szükségessé válhat a dózis módosítása. Metoprolol Az escitaloprám (citaloprám aktív enantiomerje) a CYP2D6 enzim gátlószere. Óvatosság javasolt abban az esetben, ha a citaloprámot olyan készítményekkel adják együtt, amelyek főleg ezen izoenzim által metabolizálódnak és szűk a terápiás indexük. Ilyenek pl. a flekainid, propafenon, metoprolol (szívelégtelenségben alkalmazva), valamint néhány központi idegrendszerre ható készítmény, amelyek főként a CYP2D6 által metabolizálódnak mint pl. antidepresszánsok (dezipramin, klomipramin, nortriptilin), illetve antipszichotikumok (risperidon, tioridazin és haloperidol). Ilyen esetekben dózismódosítás válhat indokolttá. A citaloprám együttadása metoprolollal a metoprolol plazmaszintjének megduplázódásához vezetett, de nem fokozta a metoprolol vérnyomásra, illetve szívritmusra gyakorolt hatását statisztikailag szignifikáns mértékben. A citaloprám hatása más készítményekre Egy egészséges önkéntesek bevonásával végzett farmakokinetikai / farmakodinámiai interakcós vizsgálatban a citaloprám együttadása metoprolollal (CYP2D6 szubsztrát) ezen utóbbi hatóanyag plazmaszintjének megduplázódásához vezetett, de nem fokozta a metoprolol vérnyomásra, illetve szívritmusra gyakorolt hatását statisztikailag szignifikáns mértékben. A citaloprám és a demetil-citaloprám elhanyagolható mértékben gátolják a CYP2C9, CYP2E1 és a CYP3A4 enzimeket, illetve csak gyengén gátolják a CYP1A2, CYP2C19 és a CYP2D6 enzimeket összehasonlítva más SSRI készítményekkel, amik ezen enzimek jelentő gátlószerei. Levomepromazin, digoxin, karbamazepin Nem vagy csak minimális, klinikailag jelentéktelen farmakokinetikai változást tapasztaltak a citaloprám és CYP1A2 (klozapin és teofillin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin és mefenitoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, riszperidon) és CYP3A4 (warfarin, karbamazepin, illetve metabolitja a karbamazepin epoxid, és triazolám) szubsztrátok együttadása esetén. Nem volt megfigyelhető farmakokinetikai interakció citaloprám és levomepromazin, illetve digoxin együttadásakor (jelezvén, hogy a citaloprámnak sem gátló, sem pedig indukáló hatása nincs a P-glikoproteinre). Dezipramin, imipramin Egy farmakokinetikai vizsgálatban nem találtak sem a citaloprám sem az imipramin szintre gyakorolt hatást, bár az imipramin primer metabolitjának a dezipraminnak szintje megnövekedett. Amikor a dezipramint citaloprámmal kombinálták, a dezipramin plazmakoncentrációjának növekedését figyelték meg. A dezipramin dózis csökkentése szükségessé válhat. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A citaloprám alkalmazása kapcsán megfigyelt nemkívánatos hatások általában enyhék és átmenetiek. A kezelés első egy-két hetében a leggyakoribbak és rendszerint fokozatosan csökkennek. A nemkívánatos hatások a MedDRA osztályozás alapján kerültek besorolásra. A következő nemkívánatos hatások dózisfüggők: fokozott verejtékezés, szájszárazság, álmatlanság, aluszékonyság, hasmenés, hányás, kimerültség. A táblázat az SSRI-ok, illetve a citaloprám alkalmazásával kapcsolatos azon nemkívánatos hatásokat mutatja, amelyekről a kettős vak placebokontrollos klinikai vizsgálatok (a betegek ? 1%-nál), illetve a posztmarketing tapasztalatok alapján számoltak be. A következő gyakorisági kategóriák kerültek meghatározásra: * Nagyon gyakori (? 1/10) * Gyakori (? 1/100 - < 1/10), * Nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100), * Ritka (? 1/10 000 - < 1/1000), * Nagyon ritka < 1/10 000, * Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg). MedDRA szervrendszer Gyakoriság Javasolt megnevezés Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Túlérzékenység, anafilaxiás reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert Nem megfelelő ADH-szekréció Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Csökkent étvágy, testtömegcsökkenés Nem gyakori Fokozott étvágy, testtömeg-növekedés Ritka Hyponatraemia Nem ismert Hypokalaemia Pszichiátriai kórképek Gyakori Agitáció, csökkent libidó, szorongás, idegesség, zavart állapot, orgazmuszavar (nők), rendellenes álmok Nem gyakori Agresszió, deperszonalizáció, hallucináció, mánia