Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Tünetekkel járó hypotonia
Tünetekkel járó hypotonia szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegeknél ritkán fordul elő. Enalaprilt kapó hypertoniás betegekben nagyobb valószínűséggel lép fel tünetekkel járó hypotonia, ha a beteg folyadékhiányos állapotban van, pl. diuretikus kezelés, sószegény diéta, dialízis, hasmenés vagy hányás következtében (lásd 4.5 és 4.8 pont). Veseelégtelenséggel járó vagy anélkül fennálló szívelégtelenségben szenvedő betegeknél tünetekkel járó hypotoniát figyeltek meg. Ez leginkább azoknál a betegeknél fordul elő, akik súlyosabb fokú szívelégtelenségben szenvednek, amire a nagy adagban alkalmazott kacsdiuretikum, a hyponatraemia vagy a funkcionális vesekárosodás utal. Ezeknél a betegeknél orvosi felügyelet mellett kell megkezdeni a kezelést és minden alkalommal megfigyelés alatt kell tartani a betegeket az enalapril és/vagy a diuretikum adagjának módosításakor. Az ischaemiás szívbetegekre és a cerebrovascularis betegségben szenvedőkre, akiknél egy nagymértékű vérnyomásesés myocardialis infarctust vagy cerebrovascularis történést válthat ki, hasonló megfontolások lehetnek érvényesek.

Ha hypotonia jelentkezik, a beteget le kell fektetni és amennyiben szükséges, intravénás infúzióban fiziológiás sóoldatot kell kapnia. Az átmenetileg kialakult vérnyomásesés nem zárja ki a további alkalmazást, és a volumenpótlás utáni vérnyomásemelkedést követően a kezelés nehézség nélkül tovább folytatható.

Néhány - normál vagy alacsony vérnyomású - szívelégtelenségben szenvedő betegben az enalapril hatására a szisztémás vérnyomás tovább csökkenhet. Ezzel a hatással számolni kell, de a kezelést emiatt nem kell megszakítani. Amennyiben a hypotonia tüneteket okoz, a diuretikum és/vagy az enalapril adagjának csökkentése és/vagy adagolásának felfüggesztése válhat szükségessé.

Aorta- vagy mitralis billentyű-stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia
A többi vazodilatátorhoz hasonlóan, az ACE-gátlókat is fokozott óvatossággal szabad csak adni a bal kamra billentyűit érintő illetve a kiáramlási pálya szűkületében és adásukat kerülni kell cardiogen shock és hemodinamikailag jelentős obstrukció esetén.

Veseműködési zavar
Vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance < 80 ml/perc) az enalapril kezdő adagját a beteg kreatinin-clearance-ének megfelelően (lásd 4.2 pont), majd pedig a kezelésre adott válaszának függvényében kell beállítani. A kálium- és a kreatininszint szokásos ellenőrzése hozzátartozik az ilyen betegeknél alkalmazott mindennapos orvosi gyakorlathoz.

Az enalapril alkalmazásának kapcsán veseelégtelenségről számoltak be, mely leginkább súlyos szívelégtelenségben vagy egyidejűleg fennálló vesebetegségben - beleértve a veseartéria szűkületét - szenvedő betegeknél fordult elő. Amennyiben azonnal felismerik és megfelelően kezelik, az enalapril-kezelés kapcsán jelentkező veseelégtelenség általában reverzíbilis.

Néhány hypertoniás betegben, akik nyilvánvalóan nem szenvedtek vesebetegségben, a vér karbamid- és a kreatininszintje megemelkedett, amikor az enalaprilt diuretikumokkal együtt kapták. Ilyen esetekben az enalapril adagjának csökkentése és/vagy a diuretikum adásának felfüggesztése válhat szükségessé. Ilyen esetben gondolni kell a veseartéria szűkületének lehetőségére (lásd 4.4 pont - Renovascularis hypertonia).

Renovascularis hypertonia
Kétoldali veseartéria-szűkületben vagy a szoliter vese artériájának szűkületében szenvedő betegek ACE-gátlóval való kezelésekor a hypotonia és a veseelégtelenség kialakulásának fokozott kockázata áll fenn. A vesefunkciók elvesztése már a szérum kreatininszint enyhe emelkedésekor is jelentkezhet. Ezeknél a betegeknél a kezelést szigorú orvosi felügyelet mellett, kis adaggal, óvatos titrálással és a vesefunkciók ellenőrzése mellett kell elkezdeni.

Vesetranszplantáció
A közelmúltban vesetranszplantáción átesett betegek enalapril-kezelésével kapcsolatban nincs tapasztalat, ezért az enalapril alkalmazása nem javasolt.

