Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás
A terápiát a krónikus hepatitis B fertőzés kezelésében jártas orvosnak kell elkezdenie.
Adagolás
Kompenzált májbetegség
Nukleozid-terápia szempontjából naiv betegek: az ajánlott dózis felnőtteknél 0,5 mg naponta egyszer, étkezés közben vagy attól függetlenül bevéve.
Lamivudin-refrakter betegek (pl. viraemia a lamivudin-kezelés alatt, vagy lamivudin-rezisztens [LVDr] mutációk jelenléte) (lásd 4.4 és 5.1 pont): az ajánlott dózis felnőtteknél 1 mg naponta egyszer, melyet éhgyomorra kell bevenni (legalább 2 órával étkezés előtt és legalább 2 órával étkezés után) (lásd 5.2 pont). LVDr mutációk jelenléte esetén az entekavir plusz egy másik (a lamivudinnal vagy az entekavirral kereszt-rezisztenciát nem mutató) antivirális hatóanyag kombinációjának alkalmazása mérlegelendő az entekavir monoterápiával szemben (lásd 4.4 pont).
Dekompenzált májbetegség
Az ajánlott dózis dekompenzált májbetegségben szenvedő felnőttek esetén 1 mg naponta egyszer, melyet éhgyomorra kell bevenni (legalább 2 órával étkezés előtt és legalább 2 órával étkezés után) (lásd 5.2 pont). Hepatitis B fertőzésben szenvedő lamivudin-refrakter betegek esetén lásd a 4.4 és 5.1 pontokat.
A kezelés időtartama
A kezelés optimális időtartama nem ismert. A kezelés megszakításakor az alábbiakat kell figyelembe venni:
* HBeAg-pozitív felnőtt betegeknél a kezelést legalább a HBe szerokonverzió elérését követő 12 hónapig (HBeAg vesztés és HBV DNS vesztés, anti-HBe detektálása, legalább 3-6 hónap elteltével egymást követően mért két szérum mintában) vagy a HBs szerokonverzió bekövetkeztéig vagy a hatásosság megszűntéig kell folytatni (lásd 4.4 pont).
* HBeAg-negatív felnőtt betegeknél a kezelést legalább a HBs szerokonverzió bekövetkeztéig vagy a hatásosság egyértelmű megszűnéséig kell folytatni. Tartós, 2 évnél hosszabb kezelés során rendszeresen újra kell értékelni, hogy a választott terápia folytatása megfelelő-e a beteg számára.
Dekompenzált májbetegségben szenvedő vagy cirrhosisos betegeknél nem javasolt a kezelés megszakítása.
Gyermekek és serdülők
Gyermekeknél és serdülőknél a megfelelő adagoláshoz az Entecavir Teva 0,5 mg filmtabletta, a 0,5 mg alatti dózisok esetén entekavir-tartalmú belsőleges oldat áll rendelkezésre. A gyermekgyógyászati betegek kezeléséről hozott döntésnek az adott beteg szükségleteinek gondos mérlegelésén kell alapulnia, és tekintetbe kell venni az aktuális gyermekgyógyászati kezelési irányelveket, beleértve a kiindulási szövettani vizsgálat értékelését. A folyamatos kezeléssel elért hosszan tartó virológiai szuppresszió előnyeit mérlegelni kell a tartós kezelés kockázataival szemben, beleértve a rezisztens hepatitis B vírus megjelenését is.
A HBeAg-pozitív krónikus hepatitis B fertőzés miatti kompenzált májbetegségben szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél a szérum-GPT- (ALAT) szintnek legalább 6 hónapig, és a HBeAg-negatív betegségben szenvedő betegeknél legalább 12 hónapig emelkedettnek kell lennie a kezelés előtt.
Azoknak a gyermekgyógyászati betegeknek, akiknek a testtömege legalább 32,6 kg, naponta egyszer egy 0,5 mg-os tablettát vagy 10 ml (0,5 mg) belsőleges oldatot kell adni, étkezéstől függetlenül. A 32,6 kg-nál alacsonyabb testtömegű betegeknél belsőleges oldatot kell alkalmazni.
A kezelés időtartama gyermekgyógyászati betegeknél
A kezelés optimális időtartama nem ismert. A jelenleg érvényben lévő gyermekgyógyászati szakmai irányelveknek megfelelően a kezelés abbahagyása mérlegelhető az alábbiak szerint:
* A HBeAg-pozitív gyermekgyógyászati betegeknél a nem kimutatható HBV DNS és a HBeAg szerokonverzió (a HBeAg eltűnése és az anti-HBe kimutatása két, egymást követő, legalább 3-6 hónap különbséggel vett szérummintából) elérése után legalább 12 hónapig vagy a HBs szerokonverzióig, illetve a hatásosság megszűnéséig kell adni. A kezelés befejezése után a szérum-GPT- (ALAT) és a HBV DNS-szintet rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont).
* A HBeAg-negatív gyermekgyógyászati betegeknél a kezelést a HBs szerokonverzióig, illetve a hatásosság bizonyított megszűnéséig kell folytatni.
Beszűkült vese- vagy károsodott májműködésű gyermekgyógyászati betegeknél nem történtek farmakokinetikai vizsgálatok.
Idősek: nincs szükség az életkor miatt adagmódosításra. A beteg vesefunkciójától függően kell a dózist módosítani (lásd az adagolási javaslatot vesekárosodás esetén és az 5.2 pontot).
Nem és rassz: sem a nem, sem a rassz nem befolyásolja az adagolást.
Vesekárosodás: az entekavir clearance-e a kreatinin-clearance csökkenésével arányosan csökken (lásd 5.2 pont). Dózismódosítás javasolt azoknál a betegeknél, akiknek kreatinin-clearance-e < 50 ml/perc, beleértve a hemodializált és a CAPD (folyamatos ambuláns peritoneális dialízis) kezelés alatt álló betegeket. Az entekavir belsőleges oldat napi adagjának csökkentése javasolt, az alábbi táblázatban részletezettek alapján. A táblázatból az is látható, hogy alternatívaként, ha a belsőleges oldat nem áll rendelkezésre, az adag módosítása lehetséges az adagok között eltelt időintervallum növelésével. A javasolt adagmódosítások korlátozott számú adat extrapolációján alapulnak, és a biztonságosságukat, valamint hatásosságukat klinikailag nem értékelték. Ennek következtében a virológiai választ szorosan monitorozni kell.
Kreatinin-clearance (ml/perc)
Entekavir adagolása*
Nukleozid-terápia szempontjából naiv betegek
Lamivudin-refrakter betegek vagy dekompenzált májbetegség esetén
? 50
0,5 mg naponta egyszer
1 mg naponta egyszer
30-49
0,25 mg naponta
egyszer*
vagy
0,5 mg 48 óránként
0,5 mg naponta egyszer
10-29
0,15 mg naponta egyszer*
vagy
0,5 mg 72 óránként
0,3 mg naponta egyszer*
vagy
0,5 mg 48 óránként
< 10
Hemodialízis vagy CAPD**
0,05 mg naponta egyszer*
vagy
0,5 mg 5-7 naponként
0,1 mg naponta egyszer*
vagy
0,5 mg 72 óránként
* 0,5 mg-nál kisebb adagolás esetén entekavir belsőleges oldat javasolt.
** a hemodialízis napján, az entekavirt a haemodialízis után beadva.
Májkárosodás: nincs szükség dózismódosításra májkárosodásban szenvedő betegek esetén.
Az alkalmazás módja
Szájon át történő alkalmazásra.
Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Vesekárosodás: az adagolás beállítása szükséges vesekárosodott betegek esetében (lásd 4.2 pont). A javasolt adagmódosítások korlátozott számú adat extrapolációján alapulnak, és a biztonságosságukat, valamint hatásosságukat klinikailag nem értékelték. Ennek következtében a virológiai választ szorosan monitorozni kell.
Hepatitis exacerbatiója: krónikus hepatitis B esetén gyakoriak a szérum-GPT (ALAT) átmeneti emelkedésével jellemezhető spontán exacerbatiók. Az antivirális terápia megkezdését követően néhány betegben a szérum-GPT (ALAT) emelkedése fordulhat elő, a szérum HBV DNS szintek egyidejű csökkenésével (lásd 4.8 pont). Az entekavirral kezelt betegek között a kezelés alatti exacerbatiók átlagosan 4-5 hét elteltével léptek fel. Kompenzált májbetegségben szenvedőknél ezek a szérum-GPT (ALAT) emelkedések általában nem jártak együtt a szérum bilirubin koncentrációk emelkedésével vagy dekompenzáció kialakulásával. Előrehaladott májbetegségben szenvedő vagy májcirrhosisos betegeknél a hepatitis exacerbatióját követően nagyobb a dekompenzáció kockázata, ezért szoros monitorozás szükséges a terápia ideje alatt.
