Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Minden egyes komponensre vonatkozó figyelmeztetés, ami alább fel van sorolva, vonatkozik a Vidonorm Kombi fix kombinációra is.

Figyelmeztetések
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is). Ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Lítium
Lítium, valamint perindopril és indapamid kombinációjának együttes alkalmazása általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók
A perindopril kombinációja káliummegtakarító gyógyszerekkel, káliumpótlókkal vagy káliumtartalmú sópótlókkal általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia
Az ACE-gátlókat szedő betegek esetében a következőkről számoltak be: neutropenia/agranulocytosis, thrombopenia és anaemia. Az ép veseműködésű és egyéb komplikáló tényező nélküli betegek esetében ritkán fordul elő neutropenia. A perindopril alkalmazásakor rendkívüli óvatosságra van szükség a következők esetében: kollagén-érbetegségben szenvedők, immunszuppresszív terápiában részesülők, allopurinollal vagy prokainamiddal kezeltek, illetve ha ezekből a komplikáló tényezőkből több is fennáll, különösen, ha már eleve károsodott a veseműködés. E betegek közül némelyeknél súlyos fertőzés alakult ki, amely egyes esetekben nem reagált az antibiotikumokkal végzett intenzív kezelésre. Amennyiben a perindoprilt ilyen betegeknél alkalmazzák, akkor a fehérvérsejtek számának rendszeres ellenőrzése javasolt, és a betegeket tájékoztatni kell, hogy jelezzék, ha fertőzésre utaló jelet (például torokfájás, láz) tapasztalnak (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Renovascularis hypertonia
Fokozott a hypotonia és a veseelégtelenség kockázata a bilaterális veseartéria-stenosisban vagy az egyetlen működő vese artériájának stenosisában szenvedő, ACE-gátlóval kezelt betegeknél (lásd 4.3 pont). A diuretikumokkal végzett kezelés hozzájárulhat az állapot kialakulásához. A vesefunkció elvesztése még az unilaterális veseartéria-stenosisban szenvedő betegeknél is kialakulhat a szérum kreatininszintjének csupán kismértékű változása mellett.

Hiperszenzitivitás/angiooedema
Az ACE-gátló gyógyszerekkel - a perindoprilt is beleértve - kezeltek esetében ritkán az arc, a végtagok, az ajkak, a nyelv, a glottis és/vagy a larynx angioneuroticus oedemájáról számoltak be (lásd 4.8 pont). Ez a kezelés során bármikor felléphet. Ilyen esetekben azonnal abba kell hagyni a perindopril szedését, és megfelelő ellenőrzésre van szükség, hogy biztosítsák a tünetek teljes megszűnését a beteg elbocsátása előtt. Azokban az esetekben, ahol a duzzanat az orcákra és az ajkakra korlátozódott, az állapot rendszerint kezelés nélkül megszűnt, bár antihisztaminok hatásosan enyhítették a tüneteket.
A gége ödémájával járó angioneuroticus oedema végzetes lehet. Ha a nyelv, a hangrés, illetve a gége is érintett, ami könnyen a légutak elzáródásához vezethet, akkor azonnal megfelelő kezelést kell alkalmazni, ami 1:1000 töménységű adrenalin-oldat szubkután adásából (0,3-0,5 ml) és/vagy a légutak átjárhatóságának a biztosításából állhat.

Leírták, hogy az ACE-gátlóval kezelt feketebőrű betegek esetében gyakrabban fordul elő angioneuroticus oedema.

Azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében ACE-gátló-kezeléstől független angioedema szerepel, az ACE-gátlók szedésekor fokozott az angioneuroticus oedema kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont).

Angioedema fokozott kockázata áll fenn olyan más gyógyszerekkel történő egyidejű kezeléskor, amelyek önmagukban angioedemát tudnak okozni (lásd 4.3 és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartánnal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a perindopril-terápia utolsó adagját követően szabad elkezdeni. Amennyiben a szakubitril/valzartán-kezelés leállításra kerül, a perindopril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3 és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (például racekadotril), mTOR-gátlókkal (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz), és gliptinekkel (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema (például a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Az ACE-gátlóval kezelt betegek esetében ritkán intestinalis angiooedemáról számoltak be. Ezek a betegek hasi fájdalommal jelentkeztek (hányingerrel és hányással vagy ezek nélkül); ezt egyes esetekben nem előzte meg az arc ödémája, és a C-1-észteráz-szint normális volt. Az angiooedema diagnózisát hasi CT-vel, ultrahanggal vagy műtétkor állapították meg, és a tünetek megszűntek az ACE-gátló-kezelés leállítása után. A hasi fájdalommal jelentkező, ACE-gátlót szedő betegek esetében az intestinalis angiooedema lehetőségét is figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis során.

