Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Különleges figyelmeztetések
Túlérzékenység/Angioödéma:
Ritkán az arc, végtagok, ajkak, nyálkahártyák, nyelv, glottis és/vagy a gége angioödémájáról számoltak be ACE-gátlót (beleértve a perindoprilt) szedő betegeknél (lásd 4.8 pont). Ez bármikor előfordulhat a terápia során. Ilyen esetekben a Dalnessa szedését azonnal fel kell függeszteni, valamint a beteg állapotát megfelelően monitorozni kell, és azt mindaddig fenn kell tartani, ameddig a tünetek teljesen meg nem szűnnek. Azok az esetek, amikor a duzzanat az arcra és az ajkakra korlátozódott, általában kezelés nélkül rendeződtek, bár a tünetek enyhítésére hasznosnak bizonyultak az antihisztaminok.

A gégeödémával társult angioödéma fatális kimenetelű lehet. Amikor a folyamat kiterjed a nyelvre, a hangrésre vagy a gégére, valószínűleg légúti obstrukciót okozva, azonnal sürgősségi terápiát kell alkalmazni. Ez magába foglalhatja adrenalin adását és/vagy a légút-biztosítást. A beteget szoros orvosi felügyelet alatt kell tartani mindaddig, amíg a tünetek teljesen és tartósan meg nem szűnnek.
Azon betegek, akiknél ACE-gátlóhoz nem köthető angioödéma szerepel az anamnézisben, fokozott rizikójúak lehetnek a Dalnessa szedése kapcsán kialakuló angioödéma szempontjából (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlóval kezelt betegeknél ritkán intestinalis angioödémát jelentettek. Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom (hányingerrel, hányással vagy a nélkül) jelentkezett, néhány esetben nem volt előzőleg arcon angioödéma és a C-1-észteráz szint normális volt. Az angioödémát hasi CT vagy ultrahang vizsgálattal, vagy sebészeti beavatkozás során diagnosztizálták, és a tünetek az ACE-gátló felfüggesztése után megszűntek. ACE-gátlót szedő betegek hasi fájdalmának differenciál diagnózisakor intestinalis angioödémára is gondolni kell (lásd 4.8 pont).

Az angiooedema fokozott kockázata miatt a perindopril és a szakubitril/valzartán kombinációja ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A szakubitril/valzartán-kezelés nem kezdhető el a perindopril-kezelés utolsó adagjának bevételét követő 36 órán belül. Amennyiben a szakubitril/valzartán-kezelést leállítják, a perindopril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó adagját követő 36 órán belül (lásd 4.3 és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók NEP-(neprilizin) gátlókkal (pl. racekadotrillel), mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl.: légutak vagy nyelv duzzanata légzészavarral vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek. Ennek megfelelően, a perindoprillel kezelt betegek esetében az előny-kockázat arány körültekintő értékelésére van szükség NEP-gátlók (pl. racekadotril) alkalmazásának megkezdése előtt.

Anaphylactoid reakciók kis sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során
Ritkán életveszélyes anaphylactoid reakciókat tapasztaltak, amikor dextrán-szulfáttal végzett LDL-aferezisben részesülő betegek kaptak ACE-gátlót. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak az ACE-gátló-terápia minden egyes aferezis előtti átmeneti felfüggesztésével.

Anafilaktoid reakciók deszenzibilizáció során:
ACE-gátlót szedő betegek deszenzibilizációs kezelése során (pl. hymenoptera venom) anafilaktoid reakciókat tapasztaltak. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók elkerülhetők voltak az ACE-gátló terápia átmeneti felfüggesztésével, de a gyógyszer gondatlanságból előforduló ismételt alkalmazása esetén újra jelentkeztek.

Hemodializált betegek
ACE-gátlót szedő és ún. high-flux membránnal végzett hemodialízissel kezelt betegeknél anafilaktoid reakciókat figyeltek meg. Ebben a betegcsoportban megfontolandó más típusú dializáló membrán használata, vagy más csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő alkalmazása.