Hepatitis akut exacerbatióját jelentették olyan betegek esetében is, akik megszakították a hepatitis B kezelést (lásd 4.2 pont). A kezelést követő exacerbatiók általában a HBV DNS emelkedésével hozhatók összefüggésbe, és a többségük önszabályozó mechanizmus révén megszűnik. Azonban súlyos, akár fatális kimenetelű exacerbatiókról is beszámoltak.
Az entekavirral kezelt, nukleozid-terápia szempontjából naiv betegek között a kezelés utáni exacerbatiók átlagosan 23-24 hét elteltével léptek fel, és többnyire HBeAg-negatív betegeknél számoltak be róluk (lásd 4.8 pont). A májfunkciót a hepatitis B kezelés befejezését követően legalább 6 hónapig rendszeres időközönként ismételt klinikai és laboratóriumi vizsgálatokkal kell ellenőrizni. Ha szükséges, újra kell indítani a hepatitis B terápiát.
Dekompenzált májbetegek: a súlyos hepatikus nemkívánatos események nagyobb arányban fordultak elő (tekintet nélkül az okozati összefüggésre) a dekompenzált májbetegségben szenvedőknél, különösen Child-Turcotte-Pugh (CTP) C stádiumú betegeknél, mint a kompenzált májfunkciójú betegeknél. Ezen kívül a dekompenzált májbetegeknél magasabb lehet a tejsavas acidosis és olyan speciális, renális nemkívánatos események kockázata, mint a hepatorenalis szindróma. Ezért ebben a betegcsoportban a klinikai és laboratóriumi paramétereket szorosan monitorozni kell (lásd még 4.8 és 5.1 pont).
Tejsavas acidosis és súlyos steatosissal járó hepatomegalia: nukleozidanalógok alkalmazásakor (hypoxaemia hiányában) tejsavas acidosis előfordulását jelentették, amely néha fatális kimenetelű is lehet, és általában súlyos hepatomegaliával és máj steatosissal jár együtt. Mivel az entekavir is nukleozidanalóg, ez a kockázat nem zárható ki. A nukleozidanalógokkal történő kezelést fel kell függeszteni gyorsan emelkedő aminotranszferáz szintek, progresszív hepatomegalia vagy ismeretlen eredetű metabolikus/tejsavas acidosis felléptekor. Benignus emésztési tünetek, mint például hányinger, hányás és hasi fájdalom a tejsavas acidosis kialakulására utalhatnak. A súlyos, néha fatális kimenetelű esetekhez pancreatitis, májelégtelenség/máj steatosis, veseelégtelenség és magas szérum tejsavszintek társultak. Fokozott óvatossággal kell eljárni nukleozidanalógok felírásakor a hepatomegaliában, hepatitisben szenvedő vagy ismerten májbetegség kialakulása kockázatának kitett betegek (különösen elhízott nők) esetén. Ezen betegek állapotát szigorúan ellenőrizni kell.
Annak érdekében, hogy elkülöníthető legyen a kezelés eredményeként kialakuló és a tejsavas acidosissal összefüggésbe hozható aminotranszferáz-emelkedés, az orvosnak meg kell bizonyosodnia arról, hogy a GPT (ALAT) változások a krónikus hepatitis B egyéb laboratóriumi paramétereinek javulásával járnak-e együtt.
Rezisztencia és specifikus figyelmeztetés a lamivudin-refrakter betegek esetében: a HBV polimerázon létrejött olyan mutációk, melyek a lamivudin-rezisztencia szubsztitúciókat kódolják, másodlagos szubsztitúciók jelentkezéséhez vezethetnek, ide értve az entekavirral összefüggő rezisztenciát (ETVr). A lamivudin-refrakter betegek kis százalékában az rtT184, rtS202 és rtM250 reziduumokon ETVr szubsztitúciók voltak jelen a kezelés kezdetekor. Lamivudin-rezisztens HBV-vel fertőzött betegek esetében nagyobb kockázattal alakul ki következményes entekavir-rezisztencia, mint a lamivudin-rezisztencia nélküli betegeknél. A lamuvidin-refrakter vizsgálatokban a genotípusos lamivudin-rezisztencia felbukkanásának kumulatív valószínűsége 1, 2, 3, 4 és 5 éves kezelés után 6%, 15%, 36%, 47%, illetve 51% volt. A lamivudin-refrakter populációban a virológiai választ sűrűn kell ellenőrizni és megfelelő rezisztenciatesztet kell végezni. Huszonnégy (24) hetes entekavir-kezelés után a szuboptimális virológiai válasszal rendelkező betegek kezelésének módosítása megfontolandó (lásd 4.5 és 5.1 pont). A terápia megkezdésekor azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében lamivudin-rezisztens HBV fertőzés szerepel, az entekavir plusz egy másik (a lamivudinnal vagy az entekavirral kereszt-rezisztenciát nem mutató) antivirális szer kombinációjának alkalmazása mérlegelendő az entekavir monoterápiával szemben.
Előzetesen fennálló lamivudin-rezisztens HBV fertőzés esetén a májbetegség súlyosságától függetlenül nő a későbbi entekavir-rezisztencia kockázata. Dekompenzált májbetegek esetén a virológiai áttörés a májat érintő alapbetegség súlyos klinikai szövődményeivel járhat. Ezért dekompenzált májbetegségben és lamivudin-rezisztens HBV-fertőzésben egyaránt szenvedő betegeknél inkább az entekavir plusz egy másik (a lamivudinnal vagy entekavirral kereszt-rezisztenciát nem mutató) antivirális szer kombinációjának alkalmazása mérlegelendő az entekavir-monoterápiával szemben.
Gyermekek és serdülők: Alacsonyabb arányú virológiai választ (HBV DNS < 50 NE/ml) figyeltek meg az olyan gyermekgyógyászati betegeknél, akiknek a kiindulási HBV DNS-értéke ? 8,0 log10 NE/ml (lásd 5.1 pont). Az entekavir csak akkor alkalmazható ezeknél a betegeknél, ha a potenciális előny és a gyermeket érintő potenciális kockázat aránya ezt indokolttá teszi (pl. rezisztencia). Mivel a gyermekgyógyászati betegek egy részénél a krónikus aktív hepatitis B hosszan vagy akár egész életen át tartó kezelésére lehet szükség, mérlegelni kell az entekavir jövőbeni terápiás lehetőségekre gyakorolt hatását.
Májtranszplantáción átesett betegek: a vesefunkciót gondosan ellenőrizni kell az entekavir-terápia megkezdése előtt és alatt azoknál a májtranszplantáción átesett betegeknél, akik ciklosporin- vagy takrolimusz-kezelésben részesülnek (lásd 5.2 pont).
Hepatitis C vagy D társfertőzés: nincs adat az entekavir hatásosságára nézve olyan betegeknél, akik hepatitis C vagy D társfertőzésben is szenvednek.
Humán immundeficiencia vírus (HIV)/HBV társfertőzésben szenvedő betegek, akik egyúttal nem részesülnek antiretrovirális terápiában: az entekavirt nem értékelték azon HIV/HBV társfertőzésben szenvedő betegeknél, akik egyidejűleg nem kaptak hatékony HIV-kezelést. HIV-gyógyszerrezisztencia kialakulását figyelték meg olyan HIV-fertőzött betegeknél, akik krónikus hepatitis B infekció ellen entekavir-kezelésben részesültek, és nem kaptak HAART- (Highly Active Antiretroviral Therapy - Magas Aktivitású Antiretrovirális Terápia) kezelést (lásd 5.1 pont). Ezért az entekavir-kezelést nem lehet alkalmazni azoknál a HIV/HBV társfertőzésben szenvedő betegeknél, akik nem kapnak HAART-kezelést. Az entekavirt nem vizsgálták HIV-infekció kezelésére, ezért erre nem ajánlott.
HIV/HBV társfertőzésben szenvedő betegek, akik egyúttal antiretrovirális terápiában részesülnek: az entekavirt 68 HIV/HBV társfertőzésben szenvedő, lamivudint tartalmazó HAART-kezelésben részesülő felnőttnél vizsgálták (lásd 5.1 pont). Nincs adat az entekavir hatásosságára nézve HBeAg-negatív betegeken, akik HIV társfertőzésben szenvednek. Korlátozott számú adat áll rendelkezésre HIV fertőzött betegek esetében, akiknek alacsony CD4 sejtszámuk van (< 200 sejt/mm3).
Általános megjegyzések: fel kell hívni a beteg figyelmét arra, hogy nem bizonyított, hogy az entekavir-kezelés csökkentené a HBV transzmissziójának veszélyét, ezért megfelelő óvintézkedéseket kell alkalmaznia.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. A szédülés, fáradtság és álmosság azonban gyakori mellékhatások, melyek hátrányosan befolyásolhatják a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket.