Májelégtelenség
Az ACE-gátlók alkalmazásakor ritkán egy tünetegyüttes jelentkezett, mely cholestaticus sárgasággal vagy hepatitisszel kezdődik, és fulmináns hepaticus necrosissal és (néha) halállal végződik. A szindróma mechanizmusa nem ismert. Azoknak az ACE-gátlókkal kezelt betegeknek, akiknél sárgaság alakul ki vagy a májemzimszintek jelentősen megemelkednek, abba kell hagyniuk az ACE-gátló szedését, és megfelelő orvosi megfigyelésben kell részesülniük.

Neutropenia/agranulocytosis
ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopeniáról és anaemiáról számoltak be. A normál veseműködéssel és egyéb komplikáló tényezővel nem rendelkező betegeknél ritkán fordul elő neutropenia. Az enalapril alkalmazása rendkívüli odafigyelést igényel kollagén-érbetegség, immunszuppresszív kezelés, allopurinol- vagy prokainamid-kezelés vagy ezen komplikáló tényezők kombinációja esetén, különösen csökkent veseműködés fennállása mellett. Ezen betegek némelyikénél súlyos fertőzés alakult ki, ami egyes esetekben nem reagált az intenzív antibiotikum kezelésre. Ilyen betegeknél az enalapril alkalmazásakor, a fehérvérsejtszámot rendszeresen ellenőrizni kell, és a beteget figyelmeztetni kell, hogy jelezzen bármilyen fertőzésre utaló jelet.

Túlérzékenység/angiooedema
Angiotenzin-konvertáló-enzimgátlókkal, pl. enalaprillal kezelt betegeknél az arc, a végtagok, az ajkak, a nyelv, a glottis és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be. A kezelés során ez bármikor előfordulhat. Ilyen esetben az enalapril-kezelést azonnal abba kell hagyni és a beteget megfelelően meg kell figyelni annak érdekében, hogy a tünetek a beteg elbocsátása előtt teljesen megszűnjenek. A betegnek tartós megfigyelésre lehet szüksége még azokban az esetekben is, amikor csak a nyelv duzzad meg és nem lép fel légzési elégtelenség, mivel előfordulhat, hogy az antihisztamin- és a kortikoszteroid-kezelés nem elegendő.

Nagyon ritkán halálos kimenetelű esetekről számoltak be - gégeödéma vagy nyelvödéma kapcsán jelentkező - angiooedema kialakulása miatt. A nyelv, a glottis vagy a gége érintettsége légúti elzáródás kialakulásához vezethet, különösen azon betegeknél, akinek anamnézisében légúti műtét szerepel. A nyelv, a glottis vagy a gége - nagy valószínűséggel légúti szűkületet okozó - érintettsége esetén azonnal megfelelő terápia alkalmazása (pl. 0,3 ml - 0,5 ml 1:1000 hígítású adrenalin oldat sc. adása) és/vagy a légutak szabad átjárhatóságának biztosítása szükséges.

Az ACE-gátlót kapó feketebőrű betegeknél gyakrabban fordult elő angiooedema, mint a nem-feketebőrű betegek esetében.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében az angiooedema nem ACE-gátló-kezeléssel kapcsolatban fordult elő, az ACE-gátló-kezelés alatt az angiooedema fokozott veszélyének lehetnek kitéve (lásd még 4.3 pont).

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával az enalapril utolsó adagját követően szabad elkezdeni.
Az enalapril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartan utolsó adagját követően szabad
elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata, légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Hártyásszárnyú rovarok mérge elleni deszenzibilizálás során jelentkező anafilaktoid reakciók
A hártyásszárnyú rovarok mérge elleni deszenzibilizálás alatt ACE-gátlót kapó betegek ritkán életveszélyes anafilaktoid reakciókat tapasztaltak. Ezeket a reakciókat úgy kerülték el, hogy minden egyes deszenzibilizáló eljárás előtt az ACE-gátló szedését átmenetileg felfüggesztették.

Anafilaktoid reakciók LDL-apheresis során
Azoknál a betegeknél, akik dextrán-szulfáttal történő kis sűrűségű lipoprotein (LDL)-apheresis alatt ACE-gátlót kapnak, ritkán életveszélyes anafilaktoid reakciókat tapasztaltak. Ezeket a reakciókat az ACE-gátló alkalmazásának - az apheresisek előtti - átmeneti leállításával előzték meg.

Hemodializált betegek
High-flux membránnal (pl. AN 69) dializált és egyidejűleg ACE-gátlóval kezelt betegekben anafilaktoid reakciókról számoltak be. Ezeknél a betegeknél más dializálómembrán használatát vagy egy másik osztályba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszer alkalmazását meg kell fontolni.

Hypoglykaemia
A per os antidiabetikummal vagy inzulinnal kezelt betegeket az ACE-gátló-kezelés megkezdése előtt figyelmeztetni kell, hogy szigorúan ellenőrizzék a vércukorszintjüket a hypoglykaemia megelőzése érdekében, főleg az együttes kezelés első hónapjában (lásd 4.5 pont - Antidiabetikumok).

