Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz. Port tartalmazó injekciós üveg Fehér vagy csaknem fehér szabadon folyó por. Oldószer a feloldáshoz előretöltött fecskendőben Tiszta, színtelen, idegen részecskéktől mentes vizes oldat. Elkészítés után: Egységes tejszerű szuszpenzió aggregátumok és/vagy idegen részecskék nélkül. Ozmolalitás: 240-300 mOsm/kg pH: 7,0 ±0,5 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Risperidone Teva 25 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz 25 mg riszperidont tartalmaz injekciós üvegenként. 1 ml elkészített szuszpenzió 12,5 mg riszperidont tartalmaz. Risperidone Teva 37,5 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz 37,5 mg riszperidont tartalmaz injekciós üvegenként. 1 ml elkészített szuszpenzió 18,75 mg riszperidont tartalmaz. Risperidone Teva 50 mg por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz 50 mg riszperidont tartalmaz injekciós üvegenként. 1 ml elkészített szuszpenzió 25 mg riszperidont tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Por szuszpenziós injekcióhoz kopolimer (D, L-laktid koglikolid polimer-keverék) Oldószer poliszorbát 20 karmellóz-nátrium dinátrium-hidrogén-foszfát-dihidrát citromsav nátrium-klorid nátrium-hidroxid injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Risperidone Teva schizophrenia fenntartó kezelésére javallott, az aktuálisan orális antipszichotikumokkal stabilizált állapotú felnőtt betegeknél. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek Kezdő adag: A legtöbb beteg számára ajánlott adag kéthetente 25 mg intramuscularisan. Azon betegeknél, akik legalább két hete fix adagú per os riszperidont kapnak, a következő átváltási sémát kell figyelembe venni. A 4 mg vagy kisebb per os riszperidon-adaggal kezelt betegeknek 25 mg Risperidone Teva-t kell kapniuk, míg a nagyobb per os adagokkal kezelt betegeknél megfontolandó egy nagyobb, 37,5 mg-os Risperidone Teva dózis alkalmazása. Ha a beteg aktuálisan nem szed riszperidont, a kezelés előtti orális adagolást kell figyelembe venni az intramuszkuláris kezdő dózis kiválasztásakor. Az ajánlott kezdő adag kéthetente 25 mg Risperidone Teva. A nagyobb per os antipszichotikum adaggal kezelt betegeknél megfontolandó egy magasabb, 37,5 mg-os Risperidone Teva dózis alkalmazása. A hatás késleltetett megjelenése miatt az első Risperidone Teva injekciót követő háromhetes időszak alatt per os riszperidonnal vagy a korábbi antipszichotikummal kell gondoskodni a megfelelő antipszichotikus hatás biztosításáról (lásd 5.2 pont). Schizophrenia akut exacerbációiban a Risperidone Teva-t csak akkor szabad alkalmazni, ha az első Risperidone Teva injekciót követő háromhetes hatáskéslekedési időszak alatt a riszperidon vagy a korábbi antipszichotikum per os adagolásával biztosítják a megfelelő antipszichotikus hatást. Fenntartó adag: A legtöbb beteg számára az ajánlott adag kéthetente 25 mg intramuscularisan. Néhány betegnél előnyös lehet a magasabb, 37,5 mg-os vagy 50 mg-os dózis. Dózisemelést nem szabad 4 hétnél gyakrabban végezni. A dózisemelés hatása az első nagyobb adagú injekció beadását követő 3 hétnél korábban nem várható. Klinikai vizsgálatokban 75 mg alkalmazásánál nem tapasztaltak további előnyt. Kéthetenként 50 mg-nál magasabb adag alkalmazása nem ajánlott. Idősek Nincs szükség adagmódosításra. Az ajánlott adag kéthetente 25 mg intramuscularisan. Azoknál a betegeknél, akik aktuálisan nem kapnak szájon át szedhető riszperidont, az ajánlott adag kéthetente 25 mg Risperidone Teva. Azoknál a betegeknél, akik két hete vagy ennél több ideje kapnak fix dózisú, per os riszperidont, a következő átállítási sémát kell megfontolni. A 4 mg vagy kisebb per os riszperidon adaggal kezelt betegeknek 25 mg Risperidone Teva-t kell kapniuk, míg a nagyobb per os adagokkal kezelt betegeknél megfontolandó egy nagyobb, 37,5 mg dózisú Risperidone Teva alkalmazása. A hatás késleltetett megjelenése miatt az első Risperidone Teva injekciót követő háromhetes időszak alatt gondoskodni a megfelelő antipszichotikus hatás biztosításáról (lásd 5.2 pont). Idősekre vonatkozóan csupán korlátozottan állnak rendelkezésre a riszperidonnal kapcsolatos klinikai adatok. A Risperidone Teva-t időseknél kellő elővigyázatossággal kell alkalmazni. Máj- és vesekárosodás A Risperidone Teva-t nem vizsgálták máj- és vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Ha máj- vagy vesekárosodott betegeknél válik szükségessé a Risperidone Teva-kezelés, számukra kezdő adagként naponta kétszer 0,5 mg per os riszperidon ajánlott az első héten. A második héten naponta kétszer 1 mg vagy naponta egyszer 2 mg adható. Ha a beteg jól tolerálja a legalább 2 mg teljes napi adagot, a továbbiakban kéthetente 25 mg Risperidone Teva injekció adható. A hatás késleltetett megjelenése miatt az első Risperidone Teva injekciót követő háromhetes időszak alatt gondoskodni a megfelelő antipszichotikus hatás biztosításáról (lásd 5.2 pont). Gyermekek és serdülők A Risperidone Teva biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Az alkalmazás módja A Risperidone Teva-t kéthetenként egyszer, mély intramuszkuláris injekcióban kell beadni a deltoidális vagy gluteális régióba, a megfelelő biztonsági tűvel. Intradeltoidális alkalmazáshoz az 1 hüvelykes (25 mm-es) tűt kell használni, és az injekciót felváltva kell beadni be a két karba. Intragluteális alkalmazáshoz a 2 hüvelykes (51 mm-es) tűt kell használni és az injekciót felváltva kell beadni a két farfélbe. Intravénásan nem alkalmazható (lásd 4.4 és 6.6 pont). A gyógyszer alkalmazás előtti feloldására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Riszperidonnal még nem kezelt betegeknél a Risperidone Teva-kezelés megkezdése előtt a tolerálhatóságot szájon át szedhető riszperidonnal kell megállapítani (lásd 4.2 pont). Demenciában szenvedő idős betegek A Risperidone Teva-t nem vizsgálták demenciában szenvedő idős betegeknél, ezért alkalmazása nem javallott ebben a betegcsoportban. A Risperidone Teva alkalmazása nem engedélyezett a demenciákhoz társuló viselkedési zavarok kezelésére. Megnövekedett mortalitás demenciában szenvedő időseknél Tizenhét, atípusos antipszichotikumokkal végzett kontrollos vizsgálat metaanalízise során az atípusos antipszichotikumokkal, többek között szájon át szedhető riszperidonnal kezelt idős, demens betegeknél megnövekedett mortalitást tapasztaltak a placebóhoz viszonyítva. Az ebben a betegcsoportban szájon át adott riszperidonnal végzett placebokontrollos vizsgálatokban a riszperidonnal kezelt betegeknél a mortalitás incidenciája 4%-nak, míg a placebóval kezelteknél 3,1%-nak bizonyult. Az esélyhányados (95%-os pontosságú konfidenciaintervallum) 1,21 (0,7-2,1) volt. Az elhalálozott betegek átlagéletkora 86 év volt (67-100 év tartományban). Két nagy, megfigyelésen alapuló vizsgálat adatai is azt mutatták, hogy az antipszichotikumokkal kezelt, demenciában szenvedő idős betegek körében kissé magasabb a halálozás kockázata, összehasonlítva a kezelésben nem részesülő betegekkel. Az adatok nem elégségesek ahhoz, hogy a kockázat pontos nagyságát meg lehessen becsülni, továbbá a fokozott kockázat oka is ismeretlen. Nem tisztázott, hogy a megfigyelésen alapuló vizsgálatokban a megnövekedett mortalitás milyen mértékben tulajdonítható az antipszichotikumoknak vagy a betegek egyéb jellemzőinek. Furoszemiddel egyidejű alkalmazás A szájon át szedett riszperidon idős, demens betegek bevonásával