4.9 Túladagolás
Az entekavir betegek körében jelentett túladagolásáról kevés tapasztalat áll rendelkezésre. Egészséges egyéneken, akik legfeljebb 14 napon át naponta maximálisan 20 mg-ot vagy egyszeri maximálisan 40 mg-os dózist kaptak, nem jelentkeztek váratlan mellékhatások. Ha túladagolás fordul elő, a beteget megfigyelés alatt kell tartani, hogy kialakulnak-e a toxicitás tünetei, és szükség esetén standard szupportív terápiában kell részesíteni.
Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
a. A biztonságossági profil összefoglalása
Klinikai vizsgálatokban kompenzált májbetegségben szenvedő betegeknél a leggyakoribb mellékhatások, amelyek összefüggésbe hozhatók az entekavir-kezeléssel: a fejfájás (9%), fáradtság (6%), szédülés (4%) és a hányinger (3%) voltak. Az entekavir-terápia során, illetve a terápia abbahagyása után a hepatitis exacerbatióját jelentették (lásd 4.4 pont és c. A kiválasztott mellékhatások leírása).
b. A mellékhatások táblázatos felsorolása
Az alábbi mellékhatásokat a forgalomba hozatalt követően és 4 olyan klinikai vizsgálatban figyelték meg, amelynek során 1720, krónikus hepatitis B infekcióban és kompenzált májbetegségben szenvedő beteg kettős vak elrendezésben entekavirt (n = 862) vagy lamivudint (n = 858) kapott legfeljebb 107 héten át (lásd 5.1 pont). Ezekben a vizsgálatokban a napi 0,5 mg entekavir (679, nukleozid-terápia szempontjából naiv, HbeAg-pozitív vagy -negatív beteg átlagosan 53 hétig tartó kezelése), napi 1 mg entekavir (183 lamivudin-refrakter beteg átlagosan 69 hétig tartó kezelése) és a lamivudin mellékhatásprofilja a laboratóriumi eltéréseket is beleértve hasonlónak bizonyult.
Az entekavir-kezeléssel összefüggésbe hozható mellékhatások az alábbiakban szervrendszerek szerint csoportosítva kerülnek felsorolásra. A gyakoriság definíciója: nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100-< 1/10); nem gyakori (? 1/1000-< 1/100); ritka (? 1/10 000-< 1/1000). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.
Immunrendszeri betegségek és tünetek
ritka: anaphylaxiás reakció
Pszichiátriai kórképek
gyakori: álmatlanság
Idegrendszeri betegségek és tünetek
gyakori: fejfájás, szédülés, aluszékonyság
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
gyakori: hányás, hasmenés, hányinger, dyspepsia
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek
gyakori: emelkedett transzaminázszint
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei
nem gyakori: kiütés, alopecia
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók
gyakori: fáradtság
Tejsavas acidosis eseteket is jelentettek gyakran decompensatio hepatissal, illetve más, súlyos kórképekkel vagy gyógyszer-expozíciókkal együtt (lásd 4.4 pont).
48 héten túli kezelés: az entekavir-kezelés - átlagosan 96 hétig történő - folytatása során nem jelentkeztek újabb mellékhatások.
c. A kiválasztott mellékhatások leírása
Laboratóriumi eltérések: Klinikai vizsgálatokban a nukleozid-terápia szempontjából naiv betegek 5%-ánál olyan GPT- (ALAT) emelkedést mértek, amely több mint 3-szorosa volt a kiindulási értéknek és a betegek kevesebb, mint 1%-ánál az GPT- (ALAT) emelkedés több mint 2-szerese volt a kiindulási értéknek, ugyanakkor az összbilirubinszint a normálérték felső határának (ULN) több mint 2-szerese volt, és több mint 2-szerese a kiindulási értéknek. A betegek kevesebb mint 1%-ánál az albuminszint kisebb mint 2,5 g/dl, 2%-uknál az amilázszint több mint 3-szorosa volt a kiindulási értéknek, 11%-uknál a lipáz több mint 3-szorosa volt a kiindulási értéknek, és a betegek kevesebb mint 1%-ánál a vérlemezkeszám 50 000/mm3 alatti volt.
Klinikai vizsgálatokban a lamivudin-refrakter betegek 4%-ánál olyan GPT- (ALAT) emelkedést mértek, amely több mint 3-szorosa volt a kiindulási értéknek és a betegek kevesebb mint 1%-ánál a GPT (ALAT) emelkedése több mint 2-szerese volt a kiindulási értéknek, ugyanakkor az összbilirubinszint a normálérték felső határának több mint 2-szerese volt, és több mint 2-szerese a kiindulási értéknek. A betegek 2%-ánál az amilázszint 3-szorosa volt a kiindulási értéknek, 18%-uknál a lipázszint több mint 3-szorosa volt a kiindulási értéknek, és a betegek kevesebb mint 1%-ánál a vérlemezkeszám 50 000/mm3 alatti volt.
A kezelés alatti exacerbatiók: a nukleozidterápia szempontjából naiv betegeken végzett vizsgálatokban az entekavirral kezelt betegek 2%-ánál, a lamivudinnal kezelt betegeknek pedig 4%-ánál észleltek a kezelés során olyan GPT- (ALAT) emelkedést, amely a normálérték felső határának több mint 10-szerese, a kiindulási értéknek pedig több mint 2-szerese volt. Lamivudin-refrakter betegekkel végzett vizsgálatokban az entekavirral kezelt betegek 2%-ánál, a lamivudinnal kezelt betegeknek pedig 11%-ánál észleltek a kezelés során olyan GPT- (ALAT) emelkedést, amely a normálérték felső határának több mint 10-szerese, a kiindulási értéknek pedig több mint 2-szerese volt. Az entekavir-terápiában részesülő betegeknél a kezelés során a GPT- (ALAT) emelkedés átlagosan a 4-5. hétre alakult ki, majd a kezelés folytatásával általában abbamaradt, és az esetek többségében ? 2 log10/ml mértékű vírusszámcsökkenés kísérte, amely vagy megelőzte, vagy egybeesett a GPT- (ALAT) emelkedéssel. A kezelés ideje alatt javasolt a májfunkció szabályos időközönkénti ellenőrzése.
A kezelés megszakítását követő exacerbatiók: hepatitis akut exacerbatióját jelentették olyan betegek esetében, akik megszakították a hepatitis B vírusellenes kezelést, beleértve az entekavir-kezelésben részesülteket is (lásd 4.4 pont). A nukleozidterápia szempontjából naiv betegeken végzett vizsgálatokban a nyomon követés során az entekavirral kezelt betegek 6%-ában, míg a lamivudinnal kezeltek 10%-ában észleltek GPT- (ALAT) emelkedést (a normálérték felső határának több mint 10-szeresét és a referens értéknek [a kiindulási érték minimuma vagy az utolsó adagolást követő mérés értéke] több mint 2-szeresét). Az entekavirral kezelt, nukleozidterápia szempontjából naiv betegek között a GPT- (ALAT) emelkedés átlagosan a 23-24. hétre alakult ki, és a GPT- (ALAT) emelkedés 86%-ban (24/28) a HBeAg-negatív betegeken jelentkezett. Lamivudin-refrakter betegeken végzett vizsgálatokban, ahol csak limitált számú betegen történt nyomon követés, az entekavirral kezelt betegek 11%-ában, míg a lamivudinnal kezeltekben nem észleltek GPT- (ALAT) emelkedést a nyomonkövetési időszakban.
A klinikai vizsgálatok során csak akkor hagyták abba az entekavir-kezelést, ha a beteg a terápiától elvárható módon reagált. Ha a kezelést a terápiás választól függetlenül szakítják félbe, a kezelést követő GPT- (ALAT) emelkedések magasabbak lehetnek.
d. Gyermekek és serdülők
Az entekavir biztonságossága a 2-<18 éves gyermekgyógyászati betegeknél két, krónikus HBV-fertőzésben szenvedő betegekkel végzett, folyamatban lévő klinikai vizsgálaton alapul. Ez egy II. fázisú farmakokinetikai vizsgálat (028-as vizsgálat) és egy III. fázisú vizsgálat (189-es vizsgálat). Ezek a vizsgálatok 195, HBeAg-pozitív, korábban nukleoziddal még nem kezelt beteg 99 hetes medián időtartamú entekavir-kezelésével kapcsolatosan adnak tapasztalatot. Az entekavir-kezelést kapó gyermekgyógyászati betegeknél megfigyelt mellékhatások konzisztensek voltak az entekavirral felnőttekkel végzett klinikai vizsgálatokban megfigyelt mellékhatásokkal (lásd a. Biztonságossági profil összefoglalása és 5.1 pont), az alábbi kivételével gyermekgyógyászati betegeknél:
* nagyon gyakori mellékhatások: neutropenia
e. Más különleges betegcsoportok
Dekompenzált májbetegségben szenvedő betegeknél szerzett tapasztalatok: az entekavir biztonságossági profilját dekompenzált májbetegeknél egy randomizált, nyílt, összehasonlító vizsgálatban értékelték, amelyben a betegek naponta 1 mg entekavirt (n = 102) vagy naponta 10 mg adefovir-dipivoxilt (n = 89) kaptak (048. sz. vizsgálat). A b. A mellékhatások táblázatos felsorolása c. részben említett mellékhatásokat tekintve egy további mellékhatást [a vér bikarbonátszintjének csökkenését (2%)] figyeltek meg az entekavirral kezelt betegeknél a 48 hét alatt. A vizsgálat folyamán bekövetkezett kumulatív halálozási arány 23% (23/102) volt, a halálozási okok pedig általában a májjal voltak összefüggésben, ahogy az ebben a betegcsoportban várható. A vizsgálat folyamán előforduló hepatocellularis carcinoma (HCC) kumulatív aránya 12% (12/102) volt. A súlyos nemkívánatos események általában a májjal voltak összefüggésben, és a vizsgálat folyamán észlelt kumulatív gyakoriságuk 69% volt. Azoknál a betegeknél, akiknél magas volt a kiindulási CTP-pontszám, nagyobb volt a súlyos nemkívánatos események kialakulásának kockázata (lásd 4.4 pont).
