Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Retard tabletta Fehér, vagy enyhén sárgásfehér színű, korong alakú, lapos felületű, metszett élű, egyik oldalán mélynyomású "2,6" jelzéssel ellátott tabletta. A tabletta átmérője: kb. 6,0 mm 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóEGIS Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 2,6 mg glicerin-trinitrátot tartalmaz retard tablettánként. Ismert hatású segédanyagok: 22,2-23,4 mg laktózt tartalmaz retard tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása vízmentes, kolloid szilícium-dioxid magnézium-sztearát talkum makrogol 6000 sztearinsav Carbopol 971 P kopovidon laktóz-monohidrát vagy vízmentes laktóz Javallat4.1 Terápiás javallatok - Koszorúér-betegség tartós kezelése, angina pectoris rohamok megelőzése. - Súlyos, idült szívelégtelenség tartós kezelésére kiegészítő terápiaként, olyan betegeknek, akik ACE-gátló-, diuretikum-, béta-blokkoló-, szívglikozid-kezelésre nem reagálnak megfelelően. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek Adagolását egyénileg kell meghatározni a beteg állapotától és a betegség súlyosságától függően. Javasolt kezdő adagja naponta 2-szer 1 darab Nitromint 2,6 mg retard tabletta, ami a kezelésre adott válaszreakció alapján fokozatosan emelhető naponta 2-szer 2-3 darab tablettára. Szükség esetén a napi adag fokozatosan emelhető 2-szer 5 darab tablettára. Minthogy a készítmény adagolásakor 12 órányi nitrátmentes időszakot kell biztosítani, a gyógyszerbevétel a nappali órákban halmozódó anginás panaszok esetén reggel és délután történik. Ha a rohamok főként éjszaka jelentkeznek, a napi adagot célszerű délután és este, lefekvéskor bevenni. A nitráttolerancia (hatáscsökkenés) kialakulásának veszélye miatt a reggel-délben-este adagolás nem ajánlott. Az aszimmetrikus adagolási sémával biztosítható a napi 8-12 órás alacsony nitrát-vérszint, amivel a nitráttolerancia kialakulása megelőzhető vagy késleltethető. Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők Nem áll rendelkezésre adat a glicerin-trinitrát gyermekkorban történő alkalmazásáról. A glicerin-trinitrát nem javasolt 18 év alatti gyermekek és serdülők számára. Idősek Nitrátok időseknél történő alkalmazásakor a hypotensio és a syncope kifejezettebb lehet. A kezelést alacsonyabb adagokkal, lassú dózisemeléssel ajánlott végezni. A rendelkezésre álló adatok alapján máj- vagy veseelégtelenségben dózismódosítás nem szükséges. Az alkalmazás módja A tablettákat étkezés előtt, szétrágás nélkül, egészben, kevés vízzel kell bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával, más nitrát-származékokkal, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Kifejezett hypotensio (90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés vérnyomás). - Heveny keringési elégtelenség (shock, collapsus). - Cardiogen shock, amennyiben intraaortikus ballonpumpa alkalmazásával vagy pozitív inotrop gyógyszerrel nem biztosított a megfelelő balkamrai végdiasztolés nyomás. - Alacsony töltőnyomással járó akut myocardialis infarctus. - Alacsony töltőnyomással járó balszívfél-elégtelenség. - Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia okozta angina pectoris, mert fokozódhat a kiáramlási obstrukció. - Súlyos hypovolaemia. - Aorta- és/vagy mitralis stenosis. - Constrictiv pericarditis. - Pericardialis tamponád. - Orthostatikus keringésszabályozási zavarokra való hajlam. - Emelkedett koponyaűri nyomással járó állapotok (pl. agyvérzés vagy koponyasérülés). - Zárt zugú glaucoma (nitrátok hatására az intraocularis nyomás emelkedhet). - A glicerin-trinitrát együttadása 