Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Stabil koszorúér-betegség:
Ha a perindopril-kezelés első hónapjában súlyos vagy nem súlyos instabil angina pectoris epizód fordul elő, a kezelés folytatása előtt az előny/kockázat gondos értékelését kell elvégezni.

Hypotonia
Az ACE-gátlók vérnyomásesést okozhatnak. Szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegnél ritkán fordul elő tüneteket okozó hypotonia, kialakulása nagyobb valószínűséggel várható diuretikus kezelés, sószegény étrend, dialízis, hasmenés, hányás miatt hypovolaemiás, illetve súlyos, reninfüggő hypertoniában szenvedő betegeknél (lásd 4.5 és 4.8 pont). Tüneteket okozó szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, vesekárosodás fennállásakor vagy anélkül, észleltek tünetekkel járó hypotoniát. Ez legnagyobb valószínűséggel a súlyosabb fokú, és emiatt nagy dózisú kacsdiuretikummal kezelt, hyponatraemiával és funkcionális vesekárosodással járó szívelégtelenségben szenvedő betegeknél fordul elő. Tünetekkel járó hypotonia fokozott kockázata esetén szoros monitorozás mellett kell elkezdeni a kezelést, illetve elvégezni a dózismódosítást (lásd 4.2 és 4.8 pont). Hasonló körültekintés szükséges ischaemiás szívbetegségben vagy agyi érbetegségben szenvedő betegeknél, mert a nagymértékű vérnyomásesés myocardialis infarctushoz vagy cerebrovascularis eseményhez vezethet.
Hypotonia fellépésekor a beteget hanyatt kell fektetni és szükség esetén 9 mg/ml (0,9%) koncentrációjú, izotóniás sóoldatot kell adni intravénás infúzióban. A múló jellegű hypotonia fellépése nem zárja ki a további kezelést, ami már általában nem ütközik nehézségbe a vérnyomás volumenpótlással végzett normalizálása után.
Egyes, szívelégtelenségben szenvedő, normotenziós vagy alacsony vérnyomású betegek szisztémás vérnyomása perindopril hatására tovább csökkenhet. Erre számítani lehet, és bekövetkezése általában nem indokolja a kezelés abbahagyását. Ha a hypotonia tüneteket okoz, szükségessé válhat a perindopril dózisának csökkentése vagy adagolásának felfüggesztése.

Szívelégtelenségben szenvedő betegek
A szívelégtelenségben szenvedő betegeket elővigyázatossággal kell kezelni. Egy súlyos (NYHA besorolás szerint III. és IV. stádiumú) szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával végzett hosszú távú, placebokontrollos klinikai vizsgálat során nagyobb gyakorisággal jelentették a tüdőödéma előfordulását az amlodipinnel kezelt csoportban a placebocsoporthoz képest (lásd 5.1 pont). Pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a kalciumcsatorna-blokkolókat, beleértve az amlodipint, elővigyázatossággal kell alkalmazni, mert megnövelhetik a jövőbeli kardiovaszkuláris események kockázatát, valamint a mortalitást.

Aorta és mitrális billentyű stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril csak elővigyázatossággal adható olyan betegnek, akinél mitrális billentyű stenosis és balkamra kiáramlási obstrukció (mint pl. aorta stenosis vagy hypertrophiás cardiomyopathia) áll fenn.