végzett placebokontrollos vizsgálataiban a mortalitás incidenciájának növekedését figyelték meg azon betegeknél, akiket furoszemiddel együtt alkalmazott riszperidonnal kezeltek (7,3%; átlagéletkor 89 év, tartomány 75-97) összehasonlítva a monoterápiában adott riszperidonnal (3,1%; átlagéletkor 84 év, tartomány 70-96) vagy monoterápiában adott furoszemiddel (4,1%; átlagéletkor 80 év, tartomány 67-90). A riszperidon és furoszemid együttadásakor észlelt mortalitás növekedést négy klinikai vizsgálat közül kettőben tapasztalták. Riszperidon és egyéb diuretikumok (főként alacsony dózisú tiazid diuretikumok) egyidejű alkalmazása nem járt hasonló eredményekkel. Nem azonosítottak olyan patofiziológiai mechanizmust, amely megmagyarázná ezt az eredményt, és a halál okaként sem figyeltek meg konzekvens azonosságot. Mindazonáltal körültekintően kell eljárni, és az alkalmazás eldöntése előtt mérlegelni kell ennek a kombinációnak vagy egyéb hatásos diuretikumokkal való egyidejű alkalmazás kockázatait és előnyeit. Nem növekedett a mortalitás előfordulási gyakorisága azoknál a betegeknél, akik a riszperidonnal egyidejűleg egyéb diuretikumokat szedtek. A kezeléstől függetlenül a dehidráció a mortalitás általános kockázati tényezője volt, ezért idős, demens betegeknél ennek elkerülésére fokozott figyelmet kell fordítani. Cerebrovascularis nemkívánatos események (Cerebrovascular adverse events, CVAE) A cerebrovascularis nemkívánatos események kockázatának kb. 3-szoros emelkedését figyelték meg egyes atípusos antipszichotikumok randomizált, placebokontrollos a vizsgálataiban, amelyeket demens betegekkel végeztek el. A főként idős (> 65 év), demens betegek bevonásával végzett, hat placebokontrollos riszperidon-vizsgálat összesített adatai azt mutatták, hogy cerebrovascularis nemkívánatos események (súlyos és nem súlyos, kombinált) a riszperidonnal kezelt betegek 3,3%-ánál (33/1009), míg a placebóval kezeltek 1,2%-ánál (8/712) fordultak elő. Az esélyhányados (95%-os pontosságú konfidenciaintervallum) 2,96 (1,34-7,50) volt. Ezen fokozott kockázat mechanizmusa nem ismert. A fokozott kockázat nem zárható ki más antipszichotikumoknál vagy más betegcsoportnál sem. A Risperidone Teva kellő elővigyázatossággal alkalmazandó a stroke szempontjából veszélyeztetett betegeknél. Orthostaticus hypotonia A riszperidon alfa-blokkoló hatása miatt (orthostaticus) hypotonia jelentkezhet, különösen a kezelés kezdetén. A forgalomba hozatalt követően klinikailag jelentős hypotoniát tapasztaltak riszperidon és antihipertenzív kezelés egyidejű alkalmazásakor. A riszperidont óvatosan kell alkalmazni ismert cardiovascularis betegségben (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus, ingerületvezetési zavarok, dehidráció, hypovolaemia vagy cerebrovascularis megbetegedés) szenvedő betegeknél. Ha a klinikailag jelentős orthostaticus hypotonia tartósan fennáll, fel kell mérni a további Risperidone Teva-kezelés kockázatát és előnyét. Leukopenia, neutropenia és agranulocytosis Leukopeniaval, neutropeniaval és agranulocytosissal járó eseményekről beszámoltak az antipszichotikumokkal, többek között a Risperidone Teva-val összefüggésben. Agranulocytosist nagyon ritkán (< 1/10 000 beteg) jelentettek a forgalomba hozatalt követő megfigyelések során. A kezelés első néhány hónapjában monitorozni kell azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében klinikailag jelentős alacsony fehérvérsejtszám vagy gyógyszer indukálta leukopenia/neutropenia szerepel, és a fehérvérsejtszám egyéb oki tényezők nélküli, klinikailag jelentős csökkenésének első jelénél meg kell fontolni a Risperidone Teva-kezelés leállítását. A klinikailag jelentős neutropeniában szenvedő betegeket gondosan monitorozni kell a láz vagy a fertőzésre utaló egyéb tünetek vagy jelek tekintetében, és a beteget azonnal kezelni kell, ha ilyen tünetek vagy jelek előfordulnak. Súlyos neutropeniás (abszolút neutrofilszám < 1 × 109/l) betegeknél a Risperidone Teva-kezelést abba kell hagyni, és a fehérvérsejtszámot annak rendeződéséig ellenőrizni kell. Tardív dyskinesia/extrapiramidális tünetek (TD/EPS) A dopaminreceptor-antagonista tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereket elsősorban a nyelv és/vagy az arc ritmikus, akaratlan mozgásaival jellemzett tardív dyskinesia előidézésével hozták összefüggésbe. Az extrapiramidális tünetek megjelenése a tardív dyskinesia kockázati tényezője. Ha tardív dyskinesia jelei és tünetei jelentkeznek, megfontolandó valamennyi antipszichotikum adásának leállítása. Óvatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg kapnak pszichostimulánst (pl. metilfenidátot) és riszperidont, mivel extrapiramidális tünetek jelentkezhetnek az egyik vagy mindkét gyógyszer beállításakor. A stimulánskezelés fokozatos leállítása javasolt (lásd 4.5 pont). Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) Az antipszichotikumokkal összefüggésben neuroleptikus malignus szindróma - melynek jellemzői a hyperthermia, izommerevség, autonóm instabilitás, zavart tudatállapot és emelkedett szérumkreatinfoszfokináz-szint - előfordulását jelentették. További jelek lehetnek még a myoglobinuria (rhabdomyolysis) és az akut veseelégtelenség. Ilyen esetben minden antipszichotikumkezelést, beleértve a Risperidone Teva-t is, le kell állítani. Parkinson-kór és Lewy-testes demencia Parkinson-kórban vagy Lewy-testes demenciában szenvedő betegek esetében az antipszichotikumok, többek között a Risperidone Teva felírásakor az orvosoknak mérlegelniük kell az előnyöket és a kockázatokat, mivel riszperidon alkalmazásakor a Parkinson-kór súlyosbodhat. Mindkét csoportnál magasabb lehet a neuroleptikus malignus szindróma kockázata, csakúgy, mint az antipszichotikumok iránti fokozott érzékenység. Ezeket a betegeket a klinikai vizsgálatokból kizárták. Az extrapiramidális tüneteken túl ezen fokozott érzékenység megnyilvánulásai között szerepelhet a zavartság, a tompultság és a gyakori esésekkel járó testtartási instabilitás. Túlérzékenységi reakciók Bár a szájon át szedett riszperidon tolerálhatóságát meg kell állapítani a Risperidone Teva-kezelés megkezdése előtt, a forgalomba hozatalt követően ritkán anaphylaxiás reakciókat jelentettek olyan betegeknél, akik korábban tolerálták a szájon át szedett riszperidont (lásd 4.2 és 4.8 pont). Ha túlérzékenységi reakciók jelentkeznek, a Risperidone Teva alkalmazását abba kell hagyni, a klinikai gyakorlatnak megfelelő, általános szupportív kezelést kell kezdeni, és a beteget a jelek és tünetek megszűnéséig monitorozni kell (lásd 4.3 és 4.8 pont). Hyperglykaemia és a diabetes mellitus A Risperidone Teva-kezelés alatt beszámoltak hyperglykaemiáról, diabetes mellitusról és a meglévő diabetes súlyosbodásáról. Néhány esetben előzetes testtömeg-növekedést jelentettek, amely prediszponáló faktor lehet. Nagyon ritkán társult ketoacidózis, ritkán diabeteses kóma előfordulását jelentették. Megfelelő klinikai monitorozás ajánlott az antipszichotikumok alkalmazására vonatkozó hatályos ajánlásoknak megfelelően. Bármilyen atípusos antipszichotikummal (többek között Risperidone Teva-val) kezelt betegeknél monitorozni kell a hyperglykaemia tüneteit (úgymint polydipsia, polyuria, polyphagia és gyengeség), továbbá a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a glükózkontroll esetleges romlását. Testtömeg-növekedés Risperidone Teva-kezelés során jelentős testtömeg-növekedést figyeltek meg. A testtömeg