Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos injekcióhoz Fehér vagy törtfehér, steril, liofilizált por. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Hatóanyag: 20 mg ziprazidont tartalmaz (ziprazidon-mezilát-trihidrát formájában) injekciós üvegenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Nátrium-szulfobutil-éter-bétaciklodextrin (SBECD). Javallat4.1 Terápiás javallatok A ziprazidon por injekcióhoz schizophreniás betegek agitációjának gyors kezelésére javasolt, maximum három egymást követő napon át alkalmazva, amennyiben a per os kezelés nem megfelelő. Amint klinikailag lehetséges, a parenteralis ziprazidon alkalmazását be kell fejezni, és helyette per os ziprazidon adást kell elkezdeni. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A gyógyszert intramuscularis injekcióként kell beadni. Intravénás injekcióként történő alkalmazása kerülendő. Az intramuscularis gyógyszerforma kizárólag azon betegek kezelésére javasolt, akiknél a per os gyógyszerformával való kezelés nem megfelelő. Felnőttek A dózis 10 mg, alkalmanként szükség szerint adagolva. A maximális napi adag a 40 mg-ot ne haladja meg. A 10 mg-os adagok 2 óránként alkalmazhatóak. Néhány beteg esetében 20 mg kezdő adag javasolt, a kezelés 4 óra elteltével 10 mg-os adaggal folytatható. Ezt követően két óránként 10 mg adható a 40 mg-os maximális napi dózis eléréséig. A ziprazidon 3 egymást követő napon túli intramuscularis alkalmazásáról jelenleg nincs klinikai tapasztalat. Amennyiben tartós kezelés szükséges, a parenteralis alkalmazásról mielőbb át kell térni a napi maximum kétszer 80 mg ziprazidon kapszulák per os alkalmazására. Idősek Időskorban (> 65 év) az intramuscularis injekció alkalmazásáról még nincs elegendő tapasztalat. Idősek kezelésére az intramuscularis injekció nem javallt (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők A biztonságosságot és hatásosságot 18 éves kor alatti gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Vesekárosodás esetén: A ziprazidon intramuscularis injekció alkalmazása vesekárosodásban szenvedő betegeknél fokozott körültekintést igényel (lásd 5.2 pont). Májkárosodás esetén: Májkárosodásban alacsonyabb adagok alkalmazása megfontolandó (lásd 4.4 és 5.2 pont). A feloldásra vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Ismert QT-szakasz megnyúlás. - Congenitalis hosszú-QT-szindróma. - A közelmúltban lezajlott (2-6 hónap) akut myocardialis infarctus. - Dekompenzált szívelégtelenség. - IA és III. csoportba tartozó antiarrhythmikumokkal kezelt arrhythmiák. - Egyidejű kezelés a QT-szakasz megnyúlását eredményező gyógyszerekkel, mint o IA és III. csoportba tartozó antiarrhythmikumok o arzén-trioxid o halofantrin o levometadil-acetát o mezoridazin o tioridazin o pimozid o sparfloxacin o gatifloxacin o moxifloxacin o dolaszetron-mezilát o meflokin o szertindol o ciszaprid (lásd 4.4 és 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések QT-szakasz A ziprazidon dózisfüggő, enyhe-mérsékelt QT-szakasz megnyúlást okoz (lásd 4.8 és 5.1 pont). A ziprazidont nem szabad együttadni olyan gyógyszerekkel, amelyekről ismert, hogy a QT-szakasz megnyúlását okozzák (lásd 4.3 és 4.5 pont). Fokozott körültekintés javasolt, amennyiben a betegnél szignifikáns bradycardia áll fenn. Az elektrolit-háztartás zavarai, úgymint a hypokalaemia és hypomagnesaemia megnövelik a malignus arrhythmiák kockázatát, így a ziprazidon-kezelés megkezdése előtt ezeket korrigálni kell. Stabil állapotú szívbetegek kezelése esetén a kezelés megkezdése előtt mérlegelni kell az EKG vizsgálat szükségességét. Ha cardialis tünetek, mint palpitatio, vertigo, syncope, illetőleg görcsrohamok jelentkeznek, gondolni kell malignus cardialis arrhythmia