Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Enalapril-maleát-hidroklorotiazid

Hypotonia és az elektrolit-háztartás egyensúlyzavara
Néhány szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegnél ritkán tüneti hypotonia jelentkezik. Az Ednyt HCT-t szedő hypertoniás betegekben a tüneti hypotonia nagyobb valószínűséggel lép fel azon betegek esetében, akiknél volumenhiány alakult ki (pl. diuretikus kezelés, diétás sómegszorítás, hasmenés vagy hányás miatt) (lásd 4.5 és 4.8 pont). Ilyen betegeknél a szérum elektrolitszintet megfelelő időközönként ellenőrizni kell. Különleges óvatossággal kell eljárni ischaemiás szívbetegségben vagy cerebrovascularis megbetegedésben szenvedő betegek kezelésekor, mivel a túlzott mértékű vérnyomásesés szívinfarktushoz vagy cerebrovascularis történéshez vezethet. Veseelégtelenséggel párosuló vagy enélkül fennálló szívelégtelenségben szenvedő hypertoniás betegekben tüneti hypotoniát figyeltek meg. Ez nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan betegeknél, akik súlyosabb fokú szívelégtelenségben szenvednek, melyet magas dózisú kacsdiuretikumok alkalmazása, hyponatraemia vagy funkcionális vesekárosodás jellemez. Ezeknél a betegeknél a kezelést orvosi felügyelet alatt kell megkezdeni és szigorúan figyelni kell, hogy a betegnél az Ednyt HCT és/vagy a diuretikumok adagolása megfelelően van-e beállítva.

Ha hypotonia lép fel, a beteget le kell fektetni, és szükség esetén intravénásán fiziológiás sóinfúziót kell adni. Az átmeneti hypotoniás reakció nem kontraindikálja a kezelés folytatását, mely a volumenpótlást követő vérnyomás emelkedés után általában problémamentesen folytatható.

A vesefunkciók károsodása
Veseelégtelenségben szenvedő betegeknek (kreatinin-clearance < 80 ml/perc és > 30 ml/perc) az Ednyt HCT-t addig nem szabad adni, amíg az enalapril titrálásával be nem igazolódott a készítményben levő adag szükségessége (lásd 4.2 pont).

Egyes hypertoniás betegekben, akiknél látszólag előzetes vesebetegség nem volt jelen, az enalapril és diuretikum együttes adásakor növekedést figyeltek meg a vér karbamid- és a szérum kreatininszintben (lásd 4.4 pont). Ha ez bekövetkezik, az Ednyt HCT-terápiát abba kell hagyni. Ez esetben nagyobb valószínűséggel húzódik meg veseartéria-szűkület a háttérben (lásd 4.4 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős blokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Hyperkalaemia
Az enalapril és egy kis adagban adott diuretikum kombinációja esetén nem zárható ki a hyperkalaemia jelentkezésének lehetősége (lásd 4.4 pont).

Lítium
A lítium enalaprillal és diuretikumokkal történő kombinációja általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Laktóz
Az Ednyt HCT 150,95 mg laktóz-monohidrátot is tartalmaz tablettánként. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Enalapril-maleát

Aorta- és mitralis billentyűszűkület, hypertrophiás cardiomyopathia
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan az enalaprilt is körültekintően kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél mitralis billentyűszűkület vagy balkamrai kiáramlási obstrukció (mint az aortastenosis vagy a hypertrophiás cardiomyopathia) áll fenn.

A vesefunkciók károsodása
Enalaprillal összefüggésben jelentettek veseelégtelenséget, főként olyan betegekben, akik súlyos szívelégtelenségben vagy már meglévő vesebetegségben (ide értve a veseartéria-szűkületet is) szenvedtek. Az enalaprillal összefüggő veseelégtelenség általában reverzibilis, ha időben felismerik, és megfelelően kezelik (lásd 4.2 és 4.4 pont).