Nem ismert Pánikroham, fogcsikorgatás, nyugtalanság, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás1 Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Aluszékonyság, insomnia, fejfájás Gyakori Tremor, paresztézia, szédülés, figyelemzavar Nem gyakori Syncope Ritka Grand mal görcsroham, dyskinesia, ízérzés zavar Nem ismert Görcsök, szerotonin-szindróma, extrapiramidális tünetek, akathisia, mozgászavar Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori Mydriasis Nem ismert Látászavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori Bradycardia, tachycardia Nem ismert QT-megnyúlás2, kamrai arrhythmia, beleértve a torsades de pointes-ot is Érbetegségek és tünetek Ritka Vérzések Nem ismert Ortosztatikus hipotenzió Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori Ásítozás Nem ismert Epistaxis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Szájszárazság, hányinger Gyakori Hasmenés, hányás, székrekedés Nem ismert Gasztrointesztinális vérzés (beleértve a rektális vérzést) Máj- és epebetegségek illetve tünetek Ritka Hepatitis Nem ismert Kóros májfunkciós vizsgálati eredmények A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori Fokozott verejtékezés Gyakori Pruritus Nem gyakori Urticaria, alopecia, bőrkiütés, purpura, fényérzékenységi reakció Nem ismert Ecchymosis, angioödéma A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori Myalgia, arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori Vizeletretenció A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori Impotencia, ejakulációs zavar, sikertelen ejakuláció, Nem gyakori Nők: menorrhagia Nem ismert Nők: metrorrhagia, poszt partum vérzés* Férfiak: priapismus, galactorrhoea Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Fáradtság Nem gyakori Ödéma Ritka Pyrexia A betegek száma: citaloprám / placebo = 1346 / 545 1 Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a citaloprám-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). 2 A forgalomba hozatalt követő időszakban QT megnyúlást és kamrai arrhythmiát - azon belül torsades de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 és 5.1 pont). * Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). Csonttörések Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-okat és triciklusos antidepresszánsokat (TCA) szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. Az SSRI-kezelés megszakításakor jelentkező megvonási tünetek A megvonási tünetek jelentkezése gyakori a kezelés abbahagyásakor (főleg ha a leállítás hirtelen történik). A leggyakrabban jelentett reakciók közé tartoznak a szédülés, érzészavarok (beleértve a paresztéziát), az alvászavarok (beleértve az inszomniát és az intenzív álmokat), agitáció vagy a szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, érzelmi instabilitás, irritabilitás és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék vagy mérsékeltek és maguktól megszűnnek, de néhány betegnél súlyosak és/vagy elhúzódóak is lehetnek. Ezért, ha a továbbiakban már nincs szükség rá, a citaloprám-kezelést az adag fokozatos csökkentésével javasolt abbahagyni (lásd a 4.2 és 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: antidepresszánsok, szelektív szerotonin-visszavétel gátlók, ATC-kód: N06A B04 A citaloprám antidepresszáns, amely nagymértékben és szelektíven gátolja az 5-hidroxitriptamin (5-HT, szerotonin) felvételét. Hatásmechanizmus Biokémiai és magatartási vizsgálatok azt mutatták, hogy a citaloprám potens szerotonin (5HT)-felvétel gátló. A hosszantartó citaloprám terápia esetén sem alakul ki tolerancia az 5HT-uptake gátlással szemben. A citaloprám nagymértékben szelektíven gátolja a szerotonin visszavételt (SSRI), miközben a noradrenalin (NA), dopamin (DA) és a gamma aminosav (GABA) uptake-re egyáltalán nem vagy csak minimális mértékben hat. A citaloprámnak egyáltalán nincs vagy csak nagyon kicsi az affinitása egy sor receptorhoz, beleértve az 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 és D2 receptorokat valamint az ?1-, ?2-, ß-adrenerg, a hisztamin H1, a muszkarin kolinerg, benzodiazepin és ópiát receptorokat. A citaloprám összes fő metabolitja SSRI hatással