lehetőségére és kardiológiai kivizsgálást kell végezni (beleértve az EKG-t is). Ha a QTc-szakasz >500 msec, a kezelés abbahagyása javasolt (lásd 4.3 pont). A forgalomba hozatalt követően ritkán torsades de pointes-t jelentettek többszörös kockázati tényezők fennállása mellett ziprazidont szedő betegeknél. Gyermekek és serdülők A ziprazidon intramuscularis injekció biztonságosságát és hatásosságát 18 éves kor alatti gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Idősek Kellő számú idős beteg nem vett részt klinikai vizsgálatokban. Így nem áll rendelkezésre megfelelő adagolási útmutatás, ezért az intramuscularis injekció alkalmazása idős korban nem javasolt. Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) Az NMS ritka, de potenciálisan halálos kimenetelű tünetegyüttes, amit egyéb antipszichotikus gyógyszerekkel, beleértve a ziprazidont is, összefüggésben írtak le. NMS kezelése kapcsán minden antipszichotikum szedését azonnal fel kell függeszteni. Súlyos bőrreakciók Ziprazidon-kezeléssel kapcsolatban beszámoltak eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakcióról (DRESS). A DRESS a következők közül legalább három kórkép kombinációjából áll: bőrreakció (például kiütés vagy exfoliativ dermatitis), eosinophilia, láz, lymphadenopathia és legalább egy szisztémás komplikáció, például hepatitis, nephritis, pneumonitis, myocarditis és pericarditis. Egyéb súlyos bőrreakciókról - például Stevens-Johnson-szindrómáról - is beszámoltak a ziprazidon-kezeléssel kapcsolatban. A súlyos bőrreakciók néha halálos kimenetelűek. A ziprazidon-kezelést azonnal fel kell függeszteni, ha súlyos bőrreakció lép fel. Cardiovascularis betegségek Szív- és érrendszeri megbetegedésben szenvedő betegek megfelelő számban nem vettek részt klinikai vizsgálatban. Így az intramuscularis injekció biztonságos alkalmazását még nem igazolták (lásd 4.3 pont). Vérnyomás A szédülés, tachycardia és posturalis hypotonia előfordulása nem szokatlan ziprazidon intramuscularis adagolását követően. Továbbá hypertonia egyedi eseteit is jelentették. Ambuláns betegellátáskor különös körültekintéssel kell eljárni. Tardiv dyskinesia Tartós kezelést követően a ziprazidon tardiv dyskinesiát és egyéb tardiv extrapiramidális szindrómákat okozhat. Ha tardiv dyskinesiára utaló jel vagy tünet mutatkozik, fontolóra kell venni az adag csökkentését vagy a ziprazidon elhagyását. Elesések A ziprazidon somnolentiát, szédülést, posturalis hypotoniát, járászavart okozhat, ami eleséshez vezethet. A nagyobb kockázatnak kitett betegek kezelésekor elővigyázatosnak kell lenni, és meg kell fontolni alacsonyabb kezdő dózis alkalmazását (például idős vagy debilis betegeknél) (lásd 4.2 pont). Görcsrohamok Fokozott körültekintéssel kell eljárni olyan betegek kezelésekor, akiknek a kórtörténetében görcsrohamok szerepelnek. Májkárosodás Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek kezelésére vonatkozóan nincs tapasztalat. Ebben a betegcsoportban a készítmény óvatosan alkalmazandó (lásd 4.2 és 5.2 pont). Cerebrovascularis történések fokozott kockázata demenciában szenvedő betegeknél A nemkívánatos cerebrovascularis események kockázatának körülbelül háromszorosára történő növekedését figyelték meg randomizált, placebokontrollos klinikai vizsgálat során bizonyos atípusos antipszichotikumokat szedő, idős, demenciában szenvedő betegeknél. A fokozott kockázat mechanizmusa nem ismert. A fokozott kockázat nem zárható ki egyéb antipszichotikumot szedő vagy más betegpopulációknál. A Zeldox fokozott elővigyázatossággal alkalmazható stroke veszélyének kitett betegeknél. Megnövekedett mortalitás demenciában szenvedő idős betegeknél Két nagy, megfigyelésen alapuló vizsgálat adatai azt mutatták, hogy az