Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. Tiszta, színtelen, látható részecskéktől gyakorlatilag mentes folyadék. pH: 5,0-6,5. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 5 mg bupivakain-hidrokloridot tartalmaz milliliterenként. 20 mg bupivakain-hidrokloridot tartalmaz 4 ml-es ampullánként. Ismert hatású segédanyag: 12,59 mg nátriumot tartalmaz 4 ml-es ampullánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása nátrium-klorid nátrium-hidroxid vagy tömény sósav (pH beállításához) injekcióhoz való víz Javallat4.1. Terápiás javallatok Sebészeti beavatkozások intrathecalis (spinalis, subarachnoidealis) anesztéziájának létrehozása. A Sanergy Spinal 5 mg/ml oldatos injekció a 1,5-4 órán át tartó alsó végtagi (beleértve a csípőízületet is) sebészeti beavatkozások anesztéziájának biztosításához javallott. A készítmény felnőttek és bármely életkorú gyermekek és serdülők számára javallott. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülők A következő ajánlások egy átlagos felnőtt betegnél történő alkalmazás esetén irányadónak tekintendők. A szükséges dózis meghatározásánál a beteg fizikai állapotát és az egyidejűleg alkalmazott más gyógyszeres kezelést is figyelembe kell venni. A megfelelő anesztézia eléréséhez szükséges lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. Az anesztézia hatástartama az alkalmazott dózistól függ. Az anesztézia mélységét nehéz előre megítélni, különösen izobár injekció alkalmazás esetén. A dózist csökkenteni kell időseknél és előrehaladott terhességben (lásd 4.4 pont). Az 1. táblázat a hatásos blokád létrehozásához javasolt adagolást foglalja össze, átlagos felnőtt betegek esetén. Az anesztézia mélysége és hatástartama egyénenként jelentősen eltérhet. 1. táblázat Javasolt adagolás felnőtteknél Javallat A gyógyszer koncentrációja Térfogat Dózis A hatás beállta A hatás időtartama [mg/ml] [ml] [mg] [perc] [óra] Alsó végtagi sebészeti beavatkozás, beleértve a csípőízületet is 5,0 2-4 10-20 5-8 1,5-4 Gyermekek és serdülők Újszülöttek, csecsemők és 40 kg-nál alacsonyabb testtömegű gyermekek és serdülők A kisgyermekek és felnőttek közötti egyik különbség az, hogy újszülötteknél és nagyon fiatal gyermekeknél a cerebrospinalis folyadék térfogata viszonylag nagy, ezért azonos szintű idegblokád eléréséhez viszonylag magasabb (ttkg-ban kifejezett) dózis alkalmazása szükséges, felnőttekkel összehasonlítva. A gyermekgyógyászati regionális anesztéziai eljárásokat csak olyan képzett klinikus végezheti, aki ismeri ezt a betegcsoportot és a technikát. A 2. táblázatban felsorolt dózisok gyermekek és serdülők esetén irányadónak tekintendők. Egyéni eltérések előfordulnak. A speciális idegblokádokat befolyásoló tényezők tekintetében az erre vonatkozó tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni. A megfelelő anesztéziához szükséges legalacsonyabb dózist kell alkalmazni. 2. táblázat Javasolt adagolás újszülötteknél, csecsemőknél, gyermekeknél és serdülőknél Testtömeg (ttkg) Dózis (mg/ttkg) < 5 5-15 15-40 0,40-0,50 mg/ttkg 0,30-0,40 mg/ttkg 0,25-0,30 mg/ttkg Az alkalmazás módja Intrathecalis alkalmazásra. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy az amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység. - A központi idegrendszer akut, aktív megbetegedései, pl. meningitis, daganat, poliomyelitis és intracranialis vérzés. - Spinal stenosis és aktív betegség (pl. csigolyagyulladás, gerinc-tuberkulózis, daganat) vagy friss sérülés (pl. törés) a csigolyaoszlopon. - Sepsis. - Anaemia perniciosa a gerincvelő szövődményes subacut degenerációjával. - A behatolási pont helyén vagy annak szomszédságában kialakuló pyogen bőrfertőzés. - Cardiogen vagy hypovolaemiás shock. - Véralvadási zavarok vagy folyamatban lévő antikoaguláns kezelés. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A spinalis érzéstelenítési eljárásokat kizárólag megfelelően felszerelt és megfelelő személyzettel rendelkező osztályon lehet végezni, azaz olyan, teljesen felszerelt műtőben, ahol azonnal rendelkezésre állnak a monitorozáshoz és a resuscitatióhoz szükséges felszerelések és életmentő gyógyszerek. Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan a bupivakain akut toxikus hatásokat okozhat a központi idegrendszerben és a szív-ér rendszerben, ha az érzéstelenítő magas plazmakoncentrációját az alkalmazott eljárás okozza. Ez különösen hangsúlyos véletlenszerű iv. beadáskor vagy sűrűn erezett területen történő alkalmazáskor. A bupivakain magas plazmakoncentrációja kapcsán ventricularis arrhythmiáról, ventricularis fibrillatióról, hirtelen cardiovascularis összeomlásról, illetve halálról is beszámoltak. Nem valószínű azonban, hogy a spinalis anesztéziában rendszerint alkalmazott dózistartományon belül adva a gyógyszer magas plazmakoncentrációt érne el. A helyi érzéstelenítő subarachnoidealis térben történő alkalmazása előtt az intravénás hozzáférést biztosítani kell. Az érzéstelenítés fenntartásáért felelős aneszteziológusnak gondoskodnia kell a gyógyszer iv. beadsásának elkerüléséről és ismernie kell a mellékhatások, a szisztémás toxicitás és más komplikációk diagnózisának és kezelésének módját. A toxicitás vagy teljes spinalis blokád jelei esetén a gyógyszer alkalmazását azonnal le kell állítani (lásd 4.8 és 4.9 pont). A regionális anesztézia gyakran optimális érzéstelenítési technika, néhány beteg azonban fokozottabb figyelmet igényel a súlyos mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében: - idősek vagy rossz általános állapotban levő betegek; - előrehaladott terhesség esetén; - azok a betegek, akiknél részleges vagy teljes szívblokk áll fenn, mivel a helyi érzéstelenítők csökkenthetik a myocardialis átvezetést; - előrehaladott májbetegségben vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek; - hypovolaemiás betegek, mivel subarachnoidealis anesztézia során - függetlenül az alkalmazott gyógyszertől - hirtelen hypotonia alakulhat ki. Az intratechalis alkalmazást követően felnőtteknél észlelt hypotonia a 8 évesnél fiatalabb gyermekek esetén ritka. - ha a beteget III. osztályba tartozó antiarrhythmikummal (pl. amiodaron) kezelik, szoros felügyeletet kell biztosítani (beleértve az EKG monitorozást is), mivel a szívhatások összeadódhatnak (lásd 4.5 pont). A spinalis érzéstelenítés hypotoniához és bradycardiához vezethet. Ezen komplikációk kockázata csökkenthető érszűkítők injekciós beadásával. A hypotoniát azonnal kezelni kell szimpatomimetikum intravénás befecskendezésével és szükség szerinti ismétlésével. A spinalis anesztézia ritka, de súlyos mellékhatása a magasra terjedő vagy teljes spinalis blokád, ami keringési vagy légzési depressziót eredményezhet. A kiterjedt szimpatikus blokád keringési depressziót okoz, amely súlyos hypotoniához és bradycardiához, illetve időnként akár szívmegálláshoz is vezet. A légzőizmokat (beleértve a diaphragmát is) beidegző idegek blokádja légzési depressziót okozhat. Időseknél és előrehaladott terhességben fennáll a magasra terjedő vagy teljes spinalis blokád kockázata. Ezeknél a betegeknél a dózist csökkenteni kell (lásd 4.2 pont). Intrathecalis anesztézia során, az alkalmazott helyi érzéstelenítőtől függetlenül, számolni kell a jelentős hypotonia kialakulásának lehetőségével. Az intrathecalis anesztézia ritka következménye a neurológiai sérülés, amely paraesthesia, anesztézia, motoros gyengeség és paralysis formájában nyilvánuhat meg. Ritkán ezek a tünetek tartósan is megmaradnak. A neurológiai megbetegedéseket (pl. sclerosis multiplex, hemiplegia, paraplegia és neuromuscularis megbetegedések) valószínűleg nem súlyosbítja a spinalis érzéstelenítés, de ezek a kórképek elővigyázatosságot igényelnek. Az anesztéziára vonatkozó döntés meghozatala előtt az előnyöket és kockázatokat mérlegelni kell a betegre nézve. