Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Fehér vagy törtfehér, hosszúkás, minkét oldalán domború felületű filmtabletta, egyik oldalán mélynyomású "500" jelöléssel. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóMedico Uno Pharmaceuticals SE Európai Részvénytárs Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 500 mg ciprofloxacin (582,37 mg ciprofloxacin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag: talkum magnézium-sztearát vízmentes kolloid szilícium-dioxid kukoricakeményítő karboximetilkeményítő-nátrium (A-típusú) mikrokristályos cellulóz Bevonat: "Opadry OY-S-58910 white": talkum makrogol 400 titán-dioxid (E 171) hipromellóz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Cifran 500 mg filmtabletta a következő fertőzések kezelésére javallott (lásd a 4.4 és 5.1 pont). A terápia megkezdése előtt különös figyelmet kell fordítani a ciprofloxacin rezisztenciával kapcsolatban rendelkezésre álló adatokra. Felnőttek * Gram-negatív baktériumok által okozott alsó légúti fertőzések - krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbációja Krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbációja javallatban a Cifran 500 mg filmtabletta csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. - cysticus fibrosis vagy a bronchiectasia talaján kialakult bronchopulmonalis fertőzések - pneumonia * Krónikus sinusitis akut exacerbációja, különösen, ha Gram-negatív baktériumok okozzák. * Krónikus suppurativ otitis media * Malignus otitis externa * Szövődménymentes akut cystitis Szövődménymentes akut cystitis javallatban a Cifran 500 mg filmtabletta csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. * Akut pyelonephritis * Szövődményes húgyúti fertőzések * Bakteriális prostatitis * A genitális traktus fertőzései - Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott gonorrhoeás urethritis és cervicitis - epididymo-orchitis, beleértve az érzékeny Neisseria gonorrhoeae által okozott eseteket is - kismedencei gyulladások, beleértve az érzékeny Neisseria gonorrhoeae okozta eseteket is * Gastrointestinalis fertőzések (pl. utazók hasmenése) * Intraabdominalis fertőzések * A bőr és lágyrészek Gram-negatív baktériumok okozta fertőzései * A csontok és az ízületek fertőzései * Neisseria meningitidis okozta invazív infekciók profilaxisa * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és terápia) A ciprofloxacin alkalmazható neutropeniás betegek lázas állapotának kezelésére, amelyet feltételezhetően bakteriális fertőzés okoz. Gyermekek és serdülők * Cysticus fibrosisban szenvedő betegek Pseudomonas aeruginosa által okozott bronchopulmonalis fertőzései * Szövődményes húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és terápia) A ciprofloxacin gyermekek és serdülők súlyos fertőzéseinek kezelésére is alkalmazható, amennyiben ezt a kezelőorvos szükségesnek ítéli meg. A kezelést csak olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülőkorúak cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében (lásd 4.4 és 5.1 pont). Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A dózist az indikáció, a fertőzés súlyossága és helye, a kórokozó(k) ciprofloxacin érzékenysége, a beteg veseműködése, valamint a gyermekek és serdülők esetében a testtömeg határozza meg. A kezelés időtartama a kórkép súlyosságától, valamint klinikai és bakteriológiai lefolyásától függ. Bizonyos baktériumok okozta fertőzések (pl. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter vagy Staphylococcusok) kezelésekor magasabb ciprofloxacin adagokra és más megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására lehet szükség. Néhány fertőzés (pl. kismedencei gyulladásos betegség, intraabdominalis fertőzések, neutropeniás betegek fertőzései, valamint a csontok- és ízületek fertőzései) kezelése esetén szükség lehet más megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására, a kiváltó kórokozók függvényében. Felnőttek Javallatok Napi adag mg-ban A kezelés teljes időtartama (potenciálisan beleértve a kezdeti ciprofloxacinnal történő parenterális kezelést is) Gram-negatív baktériumok által okozott alsó légúti fertőzések naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap Felső légúti fertőzések Krónikus sinusitis akut exacerbációja naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap Krónikus suppurativ otitis media naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap Malignus otitis externa naponta 2-szer 750 mg 28 naptól legfeljebb 3 hónapig Húgyúti fertőzések (lásd 4.4 pont) Szövődménymentes akut cystitis naponta 2-szer 250-500 mg 3 nap A menopauza előtti nőknél 500 mg egyszeri dózis alkalmazható Szövődményes cystitis, szövődménymentes pyelonephritis naponta 2-szer 500 mg 7 nap Szövődményes pyelonephritis naponta 2-szer 500-750 mg Legalább 10 napig, meghosszabbítható 21 napnál tovább bizonyos specifikus körülmények fennállása (például tályog) miatt Bakteriális prostatitis naponta 2-szer 500-750 mg 2-4 hét (akut) ill. 4-6 hét (krónikus) Genitális traktus fertőzései Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott gonorrhoeás urethritis és cervicitis 500 mg egyszeri adagban 1 nap (egyszeri dózis) Epididymo-orchitis és kismedencei gyulladások, beleértve az érzékeny Neisseria gonorrhoeae okozta eseteket is naponta 2-szer 500-750 mg legalább 14 nap Gastrointestinalis és intraabdominalis fertőzések Patogén baktériumok, beleértve a Shigella spp. által okozott hasmenést is (a Shigella dysenteriae 1. típusának kivételével), valamint az utazók súlyos hasmenésének empirikus kezelése naponta 2-szer 500 mg 1 nap Shigella dysenteriae 1. típusa által okozott hasmenés naponta 2-szer 500 mg 5 nap Vibrio cholerae által okozott hasmenés naponta 2-szer 500 mg 3 nap Typhoid láz naponta 2-szer 500 mg 7 nap Intraabdominalis fertőzések naponta 2-szer 500-750 mg 5-14 nap A bőr- és lágyrészek Gram-negatív baktériumok okozta fertőzései naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap A csontok és ízületek fertőzései naponta 2-szer 500-750 mg legfeljebb 3 hónap Neisseria meningitidis okozta invazív infekciók profilaxisa 500 mg egyszeri adagban 1 nap (egyszeri dózis) Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és kezelése, amikor az klinikailag indokolt, olyan betegek esetén, akik képesek szájon át bevenni a gyógyszert. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy annak beigazolódásakor el kell kezdeni. naponta 2-szer 500 mg A Bacillus anthracis expozíció igazolásától számított 60 nap Neutropeniában szenvedő betegek, akik lázasak és a lázat feltehetően bakteriális fertőzés okozza. A ciprofloxacint együtt kell adni megfelelő antibakteriális szerrel/szerekkel a hivatalos irányelvnek megfelelően. naponta 2-szer 500-750 mg A kezelést a neutropenia teljes időtartama alatt folytatni kell Gyermekek és serdülők Javallatok Napi adag mg-ban A kezelés teljes időtartama (magában foglalja a kezdeti ciprofloxacinnal történő parenterális kezelést is) Cysticus fibrosisban szenvedő betegek Pseudomonas aeruginosa által okozott bronchopulmonalis fertőzései naponta 2-szer 20 mg/ttkg, egy adag maximum 750 mg 10-14 nap Szövődményes húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis naponta 2-szer 10-20 mg/ttkg, egy adag maximum 750 mg 10-21 nap Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és terápiája olyan betegek esetén, akik képesek szájon át bevenni a gyógyszert, amikor az klinikailag indokolt. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy annak beigazolódásakor el kell kezdeni. naponta 2-szer 10-15 mg/ttkg, egy adag maximum 500 mg A Bacillus anthracis expozíció igazolásától számított 60 nap Egyéb súlyos fertőzések naponta 2-szer 20 mg/ttkg, egy adag maximum 750 mg A fertőzés típusának megfelelően Idősek Idős betegek esetében a fertőzés súlyosságától és a beteg kreatinin-clearance-étől függően kell az adagot megválasztani. Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek Károsodott vesefunkciójú betegek számára ajánlott kezdő és fenntartó dózisok: Kreatinin-clearance [ml/perc/1,73 m2] Szérum kreatininszint [mikromol/l] Per os dózis [mg] > 60 < 124 Lásd a szokásos adagolást. 30-60 124-168 12 óránként 250-500 mg < 30 > 169 24 óránként 250-500 mg Hemodializált betegek > 169 24 óránként 250-500 mg (dialízis után) Peritoneális dialízisben részesülő betegek > 169 24 óránként 250-500 mg A dózis módosítása károsodott májfunkciójú betegek esetén nem szükséges. A csökkent vese- és/vagy májfunkciójú gyermekek kezeléséhez szükséges dózisokat nem vizsgálták. Amennyiben a javasolt adagolás nem biztosítható a Cifran 500 mg filmtablettával, abban az esetben másik, az adagolási javaslatnak megfelelő hatáserősségű ciprofloxacin készítmény alkalmazandó. Az alkalmazás módja A tablettát folyadékkal, szétrágás nélkül kell lenyelni. Étkezési időtől függetlenül szedhető. Éhgyomorra történő bevétel esetén gyorsabb a hatóanyag felszívódása. A ciprofloxacin filmtablettát nem szabad tejtermékekkel (pl. tej, joghurt) vagy hozzáadott ásványi anyagokat tartalmazó gyümölcslevekkel (pl. hozzáadott kalciumot tartalmazó narancslével) bevenni (lásd a 4.5 pontot). Súlyos esetekben, vagy ha a beteg képtelen a tablettát bevenni (például enteralisan táplált betegek), a kezelést a ciprofloxacin intravénásan adagolható formájával ajánlott kezdeni, amíg az orális adagolásra való áttérés lehetővé nem válik. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával, illetve egyéb kinolonokkal szembeni túlérzékenység. - Ciprofloxacin és tizanidin együttes alkalmazása (lásd a 4.5 pontot). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A ciprofloxacin alkalmazását el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolon-tartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és az előny/kockázat gondos értékelését követően szabad ciprofloxacin-kezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont). Hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző - esetenként több - szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A ciprofloxacin alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani, és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz. Aortaaneurysma és -dissectio, és szívbillentyűhiba okozta regurgitatio/billentyűelégtelenség Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aortaaneurysma és aortadissectio, valamint az aorta- és a mitralis billentyű regurgitatiójának fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és -dissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűhiba miatti regurgitatióról, illetve billentyűelégtelenségéről (lásd 4.8 pont). Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni, ha a beteg családi anamnézise pozitív az aneurysma vagy veleszületett szívbillentyű-betegség tekintetében, továbbá a már meglévő aortaaneurysmával és/vagy aortadissectióval, vagy szívbillentyű-betegséggel diagnosztizált betegeknél, illetve a következőkre hajlamosító egyéb kockázati tényezők vagy betegségek esetén: - mind aortaaneurysma, mind -dissectio és szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl. kötőszöveti rendellenességek, mint Marfan-szindróma vagy Ehlers-Danlos-szindróma, Turner-szindróma, Behcet-kór, hypertonia, rheumatoid arthritis) vagy emellett - aortaaneurysma és -dissectio (pl. vascularis rendellenességek, mint Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, vagy ismert atherosclerosis, vagy Sjögren-szindróma) vagy emellett - szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl. infektív endocarditis). Az aortaaneurysma és -dissectio és e billentyűk rupturájának kockázata fokozódhat az egyidejűleg szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél is. Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy akut dyspnoe, újonnan jelentkező palpitatio, illetve a has vagy az alsó végtagok ödémájának kialakulása esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz. Súlyos infekciók, valamint Gram-pozitív és anaerob kórokozók által okozott kevert fertőzések A ciprofloxacin monoterápia nem alkalmas súlyos infekciók és olyan fertőzések kezelésére, amelyeket feltételezhetően Gram-pozitív vagy anaerob pathogen baktériumok okozhatnak. Ilyen fertőzések esetén a ciprofloxacint egyéb, megfelelő antibakteriális készítménnyel kell együttadni. Streptococcusok okozta fertőzések (beleértve a Streptococcus pneumoniae-t is) A ciprofloxacin nem ajánlott a Streptococcusok által okozott fertőzések kezelésére, mivel ez esetben nem megfelelő a hatékonysága. A genitális traktus fertőzései Urethritist és cervicitis gonorrhoicát, mellékhere- és heregyulladást, valamint kismedencei gyulladást okozhatnak fluorokinolonra rezisztens Neisseria gonorrhoeae izolátumok. Ezért a ciprofloxacint csak akkor szabad urethritis és cervicitis gonorrhoica kezelésére alkalmazni, ha kizárható a ciprofloxacinra rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte. Mellékhere-heregyulladás