antipszichotikumokkal kezelt, demenciában szenvedő idős betegek körében kissé magasabb a halálozás és/vagy potenciálisan a cerebrovascularis nemkívánatos események kockázata szemben a kezelésben nem részesülő betegekkel. Az adatok nem elégségesek ahhoz, hogy a kockázat pontos nagyságát megbecsüljék, és a fokozott kockázat oka is ismeretlen. A Zeldox nem engedélyezett demenciához társuló viselkedési zavarok kezelésére. Vénás thromboembolia Antipszichotikumok alkalmazása kapcsán vénás thromboemboliás (VTE) eseteket jelentettek. Mivel az antipszichotikumokkal kezelt betegek esetében gyakoriak a vénás thromboembolia szerzett rizikófaktorai, Zeldox-szal való kezelés előtt és közben minden lehetséges rizikófaktort meg kell határozni, és megelőző intézkedéseket kell tenni Priapismus Antipszichotikumokkal, köztük ziprazidonnal történő kezelés során priapismus eseteit jelentették. Ez a mellékhatás, akárcsak egyéb pszichotróp gyógyszereknél, nem tűnt dózisfüggőnek és nem állt összefüggésben a kezelés időtartamával. A forgalomba hozatalt követően jelentett mortalitás Akárcsak egyéb intramuscularis antipszichotikumok, úgy az intramuscularis ziprazidon alkalmazása során is jelentettek haláleseteket, általában olyan betegeknél, akiknél többszörös kockázati tényezők álltak fenn. Noha az ok-okozati összefüggés nem bizonyított, az intramuscularis ziprazidont elővigyázatossággal kell alkalmazni. A Zeldox nátriumot tartalmaz Az elkészített Zeldox oldatos injekció kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz milliliterenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A ziprazidon aluszékonyságot okozhat, és befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Gépjárművet vezető vagy egyéb gépet kezelő betegeket erre figyelmeztetni kell. 4.9 Túladagolás A ziprazidon túladagolására vonatkozó tapasztalatok korlátozottak. A legnagyobb igazolt egyszeri bevett ziprazidon adag 12 800 mg, mely esetben extrapiramidális tüneteket és 446 msec-os QTc megnyúlást (cardialis következmények nélkül) jelentettek. A túladagolás során általában a leggyakrabban jelentett tünetek: extrapiramidális tünetek, aluszékonyság, tremor és szorongás. Túladagolás után kábultság, görcsrohamok, feji és nyaki dystonia jelentkezhet, amelyek hánytatásnál aspiratio veszélyével járnak. A cardiovascularis monitorozást azonnal el kell kezdeni, beleértve a folyamatos EKG-monitorozást a lehetséges arrhythmiák felfedezésére. A ziprazidonnak nincs specifikus antidotuma. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A ziprazidon és a QT-szakaszt megnyújtó egyéb gyógyszerek közötti farmakokinetikai és farmakodinámiás vizsgálatokat nem végeztek. A ziprazidon és ezen gyógyszerek additív hatása nem zárható ki, ezért a ziprazidon nem adható együtt olyan gyógyszerekkel, amelyek megnyújtják a QT-szakaszt, mint az IA és III. csoportba tartozó antiarrhythmikumok, arzén-trioxid, halofantrin, levometadil-acetát, mezoridazin, tioridazin, pimozid, sparfloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, dolaszetron-mezilát, meflokin, szertindol vagy ciszaprid (lásd 4.3 pont). Központi idegrendszerre ható gyógyszerek/alkohol Tekintve a ziprazidon elsődleges hatásait, fokozott elővigyázatosság szükséges egyéb centrális hatású gyógyszerekkel történő együttadása, valamint egyidejű alkoholfogyasztás esetén. A ziprazidon hatása egyéb gyógyszerekre Minden interakciós vizsgálatot szájon át adható ziprazidonnal végeztek. Egy dextrometorfánnal végzett in vivo vizsgálat nem mutatta a CYP2D6 enzim jelentős gátlását olyan plazmakoncentrációnál, amelyek 50%-kal alacsonyabbak voltak a 40 mg ziprazidon napi kétszeri adagolásakor elért plazmakoncentrációknál. In vitro adatok azt mutatták, hogy a ziprazidon