Vesekárosodás
Vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance < 60 ml/perc) a perindopril kezdő adagját a beteg kreatinin-clearance-értékének megfelelően (lásd 4.2 pont), később a terápiás hatás függvényében kell módosítani. Ezeknél a betegeknél a szokásos ellátás része a kálium- és kreatininszintek monitorozása (lásd 4.8 pont).
Tünetekkel járó szívelégtelenségben az ACE-gátló-kezelés elkezdésekor fellépő hypotonia tovább ronthatja valamelyest a veseműködést. Akut veseelégtelenség kialakulását jelentették ilyen esetekben, azonban ez általában reverzibilis.
Egyes betegeknél az arteria renalis kétoldali, vagy egy vesével élők veseartériájának, szűkülete esetén az ACE-gátló-kezelés ideje alatt a vér karbamid- és kreatininszintje emelkedhet, mely általában a kezelés felfüggesztésével reverzibilis. Ez különösen valószínű veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében. Renovascularis hypertonia egyidejű fennállásakor fokozott a súlyos hypotonia és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata. Ezen betegek kezelését gondos orvosi felügyelet mellett és kis dózissal kell elkezdeni, majd körültekintően kell növelni a perindopril dózisát. Az említett rendellenességek kialakulásához a diuretikumok is hozzájárulhatnak, ezért ezek alkalmazását a perindopril-kezelés első néhány hetében mellőzni kell és a veseműködést monitorozni kell.
Egyes, a veseerek kimutatható betegségében nem szenvedő hypertoniás betegeknél a szérum karbamid és kreatininszint általában kismértékű és átmeneti emelkedését figyelték meg, különösen, ha a perindoprilt diuretikummal adták együtt. Ez a rendellenesség régebb óta fennálló vesekárosodásban nagyobb eséllyel jelentkezik; a diuretikum és/vagy a perindopril dózisának csökkentését és/vagy a kezelés megszakítását teheti szükségessé.

Az amlodipint ilyen betegeknél a szokásos dózisban lehet alkalmazni. Az amlodipin plazmakoncentrációjának változása nem függ össze a vesekárosodás mértékével. Az amlodipin nem dializálható.

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia
ACE-gátlókkal kezelt betegeknél neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia kialakulásáról számoltak be. Ép veseműködés esetén, illetve egyéb súlyosbító tényezők híján ritkán alakul ki neutropenia.
Collagen vascularis betegségekben, immunszupresszív kezelés során, allopurinol vagy prokainamid adagolásának ideje alatt (és mindezek kombinációiban) különösen körültekintően kell alkalmazni a perindoprilt, főleg, ha a beteg már a kezelés előtt vesekárosodásban szenvedett. E betegek közül néhány esetében súlyos fertőzés alakult ki, ami olykor nem reagált az erélyes antibiotikum-kezelésre. Ha ebben a betegcsoportban alkalmazzák a perindoprilt, ajánlatos időszakonként ellenőrizni a fehérvérsejtszámot, ill. figyelmeztetni kell a betegeket, hogy jelezzék, ha bármilyen fertőzésre utaló jelet (pl.: torokfájdalmat, lázat) észlelnek.

Túlérzékenység/Angiooedema
Ritkán az arc, végtagok, ajkak, nyelv, glottis és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be ACE-gátlót (beleértve a perindoprilt) szedő betegeknél (lásd 4.8 pont). Ez bármikor előfordulhat a terápia során.
Ilyen esetekben azonnal abba kell hagyni a perindopril adását és megfelelően monitorozni kell a beteg állapotát, hogy megbizonyosodjanak a tünetek teljes megszűnéséről, mielőtt a beteget az intézményből elbocsájtják. Azok az esetek, amikor a duzzanat az arcra és az ajkakra korlátozódott, általában kezelés nélkül rendeződtek, bár a tünetek enyhítésére hasznosnak bizonyultak az antihisztaminok.
A gégeödémával társult angiooedema fatális kimenetelű lehet. Amikor a folyamat kiterjed a nyelvre, a hangrésre vagy a gégére, valószínűleg légúti obstrukciót okozva, azonnal sürgősségi terápiát kell alkalmazni. Ez magába foglalhatja adrenalin adását és/vagy a légútbiztosítást. A beteget szoros orvosi felügyelet alatt kell tartani mindaddig, amíg a tünetek teljesen és tartósan meg nem szűnnek.