Laboratóriumi vizsgálatok eltérései: az entekavir-kezelést kapott, dekompenzált májbetegségben szenvedő betegeknél 48 héten át egy esetben sem fordult elő a normálérték felső határának 10-szeresét és a kiindulási érték kétszeresét meghaladó GPT- (ALAT) emelkedés, és a betegek 1%-ánál mértek a kiindulási érték kétszeresét meghaladó GPT- (ALAT) emelkedést, valamint a normálérték felső határának kétszeresét és a kiindulási érték kétszeresét meghaladó összbilirubinszintet. A betegek 30%-ánál mértek < 2,5 g/dl alatti albuminszintet, 10%-nál a kiindulási érték háromszorosát meghaladó lipázszintet, 20%-nál pedig < 50 000/mm3 thrombocytaszámot.
Tapasztalatok HIV társfertőzésben szenvedő betegeken: az entekavir mellékhatás profilja hasonlónak mutatkozott a HBV monoinfekcióban szenvedő betegeken és a limitált számú HIV/HBV társfertőzésben szenvedő, lamivudint tartalmazó HAART (highly active antiretroviral therapy = magas aktivitású antiretrovirális terápia) kezelésben részesülő betegeken vizsgálva (lásd 4.4 pont).
Nem/életkor: nem volt számottevő különbség az entekavir mellékhatás profiljában sem a nemek között (a betegek ? 25%-a nő volt a klinikai vizsgálatok során), sem az életkor függvényében (a betegek ? 5%-a 65 év feletti volt).
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: szisztémás vírusellenes szerek, nukleozid és nukleotid reverz transzkriptáz inhibitorok
ATC-kód: J05AF10
Hatásmechanizmus
Az entekavir, egy HBV polimeráz ellenes aktivitással rendelkező guanozin nukleozidanalóg, foszforiláció révén aktív trifoszfát (TP) formává alakul, amelynek intracelluláris felezési ideje 15 óra. Az entekavir-TP a természetes szubsztrát, a dezoxiguanozin-TP kompetitoraként gátolja a virális polimeráz enzim mindhárom funkcióját: (1) a HBV polimeráz priming-jét, (2) a negatív DNS szál reverz transzkripcióját a pregenom messenger RNS-ről, és (3) a pozitív HBV DNS szál szintézisét. Az entekavir-TP Ki értéke a HBV DNS polimerázra vonatkoztatva 0,0012 mikromól. Az entekavir-TP a celluláris ?, ß és ? DNS-polimeráz 18-40 mikromól közötti kinetikai inhibíciós konstanssal (Ki) jellemezhető gyenge inhibitora. Ezenfelül még nagyfokú entekavir expozíció sem okozott a HepG2 sejteken releváns, a ? polimerázra vagy a mitochondriális DNS szintézisre irányuló mellékhatásokat (Ki > 160 mikromól).
Farmakodinámiás hatások
Antivirális aktivitás: az entekavir 0,004 mikromólos koncentrációban gátolja a HBV DNS szintézisét (50%-os csökkenést okozó koncentráció: EC50) vad típusú HBV törzsekkel fertőzött humán HepG2 sejtekben. Az entekavir átlagos EC50 értéke a HBV LVDr (rtL180M és rtM204V) típusaival szemben 0,026 mikromól (0,010-0,059 mikromól között) volt. Adefovir-rezisztens szubsztitúcióval rendelkező rtN236T vagy rtA181V rekombináns vírusok teljes mértékben megtartották érzékenységüket entekavirral szemben.
Az entekavir laboratóriumi és klinikai HIV-1 izolátumok paneljével szembeni, gátló aktivitásának egy elemzése különböző sejteket és teszt körülményeket használva, 0,026-tól >10 mikromólig terjedő EC50 értékeket eredményezett. Alacsonyabb EC50-értékeket figyeltek meg, amikor a tesztekben csökkent vírusszinteket használtak. Sejtkultúrában az entekavir az M184I szubsztituens szelektálódását eredményezte mikromoláris koncentrációkban, ami megerősíti a gátló aktivitást a magas entekavir-koncentrációknál. Az M184V szubsztituenst tartalmazó HIV variánsoknál az entekavirral szembeni csökkent érzékenységet tapasztaltak (lásd 4.4 pont).
HBV kombinációs vizsgálatokban a sejtkultúrában, széles koncentrációtartományon belül az abakavir, a didanozin, a lamivudin, a sztavudin, a tenofovir vagy a zidovudin nem antagonizálták az entekavir anti-HBV aktivitását. HIV antivirális vizsgálatokban az entekavir mikromoláris koncentrációknál nem antagonizálta a fenti hat nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor (NRTI) vagy emtricitabin anti-HIV aktivitását a sejtkultúrában.
Rezisztencia sejtkultúrában: a reverz transzkriptázban rtM204V és rtL180M szubsztituenseket tartalmazó vad típusú HBV, LVDr vírusok entekavir iránti érzékenysége a 8-ad részére csökkent. Egyéb, entekavir-rezisztenciát (ETVr-t) okozó aminosav változások inkorporációja, mint az rtT184, rtS202 vagy rtM250, csökkenti az entekavir iránti érzékenységet a sejtkultúrában. A klinikai izolátumokon megfigyelt szubsztitúciók (rtT184A, C, F, G, I, L, M vagy S; rtS202 C, G vagy I; és/vagy rtM250I, L vagy V) tovább csökkentették az entekavir iránti érzékenységet, a vad típusú vírusok érzékenységének 16-od-741-ed részére. Az rtA181C aminosav szubsztitúciót az rtL180M és az rtM204V szubsztitúciókkal kombinációban tartalmazó lamivudin-rezisztens törzsek az entekavir iránti fenotípusos érzékenységet 16-od - 122-ed részére csökkentették. Az ETVr-t okozó szubsztitúciók az rtT184, rtS202 és rtM250 reziduumokban csak mérsékelt hatást fejtettek ki az entekavir iránti érzékenységre és több mint 1000 beteg mintáinak vizsgálata alapján a lamivudin-rezisztenciát (LVDr-t) okozó szubsztitúciók hiányában ezt nem figyelték meg. A rezisztencia oka a módosult HBV reverz transzkriptázhoz történő csökkent inhibitor kötődés, és a rezisztens HBV csökkent replikációs kapacitást mutat a sejtkultúrában.
Klinikai hatásosság és biztonságosság
Az entekavir terápiás előnyeit szövettani, virológiai, biokémiai és szerológiai reakciók alapján, 48 hetes, 1633 krónikus hepatitis B-fertőzésben és dekompenzált májbetegségben szenvedő felnőtt betegen, bizonyított virális replikáció esetén végzett aktív-kontrollos klinikai vizsgálatokat követően határozták meg. Ezen kívül az entekavir biztonságosságát és hatásosságát értékelték egy olyan aktív kontrollos vizsgálatban is, amelyben 191, HBV-fertőzött, dekompenzált májbetegségben szenvedő beteg, valamint egy olyan klinikai vizsgálatban, amelyben 68, HBV és HIV keresztfertőzött beteg vett részt.