5. típusú foszfodieszteráz-bénítókkal (pl. szildenafil, vardenafil, tadalafil) ellenjavallt (lásd 4.5 pont). - Primer pulmonalis hypertensio (mivel a hypoventillált alveolaris területek esetleges hyperaemiája hypoxiához vezethet). Ez különösen érvényes coronaria-betegekre. - Nitrátok és a szolubilis guanilát-cikláz stimulátor, riociguát egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A készítmény akut angina pectoris roham kezelésére nem alkalmas! Erre a célra gyors hatású készítményt kell alkalmazni! Egyéb nitrátkészítményekhez hasonlóan a glicerin-trinitrátot is fokozatosan kell elvonni, és átfedő kezelést kell alkalmazni minden olyan esetben, amikor tartós glicerin-trinitrát-kezelésben részesülő beteget egyéb gyógyszerre állítanak át. Hypoxaemia Fokozott óvatosság szükséges azon betegeknél, akiknél súlyos anaemia (beleértve a G6PD-hiány okozta formát) miatt arteriás hypoxaemia áll fenn, mivel esetükben a glicerin-trinitrát biotranszformációja csökkent mértékű. Óvatosan adható tüdőbetegség vagy ischaemiás szívbetegség okozta hypoxaemia és ventillációs/perfúziós zavarok esetén. Az angina pectorisos, szívinfarctuson átesett vagy agyi ischaemiában szenvedő betegekben gyakran előfordul a kislégutak rendellenessége (elsősorban alveoláris hypoxia). A tüdőben ilyenkor fellépő vazokonstrikció előnyös hatású, mivel a jobb légcseréjű tüdőterületek felé irányítja a vért (Euler-Liljestrand-mechanizmus, lásd 4.8 pont). A glicerin-trinitrát - mint hatékony értágító - megfordíthatja ezt a védő jellegű folyamatot, ami a gyenge légcseréjű területeken történő perfúzió növekedéséhez, a légcsere/vérátáramlás egyensúlyzavarának további romlásához, és az artériákban az oxigén parciális nyomásának további csökkenéséhez vezethet. Óvatosan adható cerebrovascularis betegség fennállása esetén, mivel annak tüneteit a hypotensio súlyosbíthatja. Myocardialis infarctusban szenvedő betegek esetében artériás hypotensio léphet fel bradycardiával; ez feltehetően reflexesen mediált. A glicerin-trinitrát ronthatja a meglévő hypoxaemiát tüdőbetegségben vagy cor pulmonaléban szenvedő betegeknél. A glicerin-trinitrát csak fokozott óvatosság mellett adható súlyos máj- és veseelégtelenség, hypothyreosis, a mitralis billentyű prolapsusa, hypothermia és alultápláltság, valamint korábban lezajlott myocardiális infarctus esetén. A betegek glicerin-trinitrát iránti érzékenysége nagyon eltérő, ezt figyelembe kell venni az adagolásnál. A készítmény hosszú távú alkalmazása, különösen nagy adagok esetében, toleranciához vezethet. A glicerin-trinitrát fokozza a katekolaminok, valamint a VMA (vanilmandulasav) vizelettel történő kiválasztását. A terápia során figyelembe kell venni, hogy az alacsony nitrátszintű időszakokban gyakrabban jelentkezhetnek anginás rohamok. Ilyenkor egyéb hatóanyagú antianginás szerrel való kiegészítő kezelésre lehet szükség a rohamok megelőzése céljából. Alkalmazásának ideje alatt alkohol nem fogyasztható, mert súlyos fejfájás, hypotensio, esetleg collapsus léphet fel. A Nitromint 2,6 mg retard tabletta laktózt tartalmaz. Ez a gyógyszer 22,2-23,4 mg laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Mivel glicerin-trinitrát-kezelést követően beszámoltak szédülés és syncope jelentkezéséről, óvatosság javasolt baleseti veszéllyel járó munka végzése során. Különösen a kezelés kezdetén a gyógyszer egyes betegek gépjárművezetéshez és veszélyes gépek kezeléséhez szükséges képességeit csökkentheti. Ezért a készítmény alkalmazásának első szakaszában - egyénileg meghatározandó ideig - járművet vezetni, vagy balesetveszéllyel járó munkát végezni tilos. A továbbiakban egyénileg határozandó meg a tilalom mértéke. 