Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Szerotonin szindróma (SS) vagy neuroleptikus malignus szindróma (NMS)
SSRI-kkal, köztük a szertralinnal történő kezelés során potenciálisan életet veszélyeztető szindrómák, mint a szerotonin szindróma (SS) vagy neuroleptikus malignus szindróma kialakulását jelentették. Az SSRI-k együttes alkalmazása egyéb szerotonerg gyógyszerekkel (beleértve egyéb szerotonerg antidepresszánsokat, amfetaminokat, triptánokat), a szerotonin metabolizmusát gátló gyógyszerekkel (beleértve a MAO-inhibitorokat, pl. metilénkéket), antipszichotikumokkal, egyéb dopamin antagonistákkal és opioidokkal fokozza az SS vagy az NMS kialakulásának kockázatát. Az SS vagy NMS jeleinek és tüneteinek a lehetséges kialakulása miatt a betegeket szorosan monitorozni kell (lásd 4.3 pont).

Átállítás szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókról (SSRI), antidepresszánsokról vagy kényszerbetegségben alkalmazott szerekről
Korlátozott ellenőrzött tapasztalat van az SSRI-kről, antidepresszánsokról vagy kényszerbetegségben alkalmazott szerekről szertralinra való átállítás optimális időzítéséről. Gondos és körültekintő orvosi megítélés szükséges az átállításkor, különösen a hosszú hatású szerek, mint például a fluoxetin esetében.

Egyéb szerotonerg gyógyszerek, pl. triptofán, fenfluramin, és 5-HT agonisták
A szertralin óvatosan adható együtt, illetve együttadása kerülendő a lehetséges farmakodinámiás interakció veszélye miatt egyéb gyógyszerekkel, amelyek fokozzák a szerotonerg neurotranszmisszió hatásait, mint például az amfetaminok, a triptofán, a fenfluramin, az 5-HT agonisták vagy a gyógynövény, a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum).

QTc-megnyúlás/Torsades de Pointes (TdP)
A forgalomba hozatalt követően a szertralin alkalmazásával kapcsolatban QTc-megnyúlás és TdP eseteiről számoltak be. Az esetek leginkább olyan betegeknél jelentkeztek, akiknél a QTc-megnyúlás/TdP más kockázati tényezői is fennálltak. A QTc-megnyúlásra kifejtett hatást egy egészséges önkéntesekkel végzett alapos QTc-vizsgálatban igazolták, amelyben az expozíció és a válasz között statisztikailag szignifikáns összefüggés állt fenn. Ezért a szertralint elővigyázatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél a QTc-megnyúlás további kockázati tényezői is jelen vannak, például szívbetegség, hypokalaemia vagy hypomagnesaemia, a QTc-megnyúlás családi kórelőzménye, bradycardia és a QTc-intervallumot megnyújtó gyógyszerek egyidejű alkalmazása (lásd 4.5 és 5.1 pont).

Mánia vagy hipománia aktiválódása
Mánia/hipománia megjelenéséről számoltak be a forgalomban lévő antidepresszánsokkal és kényszerbetegségben alkalmazott gyógyszerekkel, köztük szertralinnal kezelt betegek kis hányadánál. A szertralint ezért óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében mánia/hipománia szerepel. Szoros orvosi felügyelet szükséges. A szertralint minden mániás fázisba lépő betegnél abba kell hagyni.

Schizophrenia
Schizophreniás betegeknél a pszichotikus tünetek súlyosbodhatnak.

Görcsrohamok
Szertralin-kezelés esetén görcsrohamok jelentkezhetnek: a szertralin alkalmazását instabil epilepsziában szenvedő betegeknél kerülni kell, és a gyógyszerrel beállított/kontrollált epilepsziás betegeket gondosan ellenőrizni kell. A szertralint minden olyan betegnél, akinél görcsroham alakul ki, abba kell hagyni.

Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot rosszabbodása
Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének kockázata. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket az állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság kockázata a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.

Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események fokozott kockázatával, melyek kezelésére a szertralin szintén rendelhető. Ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetében ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőkben nagyobb, mint a placebót szedőkben.

A betegeket, különösen a magas kockázatú csoportba tartozóakat, a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.

Szexuális zavar
A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI leállítása ellenére sem szűntek meg.