Azon betegek, akiknél ACE-gátló-kezeléshez nem köthető angiooedema szerepel az anamnézisben, fokozott kockázatúak lehetnek az ACE-gátló szedése kapcsán kialakuló angiooedema szempontjából (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlóval kezelt betegeknél ritkán intestinalis angiooedemát jelentettek. Ezek a betegek hasi fájdalommal (hányingerrel vagy hányással vagy anélkül) jelentkeztek; néhány esetben nem volt előzőleg az arcon angiooedema és a C-1 észteráz szintje normális volt. Az angiooedemát hasi CT vagy ultrahangvizsgálattal vagy sebészeti beavatkozás során diagnosztizálták, és a tünetek az ACE-gátló-kezelés felfüggesztése után megszűntek.
Az ACE-gátló kezelésben részesülő betegeknél jelentkező hasi fájdalom differenciáldiagnosztikája során gondolni kell a bélrendszert érintő angioödémára.

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartánnal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a perindopril utolsó dózisát követően szabad elkezdeni. A perindopril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó dózisát követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).
Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel történő egyidejű alkalmazása az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anafilaktoid reakciók deszenzibilizáció során:
ACE-gátlót szedő betegek deszenzibilizációs kezelése során (pl. Hymenoptera méreg) anafilaktoid reakciókat tapasztaltak. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók elkerülhetők voltak az ACE-gátló terápia átmeneti felfüggesztésével, ám ismét megjelentek, amint - figyelmetlenség miatt - újra szedni kezdték a gyógyszert.

Anafilaktoid reakciók low density lipoprotein (LDL) aferezis során:
ACE-gátlókat szedő betegek, dextrán-szulfáttal végzett, alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során ritkán, életveszélyes anafilaktoid reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha a minden egyes aferezis előtt átmenetileg felfüggesztették az ACE-gátló-kezelést.

Hemodializált betegek
Anafilaktoid reakciókról számoltak high-flux membránokkal dializált, egyidejűleg ACE-gátló-kezelésben is részesülő betegeknél. Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell más típusú dializáló membrán vagy egy másik osztályba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszer alkalmazását.

Vesetranszplantáció
Közelmúltban veseátültetésen átesett betegek perindopril-kezelésével kapcsolatosan nincsenek tapasztalatok.

Szérumkáliumszint
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának kockázati tényezői: veseelégtelenség, a veseműködés romlása, idős kor (70 év felett), diabetes mellitus, interkurrens események - főként dehidráció, acut cardialis decompensatio, metabolikus acidózis és a káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid) egyidejű alkalmazása, káliumpótlókkal vagy káliumtartalmú sópótlókkal, továbbá olyan gyógyszerekkel végzett kezelés, amelyek alkalmazása a szérumkáliumszint emelkedésével jár (pl. heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók egyidejű alkalmazása esetén). A káliumpótlók, a káliummegtakarító diuretikumok, a káliumtartalmú sópótlók vagy az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása - különösen a vesekárosodásban szenvedő betegeknél - a szérumkáliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, olykor végzetes szívritmuszavarokat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók és a fent említett gyógyszerek alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérumkáliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Terhesség és szoptatás
A rozuvasztatin összetevője miatt a Roxampex alkalmazása a terhesség és a szoptatás ideje alatt ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.6 pont).
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Köhögés
ACE-gátlók szedésével összefüggésben beszámoltak köhögésről. A köhögés jellemzően improduktív, tartósan fennáll és a terápia felfüggesztése után megszűnik. A köhögés differenciáldiagnózisa során gondolni kell az ACE-gátló által kiváltott köhögésre.

Intersticiális tüdőbetegség
A sztatinok, főleg hosszú távon történő alkalmazása mellett, kivételes esetekben beszámoltak intersticiális tüdőbetegség kialakulásáról (lásd 4.8 pont). A jellemző tünetek közé sorolhatók a nehézlégzés, a száraz köhögés, az általános állapot rosszabbodása (fáradtság, testtömegcsökkenés, láz). Amennyiben felmerül a gyanú, hogy a betegnél intersticiális tüdőbetegség alakult ki, a sztatin-terápiát fel kell függeszteni.