mérsékelten gátolhatja a CYP2D6 és CYP3A4 enzimeket. Nem valószínű azonban, hogy a ziprazidon klinikailag jelentős mértékben befolyásolja azoknak a gyógyszereknek a farmakokinetikáját, amelyeket ezek a citokróm P450 izoformok metabolizálnak. Orális kontraceptívumok - a ziprazidon adagolása nem okozott szignifikáns változást az ösztrogén (az etinil-ösztradiol, egy CYP3A4 szubsztrát) vagy a progeszteron komponensek farmakokinetikájában. Lítium Ziprazidon egyidejű alkalmazása nem befolyásolta a lítium farmakokinetikáját. Egyéb gyógyszerek hatása a ziprazidonra A CYP3A4-gátló ketokonazol (napi 400 mg) kevesebb mint 40%-kal növelte meg a ziprazidon szérumkoncentrációját. A ziprazidon tmax várható időpontjában az S-metil-dihidro-ziprazidon szérumkoncentrációja 55%-kal és a ziprazidon-szulfoxid szérumkoncentrációja 8%-kal nőtt. További QTc megnyúlást nem észleltek. A potens CYP3A4 gátlókkal való együttadásból származó farmakokinetikai változásoknak valószínűleg nincs klinikai jelentőségük, ezért az adagolás módosítására nincs szükség. 200 mg karbamazepin naponta kétszer 21 napon át, körülbelül 35%-kal csökkentette a ziprazidon expozícióját. Antacidumok - alumíniumot és magnéziumot tartalmazó antacidumok vagy cimetidin többszörös adagjai sem befolyásolják klinikailag jelentős mértékben a ziprazidon farmakokinetikáját étkezés után. Szerotonerg gyógyszerek Izolált esetekben a ziprazidon egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinációban (például SSRI-k) történő terápiás alkalmazásával összefüggésben szerotonin-szindrómát jelentettek (lásd 4.8 pont). A szerotonin-szindróma a következő tüneteket foglalhatja magába: zavartság, agitáció, láz, verejtékezés, ataxia, hyperreflexia, myoclonus, diarrhoea. Fehérje-kötődés A ziprazidon jelentősen kötődik a plazmafehérjékhez. A plazmafehérjékhez erősen kötődő warfarin és propranolol nem befolyásolta a ziprazidon in vitro plazmaprotein-kötődését és a ziprazidon sem befolyásolta ezen gyógyszerek kötődését a humán plazmában. Ezért, a fehérjekötődésből történő kiszorítás miatt potenciális gyógyszerinterakció kialakulása nem valószínű. 6.2 Inkompatibilitások Ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel vagy oldószerekkel, kivéve a 6.6 pontban említett injekcióhoz való vízzel. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Intramuscularis ziprazidon Az alábbi táblázat azokat a ziprazidonnal lehetséges, valószínű vagy ismeretlen kapcsolatban lévő nemkívánatos eseményeket tartalmazza, amelyek 2., ill. 3. fázisú vizsgálatokban fordultak elő. Leggyakrabban hányinger, sedatio, szédülés, fájdalom az injekció alkalmazásának helyén, fejfájás és aluszékonyság fordult elő. A mellékhatások szervrendszerek és gyakorisági kategóriák szerint kerültek megadásra: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (>1/10 000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésekre álló adatokból nem becsülhető meg). Az alábbiakban felsorolt mellékhatások az alapbetegséggel és/vagy az egyidejűleg alkalmazott gyógyszeres kezeléssel is összefüggésben állhatnak. Szervrendszer Gyakori ?1/100 - <1/10 Nem gyakori ?1/1000 - <1/100 Ritka ?1/10 000 - <1/1000 Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem becsülhető meg) Immunrendszeri betegségek és tünetek Anaphylaxiás reakció, túlérzékenység Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Csökkent étvágy Pszichiátriai kórképek Agitatio, álmatlanság Mánia, pszichotikus zavar, antiszociális magatartás, tic Hypománia Idegrendszeri betegségek és tünetek Dystonia, extrapiramidalis zavar, akathisia, tremor, aluszékonyság, fejfájás, szédülés, sedatio Syncope, dyskinesia, parkinsonismus, fogaskerék-tünet, dysarthria, dyspraxia, posturalis szédülés Neurolepticus