Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldat porlasztásra. Tiszta, világossárga oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóChiesi Farmaceutici SpA Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL A porlasztásra szánt oldat milliliterenként 100 mg levofloxacinnak megfelelő levofloxacin hemihidrátot tartalmaz. Minden ampulla 240 mg levofloxacint tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Magnézium-klorid-hexahidrát Injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Quinsair a Pseudomonas aeruginosa okozta krónikus pulmonalis fertőzések kezelésére javallott cysticus fibrosisban (CF, lásd 5.1 pont) szenvedő betegeknél. Figyelembe kell venni az antibacterialis gyógyszerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos ajánlást. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A javasolt adag 240 mg (egy ampulla), naponta kétszer inhalációban adva (lásd 5.2 pont). A dózisokat lehetőleg minél pontosabban 12 óránként kell belélegezni. A Quinsair-t váltakozó ciklusokban kell alkalmazni, a 28 napos terápiás ciklust 28 napos kezelési szünet követi. A ciklikus kezelést mindaddig folytatni kell, amíg a kezelőorvos úgy gondolja, hogy a betegnek klinikai előnye származik a kezelésből. Amennyiben egy dózis kimarad, a betegnek azonnal alkalmaznia kell, amint eszébe jut, feltéve, hogy a következő dózis belégzése előtt legalább 8 óra eltelt. A betegnek kizárólag egy ampulla tartalmát szabad belélegeznie a kimaradt dózis pótlására. Ha a Quinsair belégzése után akut szimptomatikus bronchospasmus fordul elő, a betegeknek előnyös lehet rövid hatástartamú inhalációs bronchodilatátort alkalmaznia legalább 15 perccel - 4 órával a következő dózisok előtt (lásd 4.4 és 4.8 pont). Idősek (?65 év) A Quinsair biztonságosságát és hatásosságát CF-ben szenvedő idős betegek esetében nem igazolták. Vesekárosodás Enyhe vagy középsúlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetében nem kell módosítani a dózist. A Quinsair nem javallott súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Májkárosodás Nincs szükség dózismódosításra (lásd 5.2 pont). Gyermekek és serdülők (< 18 év) A Quinsair biztonságosságát és hatásosságát 18 évnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. A CF-ben szenvedő serdülőkre (? 12 - < 18 éves) vonatkozóan jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása a 4.8, 5.1 és 5.2 pontban található. Az alkalmazás módja Inhalációs alkalmazás. Az ampulla tartalmát felbontás után azonnal fel kell használni (lásd 6.6 pont). A többféle inhalációs kezelésben is részesülő betegeknél a javasolt adagolási sorrend a következő: 1. Bronchodilatátorok; 2. Dornáz-alfa; 3. Légút-tisztító eljárások; 4. Quinsair; 5. Inhalációs szteroidok. A Quinsair-t kizárólag a csomagolásban található Zirela porlasztó inhalátorral (beleértve a Zirela porlasztófejet is) szabad inhalálni, amelyet az eBase vezérlőhöz vagy az eFlow rapid vezérlő egységhez kell csatlakoztatni (lásd 6.6 pont). A Quinsair alkalmazása előtt el kell olvasni a Zirela porlasztó rendszer gyártója által a készülékhez mellékelt használati utasítást. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok • A készítmény hatóanyagával, egyéb kinolonokkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység; • A fluorokinolon alkalmazásával összefüggésbe hozható korábbi ínbetegségek; • Epilepszia; ? Terhesség; ? Szoptatás. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A levofloxacin alkalmazását kerülni kell azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolon-tartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és előny/kockázat gondos értékelést követően szabad levofloxacin-kezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont). Túlérzékenységi reakciók A levofloxacin súlyos, potenciálisan halálos kimenetelű túlérzékenységi reakciókat okozhat (például az angiooedemát és az anaphylaxiás sokkot is beleértve). Súlyos bullosus reakciók Szisztémás levofloxacin kezelés esetén súlyos hólyagos bőrreakciókat, például Stevens-Johnson szindrómát vagy a toxicus epidermalis necrolysis jelentettek (lásd 4.8 pont). Hepatobiliaris rendellenességek A szisztémásan alkalmazott levofloxacin kezelésben részesülő betegek esetén májnekrózisról, illetve végzetes májelégtelenségről is beszámoltak, elsősorban olyan esetekben, amikor a beteg súlyos egyéb megbetegedésben szenvedett (például szepszis, lásd 4.8 pont). A betegeket figyelmeztetni kell, hogy szakítsák meg a kezelést és keressék fel kezelőorvosukat, amennyiben májrendellenességre utaló panaszok vagy tünetek jelentkeznek, mint például anorexia, sárgaság, sötét vizelet, bőrviszketés, hasi érzékenység. QT-intervallum megnyúlása Körültekintés szükséges, ha a fluorokinolonokat, így a levofloxacint is, olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél igazoltan jelen vannak a QT-szakasz megnyúlásának kockázati tényezői (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pont), mint például: - Veleszületett hosszú QT-intervallum szindróma. - Egyidejűleg alkalmazott, bizonyítottan a QT-intervallum meghosszabbodását eredményező gyógyszerek (például IA és III osztályú antiarritmiás szerek, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok). - Nem korrigált elektrolit egyensúlyzavar (például alacsony kálium- és magnéziumszint). - Szívbetegségek (például szívelégtelenség, myocardialis infarctus, bradycardia). Idősek és nők érzékenyebbek lehetnek a QT-szakasz meghosszabbodását eredményező gyógyszerekre, ezért óvatosan kell eljárni a fluorokinolonok, így a levofloxacin alkalmazásakor is ezeknél a betegcsoportoknál. Görcsrohamokra hajlamos betegek A kinolonok csökkenthetik az agyi görcsküszöböt, és ezáltal görcsrohamot indukálhatnak (lásd 4.8 pont). Anamnézisben szereplő epilepszia esetén a levofloxacin alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Egyéb kinolon származékokhoz hasonlóan csak rendkívül óvatosan alkalmazható görcsrohamra való hajlam esetén, vagy az agyi görcsküszöböt csökkentő hatóanyagokkal együtt, mint például a teofillinnel történő kezelés (lásd 4.5 pont) esetén. Pszichotikus reakciók A kinolon