Anaphylactoid reakció deszenzibilizálás alatt
Rovarmérgek (méhek, darazsak, Hymenoptera venom) elleni deszenzibilizálás alatti ACE-gátló-kezeléskor, izolált esetekben ugyan, de életveszélyes elhúzódó anaphylactoid túlérzékenységi reakciókról is beszámoltak. Ezért az ACE-gátlókat deszenzibilizálással kezelt allergiás egyéneknél óvatosan kell alkalmazni, venom immunterápiával kezelt betegeknél pedig kerülni kell. Ezek az anaphylactoid reakciók azonban megelőzhetők, ha azoknál a betegeknél, akiknek ACE-gátlókra és deszenzibilizálásra egyaránt szükségük van, a deszenzibilizálást megelőzően 24 órával az ACE-gátló adását átmenetileg felfüggesztjük.

Anaphylactoid reakciók LDL-aferezis alatt
Ritkán az ACE-gátlót szedő betegeknél életveszélyes anaphylactoid reakció lépett fel a dextrán-szulfáttal végzett LDL-aferezis alatt. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha az egyes aferezisek előtt átmenetileg szüneteltették az ACE-gátló-terápiát.

Hemodializált betegek
Anaphylactoid reakciókról számoltak be a nagy átáramlású membránokkal (például AN 69) dializált és egyidejűleg ACE-gátlóval kezelt betegek esetében. Az ilyen betegeknél fontolóra kell venni, hogy más típusú membránt vagy más osztályba tartozó vérnyomáscsökkentőt alkalmazzanak.

Primaer aldosteronismus
A primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszert gátló vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ezért a Vidonorm Kombi alkalmazása nem ajánlott ezeknél a betegeknél.

Terhesség
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni. (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Hepaticus encephalopathia
Májműködési zavar esetén a tiazid és a tiazid-származék diuretikumok, különösen az elektrolit-háztartás zavarának egyidejű fennállásakor, hepaticus encephalopathiát okozhatnak. Amennyiben ez jelentkezik, a diuretikum alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Choroidealis effusio, akut myopia és szekunder, zárt zugú glaucoma
A szulfonamidok vagy szulfonamid-származékok, idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a látásélesség-csökkenés vagy a szemfájdalom akut megjelenése, amelyek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon-heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen zárt zugú glaucoma tartós látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer alkalmazásának azonnali megszakítása. Azonnali gyógyszeres vagy sebészi kezelésre lehet szükség, ha az intraocularis nyomás kontrollálatlan marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának rizikófaktorai közé tartozhat a kórtörténetben előforduló szulfonamid- vagy penicillinallergia.

Fényérzékenység
A tiazidok és a rokonvegyület tiazid-diuretikumok kapcsán fényérzékenységi reakciók eseteiről számoltak be (lásd 4.8 pont). Amennyiben a kezelés alatt fényérzékenységi reakció fordul elő, ajánlatos leállítani a kezelést. Ha szükségesnek ítélik meg a kezelés újrakezdését, akkor az exponált területek védelme javasolt a napsugárzás, illetve mesterséges UVA-sugárzás ellen.

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Vesefunkció
- Súlyos vesekárosodás esetén (ha a kreatinin-clearance <30 ml/min,) a perindopril/indapamid kombinációt tartalmazó készítmény alkalmazása ellenjavallt.
- Közepesen súlyos vesekárosodás esetén (ha a kreatinin-clearance <60 ml/min,) a 8 mg perindoprilt és 2,5 mg indapamidot tartalmazó Vidonorm Kombi ellenjavallt (például a Vidonorm Kombi 8 mg/2,5 mg/5 mg és a Vidonorm Kombi 8 mg/2,5 mg/10 mg hatáserősségű készítmények).
- Azon hypertoniás betegek esetében, akiknek korábban nem volt vesebetegségük, de vesefunkciós értékeik veseműködési zavar kialakulására utalnak, a kezelést le kell állítani és kisebb dózissal vagy csak az egyik komponenssel lehet újrakezdeni.
Ezeknél a betegeknél kétheti kezelés után, majd a már beállított kezelés mellett kéthavonta rendszeresen ellenőrizni kell a szérum kreatinin- és a kálium-értékét. Veseelégtelenséget főként súlyos szívelégtelenség vagy háttérben meghúzódó veseelégtelenség, például arteria renalis stenosis esetén tapasztaltak.
- A készítmény alkalmazása kétoldali arteria renalis stenosis vagy szoliter vese esetén általában nem javasolt.
- A tiazid- és rokon diuretikumok csak akkor fejtik ki teljes hatásukat, ha a vesefunkció normális vagy csak minimálisan károsodott (ha a szérum kreatininszintje 25 mg/l, azaz 220 mikromol/l alatti felnőttek esetében).
- Időskorban a szérum kreatininértékeit a kor, a testtömeg és a nem függvényében korrigálni kell, figyelembe véve a beteg nemét, életkorát, testtömegét a Cockcroft-képlet szerint:

Clkr = (140-életkor) × testtömeg/0,814 × plazma kreatininszintje

ahol az életkor években,
testtömeg kg-ban,
plazma kreatininszintje mikromol/l-ben van kifejezve.

A képlet idős felnőtt férfire vonatkozik, nők esetében az eredményt 0,85-tel meg kell szorozni.

- A diuretikus kezelés elkezdése víz- és nátriumvesztést okoz, ami másodlagos hypovolaemiához és a glomerulus filtráció csökkenéséhez vezet. Ennek következtében emelkedik a vér karbamid- és kreatininszintje. Ez az átmeneti vesefunkció-zavar normális veseműködésű betegek esetén nem jár következményekkel, de a fennálló vesekárosodást súlyosbíthatja.
- Az amlodipint ilyen betegeknél a szokásos dózisban lehet alkalmazni. Az amlodipin plazmakoncentrációjának változása nem függ össze a vesekárosodás mértékével.
- Az amlodipin nem dializálható.

Hypotonia, víz- és elektrolithiány
- Nátriumhiányos betegeknél (főként arteria renalis stenosis esetén) hirtelen vérnyomásesés léphet fel. Ezért szisztematikus vizsgálatokkal kell figyelni a folyadék- és elektrolithiány klinikai jeleit, ami előfordulhat időközben fellépő hasmenés vagy hányás esetén. Az ilyen betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a plazma elektrolitszinteket.
- Kifejezett hypotonia szükségessé teheti izotóniás sóoldat intravénás infúziójának alkalmazását.
- Átmeneti hypotonia nem zárja ki a kezelés folytatását. Volumenpótlás és a megfelelő vérnyomás elérése után a kezelés kisebb dózissal vagy csak az egyik összetevővel folytatható.
- A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer jelentősen stimulált állapotát figyelték meg kifejezett só- és/vagy folyadékhiány esetén (például szigorú sószegény diéta, elhúzódó diuretikum-kezelés következtében), kezdetben alacsony vérnyomású betegeknél, arteria renalis stenosis fennállása esetén, pangásos szívelégtelenség, valamint oedemával, ascites-szel járó cirrhosis hepatis esetén.
- Ezen esetekben ACE-gátlók alkalmazásakor - főleg az első dózis után, illetve a kezelés első két hetében - hirtelen vérnyomásesés, és/vagy plazma kreatininszintjének emelkedése, azaz funkcionális veseelégtelenség léphet fel. Alkalmanként a veseelégtelenség jelentkezhet hirtelen és kialakulhat később is. Ilyen esetekben a perindopril-kezelést kis dózissal célszerű kezdeni és a dózist fokozatosan kell emelni. Ischaemiás szívbetegségben vagy agyi keringési elégtelenségben szenvedő betegek esetében egy túlzott vérnyomásesés myocardialis infarctust vagy cerebrovaszkuláris történést eredményezhet.
- A nátriumszintet a kezelés megkezdése előtt, majd ezt követően rendszeres időközönként is mérni kell. A szérum nátriumszintjének csökkenése kezdetben tünetmentes lehet, ezért a rendszeres ellenőrzés alapvetően szükséges. Idős vagy májcirrózisban szenvedő beteg esetében még gyakrabban kell ellenőrizni a szérum nátriumszintjét (lásd 4.8 és 4.9 pont). Bármilyen diuretikus kezelés okozhat hyponatraemiát, ami olykor nagyon súlyos következményekkel járhat. A hyponatraemia és a hypovolaemia dehidrációt és orthostaticus hypotoniát eredményezhet.
- A kísérő kloridion-vesztés kompenzatórikus metabolikus alkalózishoz vezethet, azonban ennek előfordulása és mértéke csekély.