Májkárosodás
Mint egyéb HMG-CoA-reduktáz-gátló esetében is, a rozuvasztatin alkalmazása elővigyázatosságot igényel a nagymennyiségű alkoholt fogyasztó betegeknél és/vagy amennyiben az anamnézisben májbetegség szerepel.
Májfunkciós vizsgálatok elvégzése javasolt a rozuvasztatin alkalmazását megelőzően, illetve a kezelés kezdetétől számított 3 hónap múlva. A rozuvasztatin alkalmazásának felfüggesztése vagy a dózis csökkentése szükséges, amennyiben a szérum transzaminázszintek a normálérték felső határának háromszorosát meghaladják. Posztmarketing alkalmazás során a májat érintő, súlyos (főleg emelkedett transzaminázszintek formájában jelentkező) események gyakorisága a 40 mg-os dózis alkalmazása mellett magasabb.
Azoknál a betegeknél, akiknél hypothyreosis vagy nephrosis szindróma következtében szekunder hypercholesterinaemia alakul ki, a rozuvasztatin-terápia megkezdése előtt az alapbetegség kezelése szükséges.

Ritkán összefüggést találtak ACE-gátlók szedése és egy olyan tünetegyüttes között, amely cholestaticus sárgasággal kezdődik és fulmináns májnekrózist és (néha) halált okoz. A szindróma mechanizmusa nem tisztázott. Az ACE-gátló-kezelés azonnali leállítása és megfelelő orvosi utánkövetés szükséges azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátló szedése mellett sárgaság és kifejezett májenzimszint-emelkedés fordul elő (lásd 4.8 pont).

Májkárosodásban szenvedő betegek esetében az amlodipin felezési ideje meghosszabbodik és az AUC-értékek magasabbak; adagolási javaslatot nem állapítottak meg. Ezért ezeknek a betegeknél az amlodipin adagolását az alacsonyabb dózistartománnyal kell kezdeni és mind a kezelés elején, mind dózisemelés során fokozott körültekintéssel kell eljárni. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében lassú dózisemelésre és körültekintő monitorozásra lehet szükség.

Diabeteses betegek
Egyes bizonyítékok alapján, a sztatinok, mint gyógyszercsoport, emelik a vércukorszintet, továbbá antidiabetikus kezelést igénylő hyperglykaemiát okozhatnak azoknál a betegeknél, akiknél nagy a diabetes későbbi kialakulásának kockázata. Ezt a kockázatot meghaladja a sztatinok érrendszeri kockázatot csökkentő hatásából származó előnye, ezért nem indokolt a sztatin-kezelés leállítása. A kockázatnak kitett betegek (éhomi glükózszint 5,6-6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, hypertriglyceridaemia, hypertonia) klinikai és biokémiai monitorozása szükséges a nemzeti irányelveknek megfelelően.
A JUPITER vizsgálatban a diabetes mellitus összesített gyakorisága 2,8% volt rozuvasztatin- és 2,3% placebokezelés esetén, főleg azoknál a betegeknél, akik éhomi glükózszintje 5,6-6,9 mmol/l volt.
Orális antidiabetikummal vagy inzulinnal kezelt diabéteszes betegeknél a glykaemiás kontroll szoros monitorozása szükséges az ACE-gátló kezelés első hónapjában (lásd 4.5 pont).

Népcsoportok
Farmakokinetikai vizsgálatok során, ázsiai betegeknél a rozuvasztatin-expozíció növekedését mutatták ki kaukázusi betegekkel összehasonlítva (lásd 4.2, 4.3 és 5.2 pont).
Az ACE-gátlók fekete bőrű betegeknél gyakrabban okoznak angioödémát, mint nem fekete bőrű betegek esetében.
Más angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókhoz hasonlóan, a perindopril nyilvánvalóan kevésbé hatásos vérnyomáscsökkentő feketebőrűeknél, mint a nem feketebőrűeknél - valószínűleg azért, mert a feketebőrű populációban elterjedtebb az alacsony reninszint.