kezelésben, beleértve a levofloxacint is, részesülő betegek esetén pszichotikus reakciókat jelentettek. Nagyon ritka esetekben ezek öngyilkossági gondolatokig és önveszélyes magatartásig súlyosbodtak, akár egyetlen levofloxacin adag bevételét követően is (lásd 4.8 pont). Óvatosság szükséges, ha a levofloxacint pszichotikus betegeknek, illetve olyan betegeknek adják, akik kórtörténetében pszichiátriai betegség szerepel. Perifériás neuropathia A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A levofloxacin-kezelésben részesülő betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei - például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség - jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont). Myasthenia gravis súlyosbodása A fluorokinolonok, beleértve a levofloxacint is, gátolják a neuromuszkuláris aktivitást, és ezért myasthenia gravisban szenvedő betegeknél súlyosbíthatják az izomgyengeséget. A forgalomba hozatalt követően súlyos mellékhatásokat, beleérve a halált és a légzéstámogatást igénylő eseteket is összefüggésbe hozták a fluorokinolon alkalmazásával a myasthenia gravisban szenvedő betegeknél. A levofloxacin alkalmazása nem ajánlott olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében myasthenia gravis szerepel. Tendinitis és ínszakadás Az íngyulladás és ínszakadás (különösen - de nem kizárólag - az Achilles-íné) már a kinolon- vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, akár mindkét oldalon, és a kezelés abbahagyását követően akár hónapokkal később is jelentették előfordulását. Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb az idősebb betegeknél, a vesekárosodásban szenvedő betegeknél, a szervtranszplantáción átesett betegeknél, a levofloxacin 1000 mg-os napi adagjával kezelt betegeknél, illetve az egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezeltek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő. A levofloxacin-kezelést az íngyulladás első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani, és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók. A klinikai vizsgálatokban a Quinsair-ral kezelt CF-ben szenvedő betegeknél az íngyulladás nem gyakori mellékhatásnak bizonyult (lásd 4.8 pont). Bronchospasmus A bronchospasmus az inhalációs terápiák (beleértve a Quinsair-t is) alkalmazásával járó szövődmény (lásd 4.8 pont). Ha akut, tünetekkel járó bronchospasmus fordul elő a kezelés után, a beteg rövid hatástartamú inhalációs bronchodilatátort is alkalmazhat a következő adagok előtt (lásd 4.2 pont). Haemoptoe Az inhalációs gyógyszerek belélegzése köhögési reflexet válthat ki. A Quinsair-t csak akkor szabad klinikailag jelentős haemoptoéban szenvedő betegeknek adni, ha a kezelés előnyei várhatóan meghaladják a további vérzés kiváltásának kockázatát. G-6-foszfát dehidrogenáz hiányban szenvedő betegek A látens vagy manifeszt glükóz-6-foszfát dehidrogenáz hiányban szenvedő betegek a kinolon típusú gyógyszerekkel történő kezelés esetén hajlamosak lehetnek hemolitikus reakciók kialakulására, Ezért, ha a levofloxacint ilyen betegeknél kell alkalmazni, a hemolízis esetleges kialakulását figyelni kell. K-vitamin antagonistával történő egyidejű kezelés Mivel a levofloxacinnal és K-vitamin antagonistával (például warfarin) egyidejűleg kezelt betegeknél előfordulhat a koagulációs értékek (PT/INR) növekedése és/vagy vérzés, e hatóanyagok egyidejű alkalmazása esetén a koagulációs értékeket ellenőrizni kell (lásd 4.5 pont). Dysglykaemia A vércukorszint eltéréseit, köztük hypoglykaemiát, illetve hyperglykaemiát is jelentettek, általában olyan, diabetesben szenvedő betegek esetén, akik egyidejűleg orális antidiabetikum (például glibenklamid) vagy inzulin-kezelésben részesültek. Az ilyen diabéteszes betegek esetén a vércukorszint szoros ellenőrzése ajánlott (lásd 4.8 pont). Clostridium difficile-vel összefüggő betegség A levofloxacinnal történő kezelés során vagy azt követően (akár a kezelés után több héttel) jelentkező hasmenés, főleg, ha az súlyos mértékű, folyamatosan fennálló és/vagy véres, Clostridium difficile okozta betegség (CDAD) tünete lehet. A CDAD az enyhétől az életveszélyes állapotig terjedhet, a legsúlyosabb formája a pseudomembranosus colitis. A levofloxacinnal, egyéb antibacterialis gyógyszerekkel szembeni rezisztencia és a kezelés következtében megjelenő mikroorganizmusok A fluorokinolon-rezisztens P. aeruginosa kialakulása és egyéb fluorokinolonra nem érzékeny mikroorganizmussal történő felülfertőződés a Quinsair alkalmazásával járó lehetséges kockázatok. Amennyiben a kezelés folyamán felülfertőződés történik, megfelelő intézkedéseket kell tenni. Látászavarok Amennyiben a látás romlása vagy bármilyen más, a szemekre gyakorolt hatás tapasztalható, azonnali szemész szakorvosi konzultáció szükséges (lásd 4.7 és 4.8 pont). A fényérzékenység megelőzése A levofloxacin alkalmazásakor fényérzékenységet jelentettek (lásd 4.8 pont). A fényérzékenység kialakulásának megelőzése érdekében ajánlott, hogy a betegek a kezelés alatt és azt követően 48 óráig ne tegyék ki magukat feleslegesen erős napsütésnek vagy mesterséges UV-sugárzásnak (például kvarclámpa, szolárium). Laboratóriumi értékekre kifejtett hatás Az opiát kimutatása levofloxacinnal kezelt beteg vizeletében, ál-pozitív eredményt mutathat. Specifikusabb módszerekre lehet szükség a pozitív opiát eredmény megerősítésére. A levofloxacin gátolhatja a Mycobacterium tuberculosis szaporodását, ezért ál-negatív eredményt adhat a tuberculosis diagnosztizálása esetén. Aorta aneurysma és dissectio, és szívbillentyűhiba okozta regurgitatio/billentyűelégtelenség Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aortaaneurysma és aortadissectio, valamint az aorta- és a mitralis billentyű regurgitáció fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és -dissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűhiba miatti regurgitatióról, illetve billentyűelégtelenségéről (lásd 4.8 pont). Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni, ha a beteg családi anamnézise pozitív az aneurysma vagy veleszületett szívbillentyű-betegség tekintetében, továbbá a már meglévő aortaaneurysmával és/vagy aorta dissectióval vagy szívbillentyű-betegséggel diagnosztizált betegeknél, illetve a következőkre hajlamosító egyéb kockázati tényezők vagy betegségek esetén: - mind aortaaneurysma, mind -dissectio és szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: kötőszöveti rendellenességek, mint Marfan-szindróma vagy Ehlers-Danlos-szindróma, Turner szindróma, Behcet-kór, hypertonia, rheumatoid arthritis vagy emellett - aortaaneurysma és -dissectio (pl.: vascularis rendellenességek, mint Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, vagy ismert atherosclerosis, vagy Sjögren-szindróma) vagy emellett - szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: infektív endocarditis). Az aortaaneurysma és -dissectio és e billentyűk rupturájának kockázata fokozódhat az egyidejűleg szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél is. Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy akut dyspnoe, újonnan jelentkező palpitatio, illetve a has vagy az alsó végtagok ödémájának kialakulása esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz. Hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző - esetenként több - szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A levofloxacin alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani, és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Quinsair kismértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Egyes mellékhatások (például fáradtság, aszténia, látászavarok, szédülés) következtében a beteg koncentráló képessége és reakciókészsége károsodhat Az említett tüneteket tapasztaló betegeket figyelmeztetni kell, hogy ne vezessenek gépjárművet, és ne kezeljenek gépeket. 4.9 Túladagolás Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. A beteget megfigyelés alatt kell tartani, és a megfelelő hidráltságot fent kell tartani. A QT időtartam meghosszabbodásának lehetősége miatt EKG monitorozás szükséges. A hemodialízis, beleértve a peritonealis dialízist és a folyamatos ambuláns peritonealis dialízist (CAPD), nem alkalmas a levofloxacin szervezetből történő eltávolítására. Speciális antidotuma nincs Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyéb gyógyszerek hatása a levofloxacinra A levofloxacin elsősorban változatlan formában választódik ki a vizeletbe, a metabolizmusa elhanyagolható (lásd 5.2 pont). CYP-gátlókkal vagy induktorokkal való interakció így nem várható. Teofillin, fenbufén, illetve hasonló, nem szteroid gyulladáscsökkentő készítmények A klinikai vizsgálatok során a levofloxacin és a teofillin között fellépő farmakokinetikai kölcsönhatást nem észleltek. A kinolonok teofillinnel, nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel vagy más, az agyi görcsküszöböt csökkentő gyógyszerekkel való egyidejű alkalmazásakor azonban az agyi görcsküszöb kifejezett csökkenése fordulhat elő. A levofloxacin koncentrációi fenbufén jelenlétében kb. 13%-kal magasabbak voltak, mint önmagában való alkalmazásakor. Probenecid és cimetidin A probenecid és a cimetidin statisztikailag jelentős hatással volt a levofloxacin eliminációjára. A levofloxacin renalis clearance-ét a cimetidin (24%) és a probenecid (34%) is csökkentette. Ennek oka, hogy mindkét hatóanyag képes gátolni a levofloxacin tubularis szekrécióját. A vizsgálatban alkalmazott adagok esetén azonban a statisztikailag szignifikáns kinetikai különbségeknek nincs klinikai jelentőségük. A tubuláris renalis szekréciót befolyásoló hatóanyagok, mint a probenecid és a cimetidin levofloxacinnal való egyidejű alkalmazásakor óvatosság szükséges, különösen vesekárosodásban szenvedő betegek esetén. Egyéb fontos adatok Klinikai farmakológiai vizsgálatok szerint a levofloxacin farmakokinetikája nem változott klinikailag jelentős mértékben, amikor a levofloxacint a következő hatóanyagokkal együttesen alkalmazták: kalcium-karbonát, digoxin, glibenklamid, ranitidin. A levofloxacin egyéb gyógyszerekre gyakorolt hatása CYP1A2 szubsztrátok Egy farmakokinetikai interakciós vizsgálatban a levofloxacin nem befolyásolta a teofillin (a CYP1A2 ismert szubsztrátja) farmakokinetikáját. Ez azt mutatja, hogy a levofloxacin nem CYP1A2-inhibitor. CYP2C9 szubsztrátok Egy in vitro vizsgálat arra utalt, hogy kicsi a lehetősége a levofloxacin és CYP2C9 szubsztrátuk közötti kölcsönhatásnak. A transzporterekre gyakorolt hatások által mediált interakciók Az in vitro vizsgálatokban a napi kétszeri 240 mg levofloxacin inhalációját követő expozíció esetén a vesékben zajló, gyógyszereloszlással összefüggő kulcs transzporterek (szerves anion-transzporter polipeptid-1B1 (OATP1B1), OATP1B3, szerves anion transzporter-1 (OAT1), OAT3 és szerves kation transzporter-2 (OCT2)) inhibíciója alacsony. Továbbá klinikai adatok nem utalnak a p-glikoprotein (P-gp) szubsztrátokkal, mint például a digoxinnal történő interakcióra. Ciklosporin A ciklosporin felezési ideje levofloxacinnal való együttes alkalmazás esetén 33%-kal nőtt. K-vitamin antagonisták Levofloxacinnal és K-vitamin antagonistával (például warfarin) egyidejűleg kezelt betegek esetében beszámoltak a koagulációs értékek (PT/INR) emelkedéséről és/vagy vérzésről, amely súlyos is lehet. Ezért K-vitamin antagonista egyidejű alkalmazása esetén a koagulációs értékeket monitorozni kell (lásd 4.4 pont). QT-intervallum meghosszabbodását okozó gyógyszerek Óvatosan kell alkalmazni a levofloxacint azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg olyan hatóanyagokat kapnak, amelyekről ismert, hogy a QT-intervallum meghosszabbodását eredményezik (például IA és III osztályú antiarritmiás szerek triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok). 6.2 Inkompatibilitások Kompatibilitási vizsgálatok hiányában ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A leggyakrabban jelentett mellékhatás a köhögés/produktív köhögés (54%), dysgeusia (30%) és fáradtság/ asthenia volt (25%). A Quinsair-ral kapcsolatban jelentett mellékhatások táblázatos felsorolása Azok a mellékhatások, amelyek esetében fennáll a Quinsair-ral való okozati összefüggés lehetősége, a MedDRA szervrendszeri kategóriák szerint kerültek feltüntetésre. A mellékhatások gyakoriság szerint vannak felsorolva, a leggyakoribb reakció az első. A gyakorisági kategóriák meghatározása az alábbi a megállapodás szerint történt: nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100 - < 1/10), nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100), ritka (? 