Káliumszint
- A perindopril és az indapamid kombinációja nem gátolja meg a kezdeti hypokalaemia kialakulását, ami főleg diabeteses és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél fordulhat elő. Így - mint minden egyéb diuretikummal kombinált antihipertenzívum alkalmazásakor - a szérum káliumértékét rendszeresen ellenőrizni kell.
- A szérum káliumszintjének emelkedését észlelték ACE-gátlóval (köztük perindoprillel) kezelt néhány betegnél. Az ACE-gátlók az aldoszteron-felszabadulás gátlása révén hyperkalaemiát okozhatnak. Ez a hatás normál vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulása szempontjából rizikófaktornak tekinthető: a veseelégtelenség, a vesefunkció romlása, az életkor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens események, különösképpen a dehidráció, akut kardiális dekompenzáció, metabolikus acidózis, valamint káliummegtakarító diuretikumok (például spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótló gyógyszerek, vagy káliumtartalmú sópótlók és egyéb, káliumszint-emelkedést előidéző gyógyszerek (például heparin, ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol) és különösképpen az aldoszteron-antagonisták, illetve az angiotenzin-receptor-blokkolók egyidejű alkalmazása. Káliumpótló szerek, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók alkalmazása - különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél - a szérum káliumszintjének jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha végzetes arrhythmiákat okozhat. A káliummegtakarító diuretikumokat és az angiotenzin-receptor-blokkolókat elővigyázatossággal kell alkalmazni ACE-gátlókat szedő betegeknél, a szérumkáliumszint és a vesefunkció ellenőrzése mellett. Amennyiben bármely fentebb említett gyógyszer együttes alkalmazása szükségessé válik, elővigyázatosság és a szérum káliumszintjének gyakori ellenőrzése szükséges (lásd 4.5. pont).
- A hypokalaemiához vezető káliumszint-csökkenés a tiazid- és rokon vegyületeinek fő kockázata. A hypokalaemia izomproblémákat okozhat. Rhabdomyolysis eseteiről számoltak be, főként súlyos hypokalaemiával összefüggésben.
- A hypokalaemia (<3,4 mmol/l) kialakulását meg kell előzni bizonyos magas rizikójú betegcsoportok, mint például idősek és/vagy alultápláltak esetében, függetlenül attól, hogy a betegek más gyógyszereket is szednek-e, asciteses és ödémás cirrhosisos betegek, a szívkoszorúér-betegek és a szívelégtelenségben szenvedők esetében.
- Ilyen esetekben a hypokalaemia fokozza a digitálisz-készítmények cardiotoxicitását és az arrhythmiák előfordulását.
- A megnyúlt QT-intervallum, akár congenitalis, akár iatrogen eredetű, szintén ritmuszavarra hajlamosít. A hypokalaemia is, a bradycardia is hajlamosít a súlyos, esetenként fatális arrhythmia (például torsade de pointes) kialakulására.
- Minden fent említett esetben jóval gyakrabban kell ellenőrizni a szérumkáliumszintet. A szérum káliumszintjét először a kezelés elkezdése utáni első héten kell ellenőrizni, és az esetleges alacsony káliumszintet korrigálni kell. Az alacsony szérum-magnéziumkoncentrációval összefüggő hypokalaemia kezelésre rezisztens lehet, ha a szérum magnéziumszintjét nem korrigálják.

Magnéziumszint
A tiazidok és a velük rokon diuretikumok - többek között az indapamid - bizonyítottan fokozzák a magnézium kiválasztását a vizelettel, ami hypomagnesaemiát okozhat (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Kalciumszint
Tiazid- és rokon diuretikumok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztását, emiatt a plazma kalciumszintje enyhén és átmenetileg emelkedhet. Kifejezett hypercalcaemia fel nem ismert hyperparathyreosis következménye is lehet. A kezelést a mellékpajzsmirigy-funkció kivizsgálásáig fel kell függeszteni.

Húgysav
Indapamiddal kezelt hyperuricaemiás betegek esetében fokozódhat a köszvényes rohamra való hajlam.

Renovascularis hypertonia
A renovascularis hypertonia kezelését a revascularisatio jelenti. Mindazonáltal az ACE-gátlók kedvező hatást fejthetnek ki a műtétre váró renovascularis hypertoniában szenvedő betegnél, illetve azoknál is, akiknél a műtét nem kivitelezhető.
Ismert vagy feltételezett veseartéria-stenosis esetén a kezelést kórházban kell megkezdeni kis dózissal, és a vesefunkciót és a káliumszintet monitorozni kell, mivel néhány betegnél funkcionális veseelégtelenség alakult ki, amit a kezelés leállítása visszafordított. A 8 mg/2,5 mg/ 5 mg és 8 mg/2,5 mg/10 mg hatáserősségű készítmények nem megfelelőek olyan betegnek, akiknek ismert vagy feltételezett veseartéria-szűkülete van, mivel ezekben az esetekben a kezelést ezeknél kisebb dózissal kell elkezdeni.

