Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos infúzió. 100 ml vagy 200 ml színtelen, tiszta, steril, vizes oldat infúzióhoz. pH 3,9-4,5 Ozmolalitás: 270-320 mOsm/kg 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 200 mg ciprofloxacint tartalmaz (254,4 mg ciprofloxacin-laktát formájában) 100 ml oldatos infúziónként. 400 mg ciprofloxacint tartalmaz (508,8 mg ciprofloxacin-laktát formájában) 200 ml oldatos infúziónként. Ismert hatású segédanyag Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió 100 ml oldatos infúziót tartalmazó tartályban A készítmény 373,2 mg nátriumot tartalmaz 100 ml oldatos infúziónként. Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió 200 ml oldatos infúziót tartalmazó tartályban A készítmény 746,4 mg nátriumot tartalmaz 200 ml oldatos infúziónként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása tejsav nátrium-hidroxid nátrium-klorid sósav (pH-beállításhoz) injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió a következő fertőzések kezelésére javallt (lásd 4.4 és 5.1 pontok). A terápia megkezdése előtt különös figyelmet kell fordítani a ciprofloxacin-rezisztenciával kapcsolatban rendelkezésre álló adatokra. Felnőttek * Gram-negatív baktériumok okozta alsó légúti fertőzések - krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbációja, Krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbációja javallatban a Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. - cysticus fibrosis vagy bronchiectasia talaján kialakult bronchopulmonalis fertőzések, - pneumonia * Krónikus suppurativ otitis media * Krónikus sinusitis akut exacerbációja, különösen, ha Gram-negatív baktériumok okozzák * Egyszerű szövődménymentes akut cystitis Egyszerű szövődménymentes akut cystitis javallatban a Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. * Akut pyelonephritis * Szövődményes húgyúti fertőzések * Bakteriális prostatitis * Epididymo-orchitis beleértve a Neisseria gonorrhoeae okozta eseteket * Kismedencei gyulladások, beleértve a Neisseria gonorrhoeae okozta eseteket A genitális traktus fenti fertőzései esetén, ha úgy gondolják, vagy ismert, hogy Neisseria gonorrhoeae okozza, akkor különösen fontos a ciprofloxacin-rezisztencia előfordulására vonatkozó helyi információk megszerzése és a laboratóriumi teszteken alapuló érzékenység igazolása. * Intraabdominalis fertőzések * A bőr és lágyrészek Gram-negatív baktérium okozta fertőzései * A csontok és az ízületek fertőzései * Neutropeniás betegek lázas állapotának kezelésére, amelyet feltételezhetően bakteriális fertőzés okoz * Neutropeniás betegek fertőzéseinek megelőzése * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és terápia) Gyermekek és serdülők * Cysticus fibrosisban szenvedő betegek Pseudomonas aeruginosa által okozott bronchopulmonalis fertőzései * Szövődményes húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és terápia) A ciprofloxacin gyermekek és serdülők súlyos fertőzéseinek kezelésére is alkalmazható, amennyiben ezt a kezelőorvos szükségesnek ítéli meg. A kezelést csak olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülők cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében (lásd 4.4 és 5.1 pont). Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A dózist az indikáció típusa, a fertőzés súlyossága és helye, a kórokozó(k) ciprofloxacin-érzékenysége, a beteg veseműködése, valamint gyermekek és serdülők esetében a testtömeg határozza meg. A kezelés időtartama a kórkép súlyosságától, valamint klinikai és bakteriológiai lefolyásától függ. A megkezdett intravénás kezelésről át lehet váltani tablettával vagy szuszpenzióval végzett per os kezelésre, ha ez az orvos megítélése szerint klinikailag indokolt. A per os kezelésnek a lehető leggyorsabban követnie kell az intravénás kezelést. Súlyos esetekben, vagy ha a beteg képtelen tablettát bevenni (pl. enterálisan táplált betegek) a kezelést intravénás ciprofloxacin készítménnyel ajánlott elkezdeni, amíg a per os adagolásra való áttérés lehetővé nem válik. Bizonyos baktériumok okozta fertőzések (pl. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter vagy Staphylococcusok) kezelésekor magasabb ciprofloxacin-adagokra és más megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására lehet szükség. Néhány fertőzés (pl. kismedencei gyulladásos betegségek, intraabdominalis fertőzések, neutropeniás betegek fertőzései, és a csontok és ízületek fertőzése) kezelése esetén szükség lehet más megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására, a kiváltó kórokozó függvényében. Felnőttek Javallatok Napi adag mg-ban A kezelés teljes időtartama (beleértve a lehető leggyorsabban per os kezelésre való átváltást) Alsó légúti fertőzések Naponta 2-3-szor 400 mg 7-14 nap Felső légúti fertőzések Krónikus sinusitis akut exacerbációja Naponta 2-3-szor 400 mg 7-14 nap Krónikus suppurativ otitis media Naponta 2-3-szor 400 mg 7-14 nap Húgyúti fertőzések Szövődményes és szövődménymentes pyelonephritis Naponta 2-3-szor 400 mg 7-21 nap, meghosszabbítható 21 napnál tovább bizonyos specifikus körülmények fennállása (például tályog) miatt Bakteriális prostatitis Naponta 2-3-szor 400 mg 2-4 hét (akut) Genitális traktus fertőzései Epididymo-orchitis és kismedencei gyulladások, beleértve a Neisseria gonorrhoeae okozta eseteket Naponta 2-3-szor 400 mg legalább 14 nap Gram-negatív baktériumok okozta intraabdominalis fertőzések Naponta 2-3-szor 400 mg 5-14 nap Bőr- és lágyrészfertőzések Naponta 2-3-szor 400 mg 7-14 nap Csont- és ízületi fertőzések Naponta 2-3-szor 400 mg legfeljebb 3 hónap Neutropeniában szenvedő betegek fertőzésének profilaxisa vagy kezelése. A ciprofloxacint együtt kell adni megfelelő antibakteriális szerrel/szerekkel a hivatalos irányelvnek megfelelően. Naponta 2-3-szor 400 mg A kezelést a neutropenia teljes időtartama alatt folytatni kell Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és kezelése, amikor az klinikailag indokolt, olyan betegek esetén, akik képesek szájon át bevenni a gyógyszert. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy annak beigazolódásakor el kell kezdeni. Naponta 2-szer 400 mg A Bacillus anthracis-expozíció igazolásától számított 60 nap Gyermekek és serdülők Javallatok Napi adag mg-ban A kezelés teljes időtartama (beleértve a lehető leggyorsabban per os kezelésre való átváltást) Cysticus fibrosisban szenvedő betegek Pseudomonas aeruginosa által okozott bronchopulmonalis fertőzései Naponta 3-szor 10 mg/ttkg, egy adag maximum 400 mg 10-14 nap Szövődményes húgyúti fertőzések, és pyelonephritis Naponta 3-szor 6-10 mg/ttkg, egy adag maximum 400 mg 10-21 nap Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és terápiája parenterális kezelésre szoruló betegekben. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy igazolásakor el kell kezdeni. Naponta 2-szer 10-15 mg/ttkg, egy adag maximum 400 mg A Bacillus anthracis-expozíció igazolásától számított 60 nap Egyéb súlyos fertőzések Naponta 3-szor 10 mg/ttkg, egy adag maximum 400 mg A fertőzés típusának megfelelően Idősek Idősek esetében a fertőzés súlyosságától és a beteg kreatinin-clearance-étől függően kell az adagot megválasztani. Vesekárosodás Károsodott veseműködésű betegek számára ajánlott kezdő és fenntartó dózisok: Kreatinin-clearance [ml/perc/1,73m2] Szérum-kreatininszint [mikromól/l] Intravénás dózis [mg] >60 <124 Lásd a szokásos adagolást. 30-60 124-168 12 óránként 200-400 mg <30 >169 24 óránként 200-400 mg Hemodializált betegek >169 24 óránként 200-400 mg (dialízis után) Peritoneális dialízisben részesülő betegek >169 24 óránként 200-400 mg Májkárosodás A dózis módosítása károsodott májműködés esetén nem szükséges. A vese- és/vagy májkárosodásban szenvedő gyermekek kezeléséhez szükséges dózisokat nem vizsgálták. Az alkalmazás módja A Ciprofloxacin-Human oldatos infúziót alkalmazása előtt vizuálisan ellenőrizni kell. Ha az oldat zavaros, nem szabad alkalmazni. A ciprofloxacint intravénás infúzió formájában kell alkalmazni. Gyermekek esetén az infúzió beadási ideje 60 perc. Felnőtt betegek esetén az infúzió beadási ideje a 400 mg-os ciprofloxacin adagnál 60 perc, a 200 mg-os ciprofloxacin adagnál 30 perc. Az egyik nagy vénába adott lassú infúzió minimálisra csökkenti a beteg diszkomfort érzését, és csökkenti a vénairritáció kockázatát. Az oldatos infúziót vagy közvetlenül, vagy egyéb kompatibilis oldatos infúzióval keverve kell beadni (lásd 6.2 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, egyéb kinolonokkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Ciprofloxacin és tizanidin együttes alkalmazása (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A ciprofloxacin alkalmazását el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolon-tartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és az előny/kockázat gondos értékelését követően szabad ciprofloxacin-kezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont). Súlyos infekciók, valamint Gram-pozitív és anaerob kórokozók által okozott kevert fertőzések A ciprofloxacin-monoterápia nem alkalmas súlyos infekciók és olyan fertőzések kezelésére, amelyeket feltételezhetően Gram-pozitív vagy anaerob baktériumok okozhatnak. Ilyen fertőzések esetén a ciprofloxacint egyéb megfelelő antibakteriális készítménnyel kell együtt alkalmazni. Streptococcusok okozta fertőzések (beleértve a Streptococcus pneumoniae-t is) A ciprofloxacin nem ajánlott a Streptococcusok okozta fertőzések kezelésére, mivel erre az esetre nem megfelelő a hatékonysága. A genitális traktus fertőzései Epididymo-orchitist és kismedencei gyulladást okozhat fluorokinolonra rezisztens Neisseria gonorrhoeae. A ciprofloxacin-kezeléssel együtt egy másik megfelelő antibakteriális szert is kell alkalmazni, kivéve abban az esetben, ha kizárható a ciprofloxacinra rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte. Amennyiben 3 nap alatt nem tapasztalható klinikai javulás, akkor a terápiát újra kell gondolni. Hasüregi fertőzések Korlátozott számú adat áll rendelkezésre a ciprofloxacin hatásosságára vonatkozóan a sebészi beavatkozást követő hasüregi fertőzések kezelésében. Inhalációs anthrax A humán alkalmazás az in vitro érzékenységi teszteken és az állatkísérleti adatokon alapul, korlátozott számú humán adatokkal kiegészítve. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően helyi és/vagy nemzetközi konszenzuson alapuló dokumentumok szerint kell tájékozódnia. Gyermekek és serdülők A ciprofloxacin gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazása esetén követni kell a rendelkezésre álló hivatalos irányelveket. A ciprofloxacin-kezelést kizárólag olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülők cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében. Nem kifejlett állatokkal végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a ciprofloxacin arthropathiát okozhat a teherviselő ízületekben. Egy, a ciprofloxacin gyermekek körében történő alkalmazásának értékelésére végzett randomizált, kettős vak vizsgálatból (ciprofloxacin: n=335, átlagos életkor = 6,3 év; összehasonlító készítmények: n=349, átlagos életkor = 6,2 év; életkor-tartomány = 1-17 év) származó biztonságossági adatok azt mutatták, hogy a vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathia (amelyet az ízülettel kapcsolatos klinikai jelek és tünetek alapján észleltek) incidenciája a +42. napon 7,2%, illetve 4,6% volt. Az egy éves utánkövetéskor a gyógyszerrel összefüggő arthropathia incidenciája 9,0%, illetve 5,7% volt. A vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathiás esetek számának növekedésében az időt tekintve a csoportok között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A kezelést csak az előny/kockázat alapos mérlegelése után szabad megkezdeni az ízületet és/vagy a környező szöveteket érintő nemkívánatos események lehetséges előfordulása miatt (lásd 4.8 pont). Cysticus fibrosisban előforduló bronchopulmonalis fertőzések Klinikai vizsgálatok keretében 5-17 éves gyermekeket és serdülők vizsgáltak. Még korlátozottabbak az 1 és 5 év közötti gyermekek kezeléséről rendelkezésre álló adatok. Szövődményes húgyúti fertőzések és pyelonephritis Húgyúti fertőzés esetén a ciprofloxacin-kezelést akkor kell fontolóra venni, ha más kezelés nem alkalmazható, és a ciprofloxacin alkalmazását a mikrobiológiai eredményeknek alá kell támasztania. Klinikai vizsgálatok keretében 1-17 éves gyermekeket és serdülőket vizsgáltak. Egyéb specifikus súlyos fertőzések Egyéb súlyos fertőzések kezelésére a ciprofloxacin a hivatalos irányelveknek megfelelően vagy alapos előny/kockázat elemzést követően akkor adható, ha más kezelés nem alkalmazható, vagy ha a hagyományos kezelés sikertelen, és amikor a mikrobiológiai eredmények alapján indokolt a ciprofloxacin alkalmazása. Klinikai vizsgálatok során a ciprofloxacin alkalmazását a fent említetteken kívül specifikus súlyos fertőzésekben nem értékelték, és a klinikai tapasztalatok korlátozottak. Következésképpen az ilyen fertőzésekben szenvedő betegek kezelése során elővigyázatosság