rendszeres mérése szükséges. Hyperprolactinaemia A Risperidone Teva-kezelés gyakori mellékhatása a hyperprolactinaemia. A prolaktin plazmaszintjének ellenőrzése javasolt azon betegeknél, akiknél prolaktinnal kapcsolatba hozható lehetséges mellékhatások jelentkeznek (pl. gynaecomastia, menstruációs zavar, anovuláció, fertilitási zavar, csökkent libidó, erectilis diszfunkció, galactorrhea). Szövettenyészeten végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a prolaktin stimulálhatja a sejtnövekedést a humán emlőtumorokban. Bár a klinikai és epidemiológiai vizsgálatokban az antipszichotikumok alkalmazásával kapcsolatban a mai napig nem mutattak ki egyértelmű összefüggést, az ilyen kórtörténetű betegeknél óvatosság ajánlott. A Risperidone Teva kellő elővigyázatossággal alkalmazandó olyan betegeknél, akik hyperprolactinaemiában szenvednek, vagy feltételezhetően prolaktinfüggő tumoruk van. QT-megnyúlás A forgalomba hozatalt követően QT-megnyúlást nagyon ritkán jelentettek. Egyéb antipszichotikumokhoz hasonlóan, óvatosan kell eljárni, ha a riszperidont olyan betegeknek írják fel, akik ismert szív- és érrendszeri betegségben szenvednek, családi kórtörténetükben QT-megnyúlás, bradycardia vagy elektrolitháztartás-zavarok (hypokalaemia, hypomagnesaemia) fordultak elő, mivel az aritmogén hatások kockázata növekedhet, továbbá akkor is, ha egyidejűleg egyéb, QT-megnyúlást okozó gyógyszereket alkalmaznak. Görcsrohamok A Risperidone Teva-t körültekintően kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében görcsrohamok, vagy a görcsküszöböt potenciálisan csökkentő egyéb állapotok szerepelnek. Priapismus A Risperidone Teva-kezelés alatt a gyógyszer alfa-adrenerg-blokkoló hatása miatt előfordulhat priapismus. Testhőmérséklet-szabályozás Az antipszichotikus gyógyszerekre jellemző, hogy megzavarják a szervezet maghőmérséklet-csökkentő képességét. Megfelelő elővigyázatosság ajánlott, amikor a Risperidone Teva-t olyan betegeknek rendelik, akiknél a test maghőmérsékletének emelkedését előidéző állapotok állhatnak fenn, mint pl. kimerítő testedzés, extrém hőhatás, antikolinerg hatású gyógyszerek egyidejű alkalmazása vagy dehidráció veszélye. Vénás thromboembolia Antipszichotikus gyógyszerek alkalmazásakor beszámoltak vénás thromboembolia (VTE) eseteiről. Mivel az antipszichotikumokkal kezelt betegeknél gyakran jelentkeznek a VTE szerzett kockázati tényezői, a Risperidone Teva-kezelés előtt és alatt a VTE minden lehetséges kockázati tényezőjét azonosítani kell, és megelőző intézkedéseket kell tenni. Intraoperatív floppy iris szindróma (IFIS) Cataracta műtét során intraoperatív floppy iris szindrómát (IFIS) figyeltek meg az alfa-1a-adrenerg antagonista hatású gyógyszerekkel, beleértve a Risperidone Teva-val kezelt betegeknél (lásd 4.8 pont). Az IFIS növelheti a műtét alatti és azt követően fellépő, a szemmel összefüggő komplikációk kockázatát. A műtétet megelőzően a szemsebésszel közölni kell, hogy a beteg jelenleg vagy korábban alfa-1a-adrenerg antagonista hatású gyógyszert szed/szedett. Az alfa-1-blokkoló-kezelés cataracta műtét előtti leállításának lehetséges előnyét nem igazolták, így ezt mérlegelni kell az antipszichotikus kezelés megszakításával járó kockázattal szemben. Antiemetikus hatás Riszperidonnal végzett preklinikai vizsgálatokban antiemetikus hatást figyeltek meg. Az embernél előforduló ilyen hatás elfedheti bizonyos gyógyszerek túladagolásának jeleit és tüneteit, vagy olyan állapotokat, mint a bélelzáródás, Reye-szindróma és agydaganat. Vese- vagy májkárosodás A per os alkalmazott riszperidonnal végeztek vizsgáltokat, ugyanakkor a Risperidone Teva-t nem vizsgálták vese- vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél. A Risperidone Teva-t kellő elővigyázatossággal kell alkalmazni ebben a betegcsoportban (lásd 4.2 pont). Alkalmazás Figyelni kell arra, hogy a Risperidone Teva-t véletlenül se adják vérérbe. Segédanyag Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz adagonként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Risperidone Teva kis vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket a lehetséges idegrendszeri és látást befolyásoló hatások miatt (lásd 4.8 pont). Ezért a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy egyéni érzékenységük megállapításáig ne vezessenek gépjárművet, vagy ne kezeljenek gépet. 4.9 Túladagolás Bár parenterális gyógyszerek esetében a túladagolás valószínűsége kisebb, mint per os gyógyszereknél, az alábbiakban a szájon át szedhető gyógyszerformákra vonatkozó információ található. Tünetek A túladagolás jelentett tünetei és jelei általában a riszperidon ismert farmakológiai hatásainak fokozott mértékű jelentkezéséből adódnak. Ezek között szerepelnek az álmosság és szedáció, tachycardia és hypotensio, valamint extrapiramidális tünetek. Túladagoláskor QT-megnyúlásról és görcsrohamokról számoltak be. A szájon át szedhető riszperidon és paroxetin kombináció túladagolásakor torsades de pointes-t jelentettek. Akut túladagolás esetén többféle gyógyszer bevételének lehetőségére is gondolni kell. Kezelés Biztosítani kell, és fenn kell tartani a légutak átjárhatóságát, valamint gondoskodni kell megfelelő ventillációról és oxigenizációról. Az esetleg előforduló arrhythmiák észlelése érdekében azonnal el kell kezdeni a cardiovascularis monitorozást, melybe beletartozik a folyamatos EKG-monitorozás is. A riszperidonnak nincs specifikus antidotuma. Ezért megfelelő, szupportív intézkedéseket kell foganatosítani. A hypotensiot és a keringés-összeomlást megfelelő intézkedésekkel kell kezelni, mint amilyen az intravénás folyadékpótlás és/vagy szimpatomimetikumok adása. Súlyos extrapiramidális tünetek esetén antikolinerg szereket kell adni. A beteget állapotának teljes rendeződéséig szoros orvosi megfigyelés és monitorozás alatt kell tartani. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A riszperidon por és oldószer retard szuszpenziós injekcióhoz más gyógyszerekkel létrejövő gyógyszerkölcsönhatásait szisztematikusan nem vizsgálták. Az ebben a fejezetben bemutatott gyógyszerinterakcióra vonatkozó adatok a szájon át szedhető riszperidonnal végzett vizsgálatokon alapulnak. Farmakodinámiával összefüggő interakciók Igazoltan QT-távolság megnyúlását okozó gyógyszerek Egyéb antipszichotikumokhoz hasonlóan óvatosság ajánlott, ha a riszperidont olyan gyógyszerekkel együtt rendelik, amelyekről ismert, hogy a QT-távolság megnyúlását okozzák, úgymint az antiaritmiás szerek (pl. kinidin, dizopiramid, prokainamid, propafenon, amiodaron, szotalol), triciklusos antidepresszánsok (pl. amitriptilin), tetraciklusos antidepresszánsok (pl. maprotilin), néhány antihisztamin, egyéb antipszichotikumok, néhány malária elleni készítmény (pl. kinin és meflokin), valamint az elektrolitháztartás zavarát (hypokalaemia, hypomagnesaemia), bradycardiát okozó vagy a riszperidon máj általi metabolizmusát gátló gyógyszerek. Ez a felsorolás csupán jelzés értékű, de nem teljes. Központi idegrendszerre ható gyógyszerek és alkohol A szedáció fokozott kockázata miatt a riszperidont óvatosan kell alkalmazni egyéb központi idegrendszerre ható anyagokkal, kiemelten alkohollal, ópiátokkal, antihisztaminokkal és benzodiazepinekkel együtt. Levodopa és dopamin-antagonisták A Risperidone Teva antagonizálhatja a levodopa és egyéb dopamin-agonisták hatását. Ha ezt a kombinációt szükségesnek tartják, mindegyik kezelés esetén a legalacsonyabb