rendelkezik, bár potenciáljuk és szelektivitási arányuk kisebb a citalopráménál. Ennek ellenére még a metabolitok szelektivitási aránya is nagyobb, mint számos új SSRI gyógyszeré. A metabolitok nem járulnak hozzá a készítmény általános antidepresszív hatásához. Farmakodinámiás hatások Az alvás gyors szemmozgásokkal járó (REM) fázisának elnyomását az antidepresszív hatás jelének tartják. Hasonlóan a triciklusos antidepresszívumokhoz, egyéb SSRI készítményekhez és a MAO-bénítókhoz, a citaloprám elnyomja az alvás REM fázisát, és elősegíti a mély lassú hullámú alvást. A citaloprám ugyan nem kötődik az opiát receptorokhoz, de az általában alkalmazott opiát analgetikumok fájdalomcsillapító hatását fokozza. Emberben a citaloprám nem károsítja a kognitív (intellektuális) funkciókat és a pszichomotoros teljesítményt, és szedatív hatása önmagában vagy alkohollal együttadva is minimális. Egy egészséges önkéntesekkel végzett egyszeri dózisú vizsgálatban a citaloprám nem csökkentette a nyálelválasztást, és egyetlen önkéntesekkel végzett vizsgálatban sem gyakorolt szignifikáns hatást a kardiovaszkuláris paraméterekre. A citaloprámnak nincs hatása a növekedési hormon szérum szintjére. A citaloprám egyéb SSRI szerekhez hasonlóan növelheti a plazma prolaktin szintet, ez a szerotonin prolaktin-stimuláló szerepének másodlagos hatása és nincs klinikai jelentősége. Egy egészséges egyéneken végzett, kettős vak, placebokontrollos EKG-vizsgálatban a QTcF (Fridericia szerint korrigált QT) kiindulási értékhez viszonyított változása a napi 20 mg-os dózis esetén 7,5 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 5,9-9,1), míg a napi 60 mg-os dózis esetén 16,7 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 15,0-18,4) adódott (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 4.9 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A hatóanyag általános tulajdonságai Felszívódás A felszívódás majdnem teljes, és független a táplálékfelvételtől (tmax átlaga 3 óra). Az orális biohasznosulása körülbelül 80%. Eloszlás A látszólagos megoszlási térfogat (Vd)ß megközelítőleg 12-17 l/ttkg. A citaloprám és fontosabb metabolitjainak plazmafehérjékhez való kötődése kevesebb mint 80%. Biotranszformáció A citaloprám metabolitjai az aktív demethylcitaloprám, didemetilcitaloprám, citaloprám-N-oxid és az inaktív deaminált propionsav derivátum. Valamennyi aktív metabolit rendelkezik SSRI hatással, bár ez gyengébb, mint az anyavegyületé. A plazmában a változatlan formában jelenlévő citaloprám van túlsúlyban. A demetilcitaloprám és a didemetilcitaloprám koncentrációja általában 30-50%-a, illetve 5-10%-a a citaloprám koncentrációjának. A citaloprám biotranszformációja demetilcitaloprámmá a CYP2C19 (kb. 38%), CYP3A4 (kb. 31%) és CYP2D6 (kb. 31%) enzimeken történik. Elimináció Az eliminációs felezési idő (t1/2ß) körülbelül 11/2 nap és a szisztémás citaloprám plazma clearance (Cls) körülbelül 0,3-0,4 l/perc, az orális plazma clearance (Cloral) körülbelül 0,4 l/perc. A citaloprám főként a májon (85%), a fennmaradó rész (15%) pedig a veséken keresztül választódik ki; a napi adag 12-23%-a változatlan formában ürül a vizelettel. A hepatikus (reziduális) clearance körülbelül 0,3 l/perc, a vese clearance körülbelül 0,05-0,08 l/perc. Linearitás A kinetika lineáris. A steady state plazma szint 1-2 hét alatt alakul ki. A 40 mg-os napi dózis melletti átlag koncentráció 300 nmol/l (165-405 mmol/l). Idősek (65 év felett) A csökkent metabolizmus következtében időskorban hosszabb felezési időt (1,5-3,75 nap) és csökkent clearance értékeket (0,08-0,3 l/perc) mutattak ki. Az időskorúak steady state értékei körülbelül kétszer olyan magasak, mint az ugyanakkora adaggal kezelt fiatalabb betegeké. Májkárosodás A citaloprám csökkent májműködésű betegekben lassabban eliminálódik. A citaloprám felezési ideje és steady state koncentrációja egy adott dózis mellett a normál májműködésű betegek értékének körülbelül kétszerese. Vesekárosodás A veseműködés enyhe-középsúlyos csökkenése a citaloprám eliminációját lassítja, de farmakokinetikáját gyakorlatilag nem befolyásolja. A súlyos veseelégtelenségben (kreatinin-clearance < 20 