Renovascularis hypertonia
Kétoldali arteria renalis szűkületben vagy a szoliter vese artériájának szűkületében szenvedő betegek ACE-gátlókkal történő kezelésekor megnő a hypotonia és a veseelégtelenség kockázata. Vesefunkció-csökkenés léphet fel a szérum kreatininszint csupán enyhe változása mellett. Ezekben a betegekben a kezelést szigorú orvosi felügyelet és a vesefunkciók monitorozása mellett kell megkezdeni.

Vesetranszplantáció
Nincs tapasztalat az enalapril alkalmazásáról a közelmúltban vesetranszplantáción átesett betegekben. Ennél fogva az enalaprillal történő kezelés nem javasolt.

Hemodializált betegek
Az enalapril alkalmazása nem javallt olyan betegek esetében, akik veseelégtelenség következtében dialízisre szorulnak. Nagy átfolyású membránnal (pl. AN 69) folytatott dialízis és egyidejű ACE-gátló-kezelés során anaphylaxiás reakciókról számoltak be. Ezen betegeknél mérlegelni kell másfajta dializáló membrán vagy egyéb vérnyomáscsökkentő szer alkalmazását.

Májelégtelenség
Az ACE-gátlókat ritkán összefüggésbe hozták egy olyan szindrómával, mely cholestaticus sárgasággal vagy hepatitissel kezdődik, majd gyors lefolyású hepaticus necrosissá fejlődik és (néhány esetben) halállal jár. E szindróma mechanizmusa nem ismert. Azoknál az ACE-gátlót szedő betegeknél, akiknél sárgaság, vagy a májenzimek jelentős emelkedése lép fel, az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni és a betegeket a megfelelő orvosi ellátásban kell részesíteni (lásd 4.4 pont).

Neutropenia/Agranulocytosis
ACE-gátlókat szedő betegekben jelentettek neutropeniát/agranulocytosist, thrombocytopeniát és anaemiát. Normális vesefunkciójú és egyéb szövődményektől mentes betegekben a neutropenia ritkán fordul elő. Kollagén-érbetegedésben szenvedő, immunszuppresszáns-, vagy allopurinol-, illetve prokainamid-kezelésben részesülő betegek esetében, valamint ezen tényezők együttes fennállása esetén az enalapril fokozott elővigyázatossággal alkalmazandó, főként előzetesen fennálló vesefunkció-romlás esetén. A fentiek közül néhány betegnél súlyos fertőzés lépett fel, mely néhány esetben nem reagált az intenzív antibiotikus kezelésre. Ha az enalapril ilyen betegekben kerül alkalmazásra, ajánlott a fehérvérsejtek időszakos monitorozása, ezen kívül a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy jelentsék, ha a fertőzés bármilyen jele fellépne náluk.

Szérum káliumszint
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat károsodott vesefunkciójú betegeknél és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásakor, továbbá, különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Hypoglykaemia
Az orális antidiabetikumokat szedő, vagy inzulin-kezelésben részesülő diabeteses betegeket az ACE-gátlóval történő kezelés megkezdésekor figyelmeztetni kell, hogy - főként az együttes alkalmazás első hónapja alatt - fokozottan figyeljék a hypoglykaemia jeleit (lásd 4.4 és 4.5 pont).

Túlérzékenység/Angiooedema
Az arc, a végtagok, az ajak, a nyelv, a gégefedő és/vagy a gége angioneuroticus oedemájáról számoltak be angiotenzin-konvertáló enzimgátló-kezeléssel kapcsolatban, így enalapril-maleát-kezelés kapcsán is. Ez a kezelés alatt bármikor kialakulhat. Ezekben az esetekben az Ednyt HCT-kezelést azonnal abba kell hagyni, gondoskodni kell a beteg megfelelő megfigyeléséről; a beteg csak a tünetek teljes megszűnése után bocsátható el. Még azokban az esetekben is, ahol a duzzanat csak a nyelvet érinti és nem lép fel légzési nehézség, szükséges lehet a beteg hosszan tartó megfigyelése, mert előfordulhat, hogy az antihisztaminok és a kortikoszteroidok alkalmazása nem elegendő.