és kismedencei gyulladás empírikus kezelésére a ciprofloxacin alkalmazása csak egy másik, megfelelő antibiotikummal (pl. cefalosporinnal) kombinációban lehetséges, kivéve, ha kizárható a ciprofloxacin rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte. Amennyiben 3 nap alatt nem tapasztalható klinikai javulás, akkor a terápiát újra kell gondolni. Húgyúti fertőzések Az Escherichia coli (a leggyakoribb kórokozó húgyúti fertőzések esetén) fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciája változó az Európai Unióban. A felíró orvosoknak mindig ajánlott figyelembe venni az Escherichia coli fluorokinolonokkal szembeni helyi rezisztencia-előfordulását. Az egyszeri adag ciprofloxacinnak, ami menopauza előtti nők szövődménymentes cystitisében alkalmazható, várhatóan alacsonyabb a hatásossága, mint egy hosszabb kezelésnek. Ezt mindinkább figyelembe kell venni az Escherichia coli kinolonokkal szembeni növekvő rezisztenciája kapcsán. Hasüregi fertőzések Sebészi beavatkozást követő hasüregi fertőzések kezeléséről korlátozott számú adat áll rendelkezésre a ciprofloxacin hatásosságát illetően. Utazók hasmenése Ciprofloxacin választásakor figyelembe kell venni a látogatott országokban jelenlévő kórokozók ciprofloxacin-rezisztenciájáról rendelkezésre álló adatokat. Csont- és ízületi fertőzések A ciprofloxacint a mikrobiológiai leletek eredményétől függően más antimikrobás szerekkel kombinációban kell alkalmazni. Inhalációs anthrax A humán alkalmazás az in vitro érzékenységi teszteken és az állatkísérleti adatokon és korlátozott számú humán adatokon alapul. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően helyi és/vagy nemzetközi konszenzuson alapuló dokumentumok szerint kell tájékozódnia. Gyermekek és serdülők A ciprofloxacin gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazása esetén követni kell a rendelkezésre álló hivatalos irányelveket. A ciprofloxacin-kezelést kizárólag olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülők cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében. Nem kifejlett állatokkal végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a ciprofloxacin arthropathiát okozhat a teherviselő ízületekben. Egy, a ciprofloxacin gyermekek körében történő alkalmazásának értékelésére végzett randomizált, kettős-vak vizsgálatból (ciprofloxacin: n = 335, átlagos életkor = 6,3 év; összehasonlító készítmények: n = 349, átlagos életkor = 6,2 év; életkor-tartomány = 1-17 év) származó biztonságossági adatok azt mutatták, hogy a vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathia (amelyet az ízülettel kapcsolatos klinikai jelek és tünetek alapján észleltek) incidenciája a +42. napon 7,2%, illetve 4,6% volt. Az egy éves utánkövetéskor a gyógyszerrel összefüggő arthropathia incidenciája 9,0%, illetve 5,7% volt. A vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathiás esetek számának növekedésében az idő előrehaladtával a csoportok között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A kezelést csak az előny/kockázat alapos mérlegelése után szabad megkezdeni az ízületet és/vagy a környező szöveteket érintő nemkívánatos események lehetséges előfordulása miatt (lásd 4.8 pont). Cysticus fibrosisban előforduló bronchopulmonalis fertőzések Klinikai vizsgálatok keretében 5-17 éves gyermekeket és serdülőket vizsgáltak. Még korlátozottabbak az 1-5 év közötti gyermekek kezeléséről rendelkezésre álló adatok. Szövődményes húgyúti fertőzések és pyelonephritis Húgyúti fertőzés esetén a ciprofloxacin-kezelést akkor kell fontolóra venni, ha más kezelés nem alkalmazható, és a ciprofloxacin alkalmazását a mikrobiológiai eredmények alátámasztják. Klinikai vizsgálatok keretében 1-17 éves gyermekeket és serdülőket vizsgáltak. Egyéb specifikus súlyos fertőzések Egyéb súlyos fertőzések kezelésére a ciprofloxacin a hivatalos irányelveknek megfelelően vagy alapos előny/kockázat elemzést követően akkor adható, ha más kezelés nem alkalmazható, vagy ha a hagyományos kezelés sikertelen, és amikor a mikrobiológiai eredmények alapján indokolt a ciprofloxacin alkalmazása. Klinikai vizsgálatok során a ciprofloxacin alkalmazását a fent említetteken kívül specifikus súlyos fertőzésekben nem értékelték, és a klinikai tapasztalatok korlátozottak. Következésképpen az ilyen fertőzésekben szenvedő betegek kezelése során elővigyázatosság szükséges. Túlérzékenység Túlérzékenység és allergiás reakciók, beleértve az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciókat, egyetlen dózis beadását követően is megjelenhetnek (lásd 4.8 pont), és életveszélyesek lehetnek. Amennyiben ilyen reakció fordul elő, a ciprofloxacin adását fel kell függeszteni, és megfelelő orvosi kezelést kell alkalmazni. Csont- és izomrendszer Olyan betegek esetében, akik anamnézisében kinolon-kezelés következtében létrejövő ínbetegség szerepel, a ciprofloxacin általában nem alkalmazható. Mindemellett nagyon ritka esetben a fertőzést okozó mikroorganizmusra vonatkozó mikrobiológiai lelet, valamint az előny/kockázat mérlegelése alapján a ciprofloxacin rendelhető ilyen betegeknek bizonyos súlyos fertőzések kezelésére, főként a standard kezelés hatástalansága vagy a kórokozó rezisztenciája esetén, ha a mikrobiológiai vizsgálat eredménye is alátámasztja a ciprofloxacin alkalmazását. Íngyulladás és ínszakadás Az íngyulladás és az ínszakadás (különösen - de nem kizárólag - az Achilles-íné) már a kinolon vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, néha mindkét oldalon, és a kezelés abbahagyását követően hónapokkal később is jelentették előfordulását. Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb idősebb betegeknél, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, szervtranszplantáción átesett betegeknél, illetve egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő. A ciprofloxacin-kezelést a tendinitis első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani, és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók. A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható myasthenia gravisban szenvedő betegek esetében, mert súlyosbíthatja a tüneteket (lásd 4.8 pont). Látászavarok A látás romlása vagy bármilyen szemprobléma észlelése esetén haladéktalanul konzultálni kell szemész szakorvossal. Fényérzékenység Kimutatták, hogy a ciprofloxacin fényérzékenységi reakciókat okozhat. A ciprofloxacin-kezelésben részesülő betegeknek azt kell tanácsolni, hogy a kezelés alatt kerüljék a túlzott és a közvetlen napfényt, illetve ultraibolya sugárzást (lásd 4.8 pont). Központi idegrendszer A ciprofloxacinról, más kinolonokhoz hasonlóan ismert, hogy görcsrohamokat vált ki, illetve csökkenti a görcsküszöböt. Status epilepticus eseteket jelentettek. A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható görcsrohamok kialakulására hajlamosító központi idegrendszeri betegségben szenvedő betegeknél. Görcsrohamok jelentkezése esetén a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni (lásd 4.8 pont). Már a ciprofloxacin első adagjának alkalmazása után pszichiátriai reakciók léphetnek fel. Ritkán a depresszió vagy pszichózis öngyilkossági gondolatokig/szándékig vagy kísérletig és befejezett öngyilkosságig progrediálhat. Öngyilkossági gondolatok/szándék előfordulásakor a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni. Perifériás neuropathia A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A ciprofloxacin-kezelésben részesülő betegeket figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei - például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség - jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont). Szívbetegségek A fluorokinolonok - beleértve a ciprofloxacint is - alkalmazása során fokozott óvatosságra van szükség azoknál a betegeknél, akik esetén olyan kockázati tényezők állnak fenn, melyek a QT-intervallum meghosszabbodására hajlamosítanak, mint például: - veleszületett hosszú QT-szindróma, - egyidejűleg alkalmazott, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerek (pl.: IA és III osztályú antiaritmikumok, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok), - nem korrigált elektrolit-egyensúlyzavar (pl. hypokalaemia, hypomagnesaemia), - szívbetegségek (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus, bradycardia) A nők és az idős betegek érzékenyebbek lehetnek a QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben. Ezért a fluorokinolonoknak, beleértve a ciprofloxacint, ebben a betegcsoportokban való alkalmazása során különös óvatosságra van szükség. (Lásd 4.2 pont "Időskorúak", 4.5, 4.8 és 4.9 pont) A glükózanyagcsere zavarai Mint minden kinolonnál, ennél a hatóanyagnál is jelentettek vércukorszint-zavarokat, beleértve egyaránt a hypoglykaemiát és a hyperglykaemiát (lásd 4.8 pont). Ez rendszerint olyan diabéteszes betegeknél fordult elő, akik egyidejűleg orális antidiabetikumot (pl. glibenklamid) vagy inzulint kapnak. Beszámoltak hypoglykaemiás kóma esetekről. Diabéteszes betegeknél a vércukorszint gondos monitorozása ajánlott. Gastrointestinalis rendszer Súlyos és tartós hasmenés előfordulása a kezelés alatt vagy után (beleértve a több héttel a kezelés után jelentkező eseteket is) azonnali kezelést igénylő, antibiotikum okozta (életveszélyes, akár halálos kimenetelű) colitis tünete lehet (lásd a 4.8 pontot). Ilyen esetekben a ciprofloxacin-kezelést azonnal abba kell hagyni, és megfelelő kezelést kell kezdeni. Ebben az esetben a perisztaltikát csökkentő szerek ellenjavalltak. Vese- és húgyutak Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazásával összefüggő crystalluriáról (lásd 4.8 pont). A ciprofloxacin készítménnyel kezelt betegeknek megfelelően hidratált állapotban kell lenniük, és el kell kerülni, hogy vizeletük túlzottan alkalikussá váljon. Beszűkült vesefunkció Mivel a ciprofloxacin főként a vesén keresztül választódik ki változatlan formában, beszűkült vesefunkciójú betegeknél a ciprofloxacin adagját módosítani kell a 4.2 pontban leírtaknak megfelelően, a ciprofloxacin kumulációjából adódó fokozott mellékhatások kivédése céljából. Hepatobiliaris rendszer Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazása során előforduló májnecrosisról és életveszélyes májelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Májbetegség bármely tünetének vagy jelének észlelése esetén (például étvágytalanság, sárgaság, sötét vizelet, pruritus vagy hasi érzékenység) a kezelést abba kell hagyni. Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegek esetében ciprofloxacin-kezeléssel összefüggő hemolitikus reakciókról számoltak be. Ezeknél a betegeknél a ciprofloxacin alkalmazása kerülendő, kivéve ha a potenciális előnyök felülmúlják a lehetséges kockázat mértékét. Ebben az esetben a hemolízis esetleges előfordulását monitorozni kell. Rezisztencia A ciprofloxacin-kezelés alatt vagy azt követően ciprofloxacin-rezisztenciát mutató baktériumok izolálhatók klinikai tünetekkel járó felülfertőződéssel vagy anélkül. Különös kockázata lehet a ciprofloxacin-rezisztens baktériumok kiválasztódásának hosszan tartó, illetve nosocomialis fertőzések kezelése során és/vagy Staphylococcus és Pseudomonas fajok okozta fertőzés esetén. Citokróm P450 A ciprofloxacin gátolja a CYP1A2 enzimet, így az enzim által metabolizált, egyidejűleg alkalmazott szerek (pl. teofillin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloxetin, agomelatin) szérumszintjének emelkedését okozhatja. A ciprofloxacin és a tizanidin egyidejű alkalmazása ellenjavallt. Azokat a betegeket pedig, akik a fenti szereket a ciprofloxacinnal egyidejűleg szedik, szorosan monitorozni kell a túladagolás klinikai jeleinek szempontjából, és szükséges lehet a szérumkoncentrációk (pl. teofillin) meghatározása (lásd 4.5 pont). Metotrexát A ciprofloxacin és a metotrexát együttes adása nem javasolt (lásd a 4.5 pontot). A laboratóriumi vizsgálatok eredményeire kifejtett hatás A ciprofloxacin Mycobacterium tuberculosis ellenes in vitro aktivitása álnegatív bakteriológiai tenyésztési eredményeket adhat a ciprofloxacin-kezelés alatt álló betegekből származó mintákban. Segédanyagok A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Neurológiai hatásai következtében a ciprofloxacin befolyásolhatja a reakcióidőt, ezért a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek gyengülhetnek. 4.9 Túladagolás A készítmény 12 g adagjával történt túladagolás esetén enyhe toxikus tünetekről számoltak be. A készítmény 16 g adagjával történt akut túladagolása akut veseelégtelenséget okozott. A túladagolás tünetei: szédülés, tremor, fejfájás, fáradékonyság, központi idegrendszeri görcsrohamok, hallucinációk, zavartság, hasi diszkomfort, vese- és májkárosodás, valamint crystalluria és haematuria. Reverzibilis vesetoxicitásról számoltak be. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. EKG monitorozás szükséges, mert fennáll a QT-intervallum meghosszabodásának lehetősége. A rutin sürgősségi intézkedéseken (pl. gyomormosást követően orvosi szén adása) kívül javasolt a veseműködés monitorozása, beleértve a vizelet pH-t is, valamint a crystalluria megelőzése érdekében szükség esetén a vizelet savanyítása. A betegek megfelelő hidráltsági állapotát fenn kell tartani. Túladagoláskor a kalcium- vagy magnézium-tartalmú antacidumok elméletileg csökkentik a ciprofloxacin felszívódását. Hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel a ciprofloxacinnak csak kis mennyisége (< 10%) távozik. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyéb gyógyszerek hatása a ciprofloxacinra: QT-intervallum megnyúlását okozó gyógyszerek Fokozott óvatossággal kell alkalmazni a fluorokinolonokat, mint a ciprofloxacint is, azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg a QT-intervallum meghosszabbodását eredményező gyógyszeres kezelésben részesülnek (mint pl. IA és III osztályú antiaritmikumok, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) (lásd 4.4 pont). Kelát-komplex-képződés A ciprofloxacin többértékű kationt tartalmazó gyógyszerekkel és ásványi anyag készítményekkel (például kalcium, magnézium, alumínium, vas), foszfátkötő polimerekkel (például szevelamer vagy lantán-karbonát), szukralfáttal vagy savkötőkkel, valamint nagymértékben pufferelt, magnéziumot, alumíniumot vagy kalciumot tartalmazó gyógyszerekkel (például didanozin tabletta) történő együttes (orális) alkalmazása csökkentheti a ciprofloxacin felszívódását. Emiatt a ciprofloxacint e készítmények beadása előtt 1-2 órával, vagy azt követően legalább 4 órával kell alkalmazni. Ez a korlátozás nem vonatkozik a H2-receptorblokkolók osztályába tartozó antacidumokra. Ételek és tejtermékek Az étkezéssel bevitt kalcium nem befolyásolja jelentős mértékben a felszívódást. Kerülni kell azonban a ciprofloxacin önmagában tejtermékkel vagy hozzáadott ásványi anyagokat tartalmazó itallal (például tej, joghurt, hozzáadott kalciumot tartalmazó narancslé) történő egyidejű bevételét, mivel ezek csökkenthetik a ciprofloxacin felszívódását. Probenecid A probenecid gátolja a ciprofloxacin renális kiválasztását. Probenecid és ciprofloxacin együttes adása a ciprofloxacin szérumkoncentrációjának emelkedését eredményezi. Metoklopramid A metoklopramid meggyorsítja az orálisan beadott ciprofloxacin felszívódását, ezáltal a maximális plazmakoncentrációk hamarabb kialakulnak. A ciprofloxacin biohasznosulására gyakorolt hatást nem figyeltek meg. Omeprazol Ciprofloxacin- és omeprazol-tartalmú gyógyszerek egyidejű alkalmazása a ciprofloxacin cmax- és AUC-értékeinek kismértékű csökkenését eredményezi. A ciprofloxacin hatása egyéb gyógyszerekre: Tizanidin A ciprofloxacin tizanidinnel nem adható együtt (lásd 4.3 pont). Egészséges alanyok körében végzett klinikai vizsgálat során ciprofloxacin egyidejű adását követően a szérum tizanidin koncentrációja emelkedett (cmax-növekedés: 7-szeres, tartomány: 4-21-szeres; AUC-növekedés: 10-szeres, tartomány: 6-24-szeres). A szérum emelkedett tizanidin koncentrációja fokozott hypotensiv és sedativ hatással járt. Metotrexát Ciprofloxacin egyidejű alkalmazása gátolhatja a vesében a metotrexát tubularis transzportját, ami a metotrexát plazmaszintjének és a metotrexáttal összefüggő toxikus reakciók kockázatának emelkedéséhez vezethet. Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Teofillin A ciprofloxacin és a teofillin egyidejű alkalmazása a teofillin szérumkoncentrációjának nemkívánatos növekedését okozhatja. Ez teofillin által kiváltott mellékhatások kialakulását eredményezheti, amelyek ritkán életveszélyesek, illetve halálos kimenetelűek is lehetnek. Együttes alkalmazásuk során a teofillin szérumkoncentrációját ellenőrizni és a teofillin adagját szükség szerint csökkenteni kell (lásd 4.4 pont). Egyéb xantin-származékok Ciprofloxacin és koffein vagy pentoxifillin (oxpentifillin) együttes alkalmazásakor e xantin származékok szérumkoncentrációjának emelkedéséről számoltak be. Fenitoin A ciprofloxacin és fenitoin egyidejű alkalmazása a fenitoin szérumszintjeinek emelkedését vagy csökkenését eredményezheti, ezért a gyógyszerszintek monitorozása ajánlott. Ciklosporin A szérum kreatininkoncentráció átmeneti emelkedése volt megfigyelhető ciprofloxacin és ciklosporin-tartalmú gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor. Ezért ilyen esetben a betegek szérum kreatininkoncentrációját gyakran (hetente 2 alkalommal) ellenőrizni kell. K-vitamin antagonisták K-vitamin antagonisták egyidejű adása ciprofloxacinnal fokozhatja antikoaguláns hatásukat. A hatásfokozódás kockázata változhat az éppen zajló fertőzés, az életkor és a beteg általános állapota szerint, így nehéz megállapítani, hogy a ciprofloxacin mennyiben járul hozzá az INR (international normalized ratio) érték növekedéséhez. A ciprofloxacin és K-vitamin antagonisták (pl. warfarin, acenokumarol, fenprokumon vagy fluindion) együttes alkalmazása alatt és röviddel azután az INR gyakori ellenőrzése ajánlott. Duloxetin Klinikai vizsgálatok azt bizonyították, hogy duloxetin együttes adása a CYP450 1A2 izoenzimek erős inhibitoraival, így például fluvoxaminnal, a duloxetin AUC- és cmax-értékeinek emelkedését eredményezheti. Bár nem állnak rendelkezésre hasonló klinikai adatok a ciprofloxacinnal való kölcsönhatásra vonatkozóan, egyidejű alkalmazásuk esetén hasonló hatások várhatóak (lásd 4.4 pont). Ropinirol Klinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a ropirinol ciprofloxacinnal, a CYP450 1A2 izoenzimek egy közepesen erős gátlójával történő egyidejű alkalmazása a ropirinol cmax és AUC értékének 60, illetve 84%-os növekedését eredményezheti. A ciprofloxacinnal történő együttes alkalmazása alatt és röviddel utána tanácsos a ropinirol okozta mellékhatások monitorozása, és szükség esetén az adag megfelelő beállítása (lásd 4.4 pont). Lidokain Egészséges önkénteseken bebizonyították, hogy amennyiben a lidokain-tartalmú gyógyszereket ciprofloxacinnal, a CYP450 1A2 izoenzimek közepesen erős inhibitorával együtt adják, az intravénásan adott lidokain clearance-e 22%-kal csökken. Bár a lidokain-kezelés jól tolerálható volt, egyidejű alkalmazásukkor számolni kell a ciprofloxacinnal való esetleges interakcióval, amely mellékhatások kialakulásával járhat. Klozapin Klozapin és 250 mg ciprofloxacin 7 napon keresztül