A szövettani javulást a kompenzált májbetegekkel elvégzett vizsgálatokban a Knodell necro-inflammatorikus pontszámoknak a kiindulási értékhez viszonyított ? 2-pontos csökkenésével definiálták, azzal a feltétellel, hogy egyidejűleg a Knodell fibrosis pontszám értékek ne romoljanak. A 4-es Knodell Fibrosis pontszámú (cirrhosisos) betegek kezelésre adott válaszreakciói hasonlóak voltak, mint az összes hatásossági paraméter által meghatározott általános válaszreakciók (valamennyi betegnek kompenzált májbetegsége volt). A magas kezdeti Knodell necro-inflammatorikus értékek (> 10) a nukleozid terápia naiv betegeknél tapasztalt nagyobb mértékű szövettani javulással voltak összefüggésbe hozhatók. A normál felső érték kétszeresét elérő vagy azt meghaladó kezdeti GPT- (ALAT) szintek és kezdeti HBV DNS 9,0 log10 kópia/ml alatti vagy ezzel megegyező szintek a virológiai válasz magasabb értékével jártak (a 48. héten HBV DNS < 400 kópia/ml) nukleozid terápia naiv HBeAg-pozitív betegeknél. Tekintet nélkül a kezdeti értékekre, a betegek többsége hisztológiai és virológiai választ mutatott a kezelésre.
Kompenzált májbetegségben szenvedő, nukleozid-terápia naiv betegeken szerzett tapasztalatok
Az alábbi táblázat egy 48 hetes, randomizált, kettősvak vizsgálat eredményeit tartalmazza, melynek során az entekavirt (ETV) a lamivudinnal (LVD) hasonlították össze HBeAg pozitív (022) és HBeAg negatív (027) betegeken.
Nukleozid-terápia naiv betegek
HBeAg pozitív
(022.sz.
klinikai vizsgálat)
HBeAg
negatív
(027.sz. klinikai vizsgálat)
ETV
0,5 mg naponta egyszer
LVD
100 mg naponta egyszer
ETV
0,5 mg naponta egyszer
LVD
100 mg naponta egyszer
n
314a
314a
296a
287a
Szövettani javulásb
72%*
62%
70%*
61%
Ishak fibrosis pontszám javulás
39%
35%
36%
38%
Ishak fibrosis pontszám rosszabbodás
8%
10%
12%
15%
n
354
355
325
313
Vírusszám csökkenés (log10 kópia/ml)c
c
-6,86*
-5,39
-5,04*
-4,53
HBV
DNS nem mutatható ki (< 300 kópia/ml PCR-rel (polimeráz-láncreakcióval) meghatározva)c
67%*
36%
90%*
72%
SGPT (ALAT) normalizáció
(? 1-szerese a normálérték felső határának)
68%*
60%
78%*
71%
HBeAg szerokonverzió
21%
18%
*p érték vs lamivudin < 0,05
a értékelhető kiindulási hisztológiával rendelkező betegek (kiindulási Knodell necro-inflammatorikus pontszám ? 2)
b elsődleges végpont
c Roche Cobas Amplicor PCR vizsgálat (LLOQ (mennyiségi meghatározás alsó határa) = 300 kópia/ml)
Lamivudin-refrakter, kompenzált májbetegségben szenvedő betegeken szerzett tapasztalatok
Egy randomizált, kettősvak vizsgálatban HBeAg pozitív lamivudin-refrakter betegeken (026) a kiinduláskor a betegek 85%-ában voltak jelen LVDr mutációk, a vizsgálat megkezdésekor a lamivudint kapó betegeket vagy napi egyszeri 1 mg entekavirra állították át, mellőzve a kiürülési (wash out) periódust, illetve az átfedési (overlap) időszakot (n = 141), vagy folytatták a napi 100 mg-os lamivudin-kezelést (n = 145). A 48. heti eredményeket az alábbi táblázat tartalmazza.
Lamivudin-refrakter betegek
HBeAg pozitív (026. sz. klinikai vizsgálat)
ETV 1,0 mg
naponta egyszer
LVD 100 mg
naponta egyszer
n
124a
116a
Szövettani javulásb
55%*
28%
Ishak fibrosis pontszám javulás
34%*
16%
Ishak fibrosis pontszám rosszabbodás
11%
26%
n
141
145
Vírus szám csökkenés (log10 kópia/ml)c
-5,11*
-0,48
HBV DNS nem mutatható ki (< 300 kópia/ml PCR-rel meghatározva)c
19%*
1%
GPT (ALAT) normalizáció (? 1-szerese a normálérték felső határának)
61%*
15%
HBeAg szerokonverzió
8%
3%
*p érték vs lamivudin < 0,05
a értékelhető kiindulási hisztológiával rendelkező betegek (kiindulási Knodell necro-inflammatorikus pontszám ? 2)
b elsődleges végpont
c Roche Cobas Amplicor PCR vizsgálat (LLOQ = 300 kópia/ml)
A 48. kezelési hét utáni eredmények
A kezelést befejezték, ha az előre meghatározott terápiás válasz kritériumoknak a 48. héten vagy a kezelés második éve folyamán sikerült megfelelni. A terápiás válasz kritériumok az alábbiak voltak: a HBV virológiai szuppressziója (HBV DNS < 0,7 MEq/ml a bDNS-nél) és a HBeAg eliminálódása (HBeAg pozitív betegekben) vagy az ALAT kevesebb mint 1,25-szöröse a normálérték felső határának (HBeAg negatív betegekben). A kezelésre reagáló betegeket további 24 hét kezelésmentes perióduson át megfigyelés alatt tartották. Azokon a betegeken, akik megfeleltek a virológiai, de nem feleltek meg a szerológiai vagy biokémiai válasz kritériumoknak, folytatták a kezelést a kettősvak vizsgálatnak megfelelően. Azoknak a betegeknek, akiknél elmaradt a virológiai válasz, alternatív kezelést ajánlottak fel.
Nukleozid-terápia naiv betegek:
HBeAg pozitív betegek (022. sz. klinikai vizsgálat): a maximálisan 96 hétig tartó entekavir-kezelés (n = 354) összesített eredményeit tekintve a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent a betegek 80%-ában, PCR méréssel megállapítva, a GPT (ALAT) normalizálódott 87%-ukban, 31%-os volt a HBeAg szerokonverzió és 2%-os a HBsAg szerokonverzió (5%-os a HBsAg elimináció). A lamivudin-kezelés végén (n = 355) kapott összesített eredmények az alábbiak voltak: a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent a betegek 39%-ában, PCR meghatározással és a GPT (ALAT) normalizálódott 79%-ukban, 26%-os volt a HBeAg szerokonverzió és 2%-os a HBsAg szerokonverzió (3%-os a HBsAg elimináció értéke).
A kezelés végén azok közül a betegek közül, akiknek a kezelése 52 hét után is folytatódott (átlag 96 hétig) a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent PCR meghatározással a 243 entekavirral kezelt beteg 81%-ában és a lamivudin-kezelt betegek 39%-ában, miközben a GPT (ALAT) normalizálódott (a normálérték felső határának ? 1-szeresére) az entekavirral kezelt betegek 79%-ában és a lamivudinnal kezeltek 68%-ában.
HBeAg negatív betegek (027. sz. klinikai vizsgálat): a maximálisan 96 hétig tartó entekavir-kezelés (n = 325) összesített eredményeit tekintve a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent a betegek 94%-ában, PCR meghatározással és a GPT (ALAT) normalizálódott 89%-ukban, ezzel szemben a lamivudinnal kezelt betegekben (n = 313) a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent a betegek 77%-ában, PCR meghatározással és a GPT (ALAT) normalizálódott 84%-ukban.
Huszonhat (26) entekavirral kezelt és 28 lamivudinnal kezelt betegben, akiknek kezelése 52 hét után is folytatódott (átlagosan 96 hétig), a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent, PCR meghatározással az entekavirral kezeltek 96%-ában, és a lamivudinnal kezeltek 64%-ában a kezelés végén. A GPT (ALAT) normalizálódott (a normálérték felső határának ? 1-szeresére) az entekavirral kezelt betegek 27%-ában és a lamivudinnal kezeltek 21%-ában a kezelés végén.
Azoknál a betegeknél, akik megfeleltek a protokoll által előírt terápiás válasz kritériumoknak, ez a válasz fennmaradt a 24 hetes kezelés utáni követési periódusban is, a 022. sz. klinikai vizsgálatban az entekavirra reagálók 75%-ában (83/111), szemben a lamivudinra reagálók 73%-ával (68/93), míg a 027. sz. klinikai vizsgálatban az entekavirra reagálók 46%-ában (131/286), szemben a lamivudinra reagálók 31%-ával (79/253). A kezelés utáni követés 48. hetére a HBeAg-negatív betegek jelentős hányadánál a korábbi válasz megszűnt.