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (12,59 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A közvetlen érzéstelenítő hatáson kívül a helyi érzéstelenítők enyhe hatást gyakorolhatnak a mentális funkciókra és a mozgáskoordinációra, valamint átmenetileg korlátozhatják a mozgásképességet és a koncentrálási képességet. 4.9 Túladagolás Előírásszerű alkalmazás esetén nem valószínű, hogy a hatóanyag toxikus szisztémás koncentrációt érne el. Ugyanakkor, ha egyidejűleg más helyi érzéstelenítőket is alkalmaznak, a toxikus hatások összeadódnak, ami szisztémás toxikus reakciókat válthat ki (lásd 4.8.2 és 4.8.3 pont). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A bupivakain és más lokális anesztetikumok, illetve az amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel rokon szerkezetű gyógyszerek, pl.: bizonyos antiarrhythmiás gyógyszerek (lidokain, mexiletin, tokainid) egyidejű alkalmazása esetén a szisztémás toxikus hatások felerősödhetnek, amelyek ebben az esetben összegeződnek. A bupivakain és a III. osztályba tartozó antiarrhythmikumok (pl. amiodaron) között specifikus interakciós vizsgálatokat nem végeztek, de azok együttadása fokozott óvatosságot igényel (lásd 4.4. pont). 6.2 Inkompatibilitások Általánosságban, a spinalis alkalmazásra szánt oldatok más gyógyszerekkel történő keverése nem javasolt. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A készítmény mellékhatásprofilja hasonló a többi hosszú hatástartamú, intrathecalis technikával beadott helyi érzéstelenítőéhez. A mellékhatásokat nehéz elkülöníteni az idegblokád élettani hatásaitól (pl. vérnyomásesés, bradycardia, átmeneti vizeletretenció) vagy a tűszúrás által közvetlenül (pl. spinalis haematoma) vagy közvetve (pl. meningitis, epiduralis tályog) okozott hatásoktól, vagy a cerebrospinalis folyadék szivárgása következtében kialakuló mellékhatásoktól (pl. a dura mater átszúrását követően jelentkező fejfájás) A mellékhatások táblázatos összefoglalása A 3. táblázat a mellékhatásokat a MedDRA szerinti szervrendszeri kategóriáknak és gyakorisági kategóriáknak megfelelően mutatja be: nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100 - ? 1/10), nem gyakori (? 1/1000 - ? 1/100), ritka (? 1/10 000 - ? 1/1000). 3. táblázat: Mellékhatások Immunrendszeri betegségek és tünetek ritka allergiás reakciók, anafilaxiás reakció/sokk Idegrendszeri betegségek és tünetek gyakori fejfájás nem gyakori paraesthesia, paresis, dysaesthesia ritka paraplegia, paralysis, neuropathia, nem fertőző arachnoiditis Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek nagyon gyakori hypotonia, bradycardia ritka szívmegállás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek ritka légzésdepresszió Emésztőrendszeri betegségek és tünetek nagyon gyakori hányinger gyakori hányás A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei nem gyakori izomgyengeség, hátfájdalom Vese- és húgyúti betegségek és tünetek gyakori vizeletretenció, vizelet-inkontinencia Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Akut szisztémás toxicitás A készítmény javasolt módon történő alkalmazásakor nem valószínű, hogy a hatóanyag toxikus szisztémás koncentrációt érne el. Ugyanakkor, ha egyidejűleg más helyi érzéstelenítőket is alkalmaznak, a toxikus hatások összeadódnak, ami szisztémás toxikus reakciókat válthat ki. Akut szisztémás toxicitás kezelése Ha akut szisztémás toxicitás jelei mutatkoznak vagy teljes spinalis blokád jön létre, a helyi érzéstelenítő injekció adását azonnal fel kell függeszteni és a cardiovascularis vagy az idegrendszeri tüneteket (görcsrohamok, központi idegrendszeri depresszió) megfelelő módon kezelni kell. A keringés leállása esetén haladéktalanul cardiopulmonalis resuscitatiót kell végezni