Gyermekek és serdülők
A szertralin nem alkalmazható gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére, kivéve a kényszerbetegségben szenvedő 6-17 éves betegeket. Klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossággal kapcsolatos eseményeket (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) és ellenséges magatartást (túlnyomórészt agressziót, ellenkező magatartást és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha azonban a klinikai szükség alapján a kezelés mellett döntenek, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági tünetek megjelenése tekintetében, különösen a kezelés korai szakaszában. A 6 és 16 év közötti gyermekek és serdülők kognitív, érzelmi, fizikai és pubertáskori érésére gyakorolt hosszú távú biztonságosságot egy hosszú távú, 3 évig tartó megfigyeléses vizsgálatban értékelték (lásd az 5.1. pontot). Néhány esetben a forgalomba hozatalt követően a növekedés visszamaradásáról és a pubertás késéséről számoltak be. A klinikai jelentőség és az ok-okozati összefüggés még nem tisztázott (a vonatkozó preklinikai biztonságossági adatokért lásd az 5.3 pontot). A kezelőorvosnak ellenőrizni kell a hosszú távú kezelésben részesülő gyermekgyógyászati betegeket a növekedésre és fejlődésre vonatkozóan.

Rendellenes vérzés/haemorrhagia
Az SSRI szerek alkalmazásával kapcsolatban beszámoltak vérzéses rendellenességekről, köztük bőrvérzésről (ecchymosis és purpura), valamint egyéb haemorrhagiás eseményekről, mint például gastrointestinalis vagy gynaecologiai vérzésről, köztük halálos kimenetelű vérzésekről is. Az SSRI/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd 4.6 és 4,8 pont). Óvatosság javasolt SSRI-t szedő betegeknél, különösen a thrombocyta-funkciót befolyásoló gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazásuk esetén (pl. antikoagulánsok, atípusos antipszichotikumok és fenotiazinok, a legtöbb triciklusos antidepresszáns, acetilszalicilsav és nem szteroid gyulladáscsökkentők [NSAID-ok]) valamint olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében vérzéses betegség szerepel (lásd 4.5 pont).

Hyponatraemia
SSRI- vagy SNRI-, köztük a szertralin-kezelés eredményeképp hyponatraemia jelentkezhet. Sok esetben a hyponatraemia a fokozott antidiuretikus hormonszekréciós szindróma (SIADH - syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) eredményeként alakul ki. 110 mmol/l szérum nátriumszinttel járó esetekről számoltak be.

Idős betegek fokozottan veszélyeztetettek lehetnek az SSRI és SNRI-vel járó hyponatraemia kialakulásának szempontjából. Szintén magasabb kockázatúak a diuretikumokat szedő vagy volumenhiányban szenvedő betegek (lásd Alkalmazás időseknél). Tüneti hyponatraemia esetén a szertralin-kezelés megszakítása megfontolandó, és megfelelő orvosi intézkedéseket kell alkalmazni. A hyponatraemia jelei és tünetei közé tartoznak: fejfájás, koncentrálási nehézség, memóriakárosodás, zavartság, gyengeség és bizonytalanság, ami esésekhez vezethet. Az igen súlyos és/vagy akut esetek jelei és tünetei közé tartoznak: hallucináció, syncope, görcsroham, kóma, légzésleállás és halál.

A szertralin-kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek
A kezelés abbahagyásakor a megvonási tünetek gyakoriak, különösen, ha az hirtelen történt (lásd 4.8 pont). Klinikai vizsgálatokban a szertralinnal kezelt betegeknél jelentett megvonási reakciók előfordulási gyakorisága a szertralin szedését abbahagyóknál 23% volt, összehasonlítva a szertralin-kezelésben továbbra is részesülő betegek 12%-ával.

A megvonási tünetek kockázata több tényezőtől függhet, köztük a kezelés időtartamától és dózisától, valamint a dóziscsökkentés mértékétől. A leggyakrabban jelentett mellékhatások a szédülés, az érzészavarok (köztük paraesthesia), alvászavarok (köztük álmatlanság és intenzív álmodás/élénk álmok), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor és fejfájás. Általában ezek a tünetek enyhék illetve közepesen súlyosak, azonban néhány beteg esetében az intenzitást tekintve súlyosak is lehetnek. A tünetek általában a kezelés megszakítását követő néhány nap során jelennek meg, de beszámoltak olyan esetekről is, mikor ezek a tünetek egy adagot véletlenül kihagyó betegeknél jelentkeztek. Ezek a tünetek általában 2 héten belül maguktól is megszűnnek, bár néhány betegnél hosszabb ideig fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért a kezelés megszakításakor javasolt az adagot fokozatosan, néhány hét vagy hónap alatt csökkenteni, a beteg szükségleteinek megfelelően (lásd 4.2 pont).

Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság
A szertralin alkalmazása akathisia (pszichomotoros nyugtalanság) kialakulásával társult, melyet szubjektíve kellemetlen vagy lehangoló nyugtalanság és mozgáskényszer jellemez: a beteg képtelen egy helyben ülni vagy állni. A tünetek legnagyobb valószínűséggel a kezelés első néhány hetében jelentkeznek. A dózis emelése ártalmas lehet azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek felléptek.