1/10 000 - < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Fertőző betegségek és parazitafertőzések Vulvovaginális gombás fertőzés Orális gombás fertőzés Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Anaemia*, Neutropenia* Immunrendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenység* Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia* Pszichiátriai kórképek1 Insomnia* Szorongás*, depresszió* Idegrendszeri betegségek és tünetek1 Ízérzés zavar Fejfájás, szédülés* Hyposmia*, aluszékonyság*, perifériás neuropathia Szembetegségek és szemészeti tünetek1 Látási zavar* A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei1 Tinnitus* Halláscsökkenés* Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek** Tachycardia* Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Köhögés/produktív köhögés, dyspnoe, a bronchiális váladék megváltozása (mennyiség, viszkozitás)*, haemoptoe* Dysphonia Bronchospasmus***, bronchiális hiperreaktivitás, obstruktív légúti betegség Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányinger, hányás, hasi fájdalom*, hasmenés*, székrekedés* Öklendezés, dyspepsia*, flatulencia* Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Hepatitis*, hyperbilirubinaemia* A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Kiütés Urticaria*, pruritus* A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei1 Arthralgia, myalgia* Tendinitis, costochondritis, ízületi merevség Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Veseelégtelenség* Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók1 Fáradtság/asthenia, csökkent fizikai terhelhetőség Láz Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nagyobb erőltetett kilégzési térfogat* Emelkedett alaninaminotranszferázszint, emelkedett aszpartátaminotranszferázszint, csökkent légzésfunkciós vizsgálati eredmény*, emelkedett, illetve csökkent vércukorszint*, emelkedett kreatininszint a vérben*, kóros légzési hangok* Kóros májfunkciós vizsgálati eredmény, emelkedett alkalikusfoszfatázszint*, EKG megnyúlt QT*, emelkedett eosinophilszám*, csökkent vérlemezkeszám* 1 Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos - esetenként több - szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, depresszió, fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). * A Quinsair-ral bizonytalan összefüggést mutató nemkívánatos események, amelyekről azonban ismert, hogy összefüggnek a levofloxacin szisztémás alkalmazásával és/vagy amelyek valószínűleg összefüggnek a Quinsar-ral és a klinikai vizsgálatokban gyakrabban fordultak elő, mint a placebóval. ** Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiojáról, illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont). *** A további részleteket lásd az alábbi bekezdésben. A levofloxacin szisztémás alkalmazásával kapcsolatban jelentett mellékhatások táblázatos felsorolása Azok a mellékhatások, amelyek esetében fennáll a levofloxacinnal való okozati összefüggés lehetősége, a MedDRA szervrendszeri kategóriák szerint kerültek feltüntetésre. A mellékhatások gyakoriság szerint vannak felsorolva, a leggyakoribb reakció az első. A gyakorisági kategóriák meghatározása az alábbi a megállapodás szerint történt: nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100 < 1/10), nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100), ritka (? 1/10 000 - < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Nem gyakori Ritka Nem ismert Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Pancytopenia*, agranulocytosis*, haemolyticus anaemia* Immunrendszeri betegségek és tünetek Angiooedema Anaphylaxiás sokk, anaphylactoid sokk Endokrin betegségek és tünetek Nem megfelelő antidiuretikushormontermelés szindróma (SIADH) Szervrendszer Nem gyakori Ritka Nem ismert Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hypoglykaemia Hyperglykaemia, Hypoglykaemiás kóma Pszichiátriai kórképek1 Zavartság, idegesség Pszichotikus reakciók (például hallucináció, paranoia), idegesség, rendellenes álmok, rémálmok Önveszélyes viselkedéssel együtt járó pszichotikus kórképek, beleértve az öngyilkos gondolatokat vagy öngyilkossági kísérletet is Idegrendszeri betegségek és tünetek1 Tremor Convulsio, paresztézia Perifériás szenzoros neuropathia, perifériás szenzomotoros neuropathia, dyskinesia, extrapiramidális zavar, ájulás, benignus intracranialis hypertonia Szembetegségek és szemészeti tünetek1 Átmeneti látásvesztés A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei1 Vertigo Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek** Palpitáció Ventricularis tachycardia, ventricularis arrhythmia és torsade de pointes Érbetegségek és tünetek** Hypotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Allergiás pneumonitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Sárgaság, súlyos májkárosodás, beleértve fatális akut májelégtelenséggel együtt járó eseteket is A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Hyperhidrosis Eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS-szindróma), Fix gyógyszerkiütés Toxicus epidermalis necrolysis, Stevens-Johnson szindróma, erythema multiforme, fényérzékenységi reakció, leukocytoclasticus vasculitis, stomatitis A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei1 Izomgyengeség Rhabdomyolysis, ínszakadás, ligamentum szakadás, izomszakadás, arthritis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók1 Fájdalom (beleértve a háti, mellkasi és végtagfájdalmat) Szervrendszer Nem gyakori Ritka Nem ismert * A további részleteket lásd az alábbi bekezdésben. 