Májbiopszia eredmények: a pivotalis nukleozid-terápia naiv vizsgálatokból azon 57 HBeAg-pozitív (022) és HBeAg-negatív (027) beteg hosszú távú máj szövettani eredményeit értékelték, akiket a vizsgálat hosszú távú szakaszába vontak be. Az entekavir adagja napi 0,5 mg volt a pivotalis vizsgálatokban (átlagos expozíció 85 hét) és napi 1 mg a meghosszabbított vizsgálatban (átlagos expozíció 177 hét) és 51 beteg lamivudint is kapott a meghosszabbított vizsgálat kezdetén (medián időtartam 29 hét). Az 57 betegből 55-nél (96%) szövettani javulást észleltek, ahogy azt előzőleg definiálták (lásd fent) és az 57-ből 50-nél (88%) az Ishak-féle fibrózis-pontszám ? 1 ponttal csökkent. Azoknál a betegeknél, akiknek a vizsgálat megkezdésekor az Ishak-féle fibrózis-pontszáma ? 2 volt, 43 betegből 25-nél (58%) ez az érték ? 2 pontot csökkent. A vizsgálat megkezdésekor minden (10-ből 10) előrehaladott fibrózisban vagy cirrhosisban szenvedő betegnél (Ishak-féle fibrózis-pontszám 4, 5 vagy 6) ? 1 pont volt a csökkenés (átlagos csökkenés a kiindulási értékhez viszonyítva 1,5 pont). A hosszú távú biopszia idején, a HBV-DNS minden betegnél < 300 kópia/ml és 57-ből 49-nél (86%) a szérum-GPT (ALAT) nem volt magasabb a normálérték felső határánál. Mind az 57 beteg HBsAg-pozitív maradt.
Lamivudin-refrakter betegek:
HBeAg pozitív betegek (026. sz. klinikai vizsgálat): a maximálisan 96 hétig tartó entekavir-kezelés (n = 141) összesített eredményeit tekintve a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent 30%-ukban PCR meghatározással, a GPT (ALAT) normalizálódott 85%-ukban; és 17%-ukban volt HBeAg szerokonverzió.
Annál a 77 betegnél, akik folytatták a kezelést az 52. héten túl is (átlagosan 96 hétig), a HBV DNS < 300 kópia/ml alá csökkent a betegek 40%-ában, PCR meghatározással, és 81%-ukban normalizálódott a GPT (ALAT) (? 1-szerese a normálérték felső határának) a kezelés végén.
Életkor/nem:
Nem volt számottevő különbség az entekavir hatásosságában sem a nemek között (? 25% volt a nők aránya a klinikai vizsgálatban) sem az életkor függvényében (a betegek ? 5%-a volt > 65 éves).
Hosszú távú követéses vizsgálat
A 080-as vizsgálat egy olyan randomizált, megfigyeléses, nyílt, 4. fázisú klinikai vizsgálat volt, amely az entekavir-kezelés (ETV, n = 6216) illetve egyéb standard HBV nukleozid (sav)-kezelés (nem ETV, n = 6162) hosszú távú kockázatait értékelte krónikus hepatitis B vírus (CHB) fertőzésben szenvedő betegeken maximum 10 évig. A vizsgálatban értékelt legfontosabb klinikai események az alábbiak voltak: az összes rosszindulatú daganat (HCC és nem HCC típusú rosszindulatú daganatos események együttesen), a HBV okozta májbetegség progressziója, a nem HCC típusú rosszindulatú daganatok, a HCC, és a halálozások, beleértve a májkárosodással összefüggő halálozásokat is. Az ETV-kezelést a nem ETV-kezeléssel összehasonlítva, az előbbi nem járt együtt a rosszindulatú daganatok fokozott kockázatával ebben a vizsgálatban, sem az összes rosszindulatú daganat összesített végpontjának (ETV n = 331, nem ETV n = 337; HR=0,93 [0,8-1,1]), sem a nem HCC típusú rosszindulatú daganatok egyedi végpontjának (ETV n = 95, nem ETV n = 81; HR=1,1 [0,82-1,5]) értékelése alapján. A jelentett események a HBV okozta májbetegség progressziója és a HCC vonatkozásában hasonlóak voltak mindkét csoportban (ETV és nem ETV). A leggyakrabban jelentett rosszindulatú daganat mindkét csoportban (ETV és nem ETV) a HCC volt, amelyet a malignus gastrointestinalis daganat követett.
Különleges betegcsoportok
Dekompenzált májbetegségben szenvedő betegek: a 048. sz. vizsgálatban 191 HBeAg pozitív vagy negatív, krónikus HBV fertőzésben és igazolt dekompenzált májbetegségben (definíció: 7 vagy annál magasabb CTP-pontszám) szenvedő beteg kapott naponta 1 mg entekavirt vagy naponta 10 mg adefovir-dipivoxilt. A betegek között voltak olyanok, akik HBV-kezelést még nem kaptak, illetve előzetesen már kezeltek (kivéve az entekavirrel, adefovir-dipivoxillel vagy tenofovir-dizoproxil-fumaráttal végzett előzetes kezelést). A vizsgálat megkezdésekor a betegek átlagos CTP-pontszáma 8,59 volt, és a betegek 26%-a a CTP C stádiumba tartozott. Az átlagos kiindulási MELD pontszám (Model for End Stage Liver Disease - Végstádiumú májbetegség modell) 16,23 volt. A PCR-rel meghatározott átlagos szérum HBV DNS 7,83 log10 kópia/ml volt, az átlagos szérum-GPT (ALAT) pedig 100 U/l; a vizsgálat megkezdésekor a betegek 54%-a volt HBeAg pozitív és 35%-ánál fordult elő LVDr-t okozó szubsztitúció. Az elsődleges végpont, azaz a PCR-rel meghatározott szérum HBV DNS szintben a vizsgálat megkezdése és a 24. hét között bekövetkezett átlagos változás vonatkozásában az entekavir jobb volt, mint az adefovir-dipivoxil. A kiválasztott vizsgálati végpontok 24. és 48. héten kapott eredményeit a táblázat mutatja be.
24. hét
48. hét
ETV 1 mg naponta egyszer
Adefovir-dipivoxil 10 mg naponta egyszer
ETV 1 mg naponta egyszer
Adefovir-dipivoxil 10 mg naponta egyszer
n
100
91
100
91
HBV DNSa
Nem kimutatható (<300 kópia/ml)b
49%*
16%
57%*
20%
A kiindulási értékhez viszonyított átlagos változás (log10 kópia/ml)c
-4,48*
-3,40
-4,66
-3,90
Stabil vagy javult CTP-pontszámb,d
66%
71%
61%
67%
MELD pontszám
A kiindulási értékhez viszonyított átlagos változásc,e
-2,0
-0,9
-2,6
-1,7
HBsAg veszteségb
1%
0
5%
0
A következők normalizálása:f
GPT (ALAT) (? 1 × ULN)b
46/78 (59%)*
28/71 (39%)
49/78 (63%)*
33/71 (46%)
Albumin (? 1 × LLN)b
20/82 (24%)
14/69 (20%)
32/82 (39%)
20/69 (29%)
Bilirubin (? 1 × ULN)b
12/75 (16%)
10/65 (15%)
15/75 (20%)
18/65 (28%)
Prothrombin idő (? 1 × ULN)b
9/95 (9%)
6/82 (7%)
8/95 (8%)
7/82 (9%)
a Roche COBAS Amplicor PCR vizsgálat (LLOQ = 300 kópia/ml).
b NC=F (vizsgálatot be nem fejező=sikertelen), a kezelést az elemzés hete előtt befejezők, beleértve a halálozás, hatástalanság, nemkívánatos esemény, non-compliance/az utókövetés során előforduló lemorzsolódás sikertelenségnek tekintendők (pl. HBV DNS ? 300 kópia/ml)
c NC=M (vizsgálatot be nem fejező=hiányzó)
d A CTP-pontszám kiindulási értékhez viszonyított csökkenése vagy változatlansága.
e A kiindulási átlagos MELD pontszám 17,1 volt az ETV és 15,3 az adefovir-dipivoxil esetében.
f A nevező a vizsgálat megkezdésekor kóros értékekkel rendelkező betegek száma.
* p<0,05
ULN=a normálérték felső határa, LLN=a normálérték alsó határa.
A hepatocellularis carcinoma kialakulásáig vagy a halálozásig (amelyik előbb következett be) eltelt idő a két kezelési csoportban hasonló volt. A vizsgálat folyamán megfigyelt kumulatív halálozási arány az entekavirral kezelt betegeknél 23% (23/102), az adefovir-dipivoxillal kezelt betegeknél pedig 33% (29/89) volt, a hepatocellularis carcinoma vizsgálat folyamán megfigyelt kumulatív aránya az entekavirral kezelt betegeknél 12% (12/102), az adefovir-dipivoxillal kezelt betegeknél pedig 20% (18/89) volt.
A kiinduláskor LVDr-t okozó szubsztitúcióval rendelkezők esetében azoknak a betegeknek az aránya, akiknél a kiindulási HBV DNS érték 300 kópia/ml alatti, 44% volt az entekavirt és 20% az adefovirt kapó betegeknél a 24. héten, és 50% volt az entekavirt és 17% az adefovirt kapó betegeknél a 48. héten.