Nagyon ritkán beszámoltak olyan esetekről, amikor a gége vagy a nyelv ödémájával járó angiooedema végzetes volt. Azoknál a betegeknél, akiknél a nyelv-, a gégefedő- és a gége érintettsége áll fenn, valószínű a légutak elzáródása, főként, ha a beteg anamnézisében légúti műtét szerepel. A nyelv, a gégefedő vagy a gége érintettsége esetén, mely a légutak elzáródását okozhatja, a beteget megfelelő kezelésben kell részesíteni, azonnal 0,1%-os adrenalin injekciót (0,3-0,5 ml) kell adni subcutan és/vagy biztosítani kell a szabad légutakat.

Az ACE-gátlókkal kezelt feketebőrű betegeknél, a nem-feketebőrűekhez viszonyítva, nagyobb gyakorisággal számoltak be angiooedemáról. Mindazonáltal, általánosságban úgy tűnik, hogy a feketebőrű betegeknél nagyobb az angiooedema kockázata.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében ACE-gátló-kezeléstől függetlenül is előfordult angiooedema, ACE-gátló szedésekor fokozottan veszélyeztetettek lehetnek az angiooedema kialakulásának szempontjából (lásd még 4.3 pont).

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával az enalapril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. Az enalapril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anaphylaxiás reakciók hártyásszárnyúak elleni deszenzibilizáció során
ACE-gátlók használata mellett ritkán életveszélyes anaphylaxiás reakciókat tapasztaltak a hártyásszárnyúak mérge elleni deszenzibilizáció során. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha átmenetileg minden egyes deszenzibilizáció előtt szüneteltették az ACE-gátló-kezelést.

Anaphylactoid reakciók LDL-aferezis során
ACE-gátlót szedő betegek dextrán-szulfáttal végzett low density lipoprotein (LDL)-aferezis során ritkán életveszélyes anaphylactoid reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha átmenetileg minden egyes aferezis előtt szüneteltették az ACE-gátló-kezelést.

Köhögés
ACE-gátló-kezelés mellett köhögésről számoltak be. A köhögés jellemzően nem produktív, állandó és a kezelés abbahagyása után megszűnik. Az ACE-gátló okozta köhögést, mint lehetséges okot, mérlegelni kell a köhögés differenciáldiagnózisa során.

Műtét/anesztézia
Mivel az enalapril gátolja az angiotenzin II képződését, csökkenti a betegek renin-angiotenzin rendszer révén való alkalmazkodását nagy sebészeti beavatkozás vagy hypotoniát kiváltó gyógyszerekkel való anesztézia során. Az ilyen módon kialakuló hypotonia volumenpótlással korrigálható (lásd 4.5 pont).

Terhesség
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Etnikai különbségek
Mint a többi angiotenzin-konvertáló enzimgátló, így az enalapril vérnyomáscsökkentő hatása is érzékelhetően kevésbé érvényesül feketebőrű betegekben, mint nem-feketebőrű betegekben, valószínűleg a feketebőrű hypertoniás populációban nagyobb arányban előforduló alacsony reninszint miatt.

Hidroklorotiazid

A vesefunkciók károsodása
Lehet, hogy a tiazidok nem megfelelő diuretikumok vesekárosodott betegekben és 30 ml/perc vagy ez alatti kreatinin-clearance-értékek mellett (vagyis közepes vagy súlyos veseelégtelenségben) nem hatásosak (lásd 4.2 és 4.4 pont).

Májbetegség
Károsodott májműködésű vagy progresszív májbetegségben szenvedő betegek esetében a tiazid-származékokat óvatosan kell használni, mivel a folyadék- és az elektrolit-háztartás kismértékű megváltozása is májkómát válthat ki (lásd 4.4 pont).

Anyagcsere és endokrin hatások
A tiazid-kezelés károsíthatja a glükóztoleranciát. Szükségessé válhat az antidiabetikumok - beleértve az inzulint - dózismódosítása (lásd 4.4 pont).

A tiaziddal történő diuretikus kezelés összefüggésbe hozható a koleszterin- és trigliceridszintek emelkedésével, azonban 12,5 mg hidroklorotiazid dózis mellett minimális vagy semmilyen hatást nem jelentettek. A tiazidok csökkenthetik a szérum nátrium-, magnézium- és káliumszinteket.