az érvényben lévő előírásoknak megfelelően. A légzés optimalizálása, a keringés támogatása és az acidózis kezelése létfontosságú, mivel a hypoxia és az acidózis fokozza a helyi érzéstelenítők szisztémás toxicitását. Ha akut szisztémás toxicitás jelei mutatkoznak vagy teljes spinalis blokád jön létre, a helyi érzéstelenítő alkalmazását azonnal fel kell függeszteni és a központi idegrendszeri toxicitás tüneteit (görcsrohamok, központi idegrendszeri depresszió) a légutak biztosításával, megfelelő légzéstámogatással és görcsoldó adásával (pl. 1-3 mg/ttkg tiopentál, diazepám és midazolám iv.) kell kezelni. Izomrelaxánsok beadása kizárólag a megfelelő eszméletlenség bevezetése után lehetséges, mivel alkalmazásuknak feltétele lehet a trachealis intubáció és a gépi lélegeztetés. Légzésleállás esetén haladéktalanul cardiopulmonalis resuscitatiót kell végezni az érvényben lévő előírásoknak megfelelően. A toxicitás kezelése szempontjából létfontosságú az optimális oxigénellátás és légzéstámogatás (a hypoxia és/vagy hypercapnia megelőzése céljából), a vérvolumen módosítása (euvolaemia elérése) és az acidózis kezelése, mivel a hypoxia és az acidózis fokozza a helyi érzéstelenítő okozta szisztémás toxicitást. Hypotonia és/vagy bradycardia kialakulása esetén intravénás folyadékkal, érszűkítőkkel és/vagy pozitív inotrop gyógyszerekkel történő kezelést kell kezdeni. Gyermekek esetén a dózist az életkor és a testtömeg alapján kell beállítani. Gyermekek és serdülők Gyermekek és serdülők esetén a mellékhatások hasonlóak a felnőtteknél észleltekhez, ugyanakkor gyermekeknél a toxicitás korai jelei nehezen állapíthatók meg, ha a helyi blokádot általános érzéstelenítés mellett hozzák létre. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Helyi érzéstelenítők, amidok ATC-kód: N01BB01 A bupivakain hosszú hatású, amid-típusú helyi érzéstelenítő. A bupivakain spinalis alkalmazásakor az érzéstelenség gyorsan beáll és közepesen hosszan vagy hosszan tart. A hatástartam függ az alkalmazott dózis nagyságától. Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan reverzibilisen blokkolja az idegrostok ingerületvezetését azáltal, hogy gátolja a nátriumionok beáramlását az idegsejt membránján keresztül. A készítmény a cerebrospinális folyadékhoz képest 20 °C-on enyhén hiperbár, míg 37 °C-on enyhén hipobár oldat. A készítmény gyakorlatilag izobár oldatnak tekinthető, az eloszlását pedig csak minimálisan befolyásolja a testhelyzet. A glükózmentes (izobár) oldatok kevésbé reprodukálható szintű, de hosszabb időtartamú blokádot hoznak létre, mint a hiperbár oldatok. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A bupivakain pKa-értéke 8,2, megoszlási hányadosa 346 (25 oC, n-oktanol/foszfát puffer pH 7,4). A metabolitok aktivitása kisebb mértékű a bupivakain aktivitásánál. Felszívódás A bupivakain felszívódása a subarachnoidealis térből teljes és bifázisos, felzési ideje 50 perc és 408 perc. A lassú felszívódás korlátozza a bupivakain eliminációjának sebességét. A látszólagos terminális felezési idő hosszabb, mint intravénás beadást követően. Más regionális érzéstelenítési eljárásokkal összehasonlítva a bupivakain plazmakoncentrációja intrathecalis érzéstelenítés után alacsony, mivel kis dózist igényel. Általánosságban, a plazmakoncentráció 0,4 mg/l-rel nő minden mg-nyi befecskendezett gyógyszer után, tehát 20 mg bupivakain alkalmazása után a plazmakoncentráció körülbelül 0,1 mg/l. Biotranszformáció A bupivakain teljes plazma-clearance értéke 0,58 l/perc, egyensúlyi állapotban mért eloszlási térfogata 73 l, terminális felezési ideje 2,7 óra, intermedier máj-extrakciós aránya pedig 0,38 iv. beadás után. A bupivakain a plazmában elsősorban az alfa-1 savas glikoproteinhez kötődik, fehérjekötődési aránya 96%. A bupivakain clearance majdnem teljesen a májban történő metabolizáció