4.9 Túladagolás Tünetek Általában a túladagolás esetén tapasztalt tünetek megegyeznek a kezelés során jelentett mellékhatásokkal, habár kifejezetebbek és/vagy súlyosabbak lehetnek (lásd 4.8 pont). Nagyon magas dózisok esetén intracranialis nyomásfokozódás jelentkezhet cerebrális tünetekkel. Ezen kívül emésztőrendszeri tüneteket, mint kólikás fájdalmat és hasmenést is jelentettek. Extrém nagy adagok esetén methaemoglobinaemia, cyanosis, dyspnoe és tachypnoe fordulhat elő. Kezelés Túladagolás esetén a beteg klinikai státuszát, beleértve a vitális paramétereket és a tudatállapotot, értékelni kell és szükség esetén meg kell kezdeni a keringés és légzés támogatását a klinikai tüneteknek, illetve az érvényben lévő irányelveknek megfelelően. Enyhe hypotensio esetén a vízszintes testhelyzet és a lábak felpolcolása megszüntetheti a tüneteket. Artériás vérgázanalízis elvégzése javasolt, és acidózis vagy klinikailag nyilvánvaló cyanosis fennállása esetén súlyos methaemoglobinaemia feltételezhető. Oxigénterápia mellett 1-2 mg/ttkg metilénkék adandó, 5 perc alatt intravénásan beadva, kivéve, ha a beteg ismert G-6-PD-hiányban szenved. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Együttes alkalmazása ellenjavallt: A nitrogén-monoxid/ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) anyagcsereútra kifejtett ismert hatásai következtében a foszfodieszteráz-bénítók (pl. szildenafil, vardenafil, tadalafil) potenciálhatják a nitrát-készítmények vérnyomáscsökkentő hatását, ezért együttadásuk glicerin-trinitráttal ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Glicerin-trinitrát egyidejű alkalmazása riociguáttal (egy szolubilis guanilát-cikláz-stimulátorral) ellenjavallt (lásd 4.3 pont), a hypotensio veszélye miatt. Alkalmazása alatt alkohol fogyasztása szigorúan tilos! Együttes alkalmazás óvatosságot igényel: Egyéb vérnyomáscsökkentő hatású szerek (pl. értágítók, vérnyomáscsökkentők, béta-blokkolók, kalciumantagonisták és neuroleptikumok, triciklusos antidepresszánsok és szapropterin) fokozhatják a glicerin-trinitrát vérnyomáscsökkentő hatását, valamint alkohol hatására is fokozódhat a hypotensio és a syncope veszélye. Az N-acetilcisztein potenciálhatja a glicerin-trinitrát értágító hatását. A szisztémásan alkalmazott nitrátok befolyásolhatják a heparin antikoaguláns hatását. Az alvadási paraméterek korai és szoros monitorozása javasolt egyidejű alkalmazás során. A heparin hatása gyengülhet. Előzetesen szerves nitrátvegyületekkel (pl. izoszorbid-mononitráttal, illetve -dinitráttal) kezelt betegeknél a glicerin-trinitrát magasabb adagjára lehet szükség a kellő hemodinamikai hatás eléréséhez. A glicerin-trinitrát a dihidroergotamin vérszintjét emelheti, így annak vazokonstriktor (így vérnyomásemelő és ischaemiát okozó) hatását fokozhatja. Erre koronáriabetegség esetén különös figyelmet kell fordítani, mivel a dihidroergotamin antagonizálja a glicerin-trinitrát hatását, és így a koszorúserek konstrikcióját válthatja ki). A nem-szteroid gyulladásgátlók - az acetilszalicilsav kivételével - csökkenthetik a glicerin-trinitrát hatását. Amifosztin és acetilszalicilsav glicerin-trinitráttal való egyidejű alkalmazása esetén fokozódhat a glicerin-trinitrát vérnyomáscsökkentő hatása. Hashajtók gyorsíthatják a gyógyszer keresztülhaladását a gyomor-bél rendszeren, csökkentve a felszívódott nitrát mennyiségét és plazmakoncentrációját is. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A mellékhatások MedDRA szervrendszeri csoportosítás szerint kerülnek felsorolásra. Az egyes szervrendszeri csoportokon belül a mellékhatások gyakoriság szerint, a leggyakoribbal kezdve kerülnek felsorolásra, a következő konvenció szerinti gyakorisági kategóriák szerint: nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (< 1/10 és ? 1/100); nem gyakori (< 1/100 és ? 1/1000); ritka (< 1/1000 és ? 1/10,000); nagyon ritka (< 1/10,000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nagyon ritka Methaemoglobinaemia Pszichiátriai kórképek Nagyon ritka Nyugtalanság Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Fejfájás Gyakori Szédülés Álmosság Nem gyakori Syncope Nagyon ritka Cerebrális ischaemia Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem ismert Homályos látás Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori Tachycardia Nem gyakori Az angina pectoris tüneteinek fokozódása (paradox nitrátreakció) Bradycardia Cyanosis Nem ismert Palpitáció Reaktív hypertensio Érbetegségek és tünetek Gyakori Orthostaticus hypotensio1 Nem gyakori Arcpír A keringés összeomlása Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nagyon ritka Légzési elégtelenség Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori Hányinger Hányás Nagyon ritka Gyomorégés Halitosis Nem ismert Az ízérző képesség elvesztése Szájszárazság A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon ritka Exfoliativ dermatitis Gyógyszer okozta kiütés Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Asthenia Nem ismert Láb- és bokaduzzanat Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Gyakori Vérnyomásesés1 A glicerin-trinitrát indukálta hypotensio cerebralis ischaemiát okozhat. 1 Esetenként az első alkalmazás után, vagy az adag emelésekor alakulhat ki reflex tachycardiával, szédüléssel, gyengeségérzéssel. Nagy adagok esetén hányás, cyanosis, nyugtalanság, methaemoglobinaemia és légzési elégtelenség fordulhat elő. A glicerin-trinitrát-kezelés során átmeneti hypoxaemia léphet fel a hypoventillált alveoláris területek keringésének relatív redisztribúciója miatt. A kezelés kezdetén gyakran fejfájás ("nitrát fejfájás") jelentkezik, ami dózisfüggő, de általában a kezelés folytatása mellett is megszűnik néhány nap alatt (szükség esetén analgetikumok adhatók; amennyiben mégis átmeneti dóziscsökkentés szükséges, ezt követően lassú, fokozatos dózisemelés megkísérelhető.) Amennyiben a fejfájás nem szűnik meg, a glicerin-trinitrát adagját csökkenteni kell, vagy alkalmazását abba kell hagyni. Az enyhe reflexes eredetű szívfrekvencia-növekedés béta-blokkolókkal való kombinált kezeléssel elkerülhető. Előfordulhat collapsus, alkalmanként bradycardiával járó szívritmuszavarokkal, syncope. Folyamatos (reggel-délben-este) szedése nitráttolerancia kialakulásához vezethet. Egyéb nitrát-származékokkal szembeni kereszttoleranciát is leírtak. Előfordulhatnak allergiás vagy túlérzékenységi reakciók. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Szívbetegségben alkalmazott értágítók, szerves nitrátok, ATC kód: C01D A02 Hatásmechanizmus A Nitromint retard tabletta hatóanyaga a glicerin-trinitrát, az érfal simaizomzatára hatva tágítja a perifériás vénákat, kisebb mértékben az artériákat és a coronariákat. A venodilatáció következtében nő a vénás kapacitás, csökken a vénás visszaáramlás, a balkamrai volumen, a végdiasztolés nyomás és a falfeszülés (előterhelés csökkenés). Az arteriola-tágító hatás következtében csökken a perifériás ellenállás, az arteriás nyomás (utóterhelés csökkenés). E hatások a szív munkájának, oxigénigényének csökkenéséhez vezetnek. A glicerin-trinitrát tágítja a subepicardialis koronáriaereket, oldja a coronariaspasmust. E hatás és a