A tiazid-kezelést egyes betegek esetében összefüggésbe hozták hyperuricaemia és/vagy köszvény kialakulásával. Az enalapril növelheti a vizelettel ürülő húgysav mennyiséget, ezért hidroklorotiaziddal kombinálva csökkentheti a diuretikum által indukált hyperuricaemiát.

Mint a diuretikus terápiában részesülő bármely beteg esetén, a szérum elektrolitszintet megfelelő időközönként ellenőrizni kell.

A tiazidok (ide értve a hidroklorotiazidot) a folyadék- vagy az elektrolit-háztartás egyensúlyzavarát (hypokalaemia, hyponatraemia és hypochloraemiás alkalosis) okozhatják. A folyadék- vagy elektrolit-háztartás egyensúlyzavarának figyelmeztető jelei a xerostomia, szomjúság, gyengeség, letargia, aluszékonyság, nyugtalanság, izomfájdalom vagy -görcsök, izomgyengeség, hypotonia, oliguria, tachycardia és gastrointestinalis zavarok, mint pl. a hányinger és a hányás.

Noha a hypokalaemia a tiazid diuretikumok használata alatt léphet fel, az enalaprillal történő együttes kezelés csökkentheti a diuretikum-indukálta hypokalaemiát. A hypokalaemia kockázata magasabb a májcirrózisban szenvedőkben, a nagyfokú diuresist észlelő betegekben, valamint azokban a betegekben, akik nem elegendő mértékű elektrolitot visznek be szájon át, vagy egyidejűleg kortikoszteroid- vagy ACTH-kezelésben részesülnek (lásd 4.5 pont).

A hyponatraemia az ödémásodásra hajlamos betegekben meleg időjárás esetén léphet fel. A kloridhiány általában enyhe és többnyire nem igényel kezelést.

A tiazidok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztását és a kalcium-metabolizmus ismert rendellenességeinek megléte nélkül is a szérum kalciumszint intermittens és enyhe emelkedését okozhatják. A jelzett hypercalcaemia rejtett hyperparathyreoidismus jele lehet. A tiazid-kezelést meg kell szakítani a mellékpajzsmirigy-funkció vizsgálata előtt.

A tiazidokról kimutatták, hogy növelik a magnézium vizelet útján történő kiválasztódását, amely hypomagnesaemiához vezethet.

Doppingteszt
A gyógyszerben található hidroklorotiazid miatt a doppingteszt pozitív analitikai eredményt mutathat.

Túlérzékenység
A tiazidokkal kezelt betegeknél túlérzékenységi reakciók fordulhatnak elő függetlenül attól, hogy kórelőzményükben korábban előfordult-e allergia vagy asthma bronchiale. A tiazidok alkalmazásával összefüggésben beszámoltak a szisztémás lupus erythematosus fellobbanásáról vagy aktiválódásáról.

Akut légzőszervi toxicitás
Hidroklorotiazid bevételét követően nagyon ritkán akut légzőszervi toxicitásról, többek között akut respirációs distressz szindrómáról (ARDS) számoltak be. Pulmonális ödéma jellemzően a hidroklorotiazid bevételét követően perceken vagy órákon belül alakul ki. A jelentkezésekor fellépő tünetek közé tartozik a nehézlégzés, a láz, a légzőszervi tünetek romlása és az alacsony vérnyomás. Amennyiben felmerül az ARDS gyanúja, az Ednyt HCT adását le kell állítani és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Nem adható hidroklorotiazid olyan betegeknek, akiknél a hidroklorotiazid bevételét követően korábban ARDS lépett fel.