Köhögés
Az ACE-gátlók alkalmazása kapcsán köhögésről számoltak be. A köhögés jellemzően improduktív, perzisztáló és a kezelés abbahagyása után megszűnik. A köhögés differenciáldiagnosztikája során az ACE-gátló-kezelés mellékhatásaként fellépő köhögést is számításba kell venni.

Műtéti beavatkozások/anesztézia
Nagyobb műtéti beavatkozás során vagy hypotoniát okozó szerekkel végzett anesztézia esetén az enalapril gátolja a kompenzatorikus renin-felszabadulást követő angiotenzin II-képződést. Ha hypotonia alakul ki és feltételezhető, hogy a fenti mechanizmus következtében, akkor az volumenpótlással rendezhető.

Szérum káliumszint
Egyes, ACE-gátló- (így pl. enalapril) kezelésben részesülő betegeknél a szérum káliumszint emelkedését észlelték. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulása szempontjából fokozott kockázatot jelent a veseelégtelenség, a veseműködés romlása, a 70 év feletti életkor, a diabetes mellitus, az interkurrens események, főleg a dehidráció, az akut cardialis dekompenzáció, a metabolikus acidózis és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), vagy más, a szérum káliumszintet emelő gyógyszer (pl. heparin, trimetoprim, ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol), továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók egyidejű alkalmazása. Káliumpótlók, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótló készítmények alkalmazása - különösen károsodott vesefunkciójú beteg esetében - a szérum káliumszint jelentős növekedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha halálos kimenetelű arrhythmiát okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges. Amennyiben az enalapril és a fent említett szerek egyidejű alkalmazása helyénvaló, akkor a szérum káliumszintet rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.5 pont).

Lítium
A lítium enalaprillal való együttes alkalmazása általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Segédanyagok
Az Enapril tabletta laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Gyermekek és serdülők
Hatásosság és biztonságosság szempontjából kevés tapasztalat áll rendelkezésre a 6 évesnél idősebb hypertoniás gyermekekkel kapcsolatban és egyéb indikációkban egyáltalán nincs tapasztalat. Két hónaposnál idősebb gyermekekre vonatkozóan kevés farmakokinetikai adat áll rendelkezésre (lásd még 4.2, 5.1 és 5.2 pont). Az enalapril alkalmazása nem javasolt gyermekkorban hypertonián kívül egyéb indikációkban.

Adatok hiányában az enalapril szedése újszülötteknek és < 30 ml/perc/1,73 m2 glomeruláris filtrációs rátával rendelkező gyermekeknek nem ajánlott (lásd 4.2 pont).

Terhesség
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, terhességet tervező betegeket olyan más antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Etnikai különbségek
Egyéb angiotenzin-konvertáló enzimgátlókhoz hasonlóan az enalapril érzékelhetően kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást a feketebőrű emberekben, mint a nem-feketebőrűeknél, melynek valószínűleg az az oka, hogy a feketebőrű hypertoniás betegcsoportban gyakoribb az alacsony reninszint.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Gépjárművezetésnél és gépekkel való munkavégzésnél figyelembe kell venni, hogy a tabletta szedése mellett esetenként szédülés vagy kimerültség jelentkezhet.

4.9 Túladagolás

Kevés humán adat áll rendelkezésre a túladagolással kapcsolatban. A túladagolás eddig észlelt legjellemzőbb tünetei a tabletták bevétele után mintegy hat órával kezdődő és a renin-angiotenzin rendszer blokádjával egyidejűleg jelentkező nagyfokú hypotonia és stupor. Az ACE-gátlók túladagolásával kapcsolatban jelentkező tünet lehet a keringési shock, az elektrolitzavar, a veseelégtelenség, a hyperventillatio, a tachycardia, a palpitatio, a bradycardia, a szédülés, a szorongás és a köhögés. 300 mg, illetve 440 mg enalapril bevételét követően az enalaprilát szérumszintje 100-szor, illetve 200-szor magasabb volt, mint a szokásos terápiás adag bevételét követően.

A túladagolás kezelésére fiziológiás sóoldat intravénás infúzióban történő beadása javasolt. Ha hypotonia lép fel, a beteget shock-pozícióba kell helyezni. Angiotenzin II infúzió és/vagy katekolaminok intravénás adása szintén megfontolandó, amennyiben ezek rendelkezésre állnak. Ha a gyógyszer bevétele nemrég történt, az enalapril-maleát eltávolítását célzó intézkedéseket kell tenni (pl. hánytatás, gyomormosás, abszorbensek és nátrium-szulfát adása). Az enalaprilát hemodialízissel eltávolítható az általános keringésből (lásd 4.4 pont - Hemodializált betegek). Terápiarezisztens bradycardia esetén pacemaker-terápia javasolt. Az életfunkciókat, a szérum elektrolitszinteket és a kreatininkoncentrációt folyamatosan ellenőrizni kell.