Sebészi beavatkozás/anesztézia:
Major sebészeti beavatkozások és hypotoniát okozó szerekkel végzett anesztézia során a perindopril blokkolhatja a kompenzatórikus renin kiáramlás által másodlagosan előidézett angiotenzin II képződést. A kezelést a sebészeti beavatkozás előtt egy nappal fel kell függeszteni. Amennyiben előfordul hypotonia és vélhetően ezen mechanizmussal magyarázható, volumenpótlással rendezhető.

A vázizomzatra kifejtett hatások
A vázizmok érintettségéről, pl. myalgia, myopathia és ritkán rhabdomyolysis, számoltak be a rozuvasztatinnal kezelt betegek esetében, bármely dózis, de különösen 20 mg-nál nagyobb dózis alkalmazásakor. Rhabdomyolysis eseteit nagyon ritkán jelentették ezetimib és HMG-CoA-reduktáz-inhibitorok kombinációjának alkalmazásakor. Mivel farmakodinámiás interakció lehetősége nem zárható ki (lásd 4.5 pont), ezért ezen gyógyszerek kombinációs alkalmazásakor elővigyázatossággal kell eljárni.
Csakúgy, mint más HMG-CoA-reduktáz-inhibitor esetében, posztmarketing alkalmazás során, a rozuvasztatin adásával összefüggésbe hozható, jelentett rhabdomyolysis esetek gyakorisága a 40 mg-os dózis esetében nagyobb.

Néhány esetben beszámoltak arról, hogy a sztatinok de novo myasthenia gravist vagy ocularis myastheniát okoztak, illetve súlyosbították ezeket, ha már korábban is fennálltak (lásd 4.8 pont). A Roxampex alkalmazását le kell állítani, ha a tünetek súlyosbodnak. Beszámoltak a tünetek kiújulásáról, miután a beteg (ismét) alkalmazni kezdte ugyanazt vagy egy másik sztatint.

Kreatin-kináz mérése
A kreatin-kinázt (CK) kimerítő edzést követően vagy a CK növekedését okozó egyéb elfogadható ok fennállása esetén nem szabad mérni, mert a mérési eredmény értékelésében félrevezető lehet. Amennyiben a CK-szintek a kezelés megkezdése előtt jelentősen megemelkedtek (> 5×ULN), 5-7 napon belül kontroll mérést kell végezni. Ha az ismételt mérés a kiindulási CK > 5×ULN értékét erősíti meg, a kezelést nem szabad elkezdeni.

A rozuvasztatin-kezelés megkezdése előtt
A rozuvasztatint, csakúgy mint más HMG-CoA-reduktáz-inhibitort, csak elővigyázatossággal lehet felírni olyan betegeknek, akiknél myopathia/rhabdomyolysis kialakulására hajlamosító tényezők állnak fenn. Ezek a tényezők:
- vesekárosodás;
- hypothyreosis;
- örökletes izombetegség az egyéni vagy a családi kórtörténetben;
- az anamnézisben egyéb HMG-CoA-reduktáz-inhibitor vagy fibrát alkalmazása mellett kialakult izomkárosodás;
- alkoholabúzus;
- 70 év feletti életkor;
- olyan esetek, amikor a rozuvasztatin plazmakoncentrációjának emelkedése fordulhat elő (lásd 4.2, 4.5 és 5.2 pont);
- fibrátok egyidejű alkalmazása.

Ezeknél a betegeknél a kezeléssel járó kockázatot mérlegelni kell a terápia lehetséges előnyével szemben, továbbá klinikai monitorozásuk ajánlott. Amennyiben a kezelés előtti CK-szint jelentősen emelkedett (> 5×ULN), a kezelést nem szabad elkezdeni.