szükséges. Hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző - esetenként több - szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A ciprofloxacin alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani, és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz. Túlérzékenység Túlérzékenység és allergiás reakciók, beleértve az anafilaxiás és anafilaktoid reakciókat, egyetlen dózis beadását követően is megjelenhetnek (lásd 4.8 pont) és életveszélyesek lehetnek. Amennyiben ilyen reakció fordul elő, a ciprofloxacin adását fel kell függeszteni, és megfelelő orvosi kezelést kell alkalmazni. Látászavarok Ha látásromlás lép fel vagy bármilyen a látást befolyásoló hatás tapasztalható, azonnal konzultálni kell egy szemész szakorvossal (lásd 4.8 pont). Csont- és izomrendszer Azon betegek esetében, akiknek anamnézisében kinolon-kezelés következtében létrejövő ínbetegség szerepel, a ciprofloxacin általában nem alkalmazható. Mindemellett nagyon ritka esetben a fertőzést okozó mikroorganizmusra vonatkozó mikrobiológiai lelet, valamint az előny/kockázat mérlegelése alapján a ciprofloxacin felírható ezen betegeknek bizonyos súlyos fertőzések kezelésére, különösen a standard kezelés hatástalansága vagy a kórokozó rezisztenciája esetén, ha a mikrobiológiai vizsgálat eredménye alátámasztja a ciprofloxacin alkalmazását. Íngyulladás és ínszakadás Az íngyulladás és az ínszakadás (különösen - de nem kizárólag - az Achilles-íné) már a kinolon- vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, néha mindkét oldalon, és a kezelés abbahagyását követően hónapokkal később is jelentették előfordulását. Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb idősebb betegeknél, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, szervtranszplantáción átesett betegeknél, illetve egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő. A ciprofloxacin-kezelést a tendinitis első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani, és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók. A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható myasthenia gravisban szenvedő betegek esetében (lásd 4.8 pont). Fényérzékenység Kimutatták, hogy a ciprofloxacin fényérzékenységi reakciókat okozhat. A ciprofloxacin-kezelésben részesülő betegeknek azt kell tanácsolni, hogy a kezelés alatt kerüljék a túlzott és a közvetlen napfényt, illetve ultraibolya sugárzást (lásd 4.8 pont). Központi idegrendszer A ciprofloxacinról, más kinolonokhoz hasonlóan ismert, hogy görcsrohamokat vált ki, illetve csökkenti a görcsküszöböt. Status epilepticus kialakulását is jelentették. A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható görcsrohamok kialakulására hajlamosító központi idegrendszeri betegségben szenvedő betegeknél. Görcsrohamok jelentkezése esetén a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni (lásd 4.8 pont). Már a ciprofloxacin első adagjának alkalmazása után pszichiátriai reakciók léphetnek fel. Ritka esetekben a depresszió vagy pszichózis egészen az önveszélyes viselkedésformákig progrediálhat, mint például öngyilkossági kísérlet vagy befejezett öngyilkosság. Öngyilkossági gondolatok/szándék előfordulásakor a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni. Perifériás neuropathia A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A ciprofloxacin-kezelésben részesülő betegeket figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei - például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség - jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont). Szívbetegségek A fluorokinolonok - beleértve a ciprofloxacint is - alkalmazása során fokozott óvatosságra van szükség azoknál a betegeknél, akik esetén olyan kockázati tényezők állnak fenn, melyek a QT-intervallum megnyúlására hajlamosítanak, mint például: - veleszületett hosszú QT-szindróma; - egyidejűleg alkalmazott, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerek (pl. IA és III. osztályú antiarrhythmiás szerek, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok); - nem korrigált elektrolit-egyensúlyzavar (pl. hypokalaemia és hypomagnesaemia); - szívbetegségek (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus, bradycardia). A nők és az idős betegek érzékenyebbek lehetnek a QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben. Ezért a fluorokinolonoknak, beleértve a ciprofloxacint, ezekben a betegcsoportokban való alkalmazása során különös óvatosságra van szükség (lásd 4.2, 4.5, 4.8 és 4.9 pontok). Aortaaneurysma és -dissectio és szívbillentyűhiba okozta regurgitatio/billentyűelégtelenség Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aortaaneurysma és aortadissectio, valamint az aorta- és a mitralis billentyű regurgitatiójának fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és -dissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűhiba miatti regurgitatióról, illetve billentyűelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni, ha a beteg családi anamnézise pozitív az aneurysma vagy veleszületett szívbillentyű-betegség tekintetében, továbbá a már meglévő aortaaneurysmával és/vagy aortadissectióval vagy szívbillentyű-betegséggel diagnosztizált betegeknél, illetve a következőkre hajlamosító egyéb kockázati tényezők vagy betegségek esetén: - mind aortaaneurysma, mind -dissectio és szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: kötőszöveti rendellenességek, mint Marfan-szindróma vagy Ehlers-Danlos-szindróma, Turner-szindróma, Behcet-kór, hypertonia, rheumatoid arthritis) vagy emellett - aortaaneurysma és- dissectio (pl.: vascularis rendellenességek, mint Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, vagy ismert atherosclerosis, vagy Sjögren-szindróma) vagy emellett - szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: infektív endocarditis). Az aortaaneurysma és -dissectio és a billentyűk rupturájának kockázata fokozódhat az egyidejűleg szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél is. Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy akut dyspnoe, újonnan jelentkező palpitatio, illetve a has vagy az alsó végtagok ödémájának kialakulása esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz. Gastrointestinalis rendszer Súlyos és tartós hasmenés előfordulása a kezelés alatt vagy után (beleértve a több héttel a kezelés után jelentkező eseteket is) azonnali kezelést igénylő, antibiotikum okozta (életveszélyes, akár halálos kimenetelű) colitis tünete lehet (lásd 4.8 pont). Ilyen esetekben a ciprofloxacin-kezelést azonnal abba kell hagyni és megfelelő kezelést kell kezdeni. Ebben az esetben a perisztaltikát csökkentő szerek ellenjavalltak. A glükózanyagcsere zavarai Mint minden kinolonnál, ennél a hatóanyagnál is jelentettek vércukorszint-zavarokat, beleértve egyaránt a hypoglykaemiát és a hyperglykaemiát (lásd 4.8 pont). Ez rendszerint olyan diabéteszes betegeknél fordul elő, akik egyidejűleg orális antidiabetikumot (pl. glibenklamid) vagy inzulint kapnak. Beszámoltak hypoglykaemiás kóma esetekről. Diabéteszes betegeknél a vércukorszint gondos monitorozása ajánlott. Vese- és húgyutak Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazásával összefüggő crystalluriáról (lásd 4.8 pont). A ciprofloxacin-készítménnyel kezelt betegeknek megfelelő hidratáltsági állapotban kell lenniük, és el kell kerülni, hogy vizeletük túlzottan alkalikussá váljon. Vesekárosodás Mivel a ciprofloxacin nagyrészt a vesén keresztül választódik ki változatlan formában, vesekárosodás esetén a ciprofloxacin-felhalmozódás miatt megnövekedett gyógyszermellékhatások elkerülésének érdekében a dózis módosítása szükséges a 4.2 pontban leírtak szerint. Hepatobiliaris rendszer Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazása során előfordult májnekrózisról és életveszélyes májelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Májbetegség bármely tünetének vagy jelének észlelése esetén (például étvágytalanság, sárgaság, sötét vizelet, pruritus vagy hasi érzékenység) a kezelést abba kell hagyni. Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegek esetében ciprofloxacin-kezeléssel összefüggő hemolitikus reakciókról számoltak be. Ezeknél a betegeknél a ciprofloxacin alkalmazása kerülendő, kivéve, ha a potenciális előnyök várhatóan felülmúlják a lehetséges kockázat mértékét. Ebben az esetben a hemolízis esetleges előfordulását monitorozni kell. Rezisztencia A ciprofloxacin-kezelés alatt vagy azt követően a ciprofloxacin-rezisztenciát mutató baktériumok izolálhatók, klinikai tünetekkel járó felülfertőződéssel vagy anélkül. Különös kockázata lehet a ciprofloxacin-rezisztens baktériumok kiválasztódásának hosszan tartó, illetve nosocomialis fertőzések kezelése során és/vagy Staphylococcus és Pseudomonas speciesek okozta fertőzés esetén. Citokróm P450 A ciprofloxacin gátolja a CYP1A2 enzimet, így ezen enzim által metabolizált, egyidejűleg alkalmazott szerek (például teofillin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloxetin, agomelatin), szérumszintjének emelkedését okozhatja. A ciprofloxacin és a tizanidin egyidejű alkalmazása ellenjavallt. Ezért azokat a betegeket, akik ezeket a szereket a ciprofloxacinnal egyidejűleg szedik, szorosan monitorozni kell a túladagolás klinikai jeleinek szempontjából, és szükséges lehet a szérumkoncentrációk (pl. teofillin) meghatározása (lásd 4.5 pont). Metotrexát A ciprofloxacin és a metotrexát együttes adása nem javasolt (lásd 4.5 pont). A laborvizsgálatok eredményeire kifejtett hatás A ciprofloxacin Mycobacterium tuberculosis-ellenes in vitro aktivitása álnegatív bakteriológiai tenyésztési eredményeket adhat az éppen zajló ciprofloxacin-kezelés alatt álló betegekből származó minták esetén. Az injekció beadási helyén fellépő reakciók A ciprofloxacin intravénás alkalmazását követően beszámoltak helyi intravénás reakciókról. Ezek a reakciók gyakrabban lépnek fel, ha az infúzió beadási ideje 30 perc vagy ennél kevesebb. A tünetek helyi bőrreakciók formájában léphetnek fel, melyek gyorsan javulnak az infúzió beadását követően. Az ismételt intravénás alkalmazás csak abban az esetben ellenjavallt, ha a reakciók újból jelentkeznek vagy rosszabbodnak. Segédanyagok Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió 100 ml oldatos infúziót tartalmazó tartályban Ez a gyógyszer 373,2 mg nátriumot tartalmaz 100 ml oldatos infúziónként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 18,66%-ának felnőtteknél. A gyógyszer maximális napi dózisa a WHO által ajánlott maximális napi nátriumbevitel 111,96%-ának felel meg. A Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió magas nátriumtartalmú készítménynek számít. Ezt különösen az alacsony sótartalmú étrendet tartó betegeknél kell figyelembe venni. Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió 200 ml oldatos infúziót tartalmazó tartályban Ez a gyógyszer 746,4 mg nátriumot tartalmaz 100 ml oldatos infúziónként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 37,32%-ának felnőtteknél. A gyógyszer maximális napi dózisa a WHO által ajánlott maximális napi nátriumbevitel 111,96%-ának felel meg. A Ciprofloxacin-Human 2 mg/ml oldatos infúzió magas nátriumtartalmú készítménynek számít. Ezt különösen az alacsony sótartalmú étrendet tartó betegeknél kell figyelembe venni. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Neurológiai hatásai következtében a ciprofloxacin befolyásolhatja a reakcióidőt. Ezért a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek gyengülhetnek. 4.9 Túladagolás A készítmény 12 g-nyi adagjával történt túladagolás esetén enyhe toxikus tünetekről számoltak be. A készítmény 16 g-os adagjával történt akut túladagolása akut veseelégtelenséget okozott. A túladagolás tünetei: szédülés, tremor, fejfájás, fáradékonyság, görcsrohamok, hallucinációk, zavartság, hasi diszkomfort, vese- és májkárosodás, valamint crystalluria és haematuria. Reverzibilis vesetoxicitásról számoltak be. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. Az EKG monitorozása szükséges, mert fennáll a QT-intervallum megnyúlásának lehetősége. A rutin sürgősségi intézkedéseken kívül, pl. gyomormosást követően aktív szén adása, javasolt a veseműködés monitorozása, beleértve a vizelet pH-t is, valamint a crystalluria megelőzése érdekében szükség esetén a vizelet savanyítása. Kalcium- vagy magnéziumtartalmú antacidok elméletileg csökkenthetik a ciprofloxacin-abszorpciót túladagolás esetén. Hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel a ciprofloxacinnak csak kis mennyisége (<10%) távozik. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyéb gyógyszerek hatása a ciprofloxacinra QT-intervallum megnyúlását okozó gyógyszerek Fokozott óvatossággal kell alkalmazni a fluorokinolonokat, mint a ciprofloxacint is, azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg a QT-intervallum meghosszabbodását eredményező gyógyszeres kezelésben részesülnek (mint pl. IA és III. osztályú antiarrhythmiás szerek, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) (lásd. 4.4 pont). Probenecid A probenecid gátolja a ciprofloxacin renalis kiválasztását. Probenecid és a ciprofloxacin együttes adása a ciprofloxacin szérumkoncentrációjának emelkedését eredményezi. Metoklopramid A metoklopramid gyorsítja a (szájon át szedett) ciprofloxacin felszívódását, így csökkenti a maximális plazmakoncentráció eléréséhez szükséges időt. A ciprofloxacin biohasznosulására nem volt hatása. Omeprazol Ciprofloxacint és omeprazolt tartalmazó készítmények együttes alkalmazása a ciprofloxacin cmax- és AUC-értékeinek kismértékű csökkenésével jár. A ciprofloxacin hatása egyéb gyógyszerekre Tizanidin Ciprofloxacin tizanidinnel nem adható együtt (lásd 4.3 pont). Egészséges alanyok körében végzett klinikai vizsgálat során a szérum tizanidin koncentrációja emelkedett (cmax-növekedés: 7-szeres, tartomány: 4-21-szeres; AUC-növekedés: 10-szeres, tartomány: 6-24-szeres) ciprofloxacin egyidejű adását követően. A szérum emelkedett tizanidin koncentrációja kifejezett vérnyomáscsökkentő és nyugtató hatással járt. Metotrexát Ciprofloxacin egyidejű alkalmazása gátolhatja a metotrexát renalis tubularis transzportját, ami a metotrexát plazmaszintjének és a metotrexáttal összefüggő toxikus reakciók kockázatának az emelkedéséhez vezethet. Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Teofillin A ciprofloxacin és a teofillin egyidejű alkalmazása a teofillin szérumkoncentrációjának nemkívánatos növekedését okozhatja. Ez teofillin által kiváltott mellékhatások kialakulását eredményezheti, amelyek ritkán életveszélyesek, illetve halálos kimenetelűek is lehetnek. Együttes alkalmazásuk során a teofillin szérumkoncentrációját ellenőrizni kell, és a teofillin adagját szükség szerint csökkenteni kell (lásd 4.4 pont). Egyéb xantinszármazékok Ciprofloxacin, koffein vagy pentoxifillin (oxpentifillin) együttes alkalmazásakor e xantinszármazékok szérumkoncentrációjának emelkedését írták le. Fenitoin Ciprofloxacin és fenitoin egyidejű alkalmazása a fenitoin szérumszintjeinek emelkedését vagy csökkenését eredményezheti, ezért a gyógyszerszintek monitorozása ajánlott. Ciklosporin Ha a ciprofloxacin- és a ciklosporin-tartalmú gyógyszereket egyidejűleg alkalmazzák, a szérum kreatininkoncentrációjának átmeneti emelkedése figyelhető meg. Ezeknél a betegeknél a szérum kreatininkoncentrációjának gyakori (hetente kétszer) ellenőrzése szükséges. K-vitamin antagonisták Ciprofloxacin és K-vitamin-antagonisták együttes adása az antikoaguláns hatás fokozódását eredményezheti. A kockázat változhat az éppen zajló fertőzés, az életkor és a beteg általános állapota szerint, így nehéz megállapítani, hogy a ciprofloxacin mennyiben járul hozzá az INR (international normalised ratio) érték növekedéséhez. A ciprofloxacin és K-vitamin-antagonista (pl. warfarin, acenokumarol, fenprokumon vagy fluindion) együttes alkalmazása alatt és röviddel azután az INR-t gyakran kell ellenőrizni. Glibenklamid Bizonyos esetekben a ciprofloxacin és a glibenklamid-tartalmú gyógyszerek együttes alkalmazása esetén a glibenklamid hatása fokozódhat (hypoglykaemia). Duloxetin Klinikai vizsgálatok bebizonyították, hogy a duloxetin és az erős CYP450 1A2-izoenzim-inhibitor fluvoxamin együttes alkalmazása a duloxetin AUC- és cmax-értékeinek emelkedését okozhatja. A ciprofloxacinra vonatkozó lehetséges interakcióról nincsenek klinikai adatatok, azonban együttes alkalmazásnál hasonló hatásra lehet számítani (lásd 4.4 pont). Ropinirol Klinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a ropinirol (közepesen erős CYP450 1A2-izoenzim-gátló) ciprofloxacinnal történő egyidejű alkalmazása a ropinirol cmax- és AUC-értékének 60, illetve 84%-os növekedését eredményezheti. A ciprofloxacinnal történő együttes alkalmazás alatt és röviddel azután tanácsos a ropinirol okozta mellékhatások monitorozása, és az adag megfelelő beállítása (lásd 4.4 pont). Agomelatin Klinikai vizsgálatokban igazolták, hogy a fluvoxamin, ami egy erős CYP450 1A2-izoenzim-gátló jelentős mértékben gátolja az agomelatin metabolizmusát, ezáltal az agomelatin-expozíció 60-szoros növekedését eredményezi. Bár nem állnak rendelkezésre klinikai vizsgálati adatok a ciprofloxacinnal való lehetséges kölcsönhatásról, ami egy mérsékelt CYP450 1A2-gátló, hasonló hatás várható egyidejű alkalmazás esetén (lásd 4.4 pont "Citokróm P450"). Zolpidem Ciprofloxacinnal történő együttes adása növelheti a zolpidem vérszintjét, egyidejű alkalmazása nem javasolt. Lidokain Egészséges önkénteseknél lidokaint tartalmazó készítmény és a CYP450 1A2 enzimet kissé gátló ciprofloxacin együttes adagolása az intravénásan alkalmazott lidokain clearance-ét 22%-kal csökkentette. A lidokain-terápiát a kezeltek jól tolerálták, de az egyidejű alkalmazás során, a ciprofloxacinnal történő lehetséges kölcsönhatás eredményeként kialakulhatnak mellékhatások. Klozapin 250 mg ciprofloxacin és klozapin 7 napon keresztül történő együttes adását követően a klozapin szérumkoncentrációja 29%-kal, az N-dezmetil-klozapiné pedig 31%-kal nőtt. A klozapin adagjának klinikai ellenőrzése és megfelelő beállítása ajánlott ciprofloxacinnal folytatott kezelés alatt és röviddel azután (lásd 4.4 pont). Szildenafil 50 mg szildenafil és 500 mg ciprofloxacin szájon át történő egyidejű alkalmazását követően az egészséges önkénteseknél a szildenafil cmax- és AUC-értékeinek megközelítőleg megkétszereződését figyelték meg. Ezért ciprofloxacin és szildenafil együttes rendelése előtt mérlegelni kell a kockázatokat és előnyöket. 6.2 Inkompatibilitások A Ciprofloxacin-Human oldatos infúzió az alábbi infúziós oldatokkal kompatibilis: - Ringer-oldat - Ringer-laktát- (Hartmann-) oldat - 5%-os glükóz-oldat - 10%-os glükóz-oldat Ha a kompatibilitás más infúziós oldatokkal, illetve gyógyszerekkel nem nyert bizonyítást, az infúziós oldatot külön kell beadni. Az inkompatibilitás látható jelei pl. a kicsapódás, zavarosodás és elszíneződés. Inkompatibilitás áll fenn minden olyan oldat vagy gyógyszer esetén, amely az oldat pH-ján fizikailag vagy kémiailag instabil (pl. penicillinek, heparin-oldat). Ez különösen olyan oldatokra vonatkozik, amelyek pH-ját lúgosra állították be (a ciprofloxacin infúziós oldat pH-ja: 3,9-4,5). Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A leggyakrabban tapasztalt nemkívánatos hatás (ADR) a hányinger, a hasmenés. A ciprofloxacinnal (szájon át, intravénás- és szekvenciális kezelés) végzett klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követő surveillance során tapasztalt nemkívánatos hatások az alábbi gyakorisági kategóriák szerint kerülnek csoportosításra. A gyakorisági elemzés a ciprofloxacin per os és intravénás alkalmazására vonatkozó adatokat veszi figyelembe. Szerv-rendszer Gyakori ?1/100 - <1/10 Nem gyakori ?1/1000 - <1/100 Ritka ?1/10 000 - <1/1000 Nagyon ritka <1/10 000 Nem ismert a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg Fertőző betegségek és parazita-fertőzések Gombákkal történő felülfertőződés Vérképző-szervi és nyirokrend-szeri betegségek és tünetek Eosinophilia Leukopenia Anaemia Neutropenia Leukocytosis Thrombocytopenia Thrombocytaemia Haemolyticus anaemia Agranulo-cytosis Pancytopenia (életveszélyes) Csontvelő-szuppresszió (életveszélyes) Immun-rendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakciók Allergiás oedema/ angiooedema Anaphylaxiás reakció Anaphylaxiás sokk (életveszélyes) (lásd 4.4 pont) Szérumbeteg-ségszerű reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem megfelelő antidiuretikushormon-termelés szindróma (SIADH) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Étvágytalanság Hyperglykaemia Hypoglykaemiás kóma (lásd 4.4 pont) Pszichiátriai kórképek* Pszichomotoros hiperaktivitás / agitáció Konfúzió és dezorientáció Szorongásos reakciók Szokatlan álmok Depresszió (lehetséges megnyilvánulási formái: öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérlet és befejezett öngyilkosság (lásd 4.4 pont) Hallucinációk Pszichotikus reakciók (lehetséges megnyilvánulási formái: öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérlet és befejezett öngyilkosság (lásd 4.4 pont) Mania Hypomania Idegrendszeri betegségek és tünetek* Fejfájás Szédülés Alvászavarok Ízérzészavar Paraesthesia és dysaesthesia Hypaesthesia Tremor Görcsrohamok (beleértve a status epilepticust) (lásd 4.4 pont) Vertigo Migrén Koordinációs zavarok Járászavar Ataxia Szaglóideg zavarok Koponyaűri nyomás-fokozódás Peripheriás neuropathia (lásd 4.4 pont) Szembeteg-ségek és szemészeti tünetek* Látászavarok (pl. diplopia) Színlátási zavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei* Tinnitus Hallásvesztés / Halláskárosodás Szívbetegsé-gek és a szívvel kapcsolatos tünetek** Tachycardia Kamrai arrhythmia és torsade de pointes (elsősorban azoknál a betegeknél jelentették, akiknél a QT-megnyúlás kockázati tényezői fennállnak), QT-intervallum megnyúlása az EKG-n (lásd 4.4 és 4.9 pontok) Érbetegségek és tünetek** Vasodilatatio Hypotensio Syncope Vasculitis Légző-rendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe (például asztmás állapotok) Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek Hányinger Hasmenés Hányás Emésztő-rendszeri és hasi fájdalom Dyspepsia Flatulentia Antibiotikum-kezeléssel összefüggő colitis (nagyon ritkán lehetséges fatális kimenetellel) (lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek A transzaminázok szintjének emelkedése A bilirubinszint emelkedése Májkárosodás Cholestaticus icterus Hepatitis Májnekrózis (nagyon ritkán életveszélyes májelégtelen-ségig progrediálhat) (lásd 4.4 pont) A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés Pruritus Csalánkiütés Fényérzékenységi reakciók (lásd 4.4 pont) Petechiák Erythema multiforme Erythema nodosum Stevens-Johnson-szindróma (akár életveszélyes is lehet) Toxikus epidermalis necrolysis (akár életveszélyes is lehet) Akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP), gyógyszer-reakció eosino-philiával és szisztémás tünetekkel (DRESS) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei* Musculoskele-talis fájdalom (pl. végtag-, hát-, mellkasi fájdalom) Arthralgia Myalgia Arthritis Fokozott izomtónus és izomgörcsök Izomgyengeség Tendinitis Synovitis Ínruptúra (főleg az Achilles-ín) (lásd 4.4 pont) A myasthenia gravis tüneteinek súlyosbodása (lásd 4.4 pont) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Vesekárosodás Veseelégtelenség Haematuria Crystalluria (lásd 4.4 pont) Tubulointerstitialis nephritis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók* Asthenia Láz Oedema Verejtékezés (hyperhydrosis) Laborató-riumi vizsgálatok eredményei A vér alkalikus-foszfatáz-szintjének emelkedése Emelkedett amilázszint INR (international normalised ratio) növekedése (K-vitamin-antagonistával kezelt betegeknél) *Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos - esetenként több - szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió, fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). **Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiójáról, illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont). Az alábbi nemkívánatos hatások az intravénásan, illetve részben intravénásan (először intravénás, majd per os) kezelt betegek alcsoportjában nagyobb gyakorisággal lépnek fel: Gyakori Hányás, a transzaminázok szintjének átmeneti emelkedése, bőrkiütés Nem gyakori Thrombocytopenia, thrombocytaemia, konfúzió és dezorientáció, hallucináció, paraesthesia és dysaesthesia, görcsrohamok, vertigo, látászavarok, hallásvesztés, tachycardia, vasodilatatio, hypotensio, átmeneti májkárosodás, cholestaticus icterus, veseelégtelenség, oedema Ritka Pancytopenia, csontvelő-depresszió, anafilaxiás sokk, pszichés reakciók, migrén, szaglóideg-zavarok, csökkent hallás, vasculitis, pancreatitis, májnekrózis, petechiák, ínruptúra Gyermekek és serdülők Az arthropathiára vonatkozóan fentebb említett incidenciák adatai felnőtteken végzett vizsgálatokból származnak. Gyermekeknél az arthropathia gyakori előfordulásáról számoltak be (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: fluorokinolonok ATC kód: J01MA02 Hatásmechanizmus A ciprofloxacin baktericid hatása - lévén fluorokinolon típusú antibakteriális szer - a DNS-replikációban, -transzkripcióban, -repairben és -rekombinációban szerepet játszó topoizomeráz II (DNS-giráz) és a topoizomeráz IV gátlásán keresztül valósul meg. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés A hatásosság főleg a ciprofloxacin szérum csúcskoncentrációja (cmax) és a bakteriális kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentráció (MIC) közötti összefüggéstől, valamint a görbe alatti terület (AUC) és a MIC viszonyától függ. A rezisztencia kialakulásának mechanizmusa A ciprofloxacinnal szembeni lépésenként kialakuló in vitro rezisztenciát okozhatják a DNS-giráz és a topoizomeráz IV enzimen lévő támadáspontok mutációi. A ciprofloxacin és más fluorokinolonok közötti keresztrezisztencia fokozatai változhatnak. Lehetséges azonban, hogy egyszeres mutációk nem váltanak ki klinikai rezisztenciát, de többszörös mutációk általában az osztályon belül sok vagy az összes hatóanyaggal szemben klinikai rezisztenciát eredményeznek. Ha a rezisztencia az impermeabilitás és/vagy effluxpumpa-mechanizmusok miatt jön létre, ezen mechanizmusok eltérően befolyásolhatják az egyes fluorokinolonokkal szembeni bakteriális érzékenységet, ami függ a gyógyszerosztályba tartozó különféle hatóanyagok fizikokémiai tulajdonságaitól és a transzportrendszerek egyes hatóanyagok iránti affinitásától. Minden in vitro rezisztenciamechanizmus gyakran megfigyelhető a klinikai gyakorlat során. Azok a rezisztenciamechanizmusok, amelyek más antibiotikumokat inaktiválnak, például a permeabilitás csökkentése (gyakran megfigyelhető Pseudomonas aeruginosa esetén) és az effluxmechanizmusok, befolyásolhatják a ciprofloxacin-érzékenységet. A qnr-gének által kódolt plazmidmediált rezisztenciáról is beszámoltak. Antibakteriális hatásspektrum A határértékek arra szolgálnak, hogy ezek alapján el lehessen különíteni az érzékeny, mérsékelten érzékeny és rezisztens törzseket: EUCAST-ajánlások Mikroorganizmus Érzékeny Rezisztens Enterobacteriaceae É ?0,5 mg/l R ?1 mg/l Pseudomonas spp. É ?0,5 mg/l R ?1 mg/l Acinetobacter spp. É ?1 mg/l R ?1 mg/l Staphylococcus spp.1 É ?1 mg/l R ?1 mg/l Haemophilus influenzae és Moraxella catarrhalis É ?0,5 mg/l R ?0,5 mg/l Neisseria gonorrhoeae É ?0,03 mg/l R ?0,06 mg/l Neisseria meningitidis É ?0,03 mg/l R ?0,06 mg/l Nem species-specifikus határértékek* É ?0,5 mg/l R ?1 mg/l 1. Staphylococcus spp. - nagy dózisú ciprofloxacin-kezelésre vonatkozó határértékek. * A nem species-specifikus határértékeket főleg a farmakokinetikai/farmakodinámiás adatok alapján határozták meg, és ezek függetlenek a konkrét speciesekre vonatkozó MIC-érték megoszlástól. Csak olyan speciesek esetében alkalmazhatók, amely esetében nincs megadva konkrétan az adott speciesre vonatkozó határérték, azokra viszont nem, amelyeknél az érzékenységi vizsgálat nem javasolt. A szerzett rezisztencia gyakorisága egyes törzsekre nézve a földrajzi elhelyezkedéstől, a vizsgálat idejétől függően eltérő lehet, ezért szükséges a helyi rezisztenciára vonatkozó adatok ismerete, főleg ha súlyos infekció kezeléséről van szó. Szaktanácsadás válhat szükségessé, ha a lokális rezisztenciaviszonyok prevalenciája olyan, hogy a szer hatékonysága bizonyos típusú fertőzések esetén kérdéses. A ciprofloxacin-érzékenység szempontjából lényeges speciesek csoportosítása (Streptococcus fajok tekintetében lásd 4.4 pont): ÁLTALÁBAN ÉRZÉKENY FAJOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Bacillus anthracis (1) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Aeromonas spp. Brucella spp. Citrobacter koseri Francisella tularensis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae* Legionella spp. Moraxella catarrhalis* Neisseria meningitidis Pasteurella spp. Salmonella spp.* Shigella spp.* Vibrio spp. Yersinia pestis Anaerob mikroorganizmusok Mobiluncus Egyéb mikroorganizmusok Chlamydia trachomatis ($) Chlamydia pneumoniae ($) Mycoplasma hominis ($) Mycoplasma pneumoniae ($) FAJOK, MELYEKNÉL A SZERZETT REZISZTENCIA PROBLÉMÁT OKOZHAT Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Enterococcus faecalis ($) Staphylococcus spp. *(2) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Acinetobacter baumannii+ Burkholderia cepacia+* Campylobacter spp.+* Citrobacter freundii* Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae* Escherichia coli* Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae* Morganella morganii* Neisseria gonorrhoeae* Proteus mirabilis* Proteus vulgaris* Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa* Pseudomonas fluorescens Serratia marcescens* Anaerob mikroorganizmusok Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes TERMÉSZETES REZISZTENCIÁVAL RENDELKEZŐ MIKROORGANIZMUSOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Actinomyces Enterococcus faecium Listeria monocytogenes Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Stenotrophomonas maltophilia Anaerob mikroorganizmusok Kivéve Mobiluncus, Peptostreptococcus, Propionibacterium acnes Egyéb mikroorganizmusok Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum * A klinikai hatásosságot az érzékeny izolátumokra vonatkozóan a jóváhagyott indikációkban bizonyították + Rezisztencia gyakorisága ?50% egy vagy több EU tagországban ($): Természetes mérsékelt érzékenység szerzett rezisztenciamechanizmus hiányában (1): Olyan állatkísérletek alapján, melynek során Bacillus anthracis spóra belélegeztetésével idéztek elő fertőzést, kimutatták, hogy az expozíciót követően korán adott antibiotikummal elkerülhető a betegség kialakulása, ha a kezelés a mikroorganizmus spóraszámát a fertőző dózis alá csökkenti. Az emberekre vonatkozó ajánlott alkalmazás elsősorban in vitro érzékenységi adatokon és állatkísérletekből származó adatokon alapul, korlátozott számú humán adattal kiegészítve. Naponta kétszer 500 mg szájon át adott ciprofloxacinnal történő két hónapos kezelés hatékonynak tekinthető felnőttek anthrax fertőzésének megelőzésében. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően a helyi és/vagy nemzetközi konszenzus dokumentumok szerint kell tájékozódnia. (2): A meticillin-rezisztens S. aureus nagyon gyakran ko-rezisztenciát mutat a fluorokinolonokkal szemben. A meticillin-rezisztencia gyakorisága az összes Staphylococcus speciesnél 20-50% között van, és gyakran magasabb a nosocomialis izolátumokban. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A ciprofloxacin intravénás infúzió beadását követően az átlagos maximális szérumkoncentráció az infúzió beadásának végére alakul ki. A ciprofloxacin farmakokinetikája a 400 mg-os dózistartományig egyenesen arányos az alkalmazott intravénás dózissal. A napi kétszeri és napi háromszori intravénás dózis farmakokinetikai paramétereinek összevetésekor nem utalt semmi a ciprofloxacin és metabolitjainak akkumulációjára. A 12 óránként 60 percen át alkalmazott 200 mg ciprofloxacin intravénás infúzió, illetve a 12 óránként per os alkalmazott 250 mg ciprofloxacin esetén a szérumkoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) megegyezett. A 12 óránként 60 percen át alkalmazott 400 mg ciprofloxacin intravénás infúzió, illetve a 12 óránként per os alkalmazott 500 mg dózisú ciprofloxacin AUC-t tekintve bioekvivalens volt. A 12 óránként 60 percen át alkalmazott 400 mg ciprofloxacin intravénás infúzió a 750 mg-os per os dózis cmax-értékéhez hasonló értéket eredményezett. A 8 óránként 60 percen át alkalmazott 400 mg