Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Magzatkárosító hatások
A Sotret Neo erősen teratogén, gyakran okoz súlyos és életet veszélyeztető magzati fejlődési rendellenességeket.
A Sotret Neo szigorúan ellenjavallt:
- Terhes nők esetében;
- Fogamzóképes nők esetében, kivéve azokat, akik mindenben eleget tesznek a Terhességmegelőző Programban foglaltaknak.

Terhességmegelőző Program
Ez a gyógyszer TERATOGÉN!

Az izotretinoin ellenjavallt fogamzóképes nők számára, kivéve azokat, akik mindenben eleget tesznek az alábbi Terhességmegelőző Programban foglaltaknak:

* Súlyos acnéja van (noduláris acne, acne conglobata, vagy maradandó hegesedés veszélyével járó acne), mely a hagyományos szisztémás antibakteriális és helyi kezelésre nem reagál (lásd 4.1 pont, "Terápiás javallatok").
* A terhesség lehetőségét minden nőbetegnél meg kell vizsgálni.
* A beteg megérti a teratogenitás veszélyeit.
* A beteg megérti, hogy szigorú, havonta végzett ellenőrzésre van szükség.
* A beteg megérti és elfogadja, hogy folyamatos, hatékony fogamzásgátlásra van szükség a kezelés megkezdése előtt 1 hónappal, végig a kezelés során és a kezelés befejezése után 1 hónapig. Legalább egy, nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszer (azaz felhasználótól független forma), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt.
* Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza.
* A betegnek akkor is követnie kell a hatásos fogamzásgátlásra vonatkozó összes előírást, ha amenorrheás.
* A beteg ismeri és megérti a terhesség lehetséges következményeit és annak fontosságát, hogy abban az esetben, ha fennáll a terhesség kockázata, vagy lehet, hogy terhes, akkor mielőbb orvoshoz fordul.
* A beteg megérti és elfogadja, hogy terhességi tesztet szükséges végeztetnie a kezelés megkezdése előtt, majd rendszeresen a kezelés alatt, ideális esetben havonta, és 1 hónappal a kezelés befejezése után is.
* A beteg kijelenti, hogy megértette a veszélyeket és a szükséges óvintézkedéseket, amelyek az izotretinoin alkalmazásával járnak.

Ezek a feltételek azokra a nőkre is vonatkoznak, akik nem élnek nemi életet, kivéve, ha a kezelést elrendelő orvos úgy ítéli meg, hogy meggyőző érvek támasztják alá, hogy nem áll fenn a teherbeesés veszélye.

A kezelést elrendelő orvosnak meg kell bizonyosodnia arról, hogy:
* a beteg betartja a fenti, terhesség megelőzését szolgáló feltételeket, és a beteg valóban megértette azokat;
* a beteg elfogadta a fenti feltételeket;
* a beteg megérti, hogy folyamatos és megfelelő fogamzásgátlásra van szüksége, vagy egy nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszert kell alkalmaznia a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, végig a kezelés során, valamint a kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig;
* a beteg terhességi tesztje negatív volt a kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt, és 1 hónappal a kezelés befejezése után. A terhességi tesztek elvégzésének dátumát és eredményét dokumentálni kell.

Amennyiben az izotretioninnal kezelt nőbetegnél terhesség következik be, a kezelést le kell állítani, és a beteget teratológiára specializálódott, vagy abban jártas szakorvoshoz kell irányítani kivizsgálás és tanácsadás céljából.
Amennyiben a terhesség a kezelés befejezését követően következik be, továbbra is fennáll a komoly és súlyos magzati fejlődési rendellenesség kialakulásának kockázata. A veszély fennmarad addig, amíg a gyógyszer teljesen ki nem ürül a szervezetből, ami megközelítőleg 1 hónappal a kezelés befejezése után következik be.

Fogamzásgátlás
A nőbetegeket részletes információval kell ellátni a terhesség megelőzésével kapcsolatosan, és ha nem alkalmaznak hatásos fogamzásgátlást, javasolt őket fogamzásgátlási tanácsadásra küldeni.
Amennyiben a felíró orvos nincs abban a helyzetben, hogy a beteget ilyen információkkal lássa el, a beteget megfelelő szakorvoshoz kell irányítania.

Minimális követelmény, hogy a fogamzóképes nőbeteg legalább egy nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő felhasználófüggő fogamzásgátló módszert alkalmazzon. A fogamzásgátlást a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, majd a kezelés során mindvégig alkalmazni kell, valamint az izotretinoin-kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig folytatni kell akkor is, ha a beteg amenorrheás.

Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza.

Terhességi teszt
A helyi gyakorlatnak megfelelően terhességi tesztet javasolt végezni orvosi ellenőrzés mellett, melynek érzékenysége 25 mNE/ml, az alábbiak szerint:

A kezelés megkezdése előtt
Legalább 1 hónappal a fogamzásgátlás megkezdése után és röviddel (lehetőleg néhány nappal) az első felírást megelőzően a betegnél orvosi ellenőrzés mellett terhességi tesztet kell végezni. A tesztnek igazolnia kell, hogy az izotretinoin-kezelés megkezdésekor a beteg nem terhes.

A kezelés alatt
Ideális esetben rendszeresen, havonta kell ellenőrzésre jelentkezni. Az orvosi ellenőrzés mellett havonta végzett terhességi tesztek szükségességét a helyi gyakorlat szerint kell meghatározni, figyelembe véve a beteg szexuális aktivitását és az éppen aktuális menstruációs állapotát (abnormális menses, kimaradt menstruációk, vagy amenorrhea) és a fogamzásgátló módszert. Amennyiben indokolt, a követéshez a terhességi tesztet a gyógyszerrendelés napján vagy az azt megelőző 3 nap valamelyikén kell elvégezni.

A kezelés befejezése után
1 hónappal a kezelés befejezése után a nőbetegeknél egy utolsó terhességi tesztet kell végezni.

Gyógyszerfelírási és gyógyszerkiadási korlátozások
Fogamzóképes nők számára ideális esetben legfeljebb 30 napra elegendő Sotret Neo írható fel, biztosítva ezzel a rendszeres követést, beleértve a terhességi tesztek elvégzését és ellenőrzését. Ideális esetben a terhességi teszt elvégzése, a Sotret Neo felírása és kiadása egy napon történik.
A felírt izotretinoint a felírástól számított legfeljebb 7 napon belül ki kell váltani.

Ezzel a havi követéssel biztosítható a terhességi teszt rendszeres elvégzése és a beteg ellenőrzése, valamint az is, hogy a betegnél nem áll fenn terhesség, mielőtt megkapná a következő ciklusra szóló gyógyszerét.

Férfi betegek
A rendelkezésre álló adatok szerint a Sotret Neo-val kezelt férfiak spermájából eredő anyai expozíciós szint nem olyan mértékű, hogy összefüggésbe lehetne hozni a Sotret Neo teratogén hatásával. A férfi betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy gyógyszerüket nem adhatják át másnak, különösen nem nőknek.

További figyelmeztetések
A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy soha ne adják oda ezt a gyógyszert másnak, és a kezelés befejezése után a fel nem használt kapszulákat vigyék vissza a gyógyszerésznek.

A betegek nem adhatnak vért a kezelés alatt és az izotretinoin-kezelés befejezése után 1 hónapig, mert ez potenciális veszélyt jelent a magzat számára egy terhes anya transzfundálása esetén.

Tájékoztató anyag
A forgalomba hozatali engedély jogosultja tájékoztató anyagot bocsát rendelkezésre a gyógyszert felíró orvosok, a gyógyszerészek és a betegek számára a magzati izotretinoin-expozíció elkerülése céljából. Ez a tájékoztató anyag figyelmeztet az izotretinoin teratogenitására, tanácsot ad a terápia megkezdése előtt a fogamzásgátlásra vonatkozóan és útmutatást nyújt a terhességi tesztek elvégzésének szükségességéhez.

A Terhességmegelőző Programban ismertetett teratogén veszélyről és a szigorú terhességmegelőző módszerekről az orvosnak részletes tájékoztatást kell adnia mind a férfi, mind a nőbetegek számára.

Pszichiátriai kórképek
Az izotretinoinnal kezelt betegeknél depresszió, súlyosbodott depresszió, szorongás, agresszióra való hajlam, hangulati változások, pszichotikus tünetek, és nagyon ritkán öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérletek és öngyilkosság előfordulását jelentették (lásd 4.8 pont). Különös gondot kell fordítani azokra a betegekre, akiknél korábban már előfordult depresszió, és minden beteget monitorozni kell a depresszió tüneteinek észlelése céljából, és szükség esetén, megfelelő kezelésben kell őket részesíteni. Nem biztos azonban, hogy az izotretinoin-kezelés abbahagyásával a tünetek enyhülnek, ezért további pszichiátriai és pszichológiai vizsgálat lehet szükséges. A család vagy a barátok tudatos odafigyelése hasznos lehet a mentális állapot romlásának észlelése szempontjából.