A kezelés ideje alatt
A beteget meg kell kérni, hogy ismeretlen eredetű izomfájdalom, izomgyengeség vagy izomgörcsök jelentkezéséről haladéktalanul számoljon be, főleg, ha azt rosszullét, láz kíséri. Ezeknél a betegeknél a CK-szint ellenőrzése szükséges. A terápiát fel kell függeszteni, amennyiben a CK-szint jelentősen megemelkedik (> 5×ULN), vagy az izomtünetek súlyossá válnak és a mindennapi tevékenység során panaszokat okoznak (akkor is, ha a CK-szint ? 5×ULN). Ha a tünetek megszűnnek, és a CK-szint is normalizálódik, a legkisebb dózisú rozuvasztatin vagy egyéb HMG-CoA-reduktáz-inhibitor-kezelés újraindítása megfontolandó, szoros monitorozás mellett. Tünetmentes betegeknél a CK-szint rutinszerű monitorozása nem indokolt. Nagyon ritkán előfordult immunmediált nekrotizáló myopathia (IMNM) a sztatinokkal - beleértve a rozuvasztatint - végzett kezelés alatt vagy után. Az IMNM-t tartós proximalis izomgyengeség és emelkedett szérum kreatin-kináz-értékek jellemzik, amelyek a sztatin-kezelés megszakítása ellenére fennmaradnak.

Klinikai vizsgálatokban, a rozuvasztatin kombinációs terápiával kezelt kevés betegnél a vázizmokat érintő mellékhatások növekedése nem volt bizonyított. Ugyanakkor egyéb HMG-CoA-reduktáz-inhibitor és fibrinsav-származékok (mint pl. gemfibrozil), ciklosporin, nikotinsav, azol-típusú antimikotikumok, proteáz-inhibitorok és makrolid antibiotikumok együttadásakor a myositis és a myopathia incidenciájának növekedését figyelték meg.
A gemfibrozil, egyéb HMG-CoA-reduktáz-inhibitorral együttadva növeli a myopathia kockázatát, ezért a rozuvasztatin és a gemfibrozil kombinációja nem ajánlott. A rozuvasztatin fibrátokkal vagy niacinnal kombinált alkalmazásakor gondosan mérlegelni kell a további lipidszintcsökkentés előnyével szemben az ezen kombinációk alkalmazásának kockázatát. A 40 mg-os rozuvasztatin dózis alkalmazása ellenjavallt fibrátok egyidejű alkalmazásakor (lásd 4.5 és 4.8 pont).

A Roxampex-et tilos együtt adni szisztémásan alkalmazott fuzidinsav-készítményekkel, vagy a fuzidinsav-kezelés leállítását követő 7 napon belül. Azoknak a betegeknek, akik számára nélkülözhetetlennek tekintik a fuzidinsav szisztémás alkalmazását, a fuzidinsav-kezelés teljes időtartamára le kell állítani a sztatin-kezelést. Fuzidinsav és sztatinok kombinációjával kezelt betegeknél (néhány esetben végzetes) rhabdomyolysisről számoltak be (lásd 4.5 pont). A betegeket figyelmeztetni kell, hogy amennyiben bármilyen izomgyengeséget, izomfájdalmat vagy izomérzékenységet tapasztalnak, azonnal forduljanak orvoshoz.
A sztatin-kezelés a fuzidinsav utolsó dózisa után 7 nappal kezdhető újra.
Kivételes esetekben, amikor tartós fuzidinsav-kezelésre van szükség (pl. súlyos fertőzések kezelése céljából), a rozuvasztatin és a fuzidinsav egyidejű adását esetenként kell mérlegelni, és az alkalmazás szoros orvosi felügyelet igényel.

A rozuvasztatint nem szabad súlyos, akut állapotban alkalmazni, amikor myopathia gyanúja merül fel, vagy amikor a rhabdomyolysis miatti szekunder veseelégtelenség kialakulásának veszélye áll fenn (pl. sepsis, hypotensio, nagyobb műtéti beavatkozás, trauma, súlyos metabolikus és endokrin rendellenességek, az elektrolitháztartás-zavara, kontrollálatlan görcsrohamok).