történő együttes adását követően a klozapin szérumkoncentrációja 29%-kal, az N-dezmetil-klozapiné pedig 31%-kal nőtt. A klozapin adagjának klinikai ellenőrzése és megfelelő beállítása ajánlott a ciprofloxacinnal folytatott kezelés alatt és röviddel az után (lásd 4.4 pont). Szildenafil Egészséges önkénteseken a szildenafil cmax- és AUC-értékei kétszeres emelkedést mutattak 50 mg szildenafil és 500 mg ciprofloxacin egyidejű, orális alkalmazását követően. Ezért fokozott óvatossággal kell rendelni a ciprofloxacint szildenafillal való együttes alkalmazás esetén, figyelembe véve a terápiás előnyök és kockázatok arányát. Agomelatin Klinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a fluvoxamin, a CYP450 1A2 izoenzim erős inhibitoraként jelentősen gátolja az agomelatin metabolizmusát, az agomelatin-expozíció 60-szoros növekedését eredményezve. Bár a ciprofloxacinnal, mint a CYP450 1A2 izoenzim közepesen erős inhibitorával esetlegesen fennálló kölcsönhatásra vonatkozóan nincsenek klinikai adatok, együttes alkalmazásuk esetén hasonló hatások várhatók (lásd 4.4 pont "Citokróm P450" bekezdés). Zolpidem A ciprofloxacinnal történő együttes alkalmazás a zolpidem szérumszintjének emelkedését eredményezheti, emiatt együttadásuk nem javasolt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A leggyakrabban tapasztalt mellékhatás a hányinger és a hasmenés. A ciprofloxacinnal (szájon át, intravénás- és szekvenciális kezeléssel) végzett klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követő surveillance során tapasztalt gyógyszer-mellékhatásai az alábbi gyakorisági kategóriák szerint kerülnek csoportosításra. A gyakorisági elemzés a ciprofloxacin orális és intravénás alkalmazására vonatkozó adatokat egyaránt figyelembe veszi. Szerv-rendszer Gyakori ? 1/100 -< 1/10 Nem gyakori ? 1/1000 - < /100 Ritka ? 1/10 000 - < 1/1000 Nagyon ritka < 1/10 000 Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Fertőző betegségek és parazita-fertőzések Gombákkal történő felülfertőződés Vérképző-szervi és nyirok-rendszeri betegségek és tünetek Eosinophilia Leukopenia, Anaemia, Neutropenia, Leukocytosis, Thrombocytopenia, Thrombocytaemia Haemolyticus anaemia, Agranulocytosis Pancytopenia (életveszélyes), Csontvelő-suppressio (életveszélyes) Immun-rendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakciók, Allergiás oedema/ Angiooedema Anaphylaxiás reakció, Anaphylaxiás sokk (életveszélyes) (lásd 4.4 pont), Szérumbeteg-ségszerű reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem megfelelő antidiuretikushormon-termelés szindróma (SIADH) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Csökkent étvágy Hyperglycaemia, Hypoglycaemia (lásd 4.4 pont) Hypo-glykaemiás kóma (lásd 4.4 pont) Pszichiátriai kórképek* Pszichomotoros hiperaktivitás / agitáció Konfúzió és dezorientáció, Szorongás, Szokatlan álmok, Depresszió ( öngyilkossági gondolatokig/ szándékig vagy kísérletig és befejezett öngyilkosságig progrediálhat (lásd 4.4 pont), Hallucinációk Pszichotikus reakciók ( öngyilkossági gondolatokig/ szándékig vagy kísérletig és befejezett öngyilkosságig progrediálhat (lásd 4.4 pont) Mania, hypomania Idegrendszeri betegségek és tünetek* Fejfájás, Szédülés, Alvászavarok, Ízérzés zavara Paraesthesia és dysaesthesia, Hypaesthesia, Tremor, Görcsrohamok (beleértve a status epilepticust) (lásd 4.4 pont), Vertigo Migrén, Koordinációs zavarok, Járászavar, Szaglóideg zavarok, Koponyaűri nyomás-fokozódás és pseudotumor cerebri Peripheriás neuropathia és polyneuropathia (lásd 4.4 pont) Szembeteg-ségek és szemészeti tünetek* Látászavarok (pl. diplopia) Színlátási zavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei* Tinnitus, Hallásvesztés / Halláskárosodás Szívbetegsé-gek és a szívvel kapcsolatos tünetek *** Tachycardia Kamrai arrhythmia, torsade de pointes (túlnyomórészt azoknál a betegeknél jelentették, akiknél a QT-megnyúlás kockázati tényezői fennállnak), QT-intervallum megnyúlása az EKG-n (lásd 4.4 és 4.9 pontok) Érbetegségek és tünetek *** Vasodilatatio, Hypotensio, Syncope Vasculitis Légzőrend-szeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe (beleértve az asthmás állapotokat is) Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek Hányinger, Hasmenés Hányás, Emésztőrendszeri és hasi fájdalom, Dyspepsia, Flatulentia Antibiotikum okozta diarrhoea, beleértve a pseudomembranosus colitist (nagyon ritkán lehetséges halálos kimenetel) (lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegsé-gek illetve tünetek Transzaminázok szintjének emelkedése, Bilirubinszint-emelkedés Májkárosodás, Cholestaticus icterus, Hepatitis Májnecrosis (nagyon ritkán életveszélyes májelégtelen-ségig progrediálhat) (lásd 4.4 pont) A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés, Pruritus, Csalánkiütés Fényérzékenységi reakciók (lásd 4.4 pont) Petechiák, Erythema multiforme, Erythema nodosum, Stevens-Johnson- szindróma (akár életveszélyes is lehet), Toxikus epidermalis necrolysis (akár életveszélyes is lehet) Akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP); gyógyszer által okozott bőrkiütés eosinophiliával és szisztémás tünetekkel (DRESS szindróma) A csont- és izomrendszer valamint a kötőszövet betegségei és tünetei* Csont-izomrendszeri fájdalom (pl. végtagfájdalom, hátfájás, mellkasi fájdalom), Arthralgia Myalgia, Arthritis, Fokozott izomtónus és izomgörcsök Izomgyengeség, Tendinitis, Ínruptúra (főleg az Achilles-íné) (lásd 4.4 pont), Myasthenia gravis tüneteinek súlyosbodása (lásd 4.4 pont) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Vesekárosodás Veseelégtelenség, Haematuria, Crystalluria (lásd 4.4 pont), Tubulointerstitialis nephritis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók* Asthenia, Láz Oedema, Verejtékezés (hyperhydrosis) Laborató-riumi és egyéb vizsgálatok eredményei A vér alkalikus-foszfatáz szintjének emelkedése Emelkedett amilázszint Emekedett INR**-értékek (K-vitamin antagonistákkal kezelt betegeknél) *Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos -esetenként több- szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). ** INR - international normalized ratio *** Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiójáról, illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Az arthropathiára vonatkozóan fentebb említett incidenciák adatai felnőtteken végzett vizsgálatokból származnak. Gyermekeknél az arthropathia gyakori előfordulásáról számoltak be (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: fluorokinolonok ATC kód: J01MA02 Hatásmechanizmus A ciprofloxacin baktericid hatása - lévén fluorokinolon-típusú antibakteriális szer - a DNS replikációban, transzkripcióban, repairben és rekombinációban szerepet játszó topoizomeráz II (DNS-giráz) és a topoizomeráz IV gátlásán keresztül valósul meg. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés A hatásosság főleg a ciprofloxacin szérum csúcskoncentrációja (cmax) és a bakteriális kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentráció (MIC) közötti összefüggéstől, valamint a görbe alatti terület (AUC) és a MIC viszonyától függ. Rezisztencia kialakulásának mechanizmusa A ciprofloxacinnal szemben lépésenként kialakuló in vitro rezisztenciát a DNS-giráz és a topoizomeráz IV enzimen lévő támadáspontok mutációi okozhatják. A ciprofloxacin és más fluorokinolonok közti keresztrezisztencia fokozatai változnak. Lehetséges azonban, hogy egyszeres mutációk nem váltanak ki klinikai rezisztenciát, de többszörös mutációk általában az osztályon belül sok vagy az összes hatóanyaggal szemben klinikai rezisztenciát eredményeznek. Ha a rezisztencia az impermeabilitás és/vagy efflux pumpa-mechanizmusok miatt jön létre, ezek a mechanizmusok eltérően befolyásolhatják az egyes fluorokinolonokkal szembeni bakteriális érzékenységet, ami függ a gyógyszerosztályba tartozó különféle hatóanyagok fizikokémiai tulajdonságaitól és a transzportrendszerek egyes hatóanyagok iránti affinitásától. Minden in vitro rezisztenciamechanizmus gyakran megfigyelhető a klinikai gyakorlat során. Azok a rezisztenciamechanizmusok, amelyek más antibiotikumokat inaktiválnak, például a permeabilitás csökkentése (gyakran megfigyelhető Pseudomonas aeruginosa esetén) és az efflux mechanizmusok, befolyásolhatják a ciprofloxacin-érzékenységet. A qnr-gének által kódolt plazmid-mediált rezisztenciáról számoltak be. Antibakteriális hatásspektrum A határértékek arra szolgálnak, hogy ezek alapján el lehessen különíteni az érzékeny, mérsékelten érzékeny és rezisztens törzseket: EUCAST ajánlások Mikroorganizmus Érzékeny Rezisztens Enterobacteriaceae É ? 0,5 mg/l R ? 1 mg/l Pseudomonas spp. É ? 0,5 mg/l R ? 1 mg/l Acinetobacter spp. É ? 1 mg/l R ? 1 mg/l Staphylococcus spp.1 É ? 1 mg/l R ? 1 mg/l Haemophilus influenzae és Moraxella catarrhalis É ? 0,5 mg/l R ? 0,5 mg/l Neisseria gonorrhoeae É ? 0,03 mg/l R ? 0,06 mg/l Neisseria meningitidis É ? 0,03 mg/l R ? 0,06 mg/l Nem species-specifikus határértékek* É ? 0,5 mg/l R ? 1 mg/l 1 Staphylococcus spp. - nagy dózisú ciprofloxacin-kezelésre vonatkozó határértékek. * A nem species-specifikus határértékeket főleg a farmakokinetikai/farmakodinámiás adatok alapján határozták meg, és ezek függetlenek a konkrét speciesekre vonatkozó MIC-érték megoszlástól. Csak olyan speciesek esetében alkalmazhatók, amely esetében nincs megadva konkrétan az adott speciesre vonatkozó határérték, azokra viszont nem, amelyeknél az érzékenységi vizsgálat nem javasolt. A szerzett rezisztencia gyakorisága egyes törzsekre nézve a földrajzi elhelyezkedéstől, a vizsgálat idejétől függően eltérő lehet, ezért szükséges a helyi rezisztenciára vonatkozó adatok ismerete, főleg ha súlyos infekció kezeléséről van szó. Szaktanácsadás válhat szükségessé, ha a lokális rezisztencia prevalenciája olyan, hogy a gyógyszer hatékonysága bizonyos típusú fertőzések esetén kérdéses. A ciprofloxacin-érzékenység szempontjából lényeges speciesek csoportosítása (Streptococcus fajok tekintetében lásd 4.4 pont) ÁLTALÁBAN ÉRZÉKENY FAJOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Bacillus anthracis (1) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Aeromonas spp. Brucella spp. Citrobacter koseri Francisella tularensis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae* Legionella spp. Moraxella catarrhalis* Neisseria meningitidis Pasteurella spp. Salmonella spp.* Shigella spp.* Vibrio spp. Yersinia pestis Anaerob mikroorganizmusok Mobiluncus Egyéb mikroorganizmusok Chlamydia trachomatis ($) Chlamydia pneumoniae ($) Mycoplasma hominis ($) Mycoplasma pneumoniae ($) FAJOK, MELYEKNÉL A SZERZETT REZISZTENCIA PROBLÉMÁT OKOZHAT Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Enterococcus faecalis ($) Staphylococcus spp. (2) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Acinetobacter baumannii+ Burkholderia cepacia+* Campylobacter spp.+* Citrobacter freundii* Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae* Escherichia coli* Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae* Morganella morganii* Neisseria gonorrhoeae* Proteus mirabilis* Proteus vulgaris* Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa* Pseudomonas fluorescens Serratia marcescens* Anaerob mikroorganizmusok Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes TERMÉSZETES REZISZTENCIÁVAL RENDELKEZŐ MIKROORGANIZMUSOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Actinomyces Enterococcus faecium Listeria monocytogenes Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Stenotrophomonas maltophilia Anaerob mikroorganizmusok A fent felsoroltak kivételével Egyéb mikroorganizmusok Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealitycum * A klinikai hatásosságot az érzékeny izolátumokra vonatkozóan a jóváhagyott indikációkban bizonyították + Rezisztencia gyakorisága ? 50% egy vagy több EU tagországban ($): Természetes mérsékelt érzékenység szerzett rezisztenciamechanizmus hiányában (1): Olyan állatkísérletek alapján, melynek során Bacillus anthracis spóra belélegeztetésével idéztek elő fertőzést, kimutatták, hogy az expozíciót követően korán adott antibiotikummal elkerülhető a betegség kialakulása, ha a kezelés a mikroorganizmus spóraszámát a fertőző dózis alá csökkenti. Az emberekre vonatkozó ajánlott alkalmazás elsősorban in vitro érzékenységi és állatkísérletes adatokon alapul, korlátozott számú humán adatokkal kiegészítve. Naponta 2-szer 500 mg szájon át adott ciprofloxacinnal történő két hónapos kezelés hatékonynak tekinthető felnőttek anthrax fertőzésének megelőzésében. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően a helyi és/vagy nemzetközi konszenzus dokumentumok szerint kell tájékozódnia. (2): A meticillin-rezisztens S. aureus nagyon gyakran co-rezisztenciát mutat fluorokinolonokkal szemben. A meticillin-rezisztencia gyakorisága az összes Staphylococcus speciesnél 20-50% között van, és gyakran magasabb a nosocomiális izolátumokban. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A 250 mg, 500 mg és 750 mg ciprofloxacin filmtabletta egyszeri, orális alkalmazása esetén a készítmény főként a vékonybélből gyorsan és majdnem teljes mértékben felszívódik, és a maximális szérumkoncentrációk 1-2 órával később alakulnak ki. Egyszeri 100-750 mg adag hatására a dózisfüggő maximális szérumkoncentrációk (cmax) 0,56-3,7 mg/l között lesznek. A szérumkoncentrációk 1000 mg-ig a dózissal arányosan növekednek. Az abszolút biohasznosulás körülbelül 70-80%. A 12 óránként szájon át adott 500 mg adag esetén a szérumkoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) nagysága megegyezett a 12 óránként 60 perc alatt beadott 400 mg ciprofloxacin intravénás infúzió után számított görbe alatti területtel. Eloszlás A ciprofloxacin csak kismértékben kötődik fehérjékhez (20-30%), elsősorban nem ionizált formában van jelen a plazmában, és nagy egyensúlyi megoszlási térfogattal rendelkezik: 2-3 l/ttkg. Bizonyos szövetekben, például a tüdőben (epithelialis folyadék, alveolaris macrophagok, biopsziás szövet), a sinusokban és a gyulladásos elváltozásokban (kantaridin hólyagbennék) vagy az urogenitális traktusban (vizelet, prosztata, endometrium) az összkoncentráció jelentősen meghaladhatja a megfelelő plazmakoncentrációt. Biotranszformáció Négy metabolitot mutattak ki alacsony koncentrációkban, melyek a következők: dezetilén-ciprofloxacin (M1), szulfo-ciprofloxacin (M2), oxo-ciprofloxacin (M3) és formil-ciprofloxacin (M4). A metabolitok in vitro mutattak antimikrobiális aktivitást, azonban ez a kiindulási vegyületéhez képest gyengébb volt. A ciprofloxacin a CYP 450 1A2 izoenzimek közepes erősségű gátlószere. Elimináció A ciprofloxacin nagyrészt változatlan formában, a vizelettel, valamint kisebb részben a széklettel ürül. A szérum eliminációs felezési idő normál veseműködésű betegek esetén hozzávetőlegesen 4-7 óra volt. Kiválasztott ciprofloxacin (az adag %-a) Orális alkalmazás Vizelet Széklet Ciprofloxacin 44,7 25,0 Metabolitok (M1-M4) 11,3 7,5 Vese clearance-e 180-300 ml/ttkg/óra között van, a teljes test clearance 480-600 ml/ttkg/óra. A glomerularis filtráció és a tubularis szekréció is szerepet játszik a ciprofloxacin eliminációjában. Súlyosan károsodott vesefunkció a ciprofloxacin felezési idejét akár 12 órára is megnöveli. A ciprofloxacin nem renalis clearance-e főként aktív transintestinalis szekréció és metabolizmus következménye. A dózis 1%-a választódik ki az epén keresztül. A ciprofloxacin az epében nagy koncentrációban van jelen. Gyermekek és serdülők A gyermekekre vonatkozó farmakokinetikai adatok korlátozottak. Egy gyermekek körében végzett vizsgálat során a cmax és az AUC nem függött az életkortól (1 éves kor felett). Nem figyeltek meg észlelhető emelkedést a cmax- és AUC-értékekben ismételt adagolást (naponta 3-szor10 mg/ttkg) követően. Tíz, súlyos szepszisben szenvedő, 1 év alatti gyermek esetében a cmax 6,1 mg/l (tartomány: 4,6-8,3 mg/l) volt 10 mg/ttkg dózis 1 órás infúzióban történő beadását követően; 1 és 5 év közötti gyermekek esetében pedig 7,2 mg/l (tartomány: 4,7-11,8 mg/l) volt. Az AUC érték az 1 év alatti gyermekek esetében 17,4 mg×óra/l (tartomány: 11,8-32,0 mg×óra/l), míg az 1-5 év közötti gyermekeknél 16,5 mg×óra/l (tartomány: 11,0-23,8 mg×óra/l) volt. Ezek az értékek a terápiás dózisokkal kezelt felnőtteknél megfigyelt értéktartományba estek. Különböző fertőzésekben szenvedő pediátriai betegek populációjának farmakokinetikai elemzése alapján a jósolt átlagos felezési idő gyermekeknél körülbelül 4-5 óra, az orális szuszpenzió biológiai hozzáférhetősége pedig 50-80% között változik. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - egyszeri dózistoxicitási, ismételt adagolású dózistoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Számos más kinolonhoz hasonlóan, klinikailag releváns mértékű expozíció esetén a ciprofloxacin is fototoxikus állatokban. A fotomutagenitásra/fotokarcinogenitásra vonatkozó adatok a ciprofloxacin gyenge fotomutagén, illetve fotokarcinogén hatását mutatták ki in vitro és állatkísérletekben. Ez a hatás hasonló volt az egyéb giráz-inhibitorokéhoz. Articularis tolerálhatóság Amint arról egyéb giráz-inhibitorok esetében is beszámoltak, a ciprofloxacin károsítja a nagy, teherviselő ízületeket a még nem kifejlett állatokban. A porckárosodás mértéke az életkorral, a speciesszel és a dózissal változik. A károsodás csökkenthető az ízületek tehermentesítésével. Kifejlett állatokkal (patkány, kutya) végzett vizsgálatok nem mutattak ki porcléziót. Egy fiatal beagle kutyákon végzett vizsgálat során a ciprofloxacin terápiás adagokban két hetes kezelés után súlyos ízületi elváltozásokat okozott, amelyek még 5 hónap elteltével is megfigyelhetők voltak. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10 db, ill. 20 db filmtabletta színtelen, átlátszó PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban, dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? ? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on, nedvességtől védve tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Medico Uno Pharmaceuticals SE 2051 Biatorbágy Viadukt u. 12. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-7560/03 (Cifran 500 mg filmtabletta 10×) OGYI-T-7560/04 (Cifran 500 mg filmtabletta 20×) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2006. október 3. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. február 22. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2020. szeptember 29. 13 OGYÉI/59830/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhes nők ciprofloxacin-kezelésére vonatkozó adatok alapján a ciprofloxacin nem okoz malformációt és foetalis-, illetve neonatalis toxicitást. Állatokon végzett vizsgálatok során nem találtak közvetlen vagy közvetett káros hatást a reprodukciós toxicitás tekintetében. Kinolon-hatásnak kitett fiatal állatokban és magzatokban az éretlen porcot érintő hatásokat figyeltek meg, ezért nem zárható ki, hogy a gyógyszer az éretlen emberi szervezet/magzat ízületi porcának károsodását okozhatja (lásd 5.3 pont). A ciprofloxacin alkalmazása elővigyázatosságból kerülendő a terhesség alatt. Szoptatás A ciprofloxacin kiválasztódik a humán anyatejbe. Az ízületi károsodás lehetséges kockázata miatt a ciprofloxacin szoptatás alatt nem alkalmazható. | 