eredménye, és a clearance-t jobban befolyásolja a májenzimek aktivitása, mint a máj perfúziója. A bupivakain könnyen átjut a placentán és az egyensúlyi állapot a szabad koncentráció tekintetében gyorsan beáll. A magzatnál a plazmafehérjéhez való kötődés mértéke alacsonyabb az anyainál, ami alacsonyabb teljes plazmakoncentrációt eredményez a magzatnál. A bupivakain kiválasztódik a humán anyatejbe, azonban csak olyan mennyiségben, amely nem jelent kockázatot a csecsemőre nézve. A bupivakain nagymértékben metabolizálódik a májban, főként aromás hidroxiláció révén 4-hidroxi-bupivakainná és N-dezalkiláció révén pipekolil-xilidinné (PPX). Mindkét átalakulás a citokróm P4503A4 rendszeren keresztül megy végbe. Elimináció A bupivakain kb. 1%-a választódik ki változatlan formában a vizelettel 24 óra alatt és kb. 5%-a N-dezalkilált metabolitként, mint pipekolil-xilidin (PPX). A PPX és a 4-hidroxi-bupivakain plazmakoncentrációja folyamatos beadás közben alacsonyabb, mint a bupivakainé. Gyermekek és serdülők Gyermekeknél és serdülőknél a bupivakain farmakokinetikája hasonló a felnőttekéhez. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, egyszeri és ismételt adagolású toxicitási, reprodukcióra és fejlődésre kifejtett toxicitási, mutagenitási és helyi toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a bupivakain alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható, kivéve azokat a farmakodinámiás hatásokat, amelyek a bupivakain nagy dózisainak alkalmazása után várhatók (pl. központi idegrendszeri toxicitás, cardiotoxicitás). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 4 ml oldat I. típusú, 5 ml-es, színtelen, törővonallal vagy törőponttal ellátott bórszilikát üvegampullába töltve. 5 db ampulla PVC tálcán, dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Az oldat nem tartalmaz tartósítószert és kizárólag egyszeri alkalmazásra való. Felnyitás után a készítményt azonnal fel kell használni! A fel nem használt oldatot ki kell dobni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy kereszt) Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Nem fagyasztható! 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA AS GRINDEKS. Krustpils iela 53, Riga, LV-1057 Lettország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-23684/01 5 × 4 ml I-es típusú boroszilikát üvegampulla 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2020. június 9. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. február 12. 8 OGYÉI/35863/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Fontos kiemelni, hogy terhes és fogamzóképes korban lévő nők nagy számban részesültek bupivakain-kezelésben. A bupivakain alkalmazásakor nem számoltak be sem a reprodukciós funkciók károsodásáról fogamzóképes korú nők esetén, sem magzati fejlődési rendellenességek előfordulásáról terhes nők esetén (lásd 5.3 pont). Előrehaladott terhességben dóziscsökkentésre van szükség (lásd 4.4 pont). Szoptatás A bupivakain csak kis mennyiségben választódik ki az anyatejbe és csekély mértékben szívódik fel orálisan, ezért a szoptatott csecsemőnél mellékhatások nem várhatók. Bupivakainnal történő érzéstelenítést követően ezért a szoptatás lehetséges. A legfrissebb irodalmi adatok szerint azok az anyák, akiknek csecsemője időre született vagy már idősebb, általában folytathatják a szoptatást, amint az érzéstelenítésből felébredtek, állapotuk stabil és éberek. Ugyanakkor körültekintően kell eljárni koraszülött, illetve olyan csecsemők esetén, akiknél fennáll az apnoe, a hypotonia vagy a hypotensio kockázata, mivel ők érzékenyebbek lehetnek kis mennyiségű bupivakainra is, ezért szoros monitorozásra van szükség, különösen az anyánál történő bupivakain alkalmazást követő 24 órában. Termékenyég A bupivakain-hidroklorid humán termékenységre kifejtett hatásairól nem állnak rendelkezésre adatok. | 