malignus szindróma, szerotonin-szindróma, petyhüdt arc, tardiv dyskinesia A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Vertigo Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Tachycardia Bradycardia Torsades de pointes Érbetegségek és tünetek Hypertonia, hypotonia Orthostaticus hypotonia, kipirulás Vénás embolia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Laryngospasmus Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányás, hányinger, székrekedés, szájszárazság Hasmenés, lágy széklet Dysphagia A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Hyperhidrosis, kiütés Eeosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS), angiooedema A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Izommerevség Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Dysuria, vizelet-inkontinencia Enuresis A terhesség, a gyermekágyi és a perinatális időszak alatt jelentkező betegségek és tünetek Újszülöttkori gyógyszerelvonási szindróma A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Priapismus Galactorrhoea Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Asthenia, fájdalom az injekció beadási helyén, égő érzés az injekció beadási helyén, kimerültség Gyógyszerelvonási tünetek, influenzaszerű tünetek, kellemetlen érzés az injekció beadási helyén, irritáció az injekció beadási helyén Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Vérnyomás csökkenése, emelkedett májenzim-értékek A ziprazidon intramuscularis injekcióval folytatott fix dózisú klinikai vizsgálatokban a következő leggyakrabban előforduló cardiovascularis nemkívánatos eseményeket jelentették: szédülés (10 mg - 11%, 20 mg - 12%), tachycardia (10 mg - 4%, 20 mg - 4%), posturalis szédülés (10 mg - 2%, 20 mg - 2%), orthostaticus hypotonia (20 mg - 5%) és hypotonia (10 mg - 2%). A ziprazidon intramuscularis injekcióval folytatott, a forgalomba hozatalt megelőző fix dózisú klinikai vizsgálatokban 10 mg ziprazidon alkalmazásánál a betegek 2,2%-ánál vérnyomás-emelkedést és hypertoniát, 20 mg alkalmazásánál pedig a betegek 2,8%-ánál vérnyomás-emelkedést figyeltek meg. A ziprazidon schizophrenia és bipoláris mánia indikációban végzett rövid és hosszú távú klinikai vizsgálatai során a tónusos-klónusos görcsrohamok és a hypotonia előfordulása nem volt gyakori, ezek a ziprazidonnal kezelt betegek kevesebb mint 1%-ánál fordultak elő. A ziprazidon a QT-szakasz enyhe vagy mérsékelt dózisfüggő megnyúlását okozza (lásd 5.1 pont). A schizophrenia indikációban végzett vizsgálatok során az EKG-leleteken a ziprazidonnal kezelt betegek 12,3%-ánál (976/7941), a placebóval kezelt betegek 7,5%-ánál (73/975) a QTc-szakasz 30-60 msec közötti időtartammal nőtt meg. A ziprazidonnal kezelt betegek 1,6%-ánál (128/7941), illetve a placebo-kezelésben részesült betegek 1,2%-ánál (12/975) figyelték meg a QTc-szakasz 60 msec-nál nagyobb megnyúlását. A QTc szakasz megnyúlása 500 msec fölé a ziprazidonnal kezelt összes 3266 beteg közül 3 esetben (0,1%), míg a placebóval kezeltek 538 betegek közül 1 esetben (0,2 %) fordult elő. Hasonló eredményeket figyeltek meg a bipoláris mánia indikációban végzett klinikai vizsgálatok során is. A schizophrenia indikációban hosszú távú fenntartó terápiás alkalmazással kapcsolatban végzett klinikai vizsgálatokban a ziprazidonnal kezelt betegeknél a prolaktinszint néha emelkedett volt, de a legtöbb esetben visszatért a normális tartományba a kezelés felfüggesztése nélkül, és a lehetséges klinikai manifesztációk (például gynaecomastia és emlő-megnagyobbodás) ritkán fordultak elő. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Antipszichotikumok ATC kód: N05AE04 A ziprazidonnak nagy az affinitása a 2-es típusú dopamin (D2) receptorokhoz, és ennél is lényegesen magasabb az affinitása a 2A-típusú szerotonin (5HT2A) receptorokhoz. Pozitron emissziós tomográfia (PET) módszerével vizsgálva egyszeri 40 mg-os ziprazidon adag beadása után 12 órával a receptor blokád a 2A-típusú szerotonin receptoron meghaladta a 80%-ot, a D2-receptoron pedig meghaladta az 50%-ot. A ziprazidon kölcsönhatásba lép az 5HT2C, 5HT1D és 5HT1A- szerotonin receptorokkal, s ezeken a helyeken az affinitása egyenlő vagy nagyobb, mint D2-receptor affinitása. A ziprazidon mérsékelt affinitást mutat a neuronális szerotonin- és noradrenalin-transzporterekhez. A ziprazidonnak mérsékelt az affinitása a H1 hisztamin és alfa1-receptorokhoz (antagonista hatás). A ziprazidon affinitása az M1-muszkarin M(1) receptorokhoz elhanyagolható. A ziprazidon antagonista hatását igazolták mind a 2A-típusú szerotonin (5HT2A), mind a 2-es típusú (D2) dopamin receptorokon. Feltételezhető, hogy a terápiás hatást, részben, az antagonista hatásoknak ez a kombinációja mediálja. A ziprazidon az 5HT2C és az 5HT1D receptorokon is hatékony antagonista, potens agonista az 5HT1A-receptoron és gátolja a noradrenalin és szerotonin neuronális visszavételét (reuptake). Klinikai vizsgálatok további adatai Klinikai vizsgálatok bizonyították az intramuscularis ziprazidon-kezelés és az azt követő orális terápia biztonságosságát és tolerálhatóságát. Nagy betegszámú forgalomba hozatalt követő biztonságossági vizsgálat eredményei 18 239 beteg bevonásával 1 éves utánkövetéses, obszervációs randomizált, forgalomba hozatalt követő vizsgálatot végeztek a ziprazidon kapszulával, hogy meghatározzák, a ziprazidon QTc-szakaszra kifejtett hatása vajon együtt jár-e a nem-öngyilkos mortalitás fokozott kockázatával schizophreniában szenvedő betegeknél. A természetes klinikai gyakorlati körülmények között folytatott vizsgálat nem mutatott ki különbséget a nem-öngyilkossági mortalitási arányban (elsődleges végpont) a ziprazidon- és az olanzapin-kezelés között. A vizsgálat nem mutatott különbséget a másodlagos végpontokban, melyek a bármilyen eredetű halálozás, öngyilkossági mortalitás, hirtelen halál okozta mortalitás voltak, bár a ziprazidon csoportban a cardiovascularis mortalitás számszerűen, de nem szignifikánsan magasabb előfordulását figyelték meg. A ziprazidon csoportban a bármilyen okból bekövetkező hospitalizáció magasabb incidenciáját figyelték meg. A különbség statisztikailag szignifikáns volt és főként a pszichiátriai kórházi felvételek számában megfigyelt különbségből adódott. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Biohasznosulás intramuscularis adagolás esetén 100%. Egyszeri intramuscularis adagokat alkalmazva a szérum csúcskoncentráció általában a beadást követően 30-60 perccel alakul ki. A gyógyszer-expozíció a dózissal arányos, 3 napos intramuscularis adagolást követően kismértékű akkumulálódás figyelhető meg. Eloszlás A ziprazidon eloszlási térfogata körülbelül 1,1 l/ttkg. A ziprazidon több mint 99%-ban kötődik a szérumfehérjékhez. Biotranszformáció és elimináció Átlagos terminális felezési ideje a harmadik napon 8-10 óra. A ziprazidon átlagos terminális felezési ideje intravénás alkalmazást követően 6 óra. Az intravénásan adott ziprazidon átlagos szisztémás clearance-e megközelítőleg 5 ml/perc/ttkg. Az alkalmazott dózis körülbelül 20%-a választódik ki a vizelettel és körülbelül 66%-a a széklettel. Per os adagolás után a ziprazidon döntő hányada kiterjedten metabolizálódik, és csupán kis mennyiség ürül a vizelettel (<1%) vagy széklettel (<4%) változatlan formában. A ziprazidon elsődlegesen három fő metabolikus úton távozik, amelyek négy fő keringő metabolitot szolgáltatnak, a benzizotiazol-piperazin(BITP)-szulfoxidot, a BITP-szulfont, a