Proteáz-inhibitorok
A rozuvasztatin megnövekedett szisztémás expozícióját figyelték meg azoknál az alanyoknál, akik rozuvasztatint kaptak egyidejűleg, különböző proteáz-inhibitorok és ritonavir kombinációjával. Figyelembe kell venni a proteáz-inhibitorokkal kezelt HIV betegek esetében a rozuvasztatin alkalmazása mellett mind a lipidszintcsökkenés előnyét, mind a nagyobb rozuvasztatin plazmakoncentráció lehetőségét, a rozuvasztatin-kezelés elkezdésekor és a rozuvasztatin dózis emelésekor. Bizonyos proteáz-inhibitorokkal történő egyidejű alkalmazása nem javasolt, kivéve, ha a rozuvasztatin dózisát módosítják (lásd 4.2 és 4.5 pont).

Lítium
A lítiumot és a perindoprilt általában nem javasolt egyidejűleg alkalmazni (lásd 4.5 pont).

Káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók
A perindopril és a káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók együttes szedése általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja:
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és vesekárosodás kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Súlyos, bőrt érintő mellékhatások
A rozuvasztatin-kezeléssel kapcsolatban súlyos, bőrt érintő mellékhatásokat jelentettek, beleértve a Stevens-Johnson-szindrómát (SJS) és az eosinophyliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerrreakciót (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms DRESS) is, amely életveszélyes vagy halálos kimenetű is lehet. A beteget a gyógyszer rendelésekor tájékoztatni kell a súlyos bőrreakciók jeleiről és tüneteiről, továbbá szoros felügyelet szükséges. Amennyiben ezen reakciókra utaló jelek és tünetek jelentkeznek a Roxampex filmtabletta alkalmazását azonnal fel kell függeszteni, és más kezelés lehetőségét kell megfontolni. Ha a betegnél súlyos mellékhatás - például SJS vagy DRESS - jelentkezik a Roxampex filmtabletta alkalmazása során, akkor ezeknél a betegnél a Roxampex filmtablettával a kezelés újrakezdése a későbbiekben is tilos.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Roxampex kis vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ennek eredményeként károsodhat a gépjárművezetéshez, illetve gépek kezeléséhez szükséges képesség.
Gépjárművezetés és gépek kezelése során figyelembe kell venni, hogy a kezelés időtartama alatt szédülés előfordulhat.

4.9 Túladagolás

Tünetek
A humán túladagolásról kevés az elérhető adat. Az ACE-gátlók túladagolásának tünetei lehetnek: hypotonia, keringési sokk, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventillatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.
Az amlodipinre vonatkozó rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy nagymértékű túladagolás fokozott perifériás értágulatot, és valószínűleg reflex tachycardiát okozhat. Kifejezett és feltehetően tartós, szisztémás hypotoniáról - beleértve a halálos kimenetelű sokkot - számoltak be.

Ritka előfordulási gyakorisággal nem kardiogén eredetű tüdőödémát jelentettek az amlodipin-túladagolás következményeként, amely késői kezdettel (24-48 órával a bevétel után) jelentkezhet, és légzéstámogatást tesz szükségessé. A perfúzió és a perctérfogat fenntartására irányuló korai újraélesztési intézkedések (beleértve a folyadéktúlterhelést) kiváltó tényezők lehetnek.

Kezelés
Túladagolás esetére nincs speciális kezelés. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni és szükség szerint támogató intézkedéseket tenni. Első intézkedésként a bevett gyógyszert gyomormosással és/vagy aktív szén adásával gyorsan el kell távolítani. Ezt követően kórházi osztályon helyre kell állítani a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyát és ezt mindaddig folytatni kell, amíg annak értékei nem normalizálódnak. Ha kifejezett hypotonia alakul ki, akkor a beteget hanyatt kell fektetni úgy, hogy a feje mélyebben legyen, mint a lábai. Ha szükséges, akkor intravénás infúzióban izotóniás nátrium-klorid oldat adható vagy egyéb volumen-expanziós eljárás alkalmazható. A májfunkciót és a CK-szintet monitorozni kell.

A perindoprilát - a perindopril aktív formája - dializálható (lásd 5.2 pont). A rozuvasztatin és az amlodipin esetében valószínűtlen, hogy a hemodialízis előnyösnek bizonyul.