Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta Fehér, kerek, kb. 5,7 mm átmérőjű tabletta, amely egyik oldalán "C", a másik oldalán "34" mélynyomású jelzéssel van ellátva. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 0,075 mg gesztodént és 0,020 mg etinilösztradiolt tartalmaz tablettánként. Ismert hatású segédanyag(ok): 59,12 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Laktóz-monohidrát, mikrokristályos cellulóz, povidon K-30, magnézium-sztearát, polakrilin-kálium Javallat4.1 Terápiás javallatok Fogamzásgátlás Az Estelle felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenleg fennálló kockázati tényezőit, különösképpen a vénás thromboemboliával (VTE) kapcsolatosakat, továbbá azt, hogy mekkora az Estelle alkalmazásával járó VTE kockázat más kombinált hormonális fogamzásgátlókéhoz képest (lásd 4.3 és 4.4 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Hogyan kell szedni az Estelle tablettát? A kombinált orális fogamzásgátló gyógyszerek helyes szedése mellett kb. évi 1 %-os a teherbeesés esélye. A terhesség esélye magasabb lehet, ha kimarad egy tabletta, vagy ha nem megfelelőképpen szedik a gyógyszert. A tablettákat a csomagoláson feltüntetett irányban haladva, naponta körülbelül azonos időben, szükség szerint kevés folyadékkal kell bevenni. Huszonegy egymást követő napon keresztül naponta 1 tablettát kell bevenni. A következő csomag megkezdése előtt 7 napos gyógyszerszünetet kell tartani. Ennek 2-3. napján általában bekövetkezik a megvonásos vérzés, mely nem feltétlenül fejeződik be a következő csomag megkezdésének időpontjáig. Hogyan kell elkezdeni az Estelle szedését? * A megelőző hónapban hormonális fogamzásgátló készítményt nem alkalmazó nők esetén: A menstruációs ciklus (a havivérzés) első napján kell elkezdeni a készítmény szedését. Bár az Estelle szedése a ciklus 2-5. napján is elkezdhető, ebben az esetben a gyógyszer alkalmazásának első 7 napján kiegészítő, nem hormonális (pl. barrierelvű) fogamzásgátlást is kell használni. * Más gyártmányú, kombinált fogamzásgátlóról áttérő nők esetén (kombinált orális fogamzásgátlók/COC, hüvelyi gyűrű vagy transzdermális tapasz): Lehetőleg a korábban használt COC készítmény utolsó aktív (hatóanyagot tartalmazó) tablettájának bevételét követő napon, legkésőbb azonban az előzőleg alkalmazott készítmény adagolási útmutatójában előírt gyógyszerszünet (vagy placebo-időszak) befejeződését követő napon kell elkezdeni az Estelle szedését. Hüvelyi gyűrűről vagy transzdermális tapaszról való áttérés esetében az Estelle szedését lehetőleg az utolsó gyűrű vagy cikluscsomag utolsó tapaszának eltávolításának napján kell elkezdeni, de legkésőbb akkor, amikor a következő felhelyezés esedékes lenne. * Monokomponensű progesztogén készítményről (minitabletta, injekció, implantátum) vagy levonorgesztrel tartalmú intrauterin rendszer (IUS) alkalmazásáról áttérő nők: A progesztogén minitablettát szedők bármikor, az implantátumot vagy IUS-t használók az implantátum vagy IUS eltávolításának napján, az injekciós készítménnyel kezelt nők a következő injekció esedékessé válásának napján kezdhetik el az Estelle szedését. Mind a három esetben tanácsos azonban barrierelvű fogamzásgátló eszközt is használni az Estelle szedésén kívül a tablettaszedés első 7 napján. * Az első trimeszterben elvégzett terhesség-megszakítás után: Azonnal elkezdhető a gyógyszer szedése; ebben az esetben nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszereket alkalmazni. * Szülés vagy a második trimeszterben elvégzett terhesség-megszakítás után. A szülést vagy a második trimeszterben elvégzett terhesség-megszakítást követő 21-28. napon kezdhető el az Estelle szedése. Ha ennél későbbre halasztják a gyógyszer szedésének elkezdését, az első 7 napos időszakban barrierelvű fogamzásgátló eszközt is alkalmazni kell. Mindazonáltal, ha ezt megelőzően már sor került nemi együttlétre, ki kell zárni az esetleges újabb terhesség lehetőségét, vagy a következő menstruáció idejére kell halasztani a gyógyszer szedésének elkezdését. A szoptató anyákra vonatkozó útmutatást lásd a 4.6 pontban. Mi a teendő, ha kimaradt egy tabletta? Abban az esetben, ha kevesebb mint 12 óra telt el a legutóbbi, esedékes gyógyszer bevételének tervezett időpontja óta, nem csökken a fogamzásgátlás hatékonysága. Ebben az esetben mielőbb be kell venni, és a továbbiakban az előírt időpontokban kell szedni az Estelle tablettát. Abban az esetben, ha több mint 12 óra telt el a legutóbbi, esedékes gyógyszer bevételének tervezett időpontja óta, csökkenhet a fogamzásgátlás hatékonysága. Ebben az esetben a következő alapszabályokat kell alkalmazni. 