kamrai falfeszülés csökkenése következtében mérséklődik a szív perfúziójának inhomogenitása, javul a kollaterális keringés, az ischaemiás területek és a subendocardium vérellátása, nő a szív teljesítménye és a terhelési tolerancia. Vascularis hatásának alapja a nitrogén-monoxid (NO) keletkezése. A glicerin-trinitrát és aktív metabolitjai az érfalban ismeretlen enzimatikus mechanizmussal nitrogén-monoxiddá (ami az endothelialis relaxáns faktorral azonos) alakulnak. A nitrogén-monoxid a guanilát-cikláz enzim aktiválása révén fokozza a ciklikus GMP képződését. Ennek következtében a kalciumbelépés gátlása, illetve a kalciumion távozásának serkentése révén az érfal simaizomsejtjeiben csökken a kalciumionok mennyisége, és ez az érfal simaizomsejtjeinek relaxációjához, vazodilatációhoz vezet. Vazodilatátor hatása ép és károsodott endothel esetén is érvényesül. A Nitromint retard tabletta nyújtott hatású készítmény, a tabletta gyártási technológiája biztosítja a folyamatos hatóanyagleadást és a lassú, egyenletes felszívódást a gyomor-bél rendszerből. A nitráthatás tartama kb. 6-8 óra. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A glicerin-trinitrát a gyomor-bél rendszerből felszívódva a májban extenzív first-pass metabolizmuson megy át. Az anyavegyület 60%-ban kötődik a plazmafehérjékhez. A glicerin-trinitrát a májban (de számos egyéb sejtben is) gyorsan metabolizálódik, eliminációs felezési ideje 2-4 perc. Az átalakulás során több metabolit, köztük két aktív (az 1,2- és az 1,3-gliceril-dinitrát) keletkezik, ezek felezési ideje kb. 40-90 perc. A végső elimináció a vesén át, vizelettel történik. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hatóanyag hosszú távú, nagy dózisú per os adagolása mellett végzett állatkísérletek során egereken nem észleltek karcinogén hatást, ellenben patkányokban a máj fibrotikus, illetve daganatos elváltozásainak gyakorisága fokozódott. Nagy dózisú reprodukciós állatkísérletek során egerekben az utódgenerációk fertilitásának a csökkenését észlelték. Ugyanezen vizsgálattal teratogenitásra utaló bizonyítékot nem találtak. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 60 darab retard tabletta OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ?? (kétkeresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Egis Gyógyszergyár Zrt. 1106 Budapest, Keresztúri út 30-38. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-10967/08 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1999. július 8. A forgalomba hozatali legutóbbi megújításának dátuma: 2009. szeptember 4. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. március 2. 8 OGYÉI/70311/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az állatkísérletek során nem észleltek a terhességre, az embrió/magzat fejlődésére, valamint a szülésre és a posztnatális fejlődésre kifejtett károsító hatást, azonban ezen eredmények jelentősége az emberre nem ismert. A glicerin-trinitrát terhes nőknek csak abban az esetben adható, ha a kezelés várható anyai előnyei biztosan felülmúlják a lehetséges magzati veszélyeket. Szoptatás Nem ismert, hogy a glicerin-trinitrát vagy metabolitjai kiválasztódnak-e az anyatejbe. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A glicerin-trinitrát alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést/tartózkodnak a kezeléstől - figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre, valamint a terápia előnyét az anyára nézve. Termékenység Állatkísérletek során nem észleltek káros hatásokat a termékenységre vonatkozóan, azonban ezen eredmények jelentősége az emberre nem ismert (lásd 5.3 pont). | 