ziprazidon-szulfoxidot, és az S-metil-dihidroziprazidont. A szérumban található összes ziprazidon-eredetű anyag mintegy 44%-át teszi ki a változatlan formájú ziprazidon. A ziprazidon elsődlegesen két útvonalon keresztül metabolizálódik. A metabolizmus körülbelül kétharmad részben redukcióval és a metilációval történik, melynek során S-metil-dihidroziprazidon keletkezik, és egyharmad részben oxidatív metabolizmus megy végbe. In vitro vizsgálatok, amelyekben humán májsejt szubcelluláris frakciókat használtak, azt mutatták, hogy az S-metil-dihidroziprazidon két lépésben keletkezik. Ezen vizsgálatok szerint az első lépést elsődlegesen a glutation által történő kémiai redukció és az aldehid-oxidáz közreműködésével történő enzimatikus redukció mediálja. A második lépés a metiláció, amit a thiol-metil-transzferáz mediál. In vitro vizsgálatok azt mutatják, a fő citokróm P450, amely a ziprazidon metabolizmusát katalizálja a CYP3A4, a CYP1A2 feltehetően kisebb jelentőségű hozzájárulásával. A ziprazidon, az S-metil-dihidroziprazidon és a ziprazidon-szulfoxid in vitro vizsgálatok szerint közös tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek a QTc prolongáló hatást előrejelezhetik. Az S-metil-dihidroziprazidon főleg a széklettel ürül, feltehetően epe excretioval, amihez a CYP3A4 által katalizált metabolizmus kismértékben hozzájárul. A ziprazidon-szulfoxid főleg vese excretioval, és a CYP3A4 által katalizált másodlagos metabolizmussal választódik ki. Különleges betegcsoportok Betegek farmakokinetikai szűrésével nem mutattak ki szignifikáns farmakokinetikai különbségeket dohányzók és nem dohányzók között. Klinikailag szignifikáns kor és nem szerinti különbségeket nem figyeltek meg a ziprazidon farmakokinetikájában. Alátámasztva azt a tényt, hogy a renalis clearance kevéssé járul hozzá a ziprazidon teljes clearance-éhez, különböző fokú vesefunkcióval rendelkező betegeknek történő beadás után nem figyeltek meg progresszív ziprazidon expozíció növekedést. Enyhe (kreatinin-clearance 30-60 ml/perc), közepesen súlyos (kreatinin-clearance 10-29 ml/perc) és súlyos (dialysist igénylő) vesekárosodásban a ziprazidon expozícó az egészséges alanyokra (kreatinin-clearance >70 ml/perc) jellemző érték 146%-a, 87%-a illetve 75%-a volt 7 napon keresztüli, napi kétszer 20 mg per os alkalmazását követően. Nem ismert, hogy ezeknél a betegeknél megnövekedik-e a metabolitok szérumkoncentrációja. Cirrhosis okozta enyhe, ill. közepesen súlyos májkárosodásban (Child Pugh A vagy B) per os alkalmazást követően a szérum koncentrációk 30%-os növekedését, a terminális felezési idő 2 órával történő meghosszabbodását figyelték meg normális májfunkciójú betegekhez képest. A májkárosodás hatása a metabolitok szérumkoncentrációjára nem ismert. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos biztonságossági, farmakológiai, genotoxicitási és karcinogenitási vizsgálatokon alapuló preklinikai biztonságossági adatok nem mutatnak semmilyen különös veszélyt emberre nézve. Patkányokon és nyulakon végzett reprodukciós vizsgálatok eredményei nem igazoltak teratogén hatást. A fertilitásra kifejtett nemkívánatos hatást, és az utódok testtömeg-csökkenését tapasztalták anyai toxicitást, mint például csökkent testtömeg-növekedést okozó adagoknál. A fokozott perinatalis mortalitás, és az utódok funkcionális fejlődésének késése fordult elő a humán terápiás adagoknál kialakuló maximális koncentrációhoz hasonló extrapolált anyai plazmakoncentrációknál. Olyan vizsgálatok során ahol a ziprazidont parenterálisan alkalmazták nem figyeltek meg a gyógyszer klinikai alkalmazásával összefüggő nemkívánatos eseményt. Skeletalis eltéréseket (de nem fejlődési rendellenességeket) figyeltek meg a SBECD vivőanyaggal lefolytatott nyúl teratológiai vizsgálatban. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Port tartalmazó injekciós üveg: körülbelül 482,42 mg töltettömegű por, fehér, lepattintható védőlappal, rollnizott alumíniumkupakkal és szürke gumidugóval lezárt, színtelen, átlátszó injekciós üvegbe töltve. Csomagolás:1 port tartalmazó injekciós üveg dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Az injekciós üveg tartalmát (por) 1,2 ml injekcióhoz való vízzel kell feloldani, amely 20 mg/ml ziprazidon koncentrációt eredményez, majd a teljes oldódásig (fél-egy percig) rázni kell. Csak tiszta, szabad szemmel látható részecskéktől mentes oldatot szabad felhasználni. Csak egy adagot (10 mg ziprazidonnak megfelelő 0,5 ml-t vagy 20 mg ziprazidonnak megfelelő 1 ml-t) szabad felszívni minden injekciós üvegből, a maradékot ki kell dobni. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, a szakorvosi kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). Bármilyen fel nem használt gyógyszer illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 oC-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az injekciós üveget tartsa a dobozában. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év Az elkészített oldat kémiai és fizikai stabilitása legfeljebb 25 °C-on tárolva 24 órán keresztül, illetve 2 °C-8 °C között tárolva 7 napon keresztül igazolt. Mikrobiológiai szempontból azonban a készítményt azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége, 2 °C-8 °C közötti hőmérsékleten tárolva nem haladhatja meg a 24 órát, kivéve, ha a feloldás ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között történt. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Viatris Healthcare Limited Damastown Industrial Park Mulhuddart Dublin 15 DUBLIN Írország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-8818/09 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2003. március 7. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. március 16. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. április 2. 12 NNGYK/GYSZ/18372/2024 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Reproduktív toxicitási vizsgálatok anyai toxicitást és/vagy szedációt okozó gyógyszeradagok mellett a reproduktív folyamatokat érintő nemkívánatos hatásokat mutattak. Teratogén hatás nem bizonyított (lásd 5.3 pont). Terhesség Terhes nőkkel nem végeztek vizsgálatokat. Elegendő humán tapasztalat hiányában terhesség idején ziprazidon alkalmazása nem ajánlott, kivéve, ha a várható anyai előny meghaladja a magzat potenciális veszélyeztetettségét. Az antipszichotikumok osztályának jellemzője Ha az antipszichotikumokat (beleértve a ziprazidont) a terhesség harmadik trimesztere alatt alkalmazzák, a szülést követően az újszülöttben fennáll a mellékhatások, például változó súlyosságú és idejű extrapiramidális és/vagy elvonási tünetek, kialakulásának kockázata. Előfordultak agitációval, fokozott izomtónussal, csökkent izomtónussal, tremorral, aluszékonysággal, respiratorikus distresszel járó esetek, valamint táplálkozási zavarral kapcsolatos mellékhatás-jelentések. Az újszülötteket emiatt alapos megfigyelés alatt kell tartani. Szoptatás Nem végeztek célzott és jól kontrollált vizsgálatokat szoptató nőknél. Egy esetben beszámoltak arról, hogy a ziprazidon kimutatható volt az anyatejben. Javasolni kell a betegeknek, hogy a ziprazidon szedése idején ne szoptassanak. A kezelés szükségessége esetén a szoptatást meg kell szakítani. Termékenység Nem végeztek célzott és jól kontrollált vizsgálatokat férfiaknál és nőknél ziprazidon-expozíció esetén. Fogamzásgátlás A ziprazidont kapó, fogamzóképes korú nőknek javasolni kell egy megfelelő fogamzásgátlási módszer alkalmazását. | 
