Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Szájnyálkahártyán alkalmazott oldat Tiszta, színtelen oldat pH 2,9-3,7 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóNeuraxpharm Pharmaceuticals S.L. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL BUCCOLAM 2,5 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat 2,5 mg midazolámot tartalmaz (hidroklorid formájában) 0,5 ml oldatban előretöltött szájfecskendőnként. BUCCOLAM 5 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat 5 mg midazolámot tartalmaz (hidroklorid formájában) 1 ml oldatban előretöltött szájfecskendőnként. BUCCOLAM 7,5 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat 7,5 mg midazolámot tartalmaz (hidroklorid formájában) 1,5 ml oldatban előretöltött szájfecskendőnként. BUCCOLAM 10 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat 10 mg midazolámot tartalmaz (hidroklorid formájában) 2 ml oldatban előretöltött szájfecskendőnként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Nátrium-klorid Injekcióhoz való víz Sósav (a pH beállításához és a midazolám-hidroklorid sóvá történő átalakításához) Nátrium-hidroxid (a pH beállításához) Javallat4.1 Terápiás javallatok Hosszan tartó akut görcsrohamok kezelése csecsemőknél, kisgyermekeknél, gyermekeknél és serdülőknél (3 hónapos kortól <18 éves korig). A BUCCOLAM-ot csak abban az esetben alkalmazhatják a szülők/gondozók, ha a betegnél epilepsziát diagnosztizáltak. 3-6 hónapos csecsemők esetében a kezelés csak kórházban történhet, ahol lehetőség van a monitorozásra, és az újraélesztéshez szükséges felszerelés rendelkezésre áll. Lásd 4.2 pont. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A szokásos adagok az alábbiakban vannak feltüntetve: Életkor Adag Címke színe 3-6 hónapos korig kórházban 2,5 mg Sárga >6 hónaptól <1 évig 2,5 mg Sárga 1 évtől <5 évig 5 mg Kék 5 évtől <10 évig 7,5 mg Lila 10 évtől <18 évig 10 mg Narancssárga A gondozók csak egyetlen adagot adhatnak a midazolámból. Ha a midazolám adását követően 10 percen belül nem szűnik meg a roham, sürgős orvosi segítséget kell kérni, és tájékoztatásként a beteg által kapott dózisról az üres fecskendőt át kell adni az egészségügyi szakembernek. Amikor a görcsroham egy kezdeti terápiás válasz után kiújul, előzetes orvosi tanács nélkül nem adható második vagy ismételt adag (lásd 5.2 pont). Különleges betegcsoportok Vesekárosodás Nincs szükség dózismódosításra, azonban a BUCCOLAM-ot krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni, mivel a midazolám eliminációja később következhet be, ezáltal a hatások elhúzódóvá válhatnak (lásd 4.4 pont). Májkárosodás A májkárosodás csökkenti a midazolám clearance-ét, a terminális felezési idő következményes megnyúlásával. Ennélfogva a klinikai hatások erősebbek és elhúzódóbbak lehetnek, így májkárosodásban szenvedő betegek esetében a midazolám adása után a klinikai hatások és az élettani paraméterek gondos ellenőrzése javasolt (lásd 4.4 pont). A BUCCOLAM súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Gyermekek A midazolám biztonságosságát és hatásosságát 0-3 hónapos gyermekek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Az alkalmazás módja A BUCCOLAM-ot a szájnyálkahártyán kell alkalmazni. Az oldat teljes mennyiségét lassú ütemben be kell adni az íny és az orca közötti térbe. Az oldat véletlen aspirációjának megelőzése érdekében a laryngo-trachealis területre történő bejuttatást kerülni kell. Ha szükséges (nagyobb térfogatok és/vagy kisebb betegek esetében) az adagnak körülbelül a felét lassú ütemben a szájüreg egyik oldalára, majd a másik felét lassú ütemben a másik oldalára kell beadni. A gyógyszer alkalmazására vonatkozó részletes utasításokat lásd a 6.6 pontban. Óvintézkedések a gyógyszer felhasználása vagy alkalmazása előtt A szájfecskendőhöz nem szabad tűt, intravénás szereléket és semmilyen egyéb, parenteralis alkalmazáshoz való eszközt csatlakoztatni. A BUCCOLAM-ot nem szabad intravénásan alkalmazni. A fulladás kockázatának elkerülése érdekében a szájfecskendő kupakját használat előtt el kell távolítani. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, benzodiazepinekkel, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység Myasthenia gravis Súlyos légzési elégtelenség Alvási apnoe szindróma Súlyos májkárosodás Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Légzési elégtelenség A midazolám krónikus légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél óvatosan alkalmazandó, mert a midazolám további légzésdepressziót okozhat. 3-6 hónapos gyermekek Tekintve, hogy fiatalabb gyermekek esetében magasabb a metabolit/alapvegyület arány, ezért a 3-6 hónapos korcsoportban az aktív metabolitok nagy koncentrációja miatt nem zárható ki a késleltetett légzésdepresszió. Ezért a BUCCOLAM alkalmazását a 3-6 hónapos korcsoportban korlátozni kell, és csak egészségügyi szakember felügyelete mellett, olyan helyen lehet beadni, ahol az újraélesztéshez szükséges eszközök rendelkezésre állnak és ahol a respiratorikus funkciókat monitorozni lehet és a légzéstámogató eszközök elérhetőek, amennyiben szükségesek. A midazolám megváltozott eliminációja A midazolám óvatosan alkalmazandó krónikus veseelégtelenségben szenvedő és beszűkült máj- és szívműködésű betegeknél. A midazolám krónikus veseelégtelenségben szenvedő, illetve beszűkült májfunkciójú betegeknél akkumulálódhat, míg károsodott szívműködésű betegeknél csökkent lehet a midazolám clearance-e. Egyidejű alkalmazás egyéb benzodiazepinekkel Legyengült betegek jobban ki vannak téve a benzodiazepinek központi idegrendszeri hatásainak, ezért esetükben alacsonyabb adagok alkalmazására lehet szükség. Alkohol- vagy kábítószerabúzus az anamnézisben A midazolám alkalmazását kerülni kell olyan betegeknél, akiknek alkohol- vagy kábítószerabúzus szerepel az anamnézisben. Amnesia A midazolám anterográd amnesiát okozhat. Segédanyagok Nátrium A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz előretöltött szájfecskendőnként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A midazolám nagymértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A szedáció, amnesia, csökkent figyelem és csökkent izomfunkció hátrányosan befolyásolhatja a gépjárművezetéshez, kerékpározáshoz és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Midazolám adása után a beteget figyelmeztetni kell, hogy a hatás teljes elmúlásáig ne vezessen gépjárművet és ne kezeljen gépeket. 4.9 Túladagolás Tünetek A midazolám túladagolása általában nem életveszélyes, kivéve, ha a beteg már fennálló légzési elégtelenségben vagy szívelégtelenségben szenved, vagy ha a túladagolás egyéb központi idegrendszeri depresszánsokkal kombinálva (az alkoholt is beleértve) történik. A benzodiazepinek túladagolása általában különböző fokú központi idegrendszeri depresszióban nyilvánul meg, ami az álmosságtól a kómáig terjed. Enyhe esetekben a tünetek közé álmosság, mentális zavartság és letargia tartozik, súlyosabb esetekben a tünetek közé ataxia, csökkent izomtónus, hypotonia, légzésdepresszió, ritkán kóma és nagyon ritkán halál tartozhat. Kezelés Bármilyen gyógyszerrel történt túladagolás kezelése során figyelembe kell venni, hogy a beteg többféle szert is bevehetett. Oralis midazolámmal történt túladagolást követően a beteget - amennyiben eszméleténél van - hánytatni kell (egy órán belül), vagy ha a beteg eszméletlen, akkor a légutak védelme mellett gyomormosást kell végezni. Ha a gyomor kiürítése nem jár előnnyel, akkor a felszívódás csökkentése érdekében aktív szenet kell adni. Az intenzív ellátás során különös figyelmet kell szentelni a légzési és cardiovascularis funkcióknak. A flumazenil hasznos lehet antidotumként. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A midazolámot a CYP3A4 metabolizálja. A CYP3A4 gátlói képesek növelni, induktorai pedig csökkenteni a plazmakoncentrációkat, következésképpen a midazolám hatásait, ezért ennek megfelelően a dózis módosítása szükséges. A CYP3A4-inhibitorokkal és induktorokkal történő farmakokinetikai interakciók kifejezettebbek a midazolám oralis alkalmazása esetén, mint a szájnyálkahártyán történő vagy a parenteralis alkalmazás esetében, mivel a CYP3A4 enzimek a gastrointestinalis tractus felső szakaszában is jelen vannak. Szájnyálkahártyán történő alkalmazás után csak a szisztémás clearance módosul. Midazolám egyszeri adagjának szájnyálkahártyán történő alkalmazása után a CYP3A4 gátlásának következménye a maximális klinikai hatásra csekély lesz, ugyanakkor a hatástartam meghosszabbodhat. Ezért a klinikai hatások és az élettani paraméterek gondos ellenőrzése javasolt a midazolám CYP3A4-gátlóval együtt történő alkalmazása során, már egyszeri adag után is. Altatószerek és kábító fájdalomcsillapítók: A fentanil csökkentheti a midazolám clearance-ét. Antiepileptikumok: Midazolámmal történő együttes adásuk fokozott szedációt, légzés- vagy cardiorespiratoricus depressziót okozhat. A midazolám kölcsönhatásba léphet a máj által metabolizált egyéb gyógyszerekkel, például fenitoinnal, potencírozást okozva. Kalcium-csatorna blokkolók: A diltiazemről és a verapamilról kimutatták, hogy csökkentik a midazolám és más benzodiazepinek clearance-ét, és hatásukat potencírozhatják. Fekély elleni gyógyszerek: A cimetidinről, a ranitidinről és az omeprazolról kimutatták, hogy csökkentik a midazolám és egyéb benzodiazepinek clearance-ét, és hatásukat potencírozhatják. Xantinok: A xantinok felgyorsítják a midazolám és egyéb benzodiazepinek metabolizmusát. Dopaminerg gyógyszerek: A midazolám a levodopa gátlását okozhatja. Izomrelaxánsok: Például baklofen. A midazolám az izomrelaxánsok hatását potencírozhatja, fokozott központi idegrendszeri depresszáns hatásokkal. Nabilon: Midazolámmal együtt történő adása fokozott szedációt, légzés- vagy cardiovascularis depressziót okozhat. A CYP3A4-inhibitorok A midazolám szájnyálkahártyán történő alkalmazását követően előforduló gyógyszerkölcsönhatások valószínűleg inkább a midazolám intravénás, mintsem oralis alkalmazása után megfigyeltekhez hasonlóak. Ételek A grépfrútlé csökkenti a midazolám clearance-ét és potencírozza hatását. Azol típusú gombaellenes szerek A ketokonazol az intravénás midazolám plazmakoncentrációját 5-szörösére növelte, míg a terminális felezési idő körülbelül 3-szorosára nőtt. A vorikonazol az intravénás midazolám expozícióját 3-szorosára növelte, az eliminációs felezési idő körülbelül 3-szorosára emelkedett. A flukonazol és az itrakonazol egyaránt 2-3-szorosára növelte az intravénás midazolám koncentrációját, ami a terminális felezési idő 2,4-szeresére történő emelkedésével járt az itrakonazol, és 1,5-szeresére a flukonazol esetében. A pozakonazol az intravénás midazolám plazmakoncentrációit körülbelül 2-szeresére növelte. Makrolid antibiotikumok Az eritromicin az intravénás midazolám plazmakoncentrációját körülbelül 1,6-2-szeresére növelte, ami a midazolám terminális felezési idejének 1,5-1,8-szeres növekedésével járt. A klaritromicin az intravénás midazolám plazmakoncentrációját akár 2,5-szeresére növelte, ami a terminális felezési idő 1,5-2-szeres növekedésével járt. HIV-proteáz gátlók A midazolám proteázgátlókkal (pl. szakvinavir és egyéb HIV-proteáz gátlók) történő együttes adása a midazolám koncentrációjának nagymértékű emelkedését okozhatja. A ritonavir hatásfokozóval kombinált lopinavir midazolámmal történő együttes adásakor az intravénás midazolám plazmakoncentrációja 5,4-szeresére emelkedett, ami a terminális felezési idő hasonló emelkedésével járt. Kalcium-csatorna blokkolók