1. A gyógyszer szedését sohasem szabad 7 napnál hosszabb időre félbeszakítani. 2. A hipotalamusz-hipofízis-petefészek rendszer működésének megfelelő mértékű gátlásához 7 napon keresztül, folyamatosan szedni kell a készítményt. Mindezek alapján, az orvos a következőket javasolhatja: * 1. hét Mielőbb be kell venni a kimaradt tablettát, még abban az esetben is, ha a késedelem hosszúsága miatt valójában 2 tabletta bevétele szükséges. Ezt követően az előírt időpontokban kell szedni a készítményt, azonban 7 napon keresztül barrierelvű fogamzásgátló eszközt (pl. óvszert) is használni kell. Ha a megelőző 7 napos időszakban nemi együttlétre került sor, nem zárható ki a terhesség lehetősége. A teherbe esés kockázata a kimaradt gyógyszerek számával arányosan nő, illetve annál nagyobb, minél közelebb esik a mulasztott időszak az előírt gyógyszerszünet kezdetéhez. * 2. hét Mielőbb be kell venni a kimaradt tablettát, még abban az esetben is, ha a késedelem hosszúsága miatt valójában 2 tabletta bevétele szükséges. Ezt követően az előírt időpontokban kell szedni a gyógyszert. Abban az esetben, ha az illető az Estelle kimaradásának napját megelőző 7 napos időszakban pontosan szedte a készítményt, nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszereket alkalmazni. Ellenkező esetben, vagy ha egynél több adag maradt ki, a gyógyszerszedés újrakezdésének első 7 napján további fogamzásgátló eljárásokat kell alkalmazni. * 3. hét Ebben az időszakban - a közelgő gyógyszerszünet miatt - már rendkívül nagy a fogamzásgátlás elégtelenné válásának veszélye. Mindazonáltal, a gyógyszerszedés ütemezésének módosításával biztosítható valamelyes fogamzásgátló hatás. A következőkben ismertetett protokollok alkalmazása esetén nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszereket alkalmazni, feltéve, hogy az illető pontosan szedte a készítményt a megelőző 7 napos időszakban. Ellenkező esetben az első protokollt kell választani, és az elkövetkező 7 napos időszakban kiegészítő fogamzásgátló eljárásokat kell alkalmazni. 1. Mielőbb be kell venni a kimaradt adagot, még abban az esetben is, ha a késedelem hosszúsága miatt valójában 2 tabletta bevétele szükséges. Ezt követően az előírt időpontokban kell szedni a gyógyszert. A csomag kiürülése után haladéktalanul - gyógyszerszünet közbeiktatása nélkül - el kell kezdeni a következő csomag Estelle szedését. Bár ebben az esetben csak a második csomag szedésének befejezésekor jelentkezik megvonásos vérzés, időközben pecsételő, vagy áttöréses vérzés léphet fel. 2. Másik lehetőség, hogy az illető nem folytatja tovább a már megkezdett csomagot, hanem (a kimaradt gyógyszerek napjait is beleszámítva) legfeljebb 7 napos gyógyszerszünetet tart, majd új csomagot megkezdve folytatja az Estelle szedését. Abban az esetben, ha az aktuális csomag felhasználása során kimaradt néhány gyógyszer, és a gyógyszerszünet ideje alatt nem jelentkezik megvonásos vérzés, nem zárható ki a terhesség lehetősége. Mi a teendő emésztőrendszeri problémák esetén? Súlyos emésztőrendszeri zavarok (pl. hányás vagy hasmenés) esetén csökkenhet a hatóanyagok felszívódása a tápcsatornából, ezért kiegészítő védekezés szükséges. A gyógyszer bevételét követő 3-4 órás időszakban jelentkező hányás esetén a 4.2 pont, "Mi a teendő, ha kimaradt egy tabletta?" című részben ismertetett, a kimaradt adagok pótlására vonatkozó útmutatásokat kell követni. Ha az illető nem kívánja felborítani a már megkezdett csomagban lévő tabletták szedésének rendjét, egy másik csomagból kell pótlólag tablettá(ka)t bevennie. A menstruáció időpontjának módosítása vagy elhalasztása Az előző csomag befejezése után jelentkező menstruáció elhalasztása érdekében gyógyszerszünet nélkül folytatni kell a készítmény szedését. A szedési periódus addig folytatható, ameddig szükséges, egészen a második csomag végéig. A második csomag szedésének ideje alatt áttöréses, illetve pecsételő vérzés jelentkezhet. A csomag befejezése után 7 napos gyógyszerszünetet kell tartani, majd folytatható az Estelle szedése. Abban az esetben, ha az illető a hét más napjára kívánja időzíteni a menstruáció kezdetét, tetszés szerinti számú nappal lerövidítheti a gyógyszerszünet hosszúságát. Minél rövidebb azonban a gyógyszerszünet, annál nagyobb a második csomag ideje alatt jelentkező áttöréses, illetve pecsételő vérzés valószínűsége (éppúgy, mint a menstruáció elhalasztása esetén). Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők Az Estelle tabletta csak az első menstruáció után javallt. Idősek Nem értelmezhető. Az Estelle tabletta nem javallt a menopauza után. Májkárosodás Az Estelle tabletta ellenjavallt azoknál a nőknél, akiknek májkárosodásuk van. Lásd 4.3 pont. Vesekárosodás Az Estelle-t specifikusan nem vizsgálták vesekárosodásban szenvedő betegeknél, az elérhető adatok alapján nem szükséges a kezelés megváltoztatása ezeknél a betegeknél. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A kombinált hormonális fogamzásgátlók nem alkalmazhatók az alábbi állapotokban. Abban az esetben, ha a fogamzásgátló szedésének ideje alatt jelentkezik valamelyik felsorolt betegség haladéktalanul abba kell hagyni a készítmény alkalmazását. * Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE), illetve ennek kockázata o Vénás thromboembolia - jelenleg fennálló (antikoaguláns mellett) vagy kórtörténetben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]). o A vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatosan ismert öröklődő vagy szerzett hajlam, mint például APC-rezisztencia (ideértve az V. véralvadási faktor Leiden-mutációját), antithrombin III-hiány, protein C-hiány, protein S-hiány. o Nagy műtéti beavatkozás, ami hosszú ideig tartó immobilizációval jár (lásd 4.4 pont). o Magas kockázat a vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatban, több kockázati tényező fennállása miatt (lásd 4.4 pont). * Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE), illetve ennek kockázata o Artériás thromboembolia - jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő artériás thromboembolia (pl. myocardialis infarctus), illetve prodromalis állapot (pl. angina pectoris). o Cerebrovascularis betegség - jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő stroke vagy prodromalis állapot (pl. tranziens ischaemiás attak, TIA) o Ismert öröklődő vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint például a hyperhomocysteinaemia és antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin antitestek, lupus anticoagulans). o Fokális neurológiai tünetekkel járó migrén a kórtörténetben. o Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4 pont) vagy egy súlyos kockázati tényező fennállása miatt, mint például: * értünetekkel járó diabetes mellitus * súlyos hypertonia * súlyos dyslipoproteinaemia * aktív vagy a kórelőzményben szereplő pancreatitis, mely súlyos hypertrigliceridaemiával szövődött; * aktív vagy a kórelőzményben szereplő súlyos májbetegség, míg a májfunkciós értékek nem normalizálódnak; * aktuális, vagy a kórelőzményben szereplő (jó- vagy rosszindulatú) májdaganat; * diagnosztizált vagy feltételezett szteroid-dependens malignómák (pl. nemi szervek, emlő rosszindulatú daganatai); * tisztázatlan eredetű hüvelyvérzés; * a készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Az Estelle egyidejű alkalmazása ellenjavallt az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt, dazabuvirt, glekaprevir/pibrentaszvirt vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Figyelmeztetések Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, az Estelle alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel. Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni az Estelle alkalmazását. A vénás thrombembolia (VTE) kockázata Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Más készítmények, mint például az Estelle alkalmazása esetén ez a kockázat akár kétszeres is lehet. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette az Estelle alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték rendelkezésre áll arra vonatkozóan is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik. Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább). Becslések szerint1 gesztodént tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó 10 000 nő közül 9-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt; míg a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nők közül körülbelül 62 nőnél történik ilyen. Mindkét esetben, a VTE évenkénti száma alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum időszakban vártnál. A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet. A VTE események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be. A VTE kockázati tényezői A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat). Az Estelle alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben a VTE összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: A VTE kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb, mint 30 kg/m2) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak. Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a >4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni. Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha az Estelle alkalmazását előzetesen nem függesztették fel. Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett). Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne VTE-vel összefüggő más egészségi probléma Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia Előrehaladott életkor Különösen 35 éves kor felett A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés. Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a "Terhesség és szoptatással" kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot). A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak: - egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat - a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg, - az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése. A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak: - hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés; - hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat; - éles mellkasi fájdalom; - súlyos szédülékenység vagy szédülés; - szapora vagy rendszertelen szívverés. E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés). Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése. Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul. Az arteriás thromboembolia (ATE) kockázata Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek. Az ATE kockázati tényezői Az arteriás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). Az Estelle alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben az összkockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: Az ATE kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Előrehaladott életkor Különösen 35 éves kor felett Dohányzás A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást. Hypertonia Elhízás (a testtömegindex nagyobb, mint 30 kg/m2) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik. Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos. Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett). Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne. Migrén A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus. Az ATE tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed. A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak: - az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége; - hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar; - hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar; - az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar; - hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás; - eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy anélkül. Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak. A myocardialis infarctus tünetei közé tartozhatnak: - mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés; - a hátba, állba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort; - teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés; - verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés; - rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj; - szapora vagy rendszertelen szívverés. Orvosi vizsgálat/konzultáció Az Estelle alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és artériás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve az Estelle más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén. A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket minden egyes nő vonatkozásában