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia:
Neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopaeniáról és anaemiáról számoltak be ACE-gátlót szedő betegeknél. Normális vesefunkciójú betegeknél, egyéb súlyosbító tényező hiányában neutropenia ritkán fordul elő. A Dalnessa tablettát különös elővigyázatossággal kell alkalmazni kollagén vascularis betegségben szenvedő, immunszupresszív kezelésben részesülő, allopurinolt vagy prokainamidot szedő betegeknek, valamint ezen komplikáló tényezők kombinációja esetén, különösen ha már meglévő vesefunkció károsodás áll fenn. Ezen betegek némelyikénél súlyos fertőzések alakultak ki, amelyek néhány esetben nem reagáltak intenzív antibiotikus kezelésre. Amennyiben ilyen betegeknél Dalnessa tablettát alkalmaznak, a fehérvérsejt szám időszakos ellenőrzése javasolt és a beteget utasítani kell arra, hogy fertőzés bármely jeléről (pl. torokfájás, láz) számoljon be.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja:
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).

Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolit szintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.

Az ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Primer aldosteronismus
Primer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható antihipertenzív gyógyszerekre, ezért alkalmazásuk nem javasolt.

Terhesség
A Dalnessa-kezelést nem szabad terhesség alatt elkezdeni. Hacsak a Dalnessa-kezelés fenntartása nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket olyan alternatív vérnyomáscsökkentő kezelésre kell átállítani, melynek terhesség alatti biztonságos alkalmazása igazolt. Terhesség megállapítása esetén a Dalnessa-terápiát azonnal le kell állítani, és ha szükséges, más kezelést kell alkalmazni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Alkalmazása vesekárosodásban szenvedő betegeknél
A Dalnessa alkalmazása ellenjavallt súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance 30 ml/perc alatti) (lásd 4.3 pont).

Mérsékelt fokú vesekárosodás esetén (kreatinin clearance 30 ml/perc és 60 ml/perc közötti) a Dalnessa ajánlott kezdő dózisa 2,85 mg/2,5 mg minden másnap. A szokásos orvosi ellenőrzés részeként ellenőrizni kell a kreatinin-, és a káliumszintet (lásd 4.2 és 5.2 pontok).

Egyes betegeknél, akiknél kétoldali arteria renalis stenosis vagy szoliter vese artériájának szűkülete állt fenn és ACE-gátló terápiában részesültek, megfigyeltek a vér karbamid-, és a szérum kreatinin szintjének az emelkedését, amely a terápia megszakítását követően általában reverzibilisnek bizonyult. Ez különösen valószínű veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében. Ha egyidejűleg renovascularis hypertonia is fennáll, nagyobb a kockázata súlyos hypotonia és veseelégtelenség kialakulásának. Egyes hypertoniás betegeknél nyilvánvaló vese-érbetegség fennállása nélkül is - általában enyhén és átmenetileg - emelkedett vér karbamid-, és szérum kreatinin értékek jelentkeztek, kiváltképp, ha a perindoprilt egyidejűleg szedték diuretikummal. Valószínűbb ennek kialakulása olyan betegeknél, akiknél már vesekárosodás áll fenn.

Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az amlodipin a szokásos dózisokban alkalmazható. Az amlodipin plazmakoncentráció változásai és a vesekárosodás mértéke között nincs összefüggés. Az amlodipin nem dializálható.

Vese transzplantáció
Mivel a vese transzplantáción közelmúltban átesett betegek körében nincs tapasztalat a Dalnessa alkalmazásával kapcsolatban, ezért a Dalnessa alkalmazása ezen betegeknél nem javasolt.

Renovascularis hypertonia
Olyan betegekben, akikben kétoldali artéria renalis szűkület, vagy az egyetlen funkcionáló vese artériájának szűkülete áll fenn, az ACE-gátlóval történő kezelés fokozza a súlyos hypotonia és a veseelégtelenség rizikóját (lásd 4.3 pont). Diuretikus kezelés súlyosbító tényező lehet. Akár egyoldali vese artéria szűkület esetén is csökkenhet a vesefunkció, a szérum kreatinin kisebb eltérése mellett.

Alkalmazása májkárosodásban szenvedő betegeknél
Ritkán összefüggést találtak ACE-gátlók szedése és egy olyan tünetegyüttes között, amely cholestaticus sárgasággal kezdődik és fulmináns májnekrózisba és (néha) exitusba progrediál. Ezen szindróma mechanizmusa nem tisztázott. A Dalnessa-kezelés azonnali leállítása és megfelelő orvosi utánkövetés szükséges azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátló szedése mellett sárgaság és kifejezett májenzim emelkedés jelentkezik (lásd 4.8 pont).

Az amlodipin felezési ideje meghosszabbodik, az AUC értékek pedig magasabbak májkárosodásban szenvedő betegek esetében.