Atherosclerosis
A hypotonia kockázata minden beteg esetében fennáll, de különös figyelmet kell fordítani ischaemiás szívbetegségben, továbbá agyi keringési zavarban szenvedő betegek esetén; a perindopril-kezelést ezen esetekben kisebb dózissal kell kezdeni.

Májkárosodás, májelégtelenség
- ACE-gátlók alkalmazása ritkán egy olyan tünetegyüttes kialakulásával járhat együtt, mely cholestaticus sárgasággal kezdődik, és fulmináns májnekrózishoz, ill. (néhány esetben) halálhoz vezet. E tünetegyüttes mechanizmusa nem ismert. Azon ACE-gátlóval kezelt betegek esetén, akiknél sárgaság vagy jelentősebb májenzimszint-emelkedés alakul ki, az ACE-gátló-kezelést le kell állítani, és a betegek állapotváltozását megfelelően követni kell (lásd 4.8 pont).
- Májkárosodásban szenvedő betegek esetében az amlodipin felezési ideje meghosszabbodik és az AUC-értékek magasabbak; pontos adagolási javaslat nincs. Ezért ezeknek a betegeknek az amlodipin adagolását az alacsonyabb dózistartománnyal kell kezdeni és mind a kezelés elején, mind dózisemelés során fokozott körültekintéssel kell eljárni.
A kombinációs készítmény hatását nem vizsgálták májkárosodásban. Figyelembe véve az egyes komponensek hatását, a készítmény ellenjavallt súlyos májkárosodásban, és óvatosan kell eljárni enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetén is.

Szívelégtelenség/súlyos szívelégtelenség
- Szívelégtelenségben szenvedő betegeket fokozott óvatossággal kell kezelni. Egy súlyos (NYHA besorolás szerint III. és IV. stádiumú) szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával végzett hosszú távú, placebokontrollos klinikai vizsgálat során nagyobb gyakorisággal jelentették a tüdőödéma előfordulását az amlodipinnel kezelt csoportban a placebocsoporthoz képest, ez azonban nem függött össze a szívelégtelenség súlyosbodásával (lásd 5.1 pont). Pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a kalciumcsatorna-blokkolókat, beleértve az amlodipint, fokozott körültekintéssel kell alkalmazni, mert megnövelhetik a jövőbeli cardiovascularis események kockázatát és a mortalitást.
- Súlyos szívelégtelenségben (NYHA IV. stádium) a perindopril-kezelést orvosi ellenőrzés mellett és kis dózissal kell elkezdeni. Coronaria-elégtelenségben szenvedő hypertoniás betegek béta-blokkoló-kezelését nem szabad leállítani: az ACE-gátlót a béta-blokkoló mellett kell adni.

Aorta- vagy mitralis stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia
A bal kamrai kiáramlási pálya szűkületével járó állapotokban ACE-gátlókat csak óvatosan szabad alkalmazni.

Hypertoniás krízis
Hypertoniás krízisben az amlodipin biztonságosságát és hatásosságát nem állapították meg.

Cukorbetegek
Inzulindependens diabetes mellitusban szenvedő betegek esetén (spontán kialakuló hyperkalaemia kockázata miatt) a kezelést orvosi ellenőrzés mellett, csökkentett kezdő dózissal kell elkezdeni.
Az előzőleg orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt diabeteses betegek esetében a vércukorszint gondos ellenőrzésére van szükség, főként az ACE-gátlóval vagy indapamiddal végzett kezelés első hónapjában (lásd 4.5 pont).
Cukorbetegeknél, különösen alacsony káliumszint esetén, fontos a vércukorszint monitorozása.

Etnikai különbségek
A többi ACE-gátlóhoz hasonlóan a perindopril is kevésbé hatékonyan csökkenti a feketebőrű betegek vérnyomását, feltehetően azért, mert a feketebőrű magas vérnyomásos populációban nagyobb az alacsony reninszint előfordulási gyakorisága.

