Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Mercilon alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel.

Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Mercilon alkalmazását.

1. Keringési rendellenességek

A vénás thromboembolia (VTE) kockázata

* Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Más készítmények, mint például a Mercilon alkalmazása esetén ez a kockázat akár kétszeres is lehet. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Mercilon alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték rendelkezésre áll arra nézve is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.
* Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).
* Becslések szerint1 dezogesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó 10 000 nő közül 9-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt; míg a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nők közül körülbelül 62 nőnél történik ilyen.
* Mindkét esetben, a VTE évenkénti száma alacsonyabb a terhesség során illetve a postpartum időszakban vártnál.
* A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

A VTE események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt

A kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői
A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).

A Mercilon alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben a VTE összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb mint 30 kg/m2)

A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.

Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak.
Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma

Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a >4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél
Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.

Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Mercilon alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
VTE-vel összefüggő más egészségi probléma
Rák, systemás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia
Előrehaladott életkor
Különösen 35 éves kor felett

* A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.
* Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a "Terhesség és szoptatással" kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei
Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:
* egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat;
* a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg;
* az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.

A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:
* hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;
* hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;
* éles mellkasi fájdalom;
* súlyos szédülékenység vagy szédülés;
* szapora vagy rendszertelen szívverés.

E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés).
Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és egy végtag enyhén kékes elszíneződése.
Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői
Az artériás thromboemboliás szövődmények, vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Mercilon alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben az összkockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az ATE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Előrehaladott életkor

Különösen 35 éves kor felett
Dohányzás
A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.
Hypertonia

Elhízás (a testtömegindex nagyobb mint 30 kg/m2)

A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen
emelkedik.

Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.

Migrén

A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását.
Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és systemás lupus erythematosus.

Az ATE tünetei
Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:
* az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;
* hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;
* hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar;
* az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;
* hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás;
* eszméletvesztés vagy ájulás görcsrohammal vagy anélkül.

Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.

A myocardiális infarctus (MI) tünetei közé tartozhatnak:
* mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;
* a hátba, állba, torokba, karba, vagy hasba sugárzó diszkomfort;
* teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;
* verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;
* rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj;
* szapora vagy rendszertelen szívverés.

2. Tumorok

* Epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az orális fogamzásgátlók hosszú távú alkalmazása hozzájárul a méhnyakrák fokozott kockázatához humán papillomavírussal (HPV-vel) fertőzött nőknél. Még mindig vitatott azonban, hogy ezt az eredményt milyen mértékben befolyásolják az egyéb hatások, mint például az eltérések a szexuális partnerek számában, vagy a mechanikus fogamzásgátlás alkalmazása.
* 54 nemzetközi vizsgálat metaanalízise szerint a kombinált orális fogamzásgátlókat szedő nőknél kis mértékben fokozott az emlőrák relatív kockázata (RR=1,24). Az emelkedett kockázat fokozatosan eltűnik a kombinált orális fogamzásgátló alkalmazásának abbahagyása utáni 10 év alatt. Mivel az emlőcarcinoma ritka a 40 évesnél fiatalabb nőknél, a jelenleg és nemrégiben kombinált orális fogamzásgátlókat szedők körében az átlagost meghaladó számú diagnosztizált emlőcarcinoma még mindig alacsony az emlőrák kialakulásának egyéb kockázati tényezőihez képest. A fogamzásgátló tablettát életük során bármikor használók körében a diagnosztizált emlőcarcinoma rendszerint kevésbé előrehaladott állapotban van, mint az ilyen készítményt soha nem alkalmazott nők körében.
* Az epidemiológiai vizsgálatok nem szolgáltatnak ok-okozati bizonyítékot. A megfigyelt fokozott kockázatnak oka lehet a kombinált orális fogamzásgátlókat szedő nőknél korábban felállított emlőrák-diagnózis, a kombinált orális fogamzásgátlók biológiai hatásai vagy a kettő együttesen.
* Ritkán benignus és még ritkábban malignus májtumorok előfordulásáról számoltak be a kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) szedőknél. Elszigetelt esetekben ezek a tumorok életveszélyes hasüregi vérzéshez vezettek. A differenciáldiagnózis felállítása során gondolni kell a májtumor lehetőségére, ha a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) szedő nőnél a felső abdominalis régió nagyfokú fájdalma, májnagyobbodás vagy hasűri vérzés jelei tapasztalhatók.

3. GPT-szint- (ALAT) emelkedés

* Klinikai vizsgálatokban, amelyekben a betegek HCV-fertőzését ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt és dazabuvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelték (ribavirinnel együtt adva vagy anélkül), szignifikánsan gyakrabban fordult elő a normálérték felső határát (ULN) 5-szörösen meghaladó transzamináz- (ALAT, GPT) emelkedés az etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket (például a kombinált hormonális fogamzásgátlókat) alkalmazó nőknél. Emellett a glekaprevir/pibrentaszvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelt betegek esetében is GPT-szint-emelkedés volt megfigyelhető az etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszereket (például CHC-ket) egyidejűleg alkalmazó nőknél (lásd 4.3 és 4.5 pont).