Alkalmazása időseknél:
Mind a kezelés elején, mind dózisemelés során fokozott körültekintéssel kell eljárni idősek esetén, a vesefunkció függvényében. A dózis emelése előtt ellenőrizni kell a vesefunkciót, ezért az orvosi megfigyelés részeként ellenőrizni kell a kálium-, és a kreatinin szintet (lásd 4.2 és 5.2 pontok).

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések:
Hypertoniás krízis
Hypertoniás krízisben az amlodipin biztonságosságát és hatékonyságát nem állapították meg.

Alkalmazása szívelégtelenségben szenvedő betegeknél
Szívelégtelenségben szenvedő betegek esetén körültekintően kell alkalmazni.

Dalnessa-kezelés során óvatosság szükséges pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel az amlodipin fokozhatja a jövőbeli kardiovaszkuláris események kialakulásának kockázatát, valamint a mortalitást.

Hypotonia:
Az ACE-gátlók hirtelen vérnyomásesést okozhatnak. Tüneteket okozó hypotonia ritkán látható komplikáció nélküli hypertoniás betegeknél, kialakulása olyan betegek esetében valószínűbb, ahol diuretikus terápia, étrendi sómegszorítás, dialízis-kezelés, hasmenés vagy hányás következtében volumenhiány áll fenn, vagy súlyos renin-dependens hypertoniában szenvednek (lásd 4.5 és 4.8. pontok). Tüneteket okozó hypotonia szempontjából fokozott rizikóval bíró betegeknél a vérnyomás, a vesefunkció, a szérum káliumszint szoros ellenőrzése szükséges a Dalnessa-terápia alatt.

Hasonló megfontolások vonatkoznak ischaemiás szív- vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő betegekre, akiknél egy túlzott vérnyomásesés myocardiális infarctust vagy cerebrovascularis eseményt okozhat.

Amennyiben hypotonia jelentkezik, a beteget fekvő helyzetbe kell hozni, és szükség szerint 9 mg/ml koncentrációjú (0,9%-os) intravénás nátrium-klorid infúziót kell adni. Egy átmeneti hypotensiv reakció nem képezi ellenjavallatát a további adagoknak, melyeket általában nehézség nélkül lehet adni, miután a volumenpótlást követően a vérnyomás emelkedett.

Aorta- és mitrális billentyű-stenosis/hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia:
Az ACE-gátlók csak óvatosan adhatók olyan betegeknek, akiknél mitrális billentyű-stenosis és balkamra kiáramlási obstrukció (mint pl. aortastenosis vagy hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia) áll fenn.

Etnikai különbségek:
Az ACE-gátlók nagyobb arányban okoznak angiooedemát fekete bőrű betegeknél, mint nem-fekete bőrűek esetében.

Az ACE-gátlók kevésbé hatékonyan csökkentik a vérnyomást fekete bőrű betegek esetében, mint nem-fekete bőrű betegek esetében. Ennek feltételezhető oka az alacsony reninszintű állapot magasabb prevalenciája a fekete bőrű hypertoniás betegcsoportban.

Köhögés:
ACE-gátlók szedésével összefüggésben beszámoltak köhögésről. A köhögés jellemzően improduktív, tartósan fennáll és a terápia felfüggesztése után megszűnik. A köhögés differenciáldiagnózisának részét képezi az ACE-gátló által kiváltott köhögés.

Sebészi beavatkozás/anesztézia:
Major sebészeti beavatkozások és hypotoniát okozó szerekkel végzett anesztézia során a perindopril/amlodipin blokkolhatja a kompenzatórikus renin-kiáramlás által másodlagosan előidézett angiotenzin-II-képződést. A Dalnessa-kezelést a sebészeti beavatkozás előtt egy nappal fel kell függeszteni. Amennyiben előfordul hypotonia és vélhetően ezen mechanizmussal magyarázható, volumenpótlással rendezhető.