ml/perc) szenvedő betegek kezeléséről egyelőre nincs adat. Polimorfizmus In vivo kutatások azt mutatják, hogy a citaloprám metabolizmusa klinikailag nem jelentős mértékben mutat polimorfizmust a spartein/debrisoquin oxidációban (CYP2D6). A diagnosztizált gyenge CYP2C19 metabolizálóknál óvatosságból a 10 mg-os kezdő adag megfontolandó (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás A citaloprámnak alacsony az akut toxicitása. Krónikus toxicitás A krónikus toxicitási vizsgálatokban nem találtak a citaloprám terápiás alkalmazása esetén aggodalomra okot adó jeleket. Reprodukciós vizsgálatok A reprodukciós toxicitási vizsgálatok (I, II és III szegmens) adatai alapján a fogamzóképes nőknél a citaloprám alkalmazása nem ad okot aggodalomra. A citaloprám alacsony koncentrációban megjelenik az anyatejben. Patkányoknál a maternális toxicitást okozó 56 mg/ttkg/nap adaggal végzett embriotoxicitási vizsgálatokban a gerincoszlopban és bordákban csont anomáliákat mutattak ki. Az anyai plazmaszint ekkor az emberben mért terápiás koncentráció 2-3-szorosa volt. A citaloprámnak nem volt hatása a patkányok fertilitására, terhességére és postnatális fejlődésére, de csökkentette a kölykök születési súlyát. A citaloprám és metabolitjainak foetalis koncentrációja a maternális plazma szint 10-15-szöröse. A terhesség és szoptatás alatti klinikai tapasztalat korlátozott. Állatkísérletekből származó adatok alapján a humán expozíciót jóval meghaladó dózisok alkalmazása mellett, a citaloprám csökkenti a termékenységi és terhességi indexet, valamint a beágyazódások számát, és növeli a rendellenes hímivarsejtek számát. Mutagén és karcinogén potenciál A citaloprámnak nincs mutagén vagy karcinogén potenciálja. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 30 db filmtabletta átlátszó PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Sandoz Hungária Kft. 1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-8976/01 Citapram 20 mg filmtabletta OGYI-T-8976/02 Citapram 30 mg filmtabletta OGYI-T-8976/03 Citapram 40 mg filmtabletta 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2003. július 23. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. december 3. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. január 21. 15 OGYÉI/72498/2023 OGYÉI/72500/2023 OGYÉI/72503/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Nagy mennyiségű adat áll rendelkezésre a citaloprám terhes nők esetében való alkalmazásával kapcsolatban (több mint 2500 vizsgált terhesség), amelyek nem utalnak magzati vagy újszülöttkori malformitásra vagy toxicitásra. Mindezek ellenére a citaloprám alkalmazása a terhesség alatt nem javasolt, kivéve egyértelműen indokolt esetben és csak az előny/kockázat gondos mérlegelése után. Az újszülötteket megfigyelés alatt kell tartani, ha az anya a terhesség késői szakaszában, különösen, ha a harmadik trimeszterben is citaloprám-kezelés alatt állt. A kezelés hirtelen megszakítása a terhesség alatt kerülendő. A terhesség késői szakaszában az anya által szedett SSRI/SNRI (Serotonin-Noradrenalin Reuptake Inhibitor) szerek az újszülöttnél a következő tüneteket okozhatják: respiratórikus distressz, cyanosis, apnoe, görcsök, hőmérsékletingadozás, táplálási nehézség, hányás, hypoglicaemia, hypertonia, hypotonia, hyperreflexia, tremor, idegesség, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, aluszékonyság és alvászavar. Ezek a tünetek szerotonerg hatásokat vagy megvonási tüneteket egyaránt jelezhetnek. Az esetek nagy részében a szövődmények a szülés után azonnal vagy rövid időn belül (< 24 óra) jelentkeznek. Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori perzisztáló pulmonális hipertenzió (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. Becslések szerint a szoptatott csecsemő szervezetébe jutó mennyiség körülbelül az anya testtömegkilogrammra vonatkoztatott napi adagjának (mg/ttkg) 5%-a. A csecsemőkön nem, vagy csak nagyon csekély hatásokat figyeltek meg. Mindezek ellenére a jelenleg elérhető információ nem elegendő a gyermeket érő kockázat felbecslésére. Szoptatás esetén óvatosság javasolt. Termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. | 