Májkárosodás
A szertralin nagymértékben a májban metabolizálódik. Egy ismételt dózisokkal végzett farmakokinetikai vizsgálatban enyhe fokú, stabil cirrhosisos betegeknél meghosszabbodott eliminációs felezési időt és körülbelül háromszorosára nőtt AUC- és Cmax-értéket mutattak ki az egészségesekhez képest. A két csoport között nem figyeltek meg jelentős különbséget a plazmafehérjékhez való kötődésben. Májbetegségben szenvedő betegeknél a szertralint megfelelő körültekintéssel kell alkalmazni. Ha szertralint alkalmazunk májkárosodásban szenvedő betegeknél, alacsonyabb vagy ritkábban adott dózisok megfontolandók. A szertralin súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél nem alkalmazható (lásd 4.2 pont).

Vesekárosodás
A szertralin nagymértékben metabolizálódik, és a változatlan formájú hatóanyag vizelettel történő kiválasztása az elimináció elhanyagolható módja. Enyhe, illetve közepes fokú veseelégtelenségben (30-60 ml/perc kreatinin-clearance), illetve közepes vagy súlyos fokú veseelégtelenségben (10-29 ml/perc kreatinin-clearance) szenvedő betegeknél végzett vizsgálatokban az ismételt adagok farmakokinetikai paraméterei (AUC0-24 vagy Cmax) nem különböztek szignifikánsan a kontrollokétól. A szertralin adagolását nem kell módosítani a vesekárosodás súlyossági foka alapján.

Alkalmazás időseknél
Több mint 700 idős (65 év feletti) beteg vett részt a klinikai vizsgálatokban. Időskorban a mellékhatások jellege és előfordulási gyakorisága hasonló volt a fiatalabb betegekéhez.

Azonban az SSRI- vagy SNRI-, köztük a szertralin-kezelés klinikailag jelentős hyponatraemiával társult idős betegeknél, akik fokozottan veszélyeztetettek lehetnek ennek a mellékhatásnak a tekintetében (lásd 4.4 pont Hyponatraemia bekezdés).

Diabetes
Diabeteses betegeknél egy SSRI-vel történő kezelés megváltoztathatja a szénhidrát-anyagcserét. Az inzulin és/vagy a per os szedett antidiabetikum adagjának módosítása válhat szükségessé.

Elektrosokk-kezelés
Nincsenek az elektrosokk-kezelés és a szertralin kombinált alkalmazásának kockázatait vagy előnyeit értékelő vizsgálatok.

Grépfrútlé
A szertralin alkalmazása grépfrútlével nem javasolt (lásd 4.5 pont).

A vizelet-szűrővizsgálatokat érintő hatás
Szertralint alkalmazó betegeknél imunoassay módszerrel, benzodiazepinekre végzett vizelet-szűrővizsgálatok esetében fals pozitív eredményeket jelentettek. Ez a szűrővizsgálatok elégtelen specifikusságának következménye. Fals pozitív teszteredmények a szertralin-kezelés befejezése utáni néhány napban is várhatók. Igazoló tesztek (mint pl. gázkromatográfia/tömegspektrometria) megkülönböztetik a szertralint a benzodiazepinektől.

Zárt zugú glaucoma
Az SSRI-k, köztük a szertralin hatással lehet a pupilla méretére, ami mydriasishoz vezet. Ez a midriatikus hatás potenciálisan szűkíti a szemzugot, így megnövekedett szembelnyomást és zárt zugú glaucomát eredményez, különösen az erre hajlamos betegeknél. A szertralint ezért óvatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akik kórtörténetében zárt zugú glaucoma szerepel.

Segédanyagra vonatkozó információ

Zoloft 50 mg filmtabletta:
Ez a készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Zoloft 20 mg/ml koncentrátum belsőleges oldathoz:
Minden 25 mg (1,25 ml) szertralin koncentrátum belsőleges oldathoz 181 mg vízmentes etanolt tartalmaz (lásd 2. pont), ami kevesebb mint 5 ml sörnek vagy 2 ml bornak felel meg.

Minden 50 mg (2,5 ml) szertralin koncentrátum belsőleges oldathoz 362 mg vízmentes etanolt tartalmaz (lásd 2. pont), ami kevesebb mint 10 ml sörnek vagy 4 ml bornak felel meg.

Minden 200 mg (10 ml) szertralin koncentrátum belsőleges oldathoz 1447 mg vízmentes etanolt tartalmaz (lásd 2. pont), ami kevesebb mint 37 ml sörnek vagy 15 ml bornak felel meg.