Diltiazem egyszeri adagja az intravénás midazolám plazmakoncentrációját körülbelül 25%-kal növelte, a terminális felezési idő pedig 43%-kal megnyúlt. Egyéb gyógyszerek Az atorvasztatin az intravénás midazolám plazmakoncentrációjának 1,4-szeres emelkedését okozta a kontrollcsoporthoz képest. A CYP3A4-et indukáló gyógyszerek Rifampicin Naponta egyszer 600 mg 7 napon át az intravénás midazolám plazmakoncentrációját körülbelül 60%-kal csökkentette. A terminális felezési idő körülbelül 50-60%-kal csökkent. Gyógynövények Az orbáncfű a midazolám plazmakoncentrációját körülbelül 20-40%-kal csökkentette, ami a terminális felezési időben bekövetkezett körülbelül 15-17%-os csökkenéssel járt. A CYP3A4-indukáló hatás változó lehet az adott orbáncfű kivonattól függően. Farmakodinámiás gyógyszer-gyógyszer interakciók: Midazolám együttadása egyéb nyugtató/altató gyógyszerekkel és központi idegrendszeri depresszánsokkal - beleértve az alkoholt - valószínűleg fokozott szedációt és légzésdepressziót eredményez. Ide tartoznak például az opiátszármazékok (fájdalomcsillapítóként, köhögéscsillapítóként vagy szubsztitúciós kezelésként alkalmazva), az antipszichotikumok, egyéb benzodiazepinek anxiolitikumként vagy altatóként alkalmazva, barbiturátok, propofol, ketamin, etomidát; szedatív antidepresszívumok, régebbi H1-antihisztaminok és centrálisan ható antihipertenzív gyógyszerek. Az alkohol (beleértve az alkohol tartalmú gyógyszereket) jelentősen fokozhatja a midazolám szedatív hatását. Ezért midazolám alkalmazása esetén az alkoholbevitel szigorúan kerülendő (lásd 4.4 pont). A midazolám csökkenti az inhalációs anesztetikumok minimális alveoláris koncentrációját (MAC). A CYP3A4-gátlók hatása csecsemők esetében fokozottabb lehet, mivel a szájnyálkahártyán alkalmazott dózis egy részét valószínűleg lenyelik, és ez felszívódik az emésztőrendszerből. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása Publikált klinikai vizsgálatok adatai szerint a szájnyálkahártyán alkalmazott midazolámot körülbelül 443, görcsrohamban szenvedő gyermeknek adták. Légzésdepresszió legfeljebb 5%-os gyakorisággal fordul elő, ugyanakkor ez ismert szövődménye a görcsrohamoknak, valamint összefügg a midazolám alkalmazásával. Egy pruritusos eset a buccalis midazolám alkalmazásának volt esetlegesen tulajdonítható. A mellékhatások táblázatos felsorolása Az alábbi táblázat azon mellékhatásokat sorolja fel, amelyek gyermekekkel folytatott klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követően jelentettek, szájnyálkahártyán alkalmazott midazolám esetében. A mellékhatások gyakoriságának osztályozása a következők szerint történt: Gyakori: ? 1/100 - < 1/10 Nem gyakori: ? 1/1000 - < 1/100 Nagyon ritka: < 1/10 000 Nem ismert: a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra: Szervrendszer Gyakoriság: Gyógyszermellékhatás Pszichiátriai kórképek Nagyon ritka: Agresszió**, agitatio**, düh**, zavart tudatállapot**, eufóriás hangulat**, hallucináció**, ellenségesség**, mozgászavar**, fizikai támadás** Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Szedáció, aluszékonyság, csökkent tudatszint Légzésdepresszió Nagyon ritka: Anterográd amnesia**, ataxia**, szédülés**, fejfájás**, görcsroham**, paradox reakciók** Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon ritka: Bradycardia**, szívleállás**, hypotonia**, vasodilatatio** Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nagyon ritka: Apnoe**, dyspnoe**, laryngospasmus**, légzésleállás** Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Hányinger és hányás Nagyon ritka: Székrekedés**, szájszárazság** A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori: Pruritus, kiütés és urticaria Nem ismert: Angiooedema* Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő Nagyon ritka: reakciók Kimerültség**, csuklás** Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert: Anafilaxiás reakció* **Ezen mellékhatások előfordulásáról a midazolám gyermekeknek és felnőtteknek injekcióként történő beadásakor számoltak be, amelyek a szájnyálkahártyán történő alkalmazás szempontjából jelentőséggel bírhatnak. *A forgalomba hozatalt követően azonosított mellékhatás. Válogatott mellékhatások leírása Benzodiazepint alkalmazó idős betegek esetében az elesések és a törések fokozott kockázatát regisztrálták. Életveszélyes esetek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő korábban már fennálló légzési elégtelenségben szenvedő vagy károsodott szívműködésű betegeknél, különösen nagy dózis beadásakor (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Pszicholeptikumok, benzodiazepin-származékok, ATC kód: N05CD08. Hatásmechanizmus A midazolám az imidazo-benzodiazepin csoportba tartozó származék. A szabad bázis zsíroldékony anyag, amely vízben csak kis mértékben oldódik. Az imidazo-benzodiazepin gyűrűrendszer 2-es pozíciójában lévő bázisos nitrogénatom lehetővé teszi a midazolám számára, hogy hidroklorid sót képezzen savakkal. Ezek eredményeként stabil az oldat és a szájnyálkahártyán történő alkalmazáshoz megfelelő. Farmakodinámiás hatások A midazolám farmakológiai hatását rövid hatástartam jellemzi a gyors metabolikus átalakulás miatt. A midazolám antikonvulzív hatással rendelkezik. Kifejezett szedatív és elaltató hatása van, valamint rendelkezik anxiolitikus és izomrelaxáns hatással is. Klinikai hatásosság és biztonságosság Négy, kontrollként rectalis diazepámot, valamint egy, kontrollként intravénás diazepámot alkalmazó, összesen 688 gyermek bevonásával végzett vizsgálatban a görcsrohamok látható jeleinek 10 percen belüli megszűnését a szájnyálkahártyán alkalmazott midazolámot kapó gyermekek 65-78%-ánál figyelték meg. Továbbá e vizsgálatok közül kettőben a görcsrohamok látható jeleinek 10 percen belüli megszűnése a beadást követő 1 órán belüli kiújulás nélkül a gyermekek 56-70%-ánál volt megfigyelhető. Publikált klinikai vizsgálatok során a szájnyálkahártyán alkalmazott midazolám esetében jelentett gyógyszermellékhatások gyakorisága és súlyossága hasonló volt a rectalis diazepámot alkalmazó összehasonlító csoportban jelentett gyógyszermellékhatásokéhoz. Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén a 3 hónaposnál fiatalabb korosztálynál eltekint a BUCCOLAM vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől azzal az indokkal, hogy az adott gyógyszer nem képvisel jelentős terápiás előnyt a létező kezelésekkel szemben ezen gyermekgyógyászati betegek esetében. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A 3 hónap és kevesebb mint 18 év közötti életkorú gyermekek számára javasolt adagolásra vonatkozóan egy populációs farmakokinetikai vizsgálat alapján szimulált farmakokinetikai paraméterek az alábbiakban vannak megadva, táblázatos formában: Adag Életkor Paraméter Átlag SD 2,5 mg 3 hónap < 1 év AUC0-inf (ng×óra/ml) 168 98 Cmax (ng/ml) 104 46 5 mg 1 év < 5 év AUC0-inf (ng×óra/ml) 242 116 Cmax (ng/ml) 148 62 7,5 mg 5 év <10 év AUC0-inf (ng×óra/ml) 254 136 Cmax (ng/ml) 140 60 10 mg 10 év < 18 év AUC0-inf (ng×óra/ml) 189 96 Cmax (ng/ml) 87 44 Felszívódás A midazolám a szájnyálkahártyán történő alkalmazás után gyorsan felszívódik. Maximális plazmakoncentrációját gyermekeknél 30 percen belül éri el. A szájnyálkahártyán alkalmazott midazolám abszolút biohasznosulása felnőtteknél körülbelül 75%. A szájnyálkahártyán alkalmazott midazolám biohasznosulását súlyos maláriában és görcsrohamokban szenvedő gyermekek esetében 87%-ra becsülik. Eloszlás A midazolám erősen lipofil, és széleskörűen eloszlik. Szájnyálkahártyán történő alkalmazását követően a becsült dinamikus egyensúlyi állapotú eloszlási térfogata 5,3 l/ttkg. A midazolám körülbelül 96-98%-a kötődik plazmafehérjékhez. A