1 Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos - esetenként több - szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió, fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). ** Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aorta aneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiojáról, illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont). Kiválaszott mellékhatások leírása Ha akut, tünetekkel járó bronchospasmus fordul elő a Quinsair alkalmazása után, a beteg rövid hatástartamú inhalációs bronchodilatátort is alkalmazhat a következő adagok előtt (lásd 4.2 és 4.4 pont). A levofloxacin szisztémás alkalmazását követően súlyos hematológiai mellékhatásokról számoltak be, mint például pancytopenia, agranulocytosis és haemolyticus anaemia. Ezek gyakorisága a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg. Gyermekek és serdülők A klinikai vizsgálatokban 51, CF-ben szenvedő (? 12 - < 18 éves) serdülő naponta kétszer 240 mg Quinsair-t, illetve 6 CF-ben szenvedő serdülő naponta egyszer 120 mg (n = 3) vagy 240 mg (n = 3) Quinsair-t kapott. Ezen kívül 14, CF-ben szenvedő gyermek (? 6 - < 12 éves) és 13, CF-ben szenvedő serdülő (? 12 - < 17 éves) naponta egyszer 180 mg vagy 240 mg Quinsair kapott 14 napon keresztül. E korlátozott adatok alapján úgy tűnik, hogy nincs klinikailag releváns különbség a Quinsair biztonságossági profiljában a gyermekgyógyászati populáció ezen alcsoportjaiban, a felnőttekhez képest. Mindemellett a Quinsair-ral végzett klinikai vizsgálatokban két gyermeknél észleltekarthralgiát. Nem állnak rendelkezésre hosszú távú biztonságossági adatok, különösen figyelembe véve az állatoknál észlelt, a porcszövetre kifejtett hatásokat (lásd 4.2 és 5.3 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: szisztémás antibacterialis szerek, fluorokinolonok, ATC kód: J01MA12 Hatásmechanizmus A levofloxacin és egyéb fluorokinolon antibacterialis készítmények a bakteriális DNS-giráz és a topoizomeráz IV enzimek gátlásával fejtik ki hatásukat. A farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságok összefüggése A levofloxacin antibacterialis hatásaival összefüggő paraméterek: Cmax/MIC, illetve AUC/MIC arány (Cmax = maximális koncentráció a fertőzés helyén, AUC = görbe alatti terület, illetve MIC = minimális inhibíciós koncentráció). Rezisztencia A levofloxacin-rezisztencia a leggyakrabban többlépcsős mutációval alakul ki a DNS-giráz és a topoizomeráz IV célhelyeken. A levofloxacinnal szembeni csökkent érzékenység olyan plazmidok felvételéből is eredhet, amelyek az említett célhelyeket a gátlással szemben védő proteineket kódolják. A permeabilitás csökkenése (gyakori a Pseudomonas aeruginosa esetén) és az efflux mechanizmus is befolyásolhatja vagy hozzájárulhat a levofloxacinnal szembeni rezisztenciához. A levofloxacin és egyéb fluorokinolonok között keresztrezisztencia áll fenn. Határértékek A levofloxacin szisztémás (orális vagy intravénás) alkalmazása esetén megállapított érzékenységi határértékek nem alkalmazhatók a gyógyszer inhalálása esetén. Klinikai hatásosság A klinikai hatásosságot két placebo-kontrollos vizsgálat és egy aktív komparátorral végzett vizsgálat mutatta ki, amelyekben 448 beteget randomizáltak a naponta kétszer 240 mg Quinsair-ral történő kezelésre. Két randomizált, kettős-vak, egy ciklusban végzett, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatra (204. és 207. számú vizsgálat) került sor a krónikus P. aeruginosa fertőzésben és CF-ben szenvedő betegeknél. A vizsgálatokban felnőttek és serdülők (? 12 - < 18 év, testtömeg: ? 30 kg) vettek részt, akiknél a várt FEV1 százalékos értéke 25-85% között mozgott. A betegek a vizsgálatba való belépés előtti 12 hónapban (204. számú vizsgálat) vagy 18 hónapban (207 számú vizsgálat) legalább 3 inhalációs Pseudomonas-ellenes antibacterialis kezelésben részesültek, de a vizsgálat megkezdése előtti 28 napban nem kaptak kezelést. A vizsgálati készítmény mellett a betegek folytatták a krónikus pulmonalis fertőzés esetében alkalmazott standard kezelést. Összesen 259 beteget vontak be a 28 napon keresztül naponta kétszer 240 mg Quinsair-ral kezelt csoportba (? 18 éves, n = 226; ? 12 - < 18 éves, n = 33), illetve 147 beteget a placebóval kezelt csoportba (? 18 éves, n = 127; ? 12 - < 18 éves, n = 20). A két, placebo-kontrollos vizsgálat arra utal, hogy a 28 napon keresztül naponta kétszer 240 mg Quinsair-ral történő kezelés jelentősen javította a kiindulási értékhez viszonyított, várt FEV1 százalékos értéket a placebóval kezelt csoporthoz képest (lásd 1. táblázat). 1. táblázat: A várt FEV1 százalékos értékének változása a vizsgálat megkezdése és a 28. nap között a CF-ben szenvedő betegeken Quinsair-ral végzett, placebo-kontrollos hatásossági és biztonságossági vizsgálatokban Várt FEV1 százalékos értéke Alátámasztó vizsgálatok 207. számú vizsgálat (ITT) 204. számú vizsgálat (ITT) a Placebo Quinsair naponta kétszer 240 mg Placebo Quinsair naponta kétszer 240 mg N = 110 N = 220 N = 37 N = 39 ? 12 - <18 év, n (%) 16 (14,5) 30 (13,6) 4 (10,8) 3 (7,7) ? 18 év, n (%) 94 (85,5) 190 (86,4) 33 (89,2) 36 (92,3) Kiindulási átlag (SD) 56,32 (15,906) 56,53 (15,748) 52,4 (13,42) 48,8 (15,15) Az LS átlag (SE) változása a vizsgálat megkezdése és a 28. nap között 1,24 (1,041) 3,66 (0,866) -3,46 (2,828) 6,11 (2,929) A kezelések közötti különbség 28 nap után [95%-os CI] b 2,42 [0,53, 4,31]; P = 0,012 c 9,57 [3,39, 15,75]; P = 0,0026 c CI = Konfidencia-intervallum; FEV1 = erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt; ITT = kezelési szándék szerinti populáció (minden randomizált beteg); P = p-érték; SD = standard deviáció; SE = standard hiba; ANCOVA = kovariancia analízis. a Az ANCOVA-ban a kezelés, régió, életkor (16-18 év, > 18 év) és a kiindulási várt FEV1 százalékos érték kvartilisként szerepelt. (Megjegyzés: A 204. vizsgálatban további 38 beteget a naponta egyszer 120 mg Quinsair-ral (? 18 éves, n = 35; ? 16 - < 18 éves, n = 3), illetve további 37 beteget a naponta egyszer 240 mg Quinsair-ral (? 18 éves, n = 34; ? 16 - < 18 éves, n = 3) kezelt csoportba soroltak be véletlenszerűen.) b Legkisebb négyzetek átlagának különbsége a Quinsair esetében, mínusz a placebo. c A vizsgálatot 0,05 alfa értéken végezték. A 209. számú vizsgálat (alapfázis) randomizált, párhuzamos csoportos, hatóanyaggal kontrollált, nyílt, non-inferioritási vizsgálat volt, amely a Quinsair-t a tobramicin inhalációs oldattal (TIS) hasonlította össze 3 kezelési ciklusban. Mindegyik kezelési ciklus 28 kezelési napból állt, amely során naponta kétszer 240 mg Quinsair-t vagy naponta kétszer 300 mg TIS-t alkalmaztak, és amelyet 28, inhalációs antibiotikum alkalmazása nélküli nap követett. A vizsgálatban felnőttek és serdülők (? 