hatásos adagot kell felírni, főként a Parkinson-kór végső stádiumában. Hypotensiót okozó gyógyszerek A forgalomba hozatalt követően klinikailag jelentős hypotensiót figyelték meg riszperidon és antihipertenzív kezelés egyidejű alkalmazásakor. Pszichostimulánsok Pszichostimulánsok (pl. metilfenidát) és riszperidon kombinált alkalmazása extrapiramidális tüneteket okozhat, az egyik vagy mindkét kezelés megváltoztatásakor (lásd 4.4 pont). Farmakokinetikával összefüggő interakciók A riszperidont döntően a CYP2D6, kisebb mértékben a CYP3A4 metabolizálja. Mind a riszperidon, mind aktív metabolitja, a 9-hidroxiriszperidon P-glikoprotein (P-gp) szubsztrát. A CYP2D6 aktivitását módosító szerek vagy a CYP3A4-et és/vagy P-gp-t nagymértékben gátló, illetve indukáló szerek befolyásolhatják a riszperidon aktív antipszichotikus frakciójának farmakokinetikáját. Erős CYP2D6-gátlók A Risperidone Teva és erős CYP2D6-gátló szerek egyidejű alkalmazása megnövelheti a szérum riszperidon-, és kisebb mértékben az aktív antipszichotikus frakció koncentrációját. Egy erős CYP2D6-gátló (mint például paroxetin, lásd az alábbiakban) nagyobb dózisai megnövelhetik az aktív antipszichotikus frakció koncentrációját. Várható, hogy más CYP2D6-gátlók, mint például a kinidin hasonló módon hatnak a riszperidon szérumkoncentrációjára. Paroxetin, kinidin vagy egyéb, erős CYP2D6-gátló egyidejű alkalmazásának megkezdésekor vagy azok elhagyásakor a kezelőorvosnak újra kell értékelnie a Risperidone Teva dózisát, különösen akkor, ha ezeket a szereket nagyobb dózisokban alkalmazzák. CYP3A4- és/vagy P-gp-gátlók A Risperidone Teva erős CYP3A4- és/vagy P-gp-gátlóval egyidejű alkalmazása lényegesen megnövelheti a riszperidon aktív antipszichotikus frakciójának szérumkoncentrációját. Itrakonazol, illetve más CYP3A4- és/vagy P-gp-gátló egyidejű alkalmazásának megkezdésekor vagy elhagyásakor a kezelőorvosnak újra kell értékelnie a Risperidone Teva dózisát. CYP3A4- és/vagy P-gp-induktorok A Risperidone Teva erős CYP3A4- és/vagy P-gp-induktorral egyidejű alkalmazása csökkentheti a riszperidon aktív antipszichotikus frakciójának szérumkoncentrációját. Karbamazepin vagy más CYP3A4- és/vagy P-gp-induktor egyidejű alkalmazásának megkezdésekor vagy elhagyásakor a kezelőorvosnak újra kell értékelnie a Risperidone Teva dózisát. A CYP3A4-induktorok hatásukat időfüggő módon fejtik ki, és előfordulhat, hogy maximális hatásukat az alkalmazás megkezdését követően legalább 2 hét alatt érik el. Fordítva is igaz, a gyógyszer leállításakor a CYP3A4-indukció megszűnéséhez akár 2 hét is szükséges lehet. Nagymértékben fehérjékhez kötődő gyógyszerek Risperidone Teva és nagymértékben fehérjékhez kötődő gyógyszerek együttes alkalmazásakor egyik gyógyszer sem szorítja ki a másikat a plazmafehérjékről klinikailag jelentős mértékben. Egyidejű gyógyszeralkalmazáskor a megfelelő kísérőiratokban kell tájékozódni a metabolizmusra vonatkozó információkról és a dózis lehetséges módosításának szükségességéről, Gyermekek és serdülők Interakciós vizsgálatokat kizárólag felnőttek körében végeztek. Az ezekből a vizsgálatokból származó eredmények gyermekekre és serdülőkre vonatkozó jelentősége nem ismert. Példák A példaként kiemelt olyan gyógyszerek, amelyek feltételezhetően kölcsönhatásba lépnek, illetve bizonyítottan nem lépnek kölcsönhatásba a riszperidonnal, az alábbiakban kerülnek felsorolásra. Más gyógyszerek hatása a riszperidon farmakokinetikájára Antibiotikumok: * A mérsékelt CYP3A4-gátló és P-gp-gátló eritromicin nem változtatja meg a riszperidon és az aktív antipszichotikus frakció farmakokinetikáját. * Az erős CYP3A4-induktor és P-gp-induktor rifampicin csökkenti az aktív antipszichotikus frakció plazmakoncentrációját. Antikolinészterázok: * A CYP2D6- és CYP3A4-szubsztrát donepezil, valamint a galantamin nem gyakorolnak klinikailag jelentős hatást a riszperidon és az aktív antipszichotikus frakció farmakokinetikájára. Antiepileptikumok: * Az erős CYP3A4-induktor és P-gp-induktor karbamazepin csökkenti a riszperidon aktív antipszichotikus frakciójának plazmakoncentrációját. Hasonló hatások figyelhetők meg pl. fenitoinnal és fenobarbitállal, melyek szintén indukálják a CYP3A4 májenzimet és a P-glikoproteint. * A topiramát mérsékelten csökkenti a riszperidon, és még kisebb mértékben az aktív antipszichotikus frakció biohasznosulását. Következésképpen ez a kölcsönhatás várhatóan klinikailag nem jelentős. Antifungális szerek: * A napi 200 mg-os adagban alkalmazott, erős CYP3A4-gátló és P-gp-gátló itrakonazol, 2-8 mg/nap riszperidon dózis mellett 70%-kal növelte az aktív antipszichotikus frakció koncentrációját. * Az erős CYP3A4-gátló és P-gp-gátló ketokonazol, napi 200 mg adagban alkalmazva megnövelte a riszperidon és csökkentette a 9-hidroxiriszperidon koncentrációkat. Antipszichotikumok: * A fenotiazinok növelhetik a riszperidon szérumkoncentrációt, de nem növelik az aktív antipszichotikus frakció szérumkoncentrációját. Vírusellenes szerek: * Proteáz-gátlók: nincsenek formális vizsgálatokból származó, hozzáférhető adatok, ugyanakkor, mivel a ritonavir egy erős CYP3A4-gátló és gyenge CYP2D6-gátló, ezért a ritonavir, valamint a ritonavirral hatásfokozott proteáz-gátlók megemelhetik a riszperidon aktív antipszichotikus frakciójának koncentrációját. Béta-blokkolók: * Néhány béta-blokkoló növelheti a riszperidon szérumkoncentrációját, ugyanakkor nem növeli az antipszichotikus frakcióét. Kalciumcsatorna-blokkolók: * A mérsékelt CYP3A4-gátló és P-gp-gátló verapamil megnöveli a riszperidon és az aktív antipszichotikus frakció szérumkoncentrációját. Gastrointestinalis gyógyszerek: * H2-receptor antagonisták: a gyenge CYP2D6- és CYP3A4-gátló cimetidin és ranitidin növelik a riszperidon biohasznosulását, ugyanakkor csak kis mértékben növelik az aktív antipszichotikus hatású frakció biohasznosulását. SSRI-k és triciklusos antidepresszánsok: * Az erős CYP2D6-gátló fluoxetin megemeli a riszperidon szérumkoncentrációját, ugyanakkor az aktív antipszichotikus frakcióét csak kisebb mértékben növeli. * Az erős CYP2D6-gátló paroxetin megnöveli a riszperidon plazmakoncentrációját, de naponta legfeljebb 20 mg adagban alkalmazva az aktív antipszichotikus frakcióét csak kisebb mértékben emeli. Ugyanakkor a paroxetin nagyobb adagjai az aktív antipszichotikus frakció plazmakoncentrációját is megnövelhetik. * A triciklusos antidepresszánsok megnövelhetik a riszperidon szérumkoncentrációját, de nem növelik az aktív antipszichotikus frakció szérumkoncentrációját Az amitriptilin nem befolyásolja a riszperidon és az aktív antipszichotikus frakció farmakokinetikáját. * A gyenge CYP2D6-gátló szertralin és a gyenge CYP3A4-gátló fluvoxamin legfeljebb naponta 100 mg adagban alkalmazva nem hozható kapcsolatba a riszperidon aktív antipszichotikus frakció szérumkoncentrációjának klinikailag jelentős változásával. Ugyanakkor a napi 100 mg-nál nagyobb dózisban adott szertralin vagy fluvoxamin megemelheti a riszperidon aktív frakciójának koncentrációját. A riszperidon hatása más gyógyszerek farmakokinetikájára Antiepileptikumok: * A riszperidon nem mutat klinikailag releváns hatást a valproát és a topimarát farmakokinetikájára. Antipszichotikumok: * A CYP2D6 és CYP3A4 szubsztrát aripiprazol: a riszperidon tabletta vagy injekció nem gyakorol hatást az, aripiprazol és aktív metabolitja, a dehidro-aripiprazol összesített farmakokinetikájára. Digitálisz glikozidok: * A riszperidon nem mutat klinikailag releváns hatást a digoxin farmakokinetikájára. Lítium: * A riszperidon nem mutat klinikailag releváns hatást a lítium farmakokinetikájára. Riszperidon és furoszemid egyidejű alkalmazása * Az idős, demens betegeknél előforduló, megnövekedett mortalitásra vonatkozó információkat lásd a 4.4 pontban. 