Alább látható példák a napi egyszeri maximális (lásd 4.2 pont) etanolexpozíciókra:
* 50 mg (2,5 ml) Zoloft koncentrátum belsőleges oldathoz alkalmazása egy 6 éves, 20 kg testtömegű gyermeknél 18 mg/ttkg etanolexpozíciót eredményez a szervezetben, amely körülbelül 3,01 mg/100 ml véralkoholszint-emelkedéshez vezethet.
* 50 mg (2,5 ml) Zoloft koncentrátum belsőleges oldathoz alkalmazása egy 12 éves, 40 kg testtömegű gyermeknél 9 mg/ttkg etanolexpozíciót eredményez a szervezetben, amely körülbelül 1,51 mg/100 ml véralkoholszint-emelkedéshez vezethet.
* 50 mg (2,5 ml) Zoloft koncentrátum belsőleges oldathoz alkalmazása egy 70 kg testtömegű felnőttnél 5,2 mg/ttkg etanolexpozíciót eredményez a szervezetben, amely körülbelül 0,86 mg/100 ml véralkoholszint-emelkedéshez vezethet.

Összehasonlításképpen, felnőttek esetén egy pohár bor vagy 500 ml sör elfogyasztása után körülbelül 50 mg/100 ml-es véralkoholszint várható.

A készítmény együttes alkalmazása propilénglikol- vagy etanoltartalmú egyéb gyógyszerekkel az etanol akkumulációjához vezethet és mellékhatásokat okozhat, különösen kisgyermekeknél, alacsony vagy éretlen metabolizációs kapacitás esetén.

A készítményben található etanol várhatóan nem lesz hatással felnőttekre és serdülőkre, és várhatóan nem okoz észlelhető hatást gyermekeknél. Újszülötteknél és fiatalabb gyermekeknél jelentkezhet valamilyen hatás, például aluszékonyság.

Az alábbi, etanollal kapcsolatos mellékhatások szempontjából nagyobb kockázattal rendelkező betegcsoportoknál figyelembe kell venni a gyógyszer etanoltartalmát:
* Terhes vagy szoptató nők (lásd 4.6 pont);
* Alkoholizmusban szenvedő betegek.

A gyógyszerben lévő etanol mennyisége befolyásolhatja más gyógyszerek hatását.

A maximális adag 200 mg (10 ml) szertralin koncentrátum belsőleges oldathoz 10 gramm glicerint tartalmaz, amely fejfájást, gyomorpanaszokat és hasmenést okozhat.

Latexérzékenység
A készítmény tartálya latex gumit tartalmaz, ami súlyos allergiás reakciókat okozhat.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Klinikai farmakológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a szertralinnak nincs hatása a pszichomotoros teljesítményre. Azonban mint pszichotróp gyógyszer ronthatja a potenciálisan veszélyes feladatok elvégzéséhez, mint a gépjárművezetéshez vagy a gépkezeléshez szükséges mentális vagy fizikális képességeket; a beteget ennek megfelelően kell tájékoztatni.

4.9 Túladagolás

Toxicitás
A szertralinnak a túladagolásra vonatkozó biztonsági sávja a betegcsoporttól és az együtt alkalmazott gyógyszerektől függ. Haláleseteket is leírtak szertralin túladagolással összefüggésben, önmagában vagy egyéb gyógyszerekkel és/vagy alkohollal való kombinációban alkalmazva. Ezért minden túladagolást erélyesen kell kezelni.

Tünetek
A túladagolás tünetei között szerepelnek a szerotonin-mediált mellékhatások, mint az aluszékonyság, gastrointestinalis zavarok (pl. hányinger és hányás), tachycardia, tremor, agitáció és szédülés. Kómáról is beszámoltak, bár kisebb gyakorisággal.

QTc-megnyúlás/Torsades de Pointes eseteit jelentették szertralin-túladagolást követően, ezért folyamatos EKG-megfigyelés javasolt minden esetben, amikor szertralin-túladagolás merül fel (lásd 4.4, 4.5 és 5.1 pont).

Kezelés
A szertralinnak nincsen specifikus antidotuma. Ajánlott a légutak átjárhatóságát biztosítani és fenntartani, valamint biztosítani a megfelelő oxigenizációt és ventillációt, ha szükséges. Aktív szén, ami erélyes hashajtással együtt alkalmazható, a gyomormosással egyenlő hatékonyságú vagy annál hatékonyabb is lehet, és a túladagolás kezelésénél megfontolandó. Hánytatás nem javasolt. Javasolt még a szívműködés (pl. EKG) és az életfunkciók monitorozása is, általános tüneti és szupportív kezelés mellett. A szertralin nagy eloszlási térfogata miatt nem valószínű, hogy a forszírozott diurézis, dialízis, hemoperfúzió és cseretranszfúzió hatásos lenne.