HIV/HBV társfertőzésben szenvedő betegek, akik egyúttal HAART-kezelésben részesülnek: a 038. számú klinikai vizsgálatot 67 HbeAg pozitív és 1 HBeAg negatív HIV társfertőzésben szenvedő betegen végezték. A betegeknek stabil, kontrollált HIV fertőzésük volt (HIV RNS < 400 kópia/ml) rekurrens HBV viraemiával, lamivudint tartalmazó HAART-kezelés mellett. HAART-rezsimek nem tartalmaztak emtricitabint vagy tenofovir-dizoproxil-fumarátot. A vizsgálat kezdetén az entekavirral kezelt betegek előzetesen átlagosan 4,8 évig lamivudin terápiában részesültek, az átlagos CD4 szám 494 sejt/mm3 volt (csak 5 betegnél volt a CD4 szám < 200 sejt/mm3). A betegek továbbra is részesültek lamivudin-kezelésben, majd kiegészítésül vagy napi 1 mg entekavirt (n = 51) vagy placebot (n = 17) szedtek 24 héten át, ezt követően további 24 héten keresztül valamennyien entekavirt kaptak. A 24. héten a HBV vírusszám csökkenés szignifikánsan magasabb volt az entekavir csoportban (-3,65 vs 0,11 log10 kópia/ml emelkedés). Az eredetileg entekavir-kezelésre kijelölt betegekben a HBV DNS csökkenés a 48. hétre -4,20 log10 kópia/ml volt, a GPT (ALAT) normalizálódott az abnormális kiindulási értékkel rendelkezők 37%-ában és egyetlen betegnél sem fordult elő HBeAg szerokonverzió.
HIV/HBV társfertőzésben szenvedő betegek, akik egyúttal nem részesülnek HAART-kezelésben: az entekavirt nem értékelték azon HIV/HBV társfertőzésben szenvedő betegeknél, akik egyidejűleg nem kaptak hatásos HIV-kezelést. HIV RNS csökkenésről számoltak be HIV/HBV társfertőzésben szenvedő betegeknél, akik HAART nélkül részesültek entekavir monoterápiában. Néhány esetben M184V HIV variáns szelektálódását figyelték meg, aminek jelentősége lehet a betegek esetleges jövőbeli HAART-rezsimek kiválasztásában. Ennek következtében ilyen helyzetben a HIV-gyógyszerrezisztencia potenciális kialakulása miatt az entekavirt nem szabad alkalmazni (lásd 4.4 pont).
Májtranszplantált recipiensek: a napi egyszeri 1 mg entekavir biztonságosságát és hatásosságát 65, olyan betegnél értékelték egy egykaros vizsgálatban, aki a krónikus HBV fertőzés szövődményei miatt májtranszplantátumot kapott, és a transzplantáció időpontjában a HBV DNS mennyisége <172 NE/ml (megközelítőleg 1000 kópia/ml) volt. A vizsgálati populáció 82%-a férfi, 39%-a fehér és 37%-a ázsiai volt, 49 éves átlagéletkorral. A transzplantáció időpontjában a betegek 89%-ának HBeAg-negatív betegsége volt. A hatásosság szempontjából értékelhető (legalább 1 hónapig kapott entekavirt) 61 beteg közül 60 kapott még a transzplantációt követő profilaxis rezsim részeként hepatitis B immunglobulint (HBIg) is. Eközül a 60 beteg közül 49 kapott több mint 6 hónapig HBIg terápiát. A transzplantációt követő 72. héten az 55 megfigyelt beteg egyikében sem fordult elő HBV virológiai recidíva [definíció szerint HBV DNS ?50 NE/ml (megközelítőleg 300 kópia/ml)], és nem jelentettek virológiai recidívát a további hat beteg értékelésének idejében sem. A transzplantációt követően mind a 61 betegnél HBsAg eltűnés következett be, és később közülük 2, a nem kimutatható HBV DNS ellenére (< 6 NE/ml), HBsAg-pozitív lett. Az ebben a vizsgálatban észlelt nemkívánatos események gyakorisága és jellege hasonló volt a májtranszplantátumot kapott betegeknél várhatóval, valamint az entekavir ismert biztonságossági profiljával.
Gyermekek és serdülők: A 189-es vizsgálat egy, az entekavir hatásosságát és biztonságosságát értékelő, 180, korábban nukleoziddal még nem kezelt, 2-<18 éves, HBeAg-pozitív krónikus hepatitis B fertőzésben és kompenzált májbetegségben szenvedő, emelkedett GPT- (ALAT) értékkel rendelkező gyermekekkel és serdülőkkel végzett vizsgálat. A betegeket vak elrendezésben 0,015 mg/kg-tól legfeljebb napi 0,5 mg entekavirral (N = 120) vagy placebóval (N = 60) végzett kezelésre randomizálták (2:1 arányban). A randomizációt korcsoportonként stratifikálták (2-6 év; > 6-12 év és > 12-< 18 év). A kiindulási demográfiai jellemzők és a HBV okozta betegség jellemző tulajdonságai a 2 terápiás kar és az életkor kohorszok esetén hasonlóak voltak. A vizsgálatba való belépéskor az átlagos HBV DNS 8,1 log10 NE/ml és az átlagos GPT (ALAT) 103 E/l volt a vizsgálati populációban. A fő hatásossági végpontok 48. heti és 96. heti eredményei az alábbi táblázatban láthatók.
Entekavir
Placebo*
48. hét
96. hét
48. hét
n
120
120
60
HBV DNS < 50 NE/ml és HBeAg szerokonverzióa
24,2%
35,8%
3,3%
HBV DNS < 50 NE/mla
49,2%
64,2%
3,3%
HBeAg szerokonverzióa
24,2%
36,7%
10,0%
GPT (ALAT) normalizációa
67,5%
81,7%
23,3%
HBV DNS < 50 NE/mla
Kiindulási HBV
DNS < 8 log10 NE/ml
82,6% (38/46)
82,6% (38/46)
6,5% (2/31)
Kiindulási HBV DNS
? 8 log10 NE/ml
28,4% (21/74)
52,7% (39/74)
0% (0/29)
a NC=F (vizsgálatot be nem fejező=sikertelen).
* A 48. hétig HBe szerokonverziót nem mutató, placebo csoportba randomizált betegek a vizsgálat második évére átkerültek a nyílt elrendezésű entekavir csoportba; így randomizált összehasonlítási adatok csak a 48. hétig állnak rendelkezésre.
A gyermekek rezisztenciájának felmérése a korábban nukleozidot nem kapott, HBeAg-pozitív krónikus HBV-fertőzéssel élő gyermekekkel végzett két klinikai vizsgálat (028 és 189) adatain alapul. A két vizsgálat 183 olyan betegről nyújt rezisztenciával kapcsolatos adatokat, akiket az 1. évben kezeltek és megfigyeltek, valamint 180 olyan betegről, akiket a 2. évben kezeltek és megfigyeltek. A genotípus meghatározása minden olyan beteg esetében megtörtént, (ha volt elérhető vérminta), akinél vírusáttörés történt a 96. hétre, vagy a HBV DNS ? 50 NE/ml volt a 48. vagy a 96. hétre. A 2. évben két betegnél figyeltek meg ETV-vel szembeni genotípusos rezisztenciát (1,1%-os összesített rezisztencia valószínűség a 2. évben).
Klinikai rezisztencia felnőtteknél: a klinikai vizsgálatokban kezdetben 0,5 mg entekavirral (nukleozid naiv) vagy 1,0 mg entekavirral (lamivudin-refrakter) kezelés alatt álló betegnél a 24. héten vagy azt követően a PCR HBV DNA mérésével követték a rezisztencia kialakulását.
240 héten át az ETVr szubsztitúciókra utaló az rtT184, rtS202 vagy rtM250-nél mutatkozó genotípusos jeleket a nukleozid naiv vizsgálatokban 3 entekavir-kezelt betegnél (közülük 2 tapasztalt virológiai áttörést) azonosítottak (lásd a táblázatot). Ezeket a szubsztitúciókat csak az LVDr szubsztitúciók (rtM204V és rtL180M) jelenléte mellett figyelték meg.