A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei
Az akne akut exacerbációja esetenként előfordulhat a kezelés kezdetén, de ez a kezelés folytatása során rendszerint 7-10 napon belül csökken, és általában nincs szükség a dózis módosítására.

Az intenzív napfényt vagy UV sugárzást kerülni kell. Amikor szükséges, magas faktorszámú, legalább SPF15-ös napvédő készítményt kell alkalmazni (SPF = Sun Protection Factor).

Nem szabad agresszív kémiai dermabráziót és kután lézerkezelést alkalmazni izotretinoinnal kezelt betegeken a kezelés befejezése után legalább 5-6 hónapig, mert atípusos területeken hipertrófiás hegesedés, és ritkábban, a kezelt területeken, gyulladás utáni hiper-, vagy hipopigmentáció alakulhat ki. Nem szabad szőreltávolítás céljából gyantázást végezni izotretinoin kezelés során és legalább 6 hónapig a kezelés befejezése után, mert fennállhat az epidermis leválásának veszélye.

Az izotretinoint nem szabad helyi keratolitikus, vagy exfoliatív acne-ellenes szerekkel együtt adni, mert a helyi irritáció fokozódhat (lásd 4.5 pont).

Tanácsos a betegnek hidratáló kenőcsöt vagy krémet alkalmaznia és az ajkakat ajakbalzsammal kezelnie a kezelés kezdetétől fogva, mert az izotretinoin kiszárítja a bőrt és az ajkakat.

A forgalomba hozatalt követően súlyos bőrreakciókat (pl. erythema multiforme (EM), Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és toxicus epidermalis necrolysis (TEN)) jelentettek az izotretinoin alkalmazásával kapcsolatban. Mivel ezeket az eseteket nehéz megkülönböztetni azoktól a bőrreakcióktól, melyek még előfordulhatnak (lásd 4.8 pont), a betegeket tájékoztatni kell a tünetekről, továbbá szorosan monitorozni kell a súlyos bőrreakciók észlelése érdekében. Ha súlyos bőrreakció gyanúja merül fel, az izotretinoin kezelést abba kell hagyni.

Allergiás reakciók
Anafilaxiás reakció ritkán jelentkezett, ezt olyankor figyelték meg, amikor a beteg előzetesen lokális retinoid kezelésben részesült. Ritkán allergiás bőrreakció is jelentkezett. Veszélyes allergiás vasculitis, gyakran a végtagok purpurájával (véraláfutások, vörös foltok) és extracutan érintettséggel szintén előfordult. Súlyos allergiás reakciók esetén a kezelés megszakítása és a beteg szoros megfigyelése szükséges.

Szembetegségek és szemészeti tünetek
A szemszárazság, corneális homály, csökkent éjszakai látás és a keratitis általában megszűnnek a terápia abbahagyása után. Beszámoltak olyan esetekről, amikor a szemszárazság nem múlt el a kezelés abbahagyása után. A szemszárazság megfelelő szemkenőccsel, vagy műkönnyel kezelhető. Kontaktlencse intolerancia is előfordulhat, ebben az esetben a kezelés folyamán a betegnek ajánlatos szemüveget viselni.

Csökkent éjszakai látás is előfordult, amely egyes betegeknél hirtelen lépett fel (lásd 4.7 pont). A látászavarral küzdő betegeket szemészeti szakorvosi vizsgálatra kell utalni. Megfontolandó a kezelés abbahagyása is.

A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei
Myalgia és arthralgia, emelkedett szérum kreatinin foszfokináz értékek fordultak elő izotretinoinnal kezelt betegeken, különösen azokon, akik erős fizikai aktivitást fejtenek ki (lásd 4.8 pont). Néhány esetben ez potenciálisan életveszélyes rhabdomyolysis-hez vezethet.

Néhány évvel a keratinizációs zavarok miatt adagolt nagy dózisok után csontelváltozásokat, beleértve az epiphysis korai záródását, hyperostosist, az inak és szalagok elmeszesedését figyelték meg. A dózisszint, a kezelés időtartama, és kumulatív dózis ezeknél a betegeknél általában messze meghaladta az acne kezelésére használt adagokat.

Sacroileitist jelentettek izotretinoinnal kezelt betegeknél. A sacroileitisnek a derékfájás egyéb okaitól való megkülönböztetése érdekében a sacroileitis klinikai tüneteit mutató betegeknél további kivizsgálásra lehet szükség, beleértve a képalkotó vizsgálatokat, például az MR-t. A forgalomba hozatalt követően jelentett esetekben a sacroileitis javult a Sotret Neo-kezelés abbahagyása és megfelelő kezelés után.

Jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás
Néhány esetben jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás is fellépett, ilyenkor az esetek egy részében a beteg egyidejűleg tetraciklin kezelést is kapott (lásd 4.3 és 4.5 pont). A jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás tünetei: fejfájás, émelygés és hányás, látászavarok és papilloödéma. A jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás tüneteit mutató betegeknek az izotretinoin kezelést azonnal abba kell hagyni.

Máj- és epebetegségek, illetve tünetek
A májenzimeket ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezután 3 havonta, kivéve, ha klinikai okok miatt gyakoribb ellenőrzés szükséges. A máj transzaminázok átmeneti és reverzíbilis emelkedése előfordulhat. A változások sok esetben a normális határok között maradtak és az értékek a kezelés folyamán visszatértek a normális szintre. Ha azonban a transzamináz szintek tartósan, klinikailag jelentősen magasabbak, a dózis csökkentése vagy a kezelés abbahagyása megfontolandó.

Veseelégtelenség
Csökkent veseműködés és veseelégtelenség nem befolyásolják az izotretinoin farmakokinetikáját. Ezért az izotretinoin adható veseelégtelenségben szenvedő betegeknek is. Az ilyen betegek kezelését alacsony dózissal javasolt kezdeni és az adagot fokozatosan a maximális tolerált dózisig emelni (lásd 4.2 pont).

Lipid metabolizmus
A szérum lipideket (éhezési értékek) ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezután 3 havonta kivéve, ha klinikailag indokolt a gyakoribb ellenőrzés. Az emelkedett szérum lipid szintek általában visszatérnek a normális szintre a dózis csökkentése, vagy a kezelés abbahagyása után, de csökkentésük diétával is elérhető.

Az izotretinoin emeli a plazma triglicerid szintjét. Az izotretinoin adagolását abba kell hagyni, ha a hypertriglyceridaemia nem kontrollálható a triglicerid elfogadható szintre csökkentésével, vagy ha pancreatitis tünetei lépnek fel (lásd 4.8 pont). A 800 mg/dl, vagy 9 mmol/l-nél magasabb szintek néha akut pancreatitist váltanak ki, mely halálos kimenetelű lehet.

Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Az izotretinoin gyulladásos bélbetegséget is kiválthat (beleértve a regionális ileitist is) olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében bélbetegség nem szerepel. Azoknak a betegeknek, akik súlyos (vérző) hasmenést észlelnek, azonnal abba kell hagyni az izotretinoin kezelést.

Magas rizikójú betegek
Azoknak a betegeknek, akik diabetesben szenvednek, túlsúlyosak, alkoholbetegek, vagy lipid-metabolizmus-zavarban szenvednek és izotretinoin kezelést kapnak, gyakrabban kell a vér lipidszintjét és/vagy cukorszintjét ellenőrizni. Emelkedett éhezési vércukorszintet is megfigyeltek és friss diabetes eseteket is diagnosztizáltak izotretinoin kezelés során.

A Sotret Neo nátriumot tartalmaz
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Sotret Neo befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

Izotretinoinnal kezelt betegeken sok esetben csökkent az éjszakai látás és néhány esetben az állapot a terápia abbahagyása után is fennállt (lásd 4.4 és 4.8 pont). Minthogy egyes betegeken a látásromlás hirtelen következett be, ennek eshetőségét a betegekkel közölni kell és a beteget figyelmeztetni kell, hogy legyen óvatos autóvezetés, vagy gépen végzett munka során.

Álmosságot, szédülést, vagy látászavart nagyon ritkán tapasztaltak. A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy ha ezeket tapasztalja, akkor nem vezethet gépjárművet, nem kezelhet gépeket és nem végezhet olyan tevékenységet, amely ezen tünetek miatt önmagára vagy másokra veszélyes lehet.

4.9 Túladagolás

Az izotretinoin az A-vitamin származéka. Bár az izotretinoin akut toxicitása kicsi, az A-hipervitaminózis tünetei jelenhetnek meg véletlen túladagolás esetén. Az akut A-vitamin mérgezés tünetei a következők: súlyos fejfájás, émelygés és hányás, álmosság, ingerlékenység és pruritus. A véletlen vagy szándékos izotretinoin túladagolás tünetei valószínűleg hasonlóak. A tünetek várhatóan reverzíbilisek és kezelés nélkül megszűnnek.