Nem-melanomatípusú bőrrák
A nem-melanomatípusú bőrrák (NMSC) [bazálsejtes rák (BCC) és laphámsejtes rák (SCC)] megnövekedett kockázatát figyelték meg a hidroklorotiazid (HCTZ) növekvő kumulatív dózisával összefüggésben a Dán Nemzeti Rákregiszteren alapuló két epidemiológiai tanulmányban. Az NMSC lehetséges mechanizmusa a HCTZ fotoszenzitivitást okozó hatása.
A HCTZ-t szedő betegeket tájékoztatni kell az NMSC kockázatáról, valamint arról, hogy rendszeresen ellenőrizzék bőrüket - különös tekintettel az esetleges új elváltozásokra - és haladéktalanul jelentsenek minden gyanús bőrelváltozást. A bőrrák kockázatának minimalizálása érdekében a betegeket tanáccsal kell ellátni a lehetséges megelőző intézkedésekkel, például a napfény és az UV-sugárzás korlátozásával, valamint a napfénynek való kitettség esetén a megfelelő védelem alkalmazásával kapcsolatban. A gyanús bőrelváltozásokat azonnal meg kell vizsgálni, potenciálisan beleértve a biopsziás szövettani vizsgálatokat is. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban NMSC-t diagnosztizáltak, a HCTZ használatát felül kell vizsgálni (lásd még 4.8 pont).

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaucoma
A szulfonamid vagy szulfonamid-származékok, mint a hidroklorotiazid, idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, akut átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a hirtelen kialakuló látásélesség-csökkenés és a szemfájdalom. Ezek jellemzően a kezelés megkezdése után órákon-heteken belül jelentkeznek. A nem kezelt akut zárt zugú glaucoma maradandó látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a hidroklorotiazid lehető leggyorsabb elhagyása. Ha a szembelnyomás nem csökkenthető, azonnali orvosi vagy sebészi beavatkozás válhat szükségessé. Az anamnézisben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhatnak.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Gépjárművezetéskor és gépek kezelésekor figyelembe kell venni, hogy néhány esetben szédülés és fáradtság jelentkezhet (lásd 4.8 pont).

4.9 Túladagolás

Az Ednyt HCT túladagolásának kezelésére vonatkozóan nem áll rendelkezésre specifikus információ. A kezelés tüneti és szupportív. Az Ednyt HCT-kezelést meg kell szakítani és a beteget szigorú megfigyelés alá kell helyezni. Ha a gyógyszerbevétel a közelmúltban történt, hánytatás, orvosi szén használata és hashajtó alkalmazása javasolható, emellett ajánlatos a dehidráció, az elektrolit-egyensúlyzavar és a hypotonia általánosan elfogadott eljárásokkal történő korrekciója.

Enalapril-maleát
A túladagolás eddig észlelt legjellemzőbb tünetei a tabletták bevétele után mintegy hat órával kezdődő, és a renin-angiotenzin rendszer blokádjával egyidejűleg jelentkező nagyfokú hypotonia és stupor. Az ACE gátlókkal történő túladagolás tünetei közé tartozhat a keringési shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés. Az enalapril-maleát 300 mg-os és 440 mg-os adagban való bevételét követően a terápiás adagok után rendszerint mérhető értékeknél 100-szor, illetve 200-szor magasabb enalaprilátszintek voltak kimutathatók.

A túladagolás kezelésére fiziológiás sóinfúzió intravénás beadása ajánlott. Ha hypotonia lép fel, a beteget a shock kezelésekor alkalmazott testhelyzetbe kell helyezni. Angiotenzin II infúzió, és/vagy intravénás katekolaminok használata, amennyiben rendelkezésre állnak, előnyös lehet. Ha a gyógyszerbevétel nem régen történt, az enalapril-maleát eltávolításához szükséges módszereket kell alkalmazni (pl.: hányás indukálása, gyomormosás, abszorbensek és nátrium-szulfát használata). Az enalaprilátot a szisztémás keringésből hemodialízissel lehet eltávolítani (lásd 4.4 pont). Kezelésre nem reagáló bradycardia esetén pacemaker terápia javallt. A vitális tüneteket, szérum elektrolitokat és a kreatinin koncentrációit folyamatosan figyelni kell.

Hidroklorotiazid
A leggyakrabban megfigyelt jeleket és tüneteket az elektrolithiány (hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia) és a dehidráció okozza, melyek a túlzott diuresis következményei. Ha digitálisz alkalmazására is sor került, a hypokalaemia fokozhatja az arrhythmiákat.