12 - < 18 év, testtömeg: ? 30 kg) vettek részt, akiknél a várt FEV1 százalékos értéke 25-85% között mozgott. A betegek a vizsgálatba való belépés előtti 12 hónapban legalább 3 TIS kezelésben részesültek, de a vizsgálat megkezdése előtti 28 napban nem kaptak kezelést. A vizsgálati készítmény mellett a betegek folytatták a krónikus pulmonalis fertőzés esetében alkalmazott standard kezelést. Összesen 189 beteget a naponta kétszer 240 mg Quinsair-ral (? 18 éves, n = 170; ? 12 - < 18 éves, n = 19), illetve 93 beteget a placebóval kezelt csoportba (? 18 éves, n = 84; ? 12 - < 18 éves, n = 9) soroltak be véletlenszerűen. Az elsődleges, illetve a másodlagos kulcsfontosságú végpontokra kapott eredményeket a 2. táblázat tartalmazza. 2. táblázat: Az elsődleges, illetve a másodlagos kulcsfontosságú végpontokra kapott eredmények a CF-ben szenvedő betegeken Quinsair-ral végzett, hatóanyaggal kontrollált hatásossági és biztonságossági vizsgálatokban Paraméter Pivotális vizsgálat - 209. számú vizsgálat (alapfázis; ITT) TIS naponta kétszer 300 mg N = 93 Quinsair naponta kétszer 240 mg N = 189 Kezelések közötti különbséga ? 12 - < 18 év, n (%) 9 (9,7) 19 (10,1)* ? 18 év, n (%) 84 (90,3) 170 (89,9) Várt FEV1 százalékos érték Kiindulási átlag (SD) 53,20 (15,700) 54,78 (17,022) Elsődleges végpont: A FEV1 érték változása a kiindulás és az 1. ciklus 28. napja között N = 93 b 0,38 (1,262) N = 189 2,24 (1,019) b LS átlag [95%-os CI]: 1,86 [-0,66, 4,39] c Másodlagos végpontok: A FEV1 érték változása a kiindulás és a 2. ciklus 28. napja között N = 84 -0,62 (1,352) b N = 170 2,35 (1,025) b LS átlag [95%-os CI]: 2,96 [-0,03, 5,95] A FEV1 érték változása a kiindulás és a 3. ciklus 28. napja között N = 83 -0,09 (1,385) b N = 166 1,98 (1,049) b LS átlag [95%-os CI]: 2,07 [-1,01, 5,15] Átdolgozott cyticus fibrosis kérdőív (CFQ-R) légzőrendszeri doménje Az érték változása a kiindulás és az 1. ciklus 28. napja között N = 91 -1,31 (1,576) b N = 186 1,88 (1,278) b LS átlag [95% CI]: 3,19 [0,05, 6,32] P=0,046 e Az anti-pseudomonas antibacterialis készítmények alkalmazásáig eltelt medián idő N = 93 110 nap N = 189 141 nap Relatív hazárd [95%-os CI] d: 0,73 [0,53, 1,01] P = 0,040 e A tüdőbetegség súlyosbodásáig eltelt medián idő N = 93 90,5 nap N = 189 131 nap Relatív hazárd [95%-os CI] d: 0,78 [0,57, 1,07] P = 0,154 e CI = Konfidencia-intervallum; FEV1 = erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt; ITT = kezelési szándék szerinti populáció (minden randomizált beteg); P = p-érték; SD = standard deviáció; SE = standard hiba; TIS = tobramycin inhalációs oldat. * Megjegyzés: Egy, a naponta kétszer 240 mg Quinsair-ral kezelt csoportba randomizált serdülő nem kapott vizsgálati készítményt. a A kezelések közötti különbség a Quinsair esetében, mínusz TIS, vagy relatív hazárd a Quinsair/TIS esetében. b Legkisebb négyzetek átlaga (SE). c A non-inferioritást az előre meghatározott, az 1. ciklus 28. napján kapott, 4%-os fix non-inferioritási különbözet alapján vizsgálták. d A becslések kiszámításához a Cox-féle arányos hazárd regressziós modellt alkalmazták. e A lograng próba segítségével megállapított p-érték. A 209. számú vizsgálatot (alapfázis) befejező betegek az opcionális kiterjesztett fázisban is részt vehettek 3 további ciklusban (például 28 napon keresztül naponta kétszer 240 mg Quinsair, amelyet 28 nap szünet követett). A 209. számú vizsgálat kiterjesztett fázisában összesen 88 beteg legalább 1 Quinsair dózist kapott, akik közül az alapfázisban 32 beteget TIS kezelésben, míg 56 Quinsair kezelésben részesült. A kiterjesztett fázisban a várt FEV1 százalékos érték LS átlaga 4,83-1,46% között mozgott a 3 további kezelési ciklusban. Azoknál a betegeknél, akik az alapfázisban TIS kezelésben, míg a kiterjesztett fázisban Quinsair kezelésben részesültek, a várt FEV1 százalékos érték javulása nagyobb mértékű volt a Quinsair csoportban, mint a TIS csoportban (a TIS esetében a várt FEV1 százalékos érték LS átlaga 0,97-3,60% között mozgott az 1-3. ciklusban, míg a Quinsair esetében 4,00-6,91% között mozgott a 4-6. ciklusban). Azoknál a betegeknél, akik az alapfázisban és a kiterjesztett fázisban egyaránt (vagyis 1-6. ciklusban) Quinsair kezelésben részesültek, a várt FEV1 százalékos érték LS átlaga 3,6-4,6% között mozgott a 6. ciklus kivételével, amelyben megközelítette a kiindulási értéket (-0,15%). A 209. számú vizsgálat alapfázisában és kiterjesztett fázisában Quinsair kezelésben részesült betegek aránya, akiknél a P. aeruginosa izolátum legmagasabb levofloxacin MIC értéke meghaladta a 1 µg/ml-t, az alapfázisban a 1-3. ciklusában alkalmazott kezelés végén (76,683,3%) és a kiterjesztett fázisban a 4-6. ciklusban alkalmazott kezelés végén (77,8-87,5%) hasonló volt. A fentiekben leírt klinikai vizsgálatokban Zirela porlasztó rendszert használtak a Quinsair alkalmazásához. A Zirela porlasztó rendszerrel belélegzett Quinsair-ral végzett in vitro vizsgálatok a következő gyógyszer-bejuttatási jellemzőket mutatták ki: tömegfelező aerodinamikai átmérő (cseppméret elosztás): 3,56 mikrométer (1,51 geometriai standard deviáció); gyógyszer-bejuttatási ráta: 24,86 mg/perc (4,05 standard deviáció, SD) és összesen bejuttatott gyógyszermennyiség: 236,1 mg (7,1 SD). Gyermekek és serdülők A 204., 207. és 209. számú vizsgálatokban a várt FEV1 százalékos értéknek a kiindulás és az 1. ciklusban alkalmazott kezelés vége közötti változása az 51 CF-ben szenvedő, naponta kétszer 240 mg Quinsair-ral kezelt serdülőnél (? 12 - < 18 év, testtömeg? 30 kg) hasonló nagyságrendű volt a felnőtteknél megfigyelthez. A hatékonyságot nem értékelték a 206. vizsgálatban résztvevő 14, CF-ben szenvedő gyermeknél (? 6 - < 12 éves) és a 13, CF-ben szenvedő serdülőnél (? 12 - < 17 éves). Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint a Quinsair vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől cysticus fibrosisban (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A levofloxacin maximális plazma-koncentrációját (Cmax) inhalációs alkalmazást követően a dózis alkalmazásától számított körülbelül 0,5-1 órában érte el. A naponta kétszer 240 mg Quinsair ismételt inhalációs adagolása esetén a levofloxacin szisztémás expozíciója mintegy 50%-kal alacsonyabb, mint a hasonló dózisok szisztémás alkalmazása esetén (lásd 3. táblázat). Mindemellett a szisztémás expozíció variációt mutat, ami azt jelenti, hogy a Quinsair inhalációja után a levofloxacin szérum-koncentrációja néha a hasonló dózisok szisztémás alkalmazása esetén megfigyelt tartományba esik. 3. táblázat: Az ismételt levofloxacin dózisok farmakokinetikai paraméterei átlagának (SD) összehasonlítása a Quinsair CF-ben szenvedő betegeknek inhaláció útján történő alkalmazása, valamint a levofloxacin egészséges felnőtt önkénteseknek orálisan, illetve intravénásan történő alkalmazása után Farmakokinetikai paraméter Quinsair Szisztémás levofloxacin 240 mg inhaláció BID 500 mg orális QD* 500 mg iv. QD* Cmax (µg/ml) 2,4 (1,0) 5,7 (1,4) 6,4 (0,8) AUC(0-24) (µg•h/ml) 20,9 (12,5) 47,5 (6,7) 54,6 (11,1) iv. = intravénás; QD = quaque die (naponta egyszer); BID = bis in die (naponta kétszer) * A CF-ben szenvedő betegeken végzett farmakokinetikai analízis alapján előre jelzett érték ** 18-53 éves egészséges férfiak CF-ben szenvedő betegeknél a 240 mg Quinsair naponta kétszer történő alkalmazása után a köpetben magas levofloxacin koncentrációk figyelhetők meg. Az alkalmazást követően a köpetben kimutatható átlagos koncentráció körülbelül 500-1900 µg/ml között mozgott, és mintegy 400-1700-szor magasabb volt, mint a szérumban mért érték. Eloszlás A levofloxacin kb. 30-40%-a kötődik a plazmafehérjékhez. 240 mg Quinsair napi kétszeri alkalmazását követően a levofloxacin átlagos látszólagos eloszlási térfogata kb. 250 liter. Biotranszformáció A levofloxacin nagyon kis mértékben metabolizálódik. E metabolitok a dezmetil-levofloxacin és a levofloxacin N-oxid, melyek a szisztémásan alkalmazott adag < 5%-át teszik ki, és a vizeletben választódnak ki. A levofloxacin sztereokémiailag stabil, és nem szenved királis átalakulást. Elimináció A levofloxacin szisztémásan szívódik fel a Quinsair inhalálása után, illetve szisztémás alkalmazást követően a Quinsair kiürülése a levofloxacinéhoz hasonló. A levofloxacin orális és intravénás alkalmazását követően viszonylag lassan eliminálódik a plazmából (t1/2: 6 -8 h). A levofloxacin felezési ideje a Quinsair inhalálása után kb. 5-7 óra. A kiválasztás elsődlegesen a veséken át történik (az orálisan vagy intravénásan beadott adag több mint 85%-a). A levofloxacin teljes testre vonatkozó látszólagos clearance 500 mg egyszeri dózis szisztémás alkalmazása esetén 175+/-29,2 ml/perc volt. A levofloxacin látszólagos clearance-e (CL/F) a 240 mg Quinsair naponta kétszeri inhalálása után 31,8 +/- 22,4 l/óra. Linearitás Szisztémás alkalmazás esetén a levofloxacin az 50-1000 mg közötti tartományban lineáris farmakokinetikát követ. Vesekárosodásban szenvedő betegek A vesekárosodásnak az inhaláció útján alkalmazott levofloxacin farmakokinetikájára kifejtett hatását egyelőre nem vizsgálták. Mindazonáltal a Quinsair-ral végzett klinikai vizsgálatban nem alkalmaztak dózismódosítást, és megengedték az enyhe és középsúlyos vesekárosodásban szenvedő betegek beválasztását (becsült kreatinin-clearance ? 20 ml/min a Cockcroft-Gault képlet alapján felnőtteknél, illetve ? 20 ml/min/1,73 m2 a Bedside Schwartz képlet alapján a < 18 éves betegeknél). A levofloxacin szisztémás alkalmazásával végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a vesekárosodás befolyásolja a levofloxacin farmakokinetikáját. A vesefunkció csökkenésével (becsült kreatinin clearance < 50 ml/min) a renalis elimináció és a clearance is csökken, az eliminációs felezési idő pedig emelkedik. Ezért a Quinsair dózisát nem kell módosítani enyhe vagy középsúlyos vesekárosodás esetén. Mindemellett a Quinsair nem ajánlott súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance ? 20 ml/min, lásd 4.2 pont). Májkárosodásban szenvedő betegek A Quinsair-ra vonatkozó farmakokinetikai vizsgálatokat nem végeztek májkárosodásban szenvedő betegeken. Mivel a levofloxacin a májban csekély mértékben metabolizálódik, a májkárosodás várhatóan nem befolyásolja a levofloxacin farmakokinetikáját. Gyermekek és serdülők A Quinsair biztonságosságát és hatásosságát ? 18 évnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták (lásd 4.2 pont). A 240 mg Quinsair naponta kétszeri inhalálása után a levofloxacin farmakokinetikai tulajdonságait legalább 12 éves és ? 30 kg testtömegű, CF-ben szenvedő gyermekeknél vizsgálták. A ritka mintavételű népességi FK modell megállapította, hogy a levofloxacin szérum-koncentrációja 28 napos kezelés után a gyermekeknél és a felnőtteknél hasonló. A 207. számú vizsgálatban a köpet-koncentráció nagyobb volt a felnőtteknél, mint a gyermekeknél; a 209. számú vizsgálatban a felnőtteknél és a gyermekeknél megfigyelt köpet koncentráció hasonló volt. Ezen kívül a 206. számú vizsgálatban a testtömeg alapján meghatározott dózisok 14 napon keresztül naponta egyszer történő inhalálása után a levofloxacin farmakokinetikai tulajdonságait CF-ben szenvedő gyermekeknél értékelték (? 6 - < 12 éves, n = 14 és ? 12 - < 17 éves, n = 13). A 22-30 kg-os testtömegű betegek naponta 180 mg levofloxacint, míg a ? 