ciprofloxacin intravénás infúzió, illetve a 12 óránként per os alkalmazott 750 mg dózisú ciprofloxacin AUC-értéke azonos volt. Eloszlás A ciprofloxacin csak kismértékben kötődik fehérjékhez (20-30%), elsősorban nem ionizált formában van jelen a plazmában, és nagy egyensúlyi megoszlási térfogattal rendelkezik: 2-3 l/ttkg. Bizonyos szövetekben, például a tüdőben (epithelialis folyadék, alveolaris macrophagok, biopsziás szövet), a sinusokban és a gyulladásos elváltozásokban (kantaridin hólyagbennék) és az urogenitális traktusban (vizelet, prosztata, endometrium) az összkoncentráció jelentősen meghaladhatja a megfelelő plazmakoncentrációt. Biotranszformáció Négy metabolitot mutattak ki alacsony koncentrációkban, melyek a következők: dezetilén-ciprofloxacin (M1), szulfo-ciprofloxacin (M2), oxo-ciprofloxacin (M3) és formil-ciprofloxacin (M4). A metabolitok in vitro mutattak antimikrobiális aktivitást, azonban az a kiindulási vegyülethez képest gyengébb volt. A ciprofloxacin a CYP 450 1A2 izoenzimek közepes erősségű gátlószere. Elimináció A ciprofloxacin nagyrészt változatlan formában, a vizelettel, valamint kisebb részben a széklettel ürül. Kiválasztott ciprofloxacin (az adag %-a) Intravénás alkalmazás Vizelet Széklet Ciprofloxacin 61,5 15,2 Metabolitok (M1-M4) 9,5 2,6 Vese-clearance-e 180-300 ml/ttkg/óra között van, a teljestest-clearance 480-600 ml/ttkg/óra. A glomerularis filtráció és a tubularis szekréció is szerepet játszik a ciprofloxacin eliminációjában. Súlyosan károsodott vesefunkció a ciprofloxacin felezési idejét akár 12 órára is megnöveli. A ciprofloxacin nem renalis clearance-e főként aktív transintestinalis szekréció, és metabolizmus következménye. A dózis 1%-a választódik ki az epén keresztül. A ciprofloxacin az epében nagy koncentrációban van jelen. Gyermekek és serdülők A gyógyszer farmakokinetikájának gyermekek és serdülők esetében történő alátámasztására rendelkezésre álló adatok korlátozottak. Egy gyermekek körében végzett vizsgálat során a cmax és az AUC nem függött az életkortól (egy éves kor felett). Nem figyeltek meg észlelhető emelkedést a cmax- és AUC-értékekben ismételt adagolást (naponta háromszor 10 mg/ttkg) követően. Tíz, súlyos sepsisben szenvedő, egy év alatti gyermek esetében a Cmax 6,1 mg/l (tartomány: 4,6-8,3 mg/l) volt 10 mg/ttkg dózis 1 órás infúzióban történő beadását követően; 1 és 5 év közötti gyermekek esetében pedig 7,2 mg/l (tartomány: 4,7-11,8 mg/l) volt. Az AUC érték az 1 év alatti gyermekek esetében 17,4 mg×óra/l (tartomány: 11,8-32,0 mg×óra/l), míg az 1-5 év közötti gyermekeknél 16,5 mg×óra/l (tartomány: 11,0-23,8 mg×óra/l) volt. Ezek az értékek a terápiás dózisokkal kezelt felnőtteknél megfigyelt értéktartományba estek. Különböző fertőzésekben szenvedő gyermekkorú betegek populációjának farmakokinetikai elemzése alapján a jósolt átlagos felezési idő gyermekeknél körülbelül 4-5 óra, az orális szuszpenzió biohasznosulása pedig 50-80% között változik. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - egyszeri dózistoxicitási, ismételt adagolású dózistoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Számos más kinolonhoz hasonlóan, klinikailag releváns mértékű expozíció esetén a ciprofloxacin is fototoxikus állatokban. A fotomutagenitásra/fotokarcinogenitásra vonatkozó adatok a ciprofloxacin gyenge fotomutagén, illetve fotokarcinogén hatását mutatták ki in vitro és állatkísérletekben. Ez a hatás hasonló volt az egyéb giráz-inhibitorokéhoz. Articularis tolerálhatóság Amint arról egyéb giráz-inhibitorok esetében is beszámoltak, a ciprofloxacin károsítja a nagy, teherviselő ízületeket még nem kifejlett állatokban. A porckárosodás mértéke az életkorral, a speciessel és a dózissal változik. A károsodás csökkenthető az ízületek tehermentesítésével. Kifejlett állatokkal (patkány, kutya) végzett vizsgálatok nem mutattak ki porcléziót. Egy, fiatal beagle kutyákon végzett vizsgálat során a ciprofloxacin terápiás adagokban kéthetes kezelés után súlyos ízületi elváltozásokat okozott, amelyek még 5 hónap elteltével is megfigyelhetők voltak. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 100 ml vagy 200 ml oldat lehúzható HDPE védőlappal fedett, két egyenértékű csatlakozó ponttal rendelkező dugóval és LDPE kupakkal ellátott, színtelen, átlátszó, zárt LDPE infúziós tartályban. 10 db tartály dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Az infúziós oldatot közvetlenül a beadása előtt kell elkészíteni. A fel nem használt oldatot meg kell semmisíteni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (( (két keresztes) Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel. A fénytől való védelem érdekében a felbontásig a tartályt tartsa a dobozban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 36 hónap Felbontás után: A készítményt azonnal fel kell használni vagy tovább kell hígítani. Hígítás után: A készítmény Ringer-oldattal vagy Ringer-laktát- (Hartmann-) oldattal vagy 5%-os, illetve 10%-os glükóz-oldattal történő hígítása után a hígított oldat kémiai és fizikai stabilitása 25 °C-on 24 órán át igazolt fényvédelem alkalmazása esetén. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni, kivéve, amikor a felbontás/hígítás módszere kizárja a mikrobiológiai szennyeződés kockázatát. Amennyiben nem használják fel azonnal, a felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen, Pallagi út 13. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-10598/15 10 × 100 ml OGYI-T-10598/16 10 × 200 ml 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2005. december 7. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. május 5. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. szeptember 3. 22 OGYÉI/74600/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Terhes nők ciprofloxacin-kezelésére vonatkozó adatok alapján a ciprofloxacin nem okoz malformációt és foetalis, illetve neonatalis toxicitást. Állatokon végzett vizsgálatok során nem találtak közvetlen vagy közvetett káros hatást a reprodukcióra kifejtett toxicitás tekintetében. Kinolon-hatásnak kitett fiatal állatokban és magzatokban az éretlen porcot érintő hatásokat figyeltek meg, ezért nem zárható ki, hogy a gyógyszer az éretlen emberi szervezet/magzat ízületi porcának károsodását okozhatja (lásd 5.3 pont). Ezért óvatosságból inkább kerülendő a ciprofloxacin terhesség alatt történő alkalmazása. Szoptatás A ciprofloxacin kiválasztódik az anyatejbe. Az ízületi károsodás lehetséges kockázata miatt a ciprofloxacin szoptatás alatt nem alkalmazható. | 