6.2 Inkompatibilitások Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A leggyakrabban jelentett gyógyszermellékhatások (? 1/10 gyakoriság) a következők: álmatlanság, szorongás, fejfájás, felső légúti fertőzés, parkinsonismus és depresszió. Dózisfüggőnek tűnő gyógyszermellékhatások voltak többek között a parkinsonismus és akathisia. A forgalomba hozatalt követően beszámoltak az injekció helyén fellépő súlyos reakcióról - beleértve a nekrózist, tályogot, cellulitist, fekélyt, haematomát, cisztát és csomót. A gyakoriságot nem ismertnek tekintik (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Izolált esetek sebészi beavatkozást igényeltek. Az alábbiakban található a klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követően jelentett, a riszperidonnal összefüggő összes gyógyszermellékhatás, a riszperidon klinikai vizsgálataiból számított gyakorisági kategóriák szerint. A gyakorisági kifejezések és kategóriák a következők: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100), ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Szervrendszerek Mellékhatás Gyakoriság Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Fertőző betegségek és parazitafertőzések felső légúti fertőzés pneumonia, bronchitis, sinusitis, húgyúti fertőzés, influenza légúti fertőzés, cystitis, fülfertőzés, szemfertőzés, tonsillitis, onychomycosis, cellulitis, fertőzés, lokalizált fertőzés, vírusfertőzés, acrodermatitis, subcutan abscessus Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek anaemia, csökkent fehérvérsejtszám, thrombocytopenia, csökkent hematokritérték agranulocytosiscneutropenia, emelkedett eosinophilszám Immunrendszeri betegségek és tünetek túlérzékenység anaphylaxiás reakcióc Endokrin betegségek és tünetek hyperprolacti-naemiaa glükóz jelenléte a vizeletben nem megfelelő antidiuretikus hormon-kiválasztás Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek hyper-glykaemia, testtömeg-növekedés, étvágy-növekedés, testtömeg-csökkenés, étvágy-csökkenés diabetes mellitusb, anorexia, emelkedett szérumtriglicerid-szint, emelkedett szérumkoleszterin-szint vízmérgezésc, hypoglykaemia, hyper-insulinaemiac, polydipsia diabeteses ketoacidosis Pszichiátriai kórképek insomniad depresszió szorongás alvászavarok, agitatio, csökkent libido mánia, zavart állapot, anorgasmia, idegesség, rémálmok catatonia, somnambulis-mus, alvással összefüggő evési zavar, tompultság Idegrendszeri betegségek és tünetek parkinso-nismusd, fejfájás szedáció/ somnolentia, akathisiad, dystoniad, szédülés, dyskinesiad, tremor tardív dyskinesia, cerebralis ischaemia, eszméletvesztés, convulsiod, syncope, pszichomotoros hiperaktivitás, egyensúlyzavar, koordinációs zavar, poszturális szédülés, figyelemzavar, dysarthria, dysgeusia, hypaesthesia, paraesthesia neurolepticus malignus szindróma, cerebrovas-cularis történés, a beteg nem reagál az ingerekre, csökkent tudatszint, diabeteses coma, fej remegése Szembetegségek és szemészeti tünetek homályos látás conjunctivitis, száraz szem, fokozott könnyezés, kötőhártya hyperaemia retina artéria elzáródás, glaucoma, szemmozgási rendellenesség, szemgolyó-forgás, photophobia, szemhéjszél varasodása, floppy iris szindróma (intraoperatív)c A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei vertigo, tinnitus, fülfájdalom Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek tachycardia pitvarfibrilláció, atrioventricularis blokk, ingervezetési zavar, QT-megnyúlás az EKG-n, bradycardia, rendellenes EKG, palpitatio sinus arrhythmia Érbetegségek és tünetek hypotensio, hypertensio orthostaticus hypotonia tüdőembólia, vénás thrombosis, kipirulás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek dyspnoe, pharyngo-laryngealis fájdalom, köhögés, orrdugulás hyperventillatio, légúti pangás, sípoló légzés, epistaxis alvási apnoe szindróma, aspirációs pneumonia, pulmonalis pangás, szörtyzörejek, dysphonia, légzőrendszeri betegségek Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek hasi fájdalom, hasi diszkomfort, hányás, hányinger, constipatio, gastroenteritis, hasmenés, emésztési zavar, szájszárazság, fogfájás széklet-inkontinencia, dysphagia, flatulentia pancreatitis, vékonybél-elzáródás, nyelvduzzanat, faecaloma, cheilitis ileus A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei bőrkiütés pruritus, alopecia, ekcéma, száraz bőr, erythema, bőrelszíneződés, acne, seborrhoeás dermatitis gyógyszer okozta bőrkiütés, urticaria, hyperkeratosis, korpásodás, bőrbetegségek, bőrsérülések angio-oedema Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermális nekrolízisc A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei izomgörcsök, csont- és izomrendszeri fájdalom, hátfájdalom, arthralgia emelkedett szérumkreatin-foszfokináz-szint, ízületi merevség, ízületi duzzanat, izomgyengeség, nyaki fájdalom rhabdomyolysis, rendellenes testtartás Vese- és húgyúti betegségek és tünetek vizelet-inkontinencia pollakisuria, vizeletretenció, dysuria A terhesség, a gyermekágyi és a perinatális időszak alatt jelentkező betegségek és tünetek újszülöttkori gyógyszer-elvonási tünetegyüttesc A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek erectilis diszfunkció, amenorrhoea, galactorrhoea ejakulációs zavar, menstruáció késése, menstruációs zavard, gynaecomastia, szexuális diszfunkció, emlőfájdalom, emlő diszkomfort, hüvelyváladékozás priapismusc, emlők vérbősége, emlő meg-nagyobbodása, emlő-váladékozás Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók oedemad, pyrexia, mellkasi fájdalom, asthenia, fáradtság, fájdalom, helyi reakció az injekció beadási helyén arcödéma, hidegrázás, emelkedett testhőmérséklet, rendellenes járás, szomjúság, mellkasi diszkomfort, rossz közérzet, kóros közérzet, induratioc hypothermia, csökkent testhőmérséklet, hideg végtagok, gyógyszer-megvonási szindróma, diszkomfort Máj- és epebetegségek, illetve tünetek emelkedett transzamináz-szint, emelkedett gamma-glutamil-transzferáz-szint emelkedett májenzimértékek icterus Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények elesés beavatkozásokkal járó fájdalom a A hyperprolactinaemia néhány esetben gynaecomastiához, menstruációs zavarokhoz, amenorrhoeahoz, anovulációhoz, galactorrhoeahoz, fertilitási zavarhoz, csökkent libidóhoz, erectilis diszfunkcióhoz vezethet. b A placebokontrollos vizsgálatokban diabetes mellitust a riszperidonnal kezeltek 0,18%-ánál jelentettek, míg a placebóval kezeltek 0,11%-ánál. A klinikai vizsgálatok összességében a riszperidonnal kezeltek körében az átlagos előfordulási arány 0,43% volt. c Nem figyelték meg a riszperidon klinikai vizsgálataiban, ugyanakkor megfigyelték a riszperidon forgalomba hozatalt követő időszakában. d Extrapiramidális zavar előfordulhat: parkinsonizmus (fokozott nyálelválasztás, mozgásszervi merevség, parkinsonizmus, nyáladzás, fogaskerék tünet, bradykinesia, hypokinesia, lárvaarc, izomfeszülés, akinesia, tarkókötöttség, izommerevség, parkinsonos járás, kóros glabella-reflex, parkinzonizmusra jellemző nyugalmi tremor), akathisia (akathisia, nyugtalanság, hyperkinesia és nyugtalanláb-szindróma), tremor, dyskinesia (dyskinesia, izomrángás, choreoathetosis, athetosis és myoclonus), dystonia. A dystonia magában foglalja a dystoniát, izomgörcsöket, fokozott izomtónust, torticollist, akaratlan izomösszehúzódásokat, izom kontraktúrát, blepharospasmust, oculogyriát, a nyelv paralízisét, az arc görcsét, laryngospasmust, myotoniát, opisthotonust, oropharyngealis spasmust, pleurothotonust, a nyelvgörcsöt és a szájzárat. Megjegyzendő, hogy a tünetek olyan szélesebb spektruma is bekerült a felsoroltak közé, amelyek nem feltétlenül extrapiramidális eredetűek. Az álmatlanságba tartoznak a következők: elalvási és átalvási probléma; a convulsioba tartoznak a következők: grand mal convulsio; a menstruáció zavara tartalmazza a következőket: rendszertelen menstruáció, oligomenorrhoea, az oedema tartalmazza a következőket: generalizált oedema, perifériás oedema, ujjbenyomatot megtartó oedema. A paliperidon gyógyszerformákkal megfigyelt nemkívánatos hatások A paliperidon a riszperidon aktív metabolitja, ezért ezeknek a hatóanyagoknak (beleértve az orális és az injekciós formát) mellékhatás profilja egymással releváns. Kiegészítve a fenti mellékhatásokat, a paliperidon-készítmények alkalmazásakor a következő mellékhatásokat figyelték meg, amelyek előfordulhatnak a Risperidone Teva-val is. Szívbetegségek Posturalis orthostaticus tachycardia szindróma. Anaphylaxiás reakció A forgalomba hozatalt követően ritkán anaphylaxiás reakció eseteit jelentették a Risperidone Teva injekció beadása után, olyan betegeknél, akik az orális risperidont korábban jól tolerálták (lásd 4.4 pont). A gyógyszercsoportra jellemző hatások Egyéb antipszichotikumokhoz hasonlóan, a riszperidonnal kapcsolatosan nagyon ritkán QT-megnyúlásról számoltak be a forgalomba hozatalt követően. A QT-megnyúlást okozó antipszichotikumokkal kapcsolatosan jelentett egyéb, a gyógyszercsoporttal összefüggő, szívműködést érintő hatások között szerepel a kamrai arrhythmia, kamrafibrilláció, ventricularis tachycardia, hirtelen halál, szívmegállás és torsades de pointes. Vénás thromboembolia Vénás thromboembolia, beleértve a tüdőembólia és a mélyvénás thrombosis eseteit, jelentették az antipszichotikus gyógyszerekkel összefüggésben (a gyakoriság nem ismert). Testtömeg-növekedés Egy 12 hetes, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat befejezésekor ?7%-os testtömeg-növekedést a riszperidonnal kezelt betegek 9%-ánál tapasztaltak, összevetve a placebóval kezelt betegek 6%-ával. Riszperidonnal végzett egy éves, nyílt vizsgálat során az egyes betegek testtömeg-változása általában a kiindulási értékhez képest ?7% volt; a betegek 25%-ánál tapasztaltak ?7%-os testtömeg-növekedést. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: pszicholeptikumok, egyéb antipszichotikumok, ATC kód: N05AX08 Hatásmechanizmus A riszperidon egyedi tulajdonságokkal rendelkező szelektív monoaminerg antagonista. Nagy affinitást mutat a szerotoninerg 5-HT2 és a dopaminerg D2 receptorokhoz. A riszperidon az alfa1-adrenerg receptorokhoz és kisebb affinitással a H1-hisztamin és alfa2-adrenerg receptorokhoz is kötődik. A riszperidonnak nincs affinitása a kolinerg receptorokhoz. Bár a riszperidon erős D2-antagonista, melyről úgy vélik, hogy javítja a schizophrenia pozitív tüneteit, kevésbé okoz motoros aktivitáscsökkenést és idéz elő catalepsiát, mint a klasszikus antipszichotikumok. A kiegyensúlyozott központi idegrendszeri szerotonin- és dopamin-antagonizmus révén csökkentheti az extrapiramidális mellékhatásra való hajlamot, és a terápiás hatást kiterjesztheti a schizophrenia negatív és affektív tüneteire. Klinikai hatásosság A riszperidon retard szuszpenziós injekció (25 mg és 50 mg) hatásosságát pszichotikus betegségek (schizophrenia/schizoaffektív zavarok) manifesztációinak kezelésében a DMS-IV kritériumnak megfelelő, felnőtt fekvő-, ill. járóbetegeknél igazolták, egy 12 hetes, placebokontrollos vizsgálatban. A stabil állapotú, schizophreniás betegeken végzett 12 hetes, összehasonlító vizsgálat azt mutatta, hogy a riszperidon retard szuszpenzió ugyanolyan hatásos, mint a szájon át szedhető tabletta gyógyszerforma. A riszperidon retard szuszpenzió hosszú távú (50 hetes) biztonságosságát és hatásosságát egy nyílt vizsgálatban is értékelték stabil állapotú, pszichotikus zavarokban szenvedő, fekvő- és járóbetegek körében, akiknél DSM-IV kritériumnak megfelelő schizophreniát vagy schizoaffektív zavart diagnosztizáltak. A riszperidon retard szuszpenzió hatásossága tartósan fennállt (lásd 1. ábra). 1. ábra Átlagos össz PANSS-pontszám a vizsgálat ideje alatt (LOCF Lásd Observation Carried Forward - utolsó vizsgálati adat továbbvitelével) schizophreniában szenvedő betegeknél. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A riszperidon retard szuszpenzióból a riszperidon felszívódása teljes. A riszperidon retard szuszpenzió egyszeri intramuszkuláris injekciója után a hatóanyag-leadási profil kezdeti, kismértékű riszperidon-leadási fázisból (a dózis <1%-a) és 3 hetes késleltetett fázisból áll. A riszperidon fő leadása a 3. héttől kezdődik, és 4-6 hétig fennmarad, majd a 7. héten csökken. A riszperidon retard szuszpenzióval végzett kezelés első három hetében ezért kiegészítő, szájon át szedhető antipszichotikumot kell adni (lásd 4.2 pont). A leadási profil és az adagolás kombinációja (intramuszkuláris injekció kéthetente) fenntartott terápiás plazmakoncentrációkat eredményez. A terápiás plazmakoncentrációk az utolsó riszperidon retard szuszpenziós injekció beadását követően 4-6 hétig fennmaradnak. A kéthetente alkalmazott 25 mg vagy 50 mg intramuszkuláris riszperidon retard szuszpenziós injekció beadása után az aktív antipszichotikus frakció medián minimális és maximális plazmakoncentrációja sorrendben 9,9-19,2 ng/ml, ill. 17,9-45,4 ng/ml között változott. Nem tapasztaltak riszperidon-akkumulációt a kéthetente adott 25-50 mg-os injekció hosszan tartó (12 hónapos) alkalmazását követően. A fenti vizsgálatokat intragluteális injekcióval végezték. A delta- és gluteális izomba adott intramuszkuláris injekciók azonos adagokban bioekvivalensek, ezért helyettesíthetők. Eloszlás A riszperidon eloszlása gyors. Az eloszlási térfogat 1-2 l/ttkg. A plazmában a riszperidon albuminhoz és alfa1-glikoproteinsavhoz kötődik. A riszperidon plazmafehérje-kötődése 90%-os, míg az aktív metabolit 9-hidroxi-riszperidoné 77%-os. Biotranszformáció és elimináció A riszperidon a CYP2D6 révén 9-hidroxi-riszperidonná metabolizálódik, amely a riszperidonhoz hasonló farmakológiai aktivitással rendelkezik. A riszperidon és a 9-hidroxi-riszperidon képezi az aktív antipszichotikus frakciót. A CYP2D6 genetikai polimorfizmust mutat. Az extenzív CYP2D6 metabolizálók a riszperidont gyorsan alakítják át 9-hidroxi-riszperidonná, míg a lassú metabolizálók sokkal lassabban. Bár az extenzív metabolizálóknál alacsonyabb a riszperidon és magasabb a 9-hidroxi-riszperidon szintje, mint a lassú metabolizálóknál a kombinált riszperidon- és 9-hidroxi-riszperidon (azaz az antipszichotikus frakció) farmakokinetikája egyszeri és ismételt adag beadása után hasonló az extenzív és lassú CYP2D6 metabolizálók esetében. A riszperidon másik metabolikus útvonala az N-dealkilálás. Emberi máj mikroszómákkal végzett in vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a riszperidon klinikailag releváns koncentrációban, nem gátolja jelentősen a citokróm P450 izoenzimek, beleértve a CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8/9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 és CYP3A5 által metabolizálódó gyógyszerek lebomlását. Egy héttel a per os riszperidon alkalmazást követően az adag 70%-a a vizeletben és 14%-a a székletben választódik ki. A vizeletben a per os adag 35?45%-át teszi ki együtt a riszperidon és a 9-hidroxi-riszperidon. A maradékot inaktív metabolitok alkotják. Az eliminációs fázis megközelítőleg 7-8 héttel az utolsó riszperidon retard szuszpenziós injekciót követően fejeződik be teljesen. Linearitás A riszperidon farmakokinetikája lineáris a kéthetenkénti injekcióban beadott 25-50 mg dózistartományban. Idősek, máj- és vesekárosodás A per os riszperidon egyszeri adagjával végzett farmakokinetikai vizsgálat idős betegeknél átlagosan 43%-kal magasabb aktív antipszichotikus frakció plazmakoncentrációkat, 38%-kal hosszabb felezési időt, és az aktív antipszichotikus frakció 30%-kal csökkent clearance-ét mutatott ki. Közepesen súlyos fokú vesebetegségben szenvedő felnőtteknél az aktív összetevő clearance-e körülbelül 48%-a volt a fiatal egészséges felnőtteknél (25-35 éves életkortartomány) mért clearance értékeknek. Súlyos fokú vesebetegségben szenvedő felnőtteknél az aktív összetevő clearance-e megközelítőleg 31%-a volt a fiatal egészséges felnőtteknél mért clearance-nek. Az aktív összetevő felezési ideje 16,7 óra volt fiatal felnőtteknél, 24,9 óra mérsékelt fokú vesebetegségben szenvedő felnőtteknél (vagy körülbelül 1,5-szer hosszabb, mint a fiatal felnőtteknél mért érték) és 28,8 óra súlyos vesebetegeknél (vagy körülbelül 1,7-szer hosszabb, mint a fiatal felnőtteknél). Májelégtelenségben szenvedő betegeknél a riszperidon plazmakoncentrációk normálisak voltak, de a plazmában a riszperidon átlagos szabad frakciója 37,1%-kal emelkedett. Közepesen súlyos és súlyos fokú májkárosodásban szenvedő felnőtteknél a riszperidon és az aktív összetevő orális clearance-e valamint eliminációs felezési ideje nem különbözött szignifikánsan a fiatal egészséges felnőtteknél mért értékekhez képest. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés A hatásosságot és a biztonságosságot értékelő III. fázisú klinikai vizsgálatok egyikében sem tapasztaltak összefüggést az aktív antipszichotikus frakció plazmakoncentrációi és a teljes pozitív és negatív szindróma skála (PANSS, Positive And Negative Syndrome Scale), valamint a teljes extrapiramidális tünetértékelő skála (ESRS, Extrapyramidal Symptom Rating Scale) értékei között a kivizsgálási látogatások során. Nem, rassz és dohányzási szokások A populációs farmakokinetikai elemzés nem mutatott ki a riszperidon vagy az aktív antipszichotikus frakció farmakokinetikájára gyakorolt nyilvánvaló hatást a nem, rassz vagy dohányzási szokások tekintetében. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A riszperidon farmakodinámiás aktivitására vonatkozóan a per os riszperidonnal patkányokon és kutyákon végzett (szub)krónikus toxicitási vizsgálatokhoz hasonlóan, a riszperidon retard szuszpenzióval végzett kezelés (legfeljebb 12 hónapig tartó intramuszkuláris alkalmazás) jelentősebb hatásai a prolaktinmediált emlőmirigy-stimuláció, a hím és nőstény genitális traktus változásai, továbbá a központi idegrendszeri (CNS, central nervous system) hatások voltak. Per os riszperidonnal kezelt fiatal patkányokkal végzett toxicitási vizsgálatban a kölykök mortalitásának növekedését és a fizikai fejlődés visszamaradását figyelték meg. Egy orálisan adott riszperidonnal kezelt fiatal kutyákon végzett 40 hetes vizsgálatban a szexuális érés késleltetett volt. az Az AUC-érték alapján, a serdülőknek adott maximális humán orális adag (1,5 mg/nap) 3,6-szerese kutyáknál nem befolyásolta a hosszú csontok növekedését, ugyanakkor a maximális humán per os adag 15-szörösének alkalmazásakor a hosszú csont növekedésére és a szexuális érésre gyakorolt hatást figyeltek meg. A riszperidon patkány és nyúl esetén nem volt teratogén. A riszperidonnal patkányokon végzett reprodukciós vizsgálatok során nemkívánatos hatásokat észleltek a szülők párzási viselkedésében, valamint az utódok születési súlyában és túlélésében. Patkányban az intrauterin expozíció felnőttkori kognitív deficittel társult. A vemhes állatoknál alkalmazott egyéb dopamin-antagonisták negatív hatással voltak az utódok tanulási képességére és motoros fejlődésére. A kéthetenként 40 mg/ttkg-os adagban 12, illetve 24 hónapon át adott a riszperidon retard szuszpenzió a hím és nőstény patkányoknál osteodystrophiát okozott. Patkánynál az osteodystrophiát kiváltó dózis testfelületre (mg/m2) számítva 8-szorosa volt a maximálisan javasolt humán adagnak és az ezzel összefüggő plazmaexpozíció 2-szerese volt az emberi alkalmazásnál a maximálisan ajánlott dózisban várható maximális expozíciónak. Nem figyeltek meg osteodystrophiát a riszperidon injekció kéthetenként 20 mg/ttkg-os dózisával 12 hónapig kezelt kutyáknál. Ez a dózis a maximálisan javasolt humán dózis legfeljebb 14-szeresének megfelelő plazmaexpozíciót eredményezett. Genotoxikus hatást nem tapasztaltak. Amint az egy erős dopamin D2-antagonista esetében várható, a riszperidon patkányokkal és egerekkel végzett orális karcinogenitási vizsgálataiban az agyalapi mirigy adenomák (egér), endokrin hasnyálmirigy adenomák (patkány) és emlőmirigy adenomák (mindkét faj) számának növekedését észlelték. A riszperidon retard szuszpenzióval Wistar (Hannover) patkányokon végzett intramuszkuláris karcinogenitási vizsgálatban (5 és 40 mg/ttkg kéthetente) a 40 mg/ttkg dózisnál a hasnyálmirigy-, agyalapimirigy- és mellékvesevelő-tumor megnövekedett gyakoriságát észlelték, míg 5 és 40 mg/ttkg esetén emlőmirigytumorok jelentkeztek. Ezek az orális és intramuszkuláris adagolásnál megfigyelt tumorok összefüggésben lehetnek a tartós dopamin D2 antagonizmussal, valamint a hyperprolactinaemiával. A szövettenyészeten végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a prolaktin stimulálhatja a humán emlőtumorok sejtnövekedését. Patkányoknál a riszperidon retard szuszpenzió mindkét dózisával kezelt csoportban megfigyelték az adreno-medulláris tumorok gyakoribb előfordulásához igazoltan hozzájáruló hypercalcaemiát. Nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy a hypercalcaemia embernél phaeochromocytomát okozhat. Renális tubuláris adenomák előfordultak a kéthetenként 40 mg/ttkg riszperidon retard szuszpenzióval kezelt hím patkányoknál. Nem fordult elő vesetumor az alacsony adagnál, a fiziológiás sóoldattal (0,9%-os NaCl-oldat) vagy mikroszemcse vivőanyaggal kezelt kontroll csoportokban. A riszperidon retard szuszpenzióval kezelt hím Wistar (Hannover) patkányoknál jelentkező vesetumorok kialakulásának mechanizmusa nem ismert. Orális karcinogenitási vizsgálatok során nem növekedett a vesetumorok kezeléssel összefüggő incidenciája az orális riszperidonnal kezelt Wistar (Wiga) patkányoknál, illetve Swiss egereknél. A különböző patkány altörzseknél tapasztalható szerv-tumorprofil különbségek kiderítése céljából végzett vizsgálatok alapján a karcinogenitási vizsgálatokban alkalmazott Wistar (Hannover) patkány altörzs jelentős eltéréseket mutat az orális karcinogenitási vizsgálatokban alkalmazott Wistar (Wiga) patkány altörzstől a spontán, korfüggő, nem daganatos veseelváltozások, a szérumprolaktinszint-emelkedés és a riszperidon-kezelésre adott renalis reakciók vonatkozásában. Tartósan riszperidon retard szuszpenzióval történő kezelésben részesülő kutyákon nincsenek vesével kapcsolatos elváltozásokra utaló adatok. Az osteodystrophia, a prolaktinmediált tumorok és a feltehetően patkány altörzs specifikus vesetumorok kockázatának relevanciája ember esetén nem ismert. A riszperidon retard szuszpenziós injekció nagy dózisainak beadását követően az injekció beadásának helyén helyi irritációt figyeltek meg kutyákon és patkányokon. Egy, patkányokkal végzett 24 hónapos, intramuscularis karcinogenitási vizsgálatban a beadás helyén nem észlelték a tumor gyakoriságának növekedését sem a vivőanyaggal, sem a hatóanyaggal kezelt csoportban. In vitro és in vivo állatmodellek azt mutatják, hogy a riszperidon QT-távolság megnyúlást okozhat, mely a betegeknél elméletileg a torsades de pointes megnövekedett kockázatával jár. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Risperidone Teva 25 mg Minden műanyag tálcába csomagolt adag a következő összetevőket tartalmazza: * por szuszpenziós injekcióhoz egy átlátszó üveg ampullában szürke klórbutil gumidugóval és rózsaszín lepattintható aluminium kupakkal lezárva. * 2 ml oldószer egy előretöltött átlátszó üveg fecskendőben, kupakkal és szürke bróm-butil dugattyúval. * egy injekciós üveg adapter. * két Terumo SurGuard(r)3 tű intramuszkuláris injekcióhoz (egy 21G UTW egy hüvelykes [0,8 mm × 25 mm] biztonsági tű, tűvédő eszközzel ellátva intradeltoidális alkalmazáshoz és egy 20G TW két hüvelykes [0,9 mm × 51 mm] biztonsági tű, tűvédő eszközzel ellátva intragluteális alkalmazáshoz). Risperidone Teva 37,5 mg Minden műanyag tálcába csomagolt adag a következő összetevőket tartalmazza: * por szuszpenziós injekcióhoz egy átlátszó üveg ampullában szürke klórbutil gumidugóval és zöld lepattintható aluminium kupakkal lezárva. * 2 ml oldószer egy előretöltött átlátszó üveg fecskendőben, kupakkal és szürke bróm-butil dugattyúval. * egy injekciós üveg adapter. * két Terumo SurGuard(r)3 tű intramuscularis injekcióhoz (egy 21G UTW egy hüvelykes [0,8 mm × 25 mm] biztonsági tű, tűvédő eszközzel ellátva intradeltoidális alkalmazáshoz és egy 20G TW két hüvelykes [0,9 mm × 51 mm] biztonsági tű, tűvédő eszközzel ellátva intragluteális alkalmazáshoz). Risperidone Teva 50 mg Minden műanyag tálcába csomagolt adag a következő összetevőket tartalmazza: * por szuszpenziós injekcióhoz egy átlátszó üveg ampullában szürke klórbutil gumidugóval és kék lepattintható aluminium kupakkal lezárva. * 2 ml oldószer egy előretöltött átlátszó üveg fecskendőben, kupakkal és szürke bróm-butil dugattyúval. * egy injekciós üveg adapter. * két Terumo SurGuard(r)3 tű intramuscularis injekcióhoz (egy 21G UTW egy hüvelykes [0,8 mm × 25 mm] biztonsági tű, tűvédő eszközzel ellátva intradeltoidális alkalmazáshoz és egy 20G TW két hüvelykes [0,9 mm × 51 mm] biztonsági tű, tűvédő eszközzel ellátva intragluteális alkalmazáshoz). A Risperidone Teva 1, 2 vagy 5 db egyadagos kiszerelést tartalmazó csomagolásokban kapható. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). Fontos információk A Risperidone Teva sikeres beadásához szigorúan követni kell az Alkalmazási utasításban leírt lépések mindegyikét. A csomagolásban lévő eszközök alkalmazása Az ebben az egyadagos kiszerelésben található részegységeket kifejezetten a Risperidone Teva alkalmazásához tervezték. A Risperidone Teva kizárólag az egyadagos kiszerelésben található oldószerrel oldható fel. Az egyadagos kiszerelés EGYETLEN részegységét se helyettesítse mással. Az elkészítést követően ne tárolja a szuszpenziót. A leülepedés elkerülése érdekében az adagot az elkészítést követően a lehető leghamarabb be kell adni. Megfelelő adagolás Az injekciós üveg teljes tartalmát be kell adni annak érdekében, hogy a Risperidone Teva tervezett dózisa biztosítható legyen. Ne használja újra! A várt teljesítmény eléréséhez az orvosi eszköznek speciális jellemzőkkel bíró anyagokból kell készülniük. Jellemzői alapján ez egy egyszer használatos eszköz. Az eszköz egy későbbi, ismételt felhasználására irányuló bármilyen kísérlet károsan befolyásolhatja az eszköz integritását, vagy a teljesítménye romlásához vezethet. Az egyadagos kiszerelés tartalma 1. lépés A részegységek összeszerelése Vegye ki az egyadagos kiszerelést Csatlakoztassa az injekciós üveg adaptert az injekciós üveghez Várjon 30 percet Vegye ki az egyadagos kiszerelést a hűtőszekrényből, és a feloldás előtt hagyja azt legalább 30 percig szobahőmérsékleten állni. Ne melegítse semmilyen más módon. Távolítsa el az injekciós üvegről a kupakot. Pattintsa le a színes kupakot az injekciós üvegről. Alkoholos törlővel törölje le a szürke dugó tetejét. Hagyja a levegőn megszáradni. Ne távolítsa el a szürke gumidugót. Készítse elő az injekciós üveg adaptert Húzza szét a buborékcsomagolás tasakot, majd a fehér Luer kupak és a perem között fogva vegye ki az injekciós üveg adaptert. Soha ne érintse meg a tüske végét vagy a Luer csatlakozó részét, mert ezzel szennyeződést okoz. Csatlakoztassa az injekciós üveg adaptert az injekciós üveghez Helyezze az injekciós üveget egy szilárd felületre, és tartsa az aljánál fogva. Helyezze az injekciós üveg adaptert a szürke gumidugó közepe fölé. Nyomja függőlegesen lefelé az injekciós üveg adaptert az injekciós üvegre, amíg az stabilan a helyére nem pattan. Ne helyezze fel ferdén az injekciós üveg adaptert, különben az injekciós üvegbe történő átszíváskor az oldószer szivároghat. Csatlakoztassa az előretöltött fecskendőt az injekciós üveg adapterhez Fertőtlenítse a csatlakozási pontot A szivárgás megelőzése érdekében tartsa az injekciós üveget függőlegesen. Fogja meg az injekciós üveg alját, és egy alkoholos törlővel fertőtlenítse az injekciós üveg adapterének Luer csatlakozó pontját (kék kör), majd hagyja a területet megszáradni, mielőtt a fecskendőhöz csatlakoztatná. Ne rázza! Ne érjen hozzá az injekciós üveg adapteren lévő, csatlakozó ponthoz, mert ezzel szennyeződést okoz. Határozottan fogja meg a fecskendőt A fecskendőt a csúcsánál lévő fehér nyakrésznél fogja meg. Az összeszerelés alatt ne az üveg hengernél fogja meg a fecskendőt. Vegye le a kupakot A fehér nyakrésznél fogva pattintsa le a fehér kupakot. Ne csavarja és ne vágja le a fehér kupakot. Ne érintse meg a fecskendő csúcsát, mert ezzel szennyeződést okoz. A letört kupakot ki lehet dobni. Csatlakoztassa a fecskendőt az injekciós üveg adapterhez Az injekciós üveg adaptert a pereménél fogja meg, hogy mozdulatlanul tudja tartani. A fecskendőt a fehér nyakrésznél fogva illessze a csúcsát az injekciós üveg adapter Luer csatlakozó nyílásába, és nyomja bele a fecskendő csúcsát az injekciós üveg adapter kék körrel jelzett részébe, majd az óramutató járásával azonos irányba csavarva biztosan rögzítse a fecskendőt az injekciós üveg adapterhez (lehetőleg ne húzza túl). Ne fogja meg a fecskendő üveghengerét. Ez a fehér nyakrész meglazulását vagy leválását okozhatja. 2. lépés A mikroszemcsék feloldása Fecskendezze be az oldószert A fecskendőben lévő oldószer teljes mennyiségét fecskendezze bele az injekciós üvegbe. A mikroszemcsék szuszpendálása az oldószerben A dugattyúrudat folyamatosan lenyomva tartva, rázza erősen legalább 10 másodpercig, ahogy azt az ábra mutatja. Ellenőrizze a szuszpenziót. A megfelelő összekeverés után a szuszpenzió homogénnek, sűrűnek és tejszínűnek néz ki. A mikroszemcsék láthatóak lesznek a folyadékban. Azonnal folytassa a következő lépéssel, hogy a szuszpenzió ne ülepedjen le. Szívja fel a szuszpe | 