30 kg-os testtömegű betegek naponta 240 mg kaptak. A testtömegen alapuló adagolás következetes szérum és köpet FK expozícióhoz vezetett a különböző kor- (7-16 éves) és testsúlycsoportokban (22-61 kg) a vizsgálatban. A testtömegen alapuló adagolásban részesülő gyermekeknél a szérum FK expozíció hasonló volt a naponta egyszer 240 mg Quinsair-ral kezelt felnőtteknél megfigyelthez. A 7-16 éves gyermekeknél a köpet FK expozíció a felnőttek expozíciójának körülbelül egyharmada volt. Idősek (legalább 65 évesek) Az inhaláció útján alkalmazott levofloxacin farmakokinetikáját időseknél nem vizsgálták. Szisztémás alkalmazás után a fiatal és az idős betegek között nem volt jelentős különbség a levofloxacin farmakokinetikáját illetően, kivéve a kreatinin clearance korral összefüggő csökkenését. Nem A populáción végzett farmakokinetikai analízis eredményei szerint a levofloxacin szisztémás expozíciója tekintetében nincs különbség a nemek között a Quinsair alkalmazását követően. Rassz A rassznak az inhaláció útján alkalmazott levofloxacin farmakokinetikájára kifejtett hatását egyelőre nem vizsgálták. Szisztémás alkalmazás esetén a rassznak a levofloxacin farmakokinetikájára kifejtett hatását 72 beteg (48 fehér bőrű és 24 nem fehér bőrű) adatain végzett kovariancia analízis segítségével vizsgálták. A rassz nem befolyásolta a teljes testre vonatkozó látszólagos clearance-t és a látszólagos eloszlási térfogatot. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra-, és fejlődésre kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A fluorokinolonokról kimutatták, hogy arthropathiát okoz a fejletlen állatok teherviselő ízületeiben. Más fluorokinolonokhoz hasonlóan a levofloxacin patkányban és kutyában hatást gyakorolt a porcszövetre (vakuolum- és üregképződés), ami fiatal állatban jelentősebb mértékű volt. A levofloxacin baktérium és emlős sejtekben nem okozott génmutációt, kínai hörcsög tüdő sejtjeiben azonban kromoszóma aberrációt váltott ki in vitro. Ezek a hatások a topoizomeráz II gátlásnak tulajdoníthatók. Az in vivo vizsgálatok (micronucleus, testvér kromatidák felcserélődése, soron kívüli DNS-szintézis, domináns letális vizsgálatok) nem utaltak genotoxikus hatásra. Egérben végzett vizsgálatok a levofloxacinnak csak nagyon nagy adagok esetén kialakuló fototoxikus hatására utaltak. A levofloxacin fotomutagenitási vizsgálatban semmilyen genotoxikus hatással nem rendelkezett, fotokarcinogenitási vizsgálatban pedig csökkentette a daganatfejlődést. A levofloxacin patkányoknál nem vezetett a fertilitás vagy a reproduktív hatékonyság csökkenéséhez, a magzatra gyakorolt egyedüli hatása a késleltetett érés volt, ami az anyára gyakorolt toxikus hatás következménye. A hagyományos - farmakológiai biztonságossági (légzőszervi), egyszeri dózistoxicitási és ismételt dózistoxicitási - vizsgálatokra alapuló, inhalált levofloxacinnal végzett nem klinikai vizsgálatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 3 ml, alacsony sűrűségű polietilén ampulla. A Quinsair 28 napos csomagolásban (ez 56 ampullát (14 darab tasakban, tasakonként 4 ampulla) tartalmazó belső kartondobozt tartalmaz) és 4 napos csomagolásban (8 ampullát tartalmaz (2 db tasakban, tasakonként 4 ampulla) kapható. A külső kartondoboz egy Zirela porlasztót is tartalmaz, amely a saját kartondobozban található, a gyártó által mellékelt használati utasítással együtt. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Kizárólag egyszeri alkalmazásra. Az ampulla felbontása után annak tartalmát azonnal fel kell használni. A fel nem használt készítményt ki kell dobni. A Quinsair-t 5 percen keresztül kell inhalálni egy Quinsair-hoz illő speciális, az eBase vezérlőhöz vagy az eFlow rapid vezérlőegységhez csatlakoztatott Zirela porlasztó inhalátorral és Zirela aeroszol fejjel (lásd 4.2 pont). A Quinsair semmilyen egyéb típusú inhalátorral vagy porlasztóval sem használható. Az alábbiakban egy rövidített használati utasítás olvasható, részletes használati utasítás a betegtájékoztatóban és a gyártó által az eszközhöz mellékelt használati utasításban található. Öntse az ampulla teljes tartalmát a Zirela porlasztó inhalátor gyógyszertartójába. A gyógyszersapka füleit igazítsa a tartón található nyílásokhoz, és zárja le a gyógyszertartót. Nyomja le a sapkát, és fordítsa el az óramutató járásával megegyező irányba, amennyire csak lehet. Ültesse le a beteget laza, függőleges testtartással. Az inhalátort tartsa vízszintesen, nyomja le, és néhány másodpercig tartsa lenyomva a vezérlőn található On/Off (be/ki) gombot. Ekkor egy sípoló hangjelzést fog hallani, és az állapotjelző fény zöldre vált. Néhány másodperc elteltével aeroszol-köd áramlik a Zirela porlasztó inhalátor porlasztókamrájába. Az inhalátort tartsa vízszintesen, helyezze a szájfeltétet a beteg szájába, és bizonyosodjon meg arról, hogy a beteg összeszorította az ajkait a szájfeltét körül. Kérje meg a beteget, hogy lélegezzen (be és ki) normálisan a szájfeltéten keresztül, amíg befejezi a kezelést. A kezelés befejezése után a vezérlő két sípoló hangot ad. Miután befejezte a kezelést, válassza le a vezérlőegységet, és a tisztításhoz és fertőtlenítéshez szedje szét a Zirela porlasztó inhalátort. Ne használja a Zirela porlasztó inhalátort más gyógyszerrel. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Chiesi Farmaceutici S.p.A. Via Palermo, 26/A 43122 Parma Olaszország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/14/973/001 EU/1/14/973/002 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2015. március 26. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2020. február 13. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A levofloxacin terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. A levofloxacinnal végzett állatkísérletek nem igazoltak direkt vagy indirekt káros hatásokat reproduktív toxicitás tekintetében (lásd 5.3 pont). A humán adatok hiánya és a nem klinikai vizsgálatok eredményei alapján azonban fennáll annak kockázata, hogy a fluorokinolonok hatására a fejlődésben lévő állatoknál a teherviselő porcszövetek károsodnak, ezért a Quinsair ellenjavallt terhesség alatt (lásd 4.3 és 5.3 pont). Szoptatás A levofloxacin/metabolitjainak humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű információ; azonban egyéb fluorokinolonok kiválasztódnak az anyatejbe. A humán adatok hiánya és a nem klinikai vizsgálatok eredményei alapján azonban fennáll annak kockázata, hogy a fluorokinolonok hatására a fejlődésben lévő állatoknál a teherviselő porcszövetek károsodnak, ezért a Quinsair ellenjavallt szoptatás alatt (lásd 4.3 és 5.3 pont). Termékenység A levofloxacin patkányoknál nem vezetett a fertilitás vagy a reproduktív hatékonyság csökkenéséhez (lásd 5.3 pont). | 