Sebészeti beavatkozás/anesztézia
Anesztézia esetén az ACE-gátlók, elsősorban hipotenzív hatású anesztetikumokkal való együttadás esetén, vérnyomásesést okozhatnak.
Az elnyújtott hatású ACE-gátlók, így a perindopril alkalmazását is javasolt a műtét előtt egy nappal felfüggeszteni.

Köhögés
Az ACE-gátló-kezelés során száraz köhögés jelentkezéséről számoltak be. Jellemzője, hogy perzisztáló, de a kezelés megszakítását követően megszűnik. Ennek a tünetnek a megjelenésekor iatrogén etiológiára is gondolni kell. Amennyiben további ACE-gátló-kezelés feltétlenül indokolt, mérlegelhető a kezelés folytatása.

Idősek
A kezelés megkezdése előtt a vesefunkciót és a káliumszintet ellenőrizni kell. A kezdő dózist a hirtelen vérnyomásesés elkerülése érdekében a vérnyomásváltozás alapján kell beállítani, különösen a só- és folyadékhiányos betegeknél.
Idős betegek esetében az amlodipin dózisemelésekor fokozott körültekintéssel kell eljárni (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Gyermekek és serdülők
A Vidonorm Kombi hatásosságát és tolerálhatóságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták.

Segédanyagok
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Vidonorm Kombi közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ha a Vidonorm Kombi-t szedő betegek szédüléstől, fejfájástól, fáradtságtól vagy hányingertől szenvednek, reakciókészségük romolhat. Elővigyázatosság javasolt, elsősorban a kezelés elején.

4.9 Túladagolás

A Vidonorm Kombi túladagolásával kapcsolatosan nincs tapasztalat.

Tünetek

A perindoprilra és indapamidra vonatkozóan
A túladagolás legvalószínűbb tünete a hypotonia, jelentkezhet ezen kívül hányinger, hányás, izomgörcsök, szédülés, álmosság, mentális zavartság, oliguria, ami anuriáig súlyosbodhat (hypovolaemia miatt). A só- és vízháztartás zavarai (alacsony szérumnátrium- és -kálium-érték) jelentkezhetnek.

Az amlodipinre vonatkozóan
Embernél a szándékos túladagolással kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak.
A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy nagymértékű túladagolás fokozott perifériás értágulatot, és valószínűleg reflex tachycardiát okozhat. Kifejezett és feltehetően tartós, szisztémás hypotensióról - beleértve a halálos kimenetelű sokkot is - számoltak be.
Ritka előfordulási gyakorisággal nem kardiogén eredetű tüdőödémát jelentettek az amlodipin-túladagolás következményeként, amely késői kezdettel (24-48 órával a bevétel után) jelentkezhet, és légzéstámogatást tesz szükségessé. A perfúzió és a perctérfogat fenntartására irányuló korai újraélesztési intézkedések (beleértve a folyadék túlterhelést) kiváltó tényezők lehetnek.

Kezelés

A perindoprilra és indapamidra vonatkozóan
Első lépésként gyomormosással, illetve aktív szén adásával gyorsan csökkentjük a további felszívódás mértéket, majd a megfelelő szakintézményben rendezzük a szervezet folyadék- és elektrolitegyensúlyát, amíg az vissza nem tér a normál értékre.
Ha kifejezett hypotonia lép fel, akkor a beteget hanyatt kell fektetni úgy, hogy a feje lejjebb legyen, mint a lába. Szükség esetén izotóniás sóoldat adandó infúzióban vagy egyéb, megfelelő volumenpótlás alkalmazandó.
A perindoprilát, a perindopril aktív formája, dializálható (lásd 5.2 pont).

Az amlodipinre vonatkozóan
Túladagolás esetén klinikailag jelentős hypotonia jelentkezésekor aktív cardiovascularis támogatás, a szívműködés és légzésfunkció gyakori monitorozása, a végtagok magasra polcolása, a keringő folyadéktérfogat és a vizelet mennyiségének ellenőrzése szükséges.
Ha alkalmazása nem kontraindikált, az értónus és a vérnyomás normalizálására vazokonstriktor adható. A kalciumcsatorna-blokkoló hatás megszüntetésére intravénás kalcium-glükonát adása hasznos lehet.
Esetenként a gyomormosás hasznos lehet. Egészséges önkénteseknél 10 mg amlodipin bevétele után azonnal vagy 2 órán belül adott aktív szén csökkentette az amlodipin felszívódását.
Mivel az amlodipin nagymértékben kötődik plazmafehérjékhez, a dialízis alkalmazása valószínűleg nem jár kedvező hatással.