plazmafehérje-kötődés elsősorban az albumin frakcióhoz történik. A midazolám penetrációja a cerebrospinalis folyadékba lassú és jelentéktelen mértékű. Emberben a midazolámról kimutatták, hogy lassan átjut a placentán, és bekerül a magzati keringésbe. A midazolám kis mennyiségben megtalálható a humán anyatejben. Biotranszformáció A midazolám eliminációja csaknem teljes mértékben biotranszformáció útján történik. A dózis máj által kiválasztott frakciójának becsült értéke 30-60%. A midazolámot a citokróm P4503A4 izoenzim hidroxilálja, a vizeletben és a plazmában az alfa-hidroxi-midazolám a fő metabolit. Gyermekeknél a szájnyálkahártyán történő alkalmazást követően az alfa-hidroxi-midazolám és a midazolám görbe alatti területének aránya 0,46. Egy populációs farmakokinetikai vizsgálat során a metabolitszintek fiatalabb gyermekgyógyászati betegek esetében magasabbnak mutatkoztak az idősebb gyermekgyógyászati betegekénél, ezért gyermekeknél valószínűleg nagyobb jelentőséggel bírnak, mint felnőttek esetében. Elimináció Gyermekeknél a midazolám plazmaclearance-e szájnyálkahártyán történő alkalmazást követően 30 ml/kg/perc. A kezdeti eliminációs felezési idő 27 perc, míg a terminális eliminációs felezési idő 204 perc. A midazolám főként a vesén keresztül választódik ki (a befecskendezett adag 60-80%-a), glükuronid-konjugált alfa-hidroxi-midazolám formájában. Az adag kevesebb mint 1%-a mutatható ki a vizeletből a gyógyszer változatlan formájában. Farmakokinetika különleges betegcsoportoknál Elhízott betegek Az átlagos felezési idő hosszabb elhízott, mint nem elhízott betegek esetében (5,9 óra versus 2,3 óra). Ennek oka a teljes testtömegre korrigált eloszlási térfogat körülbelül 50%-os növekedése. A clearance-ben nincs jelentős különbség elhízott és nem elhízott betegek esetében. Májkárosodás Cirrhosisban szenvedő betegek esetében az eliminációs felezési idő hosszabb, a clearance pedig alacsonyabb lehet az egészséges önkéntesekéhez képest (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében az eliminációs felezési idő hasonló az egészséges önkéntesekéhez. Kritikus állapotú betegek esetében a midazolám eliminációs felezési ideje akár hatszorosára is megnyúlik. Szívelégtelenség Pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében az eliminációs felezési idő hosszabb lehet az egészséges önkéntesekéhez képest (lásd 4.4 pont). Expozíció azonos görcsroham epizód során alkalmazott második adagot követően Szimulált expozíciós adatok azt mutatják, hogy a teljes AUC körülbelül a duplájára nő, amennyiben az első adag után 10, 30 vagy 60 perccel beadnak egy második adagot. A 10 perc elteltével beadott második adag az átlagos Cmax jelentős, 1,7 és 1,9-szeres közötti növekedését eredményezi. Harminc és 60 perc elteltével a midazolám eliminációjának jelentős része már megtörtént, ezért az átlagos Cmax-ban bekövetkező növekedés kevésbé kifejezett, 30 perc elteltével 1,3-1,6-szeres 60 perc elteltével pedig 1,2-1,5-szeres (lásd 4.2 pont). Rassz Japán és nem japán csoportokból származó betegek részvételével végzett klinikai vizsgálatok során nem figyeltek meg eltérést a farmakokinetikai profilban a BUCCOLAM-expozíciót követően. A dózismódosítás nem indokolt. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Egy patkányokkal végzett fertilitási vizsgálatban nem figyeltek meg a fertilitásra gyakorolt mellékhatást olyan állatoknál, amelyeknek a klinikai dózis legfeljebb tízszeresét adagolták. Az alkalmazási előírás egyéb pontjaiban már szereplőkön kívül nincsenek olyan egyéb preklinikai adatok, amelyek a gyógyszert felíró orvosok számára jelentőséggel bírnának. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Borostyánsárga, dugattyúval (polipropilén) és a végén kupakkal (nagy sűrűségű polietilén) rendelkező előretöltött, tű nélküli szájfecskendő (polipropilén), kupakkal ellátott műanyag védőtubusba csomagolva. Hatáserősség Az oldat térfogata A fecskendő térfogata Életkor A címke színe 2,5 mg 0,5 ml 1 ml 3 hónaptól <1 évig Sárga 5 mg 1 ml 3 ml 1 évtől < 5 évig Kék 7,5 mg 1,5 ml 3 ml 5 évtől < 10 évig Lila 10 mg 2 ml 3 ml 10 évtől < 18 évig Narancssárga A BUCCOLAM két kiszerelésben kerül forgalomba: - 2 darab előretöltött fecskendőt tartalmazó doboz - 4 darab előretöltött fecskendőt tartalmazó doboz. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A BUCCOLAM alkalmazása A BUCCOLAM-ot nem szabad intravénásan alkalmazni. 1. lépés Fogja meg a műanyag tubust és húzza le a kupakot. Vegye ki a fecskendőt a tubusból. 2. lépés Húzza le a fecskendő hegyéről a piros kupakot, és biztonságos módon dobja ki. 3. lépés Mutató- és hüvelykujjával óvatosan csippentse össze, és húzza hátra a gyermek orcáját. A fecskendő hegyét helyezze az orca belső oldala és az alsó íny közötti terület hátsó részére. 4. lépés Nyomja be lassan a fecskendő dugattyúját, amíg a dugattyú meg nem áll. Az oldat teljes mennyiségét lassú ütemben be kell adni az íny és az orca közötti térbe (bukkális üreg). Ha szükséges (nagyobb térfogatok és/vagy kisebb betegek esetében) az adagnak körülbelül a felét lassú ütemben a szájüreg egyik oldalára, majd a másik felét lassú ütemben a másik oldalára kell beadni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások A szájfecskendő a műanyag védőtubusban tartandó. Hűtőszekrényben nem tárolható! Nem fagyasztható! 6.3 Felhasználhatósági időtartam BUCCOLAM 2,5 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat 18 hónap. BUCCOLAM 5 mg, 7,5 mg, 10 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat 2 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Neuraxpharm Pharmaceuticals, S.L. Avda. Barcelona 69 08970 Sant Joan Despí - Barcelona Spanyolország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) BUCCOLAM 2,5 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat EU/1/11/709/001 EU/1/11/709/005 BUCCOLAM 5 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat EU/1/11/709/002 EU/1/11/709/006 BUCCOLAM 7,5 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat EU/1/11/709/003 EU/1/11/709/007 BUCCOLAM 10 mg szájnyálkahártyán alkalmazott oldat EU/1/11/709/004 EU/1/11/709/008 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2011. szeptember 05. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2016. május 26 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu/) található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A midazolám terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ vagy korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Állatkísérletek során nem igazoltak teratogén hatást a reproduktív toxicitás tekintetében, ugyanakkor az egyéb benzodiazepinekhez hasonlóan emberben foetotoxikus hatást figyeltek meg. A terhesség első két trimeszterében alkalmazott midazolámra vonatkozóan nincs adat. Beszámoltak róla, hogy midazolám nagy dózisainak alkalmazása a terhesség utolsó trimeszterében vagy vajúdás alatt anyai vagy magzati mellékhatásokat okozott (a gyomornedv és a gyomortartalom vajúdás során történő aspirációjának kockázatát az anyánál, szabálytalan magzati szívműködést és az újszülöttnél hypotoniát, szopási nehézséget, hypothermiát, valamint légzésdepressziót az újszülöttnél). A midazolám terhesség alatt akkor alkalmazható, ha egyértelműen szükséges. Amennyiben a terhesség harmadik trimeszterében midazolámot adnak, figyelembe kell venni az újszülöttre nézve fennálló kockázatot. Szoptatás A midazolám kis mennyiségben (0,6%) kiválasztódik a humán anyatejbe. Következésképpen a midazolám egyszeri adagját követően nem feltétlenül szükséges a szoptatás abbahagyása. Termékenység Állatokon végzett vizsgálatok nem mutatták a termékenység károsodását (lásd 5.3 pont). | 