Genotípusos entekavir-rezisztencia kifejlődése az 5. évig, nukleozid-naiv vizsgálatok során
1. év
2. év
3. éva
4. éva
5. éva
Rezisztencia miatt kezelt és ellenőrzött betegekb
663
278
149
121
108
A betegeknél a következőkben felsoroltak kialakulása, egy adott évben:
- genotípusos ETVrc kifejlődése
1
1
1
0
0
- genotípusos ETVrc virológiai áttörésseld
1
0
1
0
0
A következőkben felsoroltak kumulatív valószínűsége:
- Genotípusos ETVrc kifejlődése
0,2%
0,5%
1,2%
1,2%
1,2%
- Genotípusos ETVrc virológiai áttörésd
0,2%
0,2%
0,8%
0,8%
0,8%
a Az eredmények az 1 mg entekavir-lamivudin kombinációs kezelés három éves adatait mutatják (melyet egy hosszú távú entekavir kezelés követett), nevezetesen a három éves adatokat a 149 kezelt betegből 147 beteg esetében, illetve az összes beteg esetében a négyéves és ötéves kombinációs kezelés adatait, illetve ezen felül a három éves kezelés adatait a 149 kezelt betegből 130 beteg esetében ( medián 20 hét) és az ötéves adatokból a 121 kezelt betegből 1 beteg adatát (medián 1 hét).
b Beleszámítanak azok a betegek akiknél a kezelés alatt legalább egy PCR HBV DNS mérést végeztek a 24. héten vagy azt követően egészen az 58. hétig (1 év), az 58. hét után egészen a 102. hétig (2 év), a 102. hét után a 156. hétig (3. év), a 156. hét után a 204. hétig (4. év), vagy a 204. hét után a 252. hétig (5. év).
c Ezen betegeknél LVDr szubsztitúciók is találhatók
d A HBV DNS ? 1 log10 emelkedése a minimumhoz viszonyítva PCR-rel mérve, amelyet egymást követő mérésekkel vagy a vizsgált időszak végén igazoltak.
ETVr szubsztitúciókat (ezenkívül LVDr szubsztituciók [rtM204V/I ± rtL180M]) a lamivudin-refrakter, entekavirral kezelt és rezisztenciára ellenőrzött betegek izolátumai között 10/187 (5%-ban) figyeltek meg beválasztás során, amely arra utal, hogy az előzetes lamivudin-kezelés ezeknek a rezisztens szubsztituenseknek a szelekcióját okozhatja, és amelyek előfordulási gyakorisága alacsony az entekavir-kezelést megelőzően. A 240. hét alatt, 10 betegből 3-nál tapasztaltak virológiai visszaesést (? 1 log10 emelkedés a minimumhoz viszonyítva). A lamivudin-refrakter vizsgálatokban a 240 hétig bezárólag felmerülő entekavir-rezisztenciát az alábbi táblázat foglalja össze.
Genotípusos entekavir-rezisztencia az 5. évig, lamivudin-refrakter vizsgálatok során
1. év
2. év
3. éva
4. éva
5. éva
Rezisztencia miatt kezelt és ellenőrzött betegekb
187
146
80
52
33
A betegeknél a következőkben felsoroltak kialakulása, egy adott évben:
- genotípusos ETVrc kifejlődése
11
12
16
6
2
- genotípusos ETVrc virológiai áttörésseld
2e
14e
13e
9e
1e
A következőkben felsoroltak kumulatív valószínűsége:
- genotípusos ETVrc kifejlődése
6,2%
15%
36,3%
46,6%
51,45%
- genotípusos ETVrc virológiai áttörésseld
1,1%e
10,7% e
27% e
41,3% e
43,6% e
a Az eredmények az entekavir-lamivudin kombinációs kezelés adatait mutatják (melyet egy hosszú távú entekavir-kezelés követett), nevezetesen a hároméves adatokat a 80 kezelt betegből 48 beteg esetében (medián 13 hét), illetve a négyéves adatokból az 52 kezelt betegből 10 beteg adatait (medián 38 hét) és az ötéves adatokból a 33 kezelt betegből 1 beteg adatát (medián 16 hét).
b Beleszámítanak azok a betegek akiknél a kezelés alatt legalább egy PCR HBV DNS mérést végeztek a 24. héten vagy azt követően egészen az 58. hétig (1 év), az 58. hét után egészen a 102. hétig (2. év), a 102. hét után a 156. hétig (3. év), a 156. hét után a 204. hétig (4. év), a 204. hét után a 252. hétig (5. év).
c Ezen betegeknél LVDr szubsztitúciók is találhatók
d A HBV DNS ? 1 log10 emelkedése a minimumhoz viszonyítva PCR-rel mérve, amelyet egymást követő mérésekkel vagy a vizsgált időszak végén igazoltak e bármely évben jelentkező ETVr; virológiai áttörés egy konkrét évben.
A HBV DNS < 107 log10 kópia/ml kiindulási értékkel rendelkező lamivudin-refrakter betegek 64%-a (9/14) < 300 kópia/ml HBV DNS értéket ért el a 48. héten. Ennél a 14 betegnél alacsonyabb arányban fordult elő genotípusos entekavir-rezisztencia (kumulatív valószínűség 18,8% az 5 éves nyomonkövetés során), mint az egész vizsgálati populációban (lásd táblázat). Továbbá, a lamivudin-refrakter betegek akik < 104 log10 kópia/ml HBV DNS értéket értek el PCR-rel a 24. héten, kisebb arányban voltak rezisztensek, mint akik ezt nem érték el (5 éves kumulatív valószínűség 17,6% [n=50] szemben a 60,5%-kal [n=135]).
II. és III. fázisú klinikai vizsgálatok összesített elemzése:
A forgalomba hozatalt követően, 17 II. és III. fázisú klinikai vizsgálatból származó entekavir-rezisztencia adatok összesített elemzése során az entekavir-kezelés alatt 1461 betegből 5-nél mutatták ki a kialakult entekavir rezisztencia-asszociált rtA181C szubsztitúciót. Ezt a szubsztitúciót csak a lamivudin rezisztencia-asszociált rtL180M és rtM204V szubsztitúciók jelenlétében mutatták ki.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
Az entekavir gyorsan felszívódik, maximális plazma koncentrációját átlagosan 0,5-1,5 óra alatt éri el. Abszolút biohasznosulását még nem határozták meg. A gyógyszer változatlan formában vizelettel való kiürülése alapján a biohasznosulás legalább 70%-ra tehető. A Cmax és az AUC értékek dózisfüggően emelkednek 0,1-1 mg entekavir ismételt adagolását követően. A steady-state napi egyszeri adagolással 6-10 nap alatt érhető el, ? 2-szeres akkumuláció mellett. A steady-state Cmax és Cmin értékek 0,5 mg-os adagnál 4,2 illetve 0,3 ng/ml, 1 mg-os adagnál pedig 8,2 illetve 0,5 ng/ml. A tabletta és a belsőleges oldat egészséges önkénteseken vizsgálva bioekvivalensnek mutatkozott; így a két gyógyszerformát egymással helyettesíthetőnek találták.
0,5 mg entekavirnak standard magas zsír tartalmú táplálékkal (945 kcal, 54,6 g zsír) vagy alacsony zsír tartalmú táplálékkal (379 kcal, 8,2 g zsír) való együttes alkalmazása a felszívódás kismértékű elhúzódását (1-1,5 óra táplálkozást követően vs. 0,75 óra éhgyomorra), a Cmax 44-46%-os és az AUC 18-20%-os csökkenését eredményezte. A táplálékkal történő bevitel okozta alacsonyabb Cmax és AUC értékeknek nincs klinikai jelentőségük nukleozid-terápia naiv betegeken, azonban befolyásolhatják a kezelés hatásosságát lamivudin-refrakter betegek esetében (lásd 4.2 pont).
Eloszlás
Az entekavir becsült eloszlási térfogata meghaladja a test teljes víztérfogatát. Humán szérum fehérjékhez való kötődése in vitro ? 13%.
Biotranszformáció
Az entekavir nem szubsztrátja, inhibitora vagy induktora a CYP450 enzimrendszerenek. 14C-entekavir adagolását követően oxidatív vagy acetilált metabolitok egyáltalán nem, II. fázisú metabolitok, glükuronid és szulfát konjugátumok pedig csekély mennyiségben voltak megfigyelhetők.
Elimináció
Az entekavir elsősorban a vesén keresztül eliminálódik, steady-state esetén a bevitt gyógyszer adag kb. 75%-a változatlan formában a vizelettel ürül. A vese clearance független a bevitt dózistól és 360-471 ml/perc tartományban mozog, ami arra utal, hogy az entekavir mind glomerulus filtratio, mind tubuláris secretio révén kiválasztódik. Csúcskoncentrációk elérése után az entekavir plazma koncentrációk bi-exponenciális csökkenést mutatnak ? 128-149 órás terminális felezési idővel. A megfigyelt gyógyszer akkumulációs index napi egyszeri adagolás esetén ? 2-szeres, jelezve, hogy az effektív akkumulációs félidő kb. 24 óra.
Májkárosodás
A közepesen súlyos illetve súlyos májkárosodásban szenvedő és a normál májfunkciójú betegek farmakokinetikai paraméterei hasonlóak voltak.
Vesekárosodás
Az entekavir clearance értéke csökken a kreatinin-clearance csökkenésével. 4 órán át tartó hemodialízis a bevitt dózisnak ? 13%-át, míg a CAPD a 0,3%-át távolította el. Az entekavir farmakokinetikáját (krónikus hepatitis B fertőzésben nem szenvedő) betegeken egyszeri 1 mg adag bevitelét követően az alábbi táblázat mutatja:
Kiindulási kreatinin-clearance (ml/perc)
Nem károsodott
> 80
(n = 6)
Enyhe
> 50;