4. Egyéb állapotok

* A COC alkalmazásának ideje alatt fokozott a pancreatitis kockázata azoknál a nőknél, akik hypertriglyceridaemiában szenvednek, vagy családi kórtörténetükben szerepel ez a betegség.
* Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tünetek exacerbációját okozhatják.
* Habár a vérnyomás enyhe emelkedéséről sok COC-t szedő nőnél számoltak be, a klinikailag jelentős emelkedés azonban ritka. A COC alkalmazása és a klinikai hypertonia közötti összefüggés nem igazolt. Amennyiben azonban tartós, klinikailag jelentős mértékű hypertonia alakul ki a COC szedése alatt, az orvos akkor jár el körültekintően, ha leállítja a COC-t és kezeli a hypertoniát. Ahol azt az orvos megfelelőnek gondolja, visszaállítható a kombinált orális fogamzásgátló szedése, ha a vérnyomáscsökkentő terápiával biztosítani lehet a normotensiós értékeket.
* A következő állapotok előfordulásáról vagy meglévő állapot esetében romlásáról számoltak be mind terhesség, mind COC-k szedése alatt, bár a COC-val való összefüggésre a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem lehet következtetni: sárgaság és/vagy epepangáshoz kapcsolódó pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham chorea; herpes gestationis; otosclerosissal összefüggő hallásvesztés.
* A májfunkció akut és krónikus zavarai szükségessé tehetik a COC-k alkalmazásának felfüggesztését egészen a májfunkciós értékek normalizálódásáig. Az első alkalommal a terhesség alatt előforduló epepangásos sárgaság visszatérése vagy a szexuálszteroidok korábban történt alkalmazása szükségessé teheti a COC szedésének felfüggesztését.
* Annak ellenére, hogy a kombinált orális fogamzásgátlók hatással lehetnek a perifériás inzulinrezisztenciára és a glükóztoleranciára, nincs olyan bizonyíték, amely a terápiás adagolás megváltoztatását tenné szükségessé a diabeteses betegek számára. A cukorbeteg nőket azonban fokozott megfigyelés alatt kell tartani a COC szedésének időtartama alatt.
* A Crohn-betegség és colitis ulcerosa előfordulását összefüggésbe hozták a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásával.
* Esetenként chloasma jelentkezhet, különösen azoknál a nőknél, akiknek az anamnézisében chloasma gravidarum szerepel. A chloasma kialakulására hajlamos nők a COC szedése alatt óvakodjanak a napsugárzástól vagy az ultraibolya sugárzástól.
* A Mercilon kevesebb, mint 80 mg laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.
* A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

A fogamzásgátló módszer kiválasztását célzó tanácsadás során a fenti információk mindegyikét figyelembe kell venni.

Orvosi vizsgálat/konzultáció

A Mercilon alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Mercilon más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.

A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket az egyedi nő vonatkozásában személyre szabottan kell végezni.

Fel kell hívni a nőknek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben.

Csökkent hatásosság

A Mercilon hatásossága csökkenhet pl. a tabletták kihagyásakor (4.2 pont), gastrointestinalis zavarok esetén (4.2 pont) vagy olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, amelyek csökkentik az etinilösztradiol és/vagy az etonogesztrel plazmakoncentrációját, amely a dezogesztrel aktív metabolitja (4.5 pont).

Az orbáncfüvet (Hypericum perforatum-ot) tartalmazó gyógynövénykészítményeket a Mercilon alkalmazásának ideje alatt nem tanácsos szedni, mert fennáll annak veszélye, hogy a Mercilon plazmakoncentrációját, s ezáltal klinikai hatékonyságát csökkentik (lásd 4.5 pont).

Csökkent cikluskontroll

Minden kombinált orális fogamzásgátlónál előfordulhat rendszertelen vérzés (pecsételő vagy áttörő), főként az alkalmazás első hónapjaiban. Ezért bármilyen rendszertelen vérzés értékelésének csupán a megközelítőleg három ciklust felölelő adaptációs inervallumot követően van értelme.

Ha a vérzési rendellenességek folytatódnak vagy szabályos korábbi ciklusok után következnek be, nem hormonális okokra kell gondolni és ki kell zárni a malignitás, illetve a terhesség lehetőségét. Ezen intézkedések között szerepelhet a küret is.

Egyes nőknél a tablettamentes időszakban nem jelentkezik megvonásos vérzés. Amennyiben a kombinált orális fogamzásgátlót a 4.2 pontban ismertetett utasításoknak megfelelően alkalmazták, nem valószínű a teherbeesés. Ha azonban a COC-t nem az instrukcióknak megfelelően szedték az első kihagyott megvonásos vérzés előtt vagy két egymást követő megvonásos vérzés kimarad, a terhességet ki kell zárni a COC alkalmazásának folytatása előtt.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem figyeltek meg a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességre gyakorolt hatásokat.

4.9 Túladagolás

Túladagolásból eredő, súlyos, káros hatásokról ezidáig nem számoltak be. Az ilyen esetekben előforduló tünetek a következők lehetnek: hányinger, hányás és fiatal lányoknál enyhe hüvelyi vérzés. Antidotum nincs, a továbbiakban tüneti kezelést kell folytatni.