Hyperkalaemia:
A szérumkáliumszint emelkedését figyelték meg ACE-gátlóval (köztük perindoprillal) kezelt néhány betegnél. A hyperkalaemia kialakulása szempontjából rizikófaktornak tekinthető: a veseelégtelenség, a vesefunkció rosszabbodása, az életkor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens események, különösképpen a dehidráció, akut cardialis dekompenzáció, metabolikus acidózis, valamint káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid önmagában vagy kombinációban), káliumpótló szerek, vagy káliumtartalmú sópótlók és egyéb, káliumszint-növekedést előidéző gyógyszerek pl. heparin, egyéb ACE-gátlók, angiotenzin II antagonisták, acetilszalicilsav ? 3 g/nap, COX-2 gátlók és nem szelektív NSAID-ok, immunszuppresszánsok, mint a ciklosporin vagy takrolimusz, trimetoprim vagy a ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták) egyidejű adása. Káliumpótló szerek, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók alkalmazása - különösen vesekárosodásban szenvedő betegeknél - a szérumkáliumszint szignifikáns emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha fatális arrhythmiákat okozhat. Amennyiben bármely fentebb említett szer és a Dalnessa együttes adása indokolt, elővigyázatosság és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése szükséges (lásd 4.5 pont).

Diabeteses betegek:
Orális antidiabetikummal vagy inzulinnal kezelt diabeteses betegeknél a szénhidrát-anyagcsere szoros ellenőrzése szükséges az ACE-gátló-kezelés első hónapjában (lásd 4.5. pont).

Káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók
A Dalnessa és a káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótló szerek vagy káliumot tartalmazó sópótlók együttes szedése általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Nátrium:
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A perindopril/amlodipin kombinációnak a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták.

A perindopril és az amlodipin kis- vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ha a betegek szédüléstől, fejfájástól, fáradtságtól vagy hányingertől szenvednek, reakciókészségük romolhat.
Javasolt az elővigyázatosság a Dalnessa tabletta alkalmazásakor, elsősorban a kezelés elején.

4.9 Túladagolás

Perindopril/amlodipin kombinációval történő túladagolásról nincs adat.

Emberben amlodipinnel történő szándékos túladagolással kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak.
Tünetek: a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy nagymértékű túladagolás fokozott perifériás értágulatot, és valószínűleg reflex tachycardiát okozhat. Kifejezett és feltehetően tartós, szisztémás hypotoniáról, beleértve halálos kimenetelű shockról számoltak be.

Ritka előfordulási gyakorisággal nem kardiogén eredetű tüdőödémát jelentettek az amlodipin-túladagolás következményeként, amely késői kezdettel (24-48 órával a bevétel után) jelentkezhet, és légzéstámogatást tesz szükségessé. A perfúzió és a perctérfogat fenntartására irányuló korai újraélesztési intézkedések (beleértve a folyadéktúlterhelést) kiváltó tényezők lehetnek.

Kezelés: túladagolás esetén klinikailag jelentős hypotonia jelentkezésekor aktív cardiovascularis támogatás, a szívműködés és légzésfunkció gyakori monitorozása, a végtagok magasra helyezése, a keringő folyadéktérfogat és a vizelet mennyiségének ellenőrzése szükséges.

Vasoconstrictor adása hasznos lehet az értónus és a vérnyomás helyreállítása céljából, feltéve, hogy alkalmazása nem ellenjavallt. Intravénás kalcium-glükonát jótékony lehet a kalcium-csatorna blokád hatásának visszafordításában.

Esetenként a gyomormosás hasznos lehet. Egészséges önkénteseknél 10 mg amlodipin bevétele után azonnal vagy 2 órán belül adott aktív szén csökkentette az amlodipin felszívódását.
Mivel az amlodipin nagymértékben kötődik plazmafehérjékhez, a dialízis alkalmazása valószínűleg nem jár kedvező hatással.

Perindoprillal történő humán túladagolással kapcsolatos tapasztalat korlátozottan áll rendelkezésre. ACE-gátló túladagolással kapcsolatos tünetek közé tartozik: hypotonia, keringési elégtelenség, elektrolit-zavarok, veseelégtelenség, hyperventillatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

A javasolt kezelés túladagolás esetén fiziológiás sóoldat intravénás infúziója. Ha hypotonia lép fel, akkor a beteget shock-pozícióba kell hozni, és amennyiben rendelkezésre áll, angiotenzin-II infúzió és/vagy intravénás katekolamin adása is mérlegelendő. A perindopril a szisztémás keringésből hemodialízissel eltávolítható (lásd 4.4 pont). Terápiarezisztens bradycardia esetén pacemaker-kezelés alkalmazandó. A vitális funkciókat, a szérum elektrolitok- és a kreatinin koncentrációját folyamatosan ellenőrizni kell.