személyre szabottan kell végezni. Fel kell hívni a nőknek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben. Daganatok A legfontosabb kockázati tényező a méhnyakrák szempontjából a fennálló HPV (humán papillomavírus) fertőzés. Egyes epidemiológiai vizsgálatok azt találták, hogy a tartós (> 5 év) COC szedés tovább ronthatja ezt a fokozott kockázatot, de továbbra is ellentmondások vannak arra vonatkozóan, hogy ez az eredmény milyen mértékben tulajdonítható egyéb zavaró hatásoknak, p1. a méhnyakrák szűrésnek vagy a barrierelvű fogamzásgátló módszer alkalmazásának. Egy 54 klinikai vizsgálat eredményeit elemző meta-analízis során megállapították, hogy a kombinált orális fogamzásgátló készítményeket szedő nőknél kismértékben fokozott (relatív kockázat RR=1,24) az emlőrák kockázata. A fogamzásgátló-szedés befejezése után 10 év alatt megszűnik a kockázatnövekedés. Tekintve, hogy 40 évesnél fiatalabb nőknél ritka az emlőrák, a betegség összegzett kockázatához viszonyítva csekély a különbség a fogamzásgátlót szedő, illetve nem szedő nőknél diagnosztizált emlőrák gyakorisága között. Az értékelt vizsgálatok nem bizonyították, hogy valóban szerepe volt-e a fogamzásgátló-szedésnek az emlőrák kialakulásában. Bár az észlelt kockázatnövekedés kétségkívül tükrözheti a kombinált orális fogamzásgátlók hatását, ugyanakkor azt is, hogy a fogamzásgátlót szedő nőkön hamarabb diagnosztizálják az emlőrákot, esetleg mind a két tényező szerepet játszhatott. Mindenesetre, a fogamzásgátlót szedő nőkön általában koraibb stádiumban ismerik fel az emlőrákot, mint kombinált orális fogamzásgátlót nem szedőkön. Kombinált orális fogamzásgátló készítményeket szedőkön szórványosan észlelték benignus, illetve még ritkábban malignus májdaganatok kialakulását. Izolált esetekben ezek az elváltozások életveszélyes hasűri vérzés forrásaivá váltak. Fogamzásgátlót szedő nőkön jelentkező heves felhasi fájdalom, májnagyobbodás, vagy hasüregi vérzés tünetei esetén a hepatoma lehetőségét is számításba kell venni. Magasabb dózisú COC-k használata esetén (50 mikrogramm etinilösztradiol) csökken az endometrialis és a petefészek-daganatok kockázata. Még nem került megállapításra, hogy ez alacsony dózisú COC-k esetén is fennáll-e. A malignus daganatok életveszélyesek vagy halálos kimenetelűek lehetnek. Egyéb betegségek Fennálló vagy a családi kórelőzményben szereplő hypertriglyceridaemia esetén a kombinált orális fogamzásgátlók használata fokozhatja a pancreatitis kialakulásának kockázatát. Bár a kombinált orális fogamzásgátlókat szedő nőkön gyakran észlelhető vérnyomás-emelkedés, a klinikailag releváns hypertonia ritka ebben a betegcsoportban. Mindazonáltal, ha a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásának ideje alatt derül fény klinikai szempontból jelentős hypertoniára, ajánlatos abbahagyni a fogamzásgátló használatát, és elkezdeni a vérnyomáscsökkentő kezelést. Abban az esetben, ha ezt az orvos biztonságosnak ítéli, a vérnyomás sikeres beállítása után újrakezdhető a kombinált orális fogamzásgátlók szedése. Bár nem bizonyítottak egyértelmű ok-okozati összefüggést, a következő betegségek/állapotok kombinált orális fogamzásgátlók szedése, illetve a terhesség ideje alatt egyaránt előfordulnak vagy súlyosbodnak: cholestasis okozta icterus és/vagy pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemias szindróma; Sydenham-chorea; herpes gestationis; otosclerosis okozta halláscsökkenés. Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják. A májműködés heveny, vagy idült zavara esetén a májfunkciós próbák eredményeinek normalizálódásáig ajánlatos felfüggeszteni a kombinált orális fogamzásgátlók szedését. Az először a terhesség ideje alatt vagy nemi hormonok alkalmazása során jelentkező cholestaticus sárgaság és/vagy cholestasis okozta pruritus kiújulása esetén abba kell hagyni a fogamzásgátló szedését. A kombinált orális fogamzásgátlók befolyásolhatják a perifériás szövetek inzulin-rezisztenciáját, és a glükóz-toleranciát, emiatt azonban nem szükséges módosítani az alacsony dózisú orális fogamzásgátlókat szedő (<0,05 mg etinilösztradiol) cukorbeteg antidiabetikus kezelését. Mindazonáltal, a fogamzásgátlók szedésének ideje alatt gondosan monitorozni kell a cukorbeteg nők állapotát. Crohn-betegség, illetve colitis ulcerosa kialakulását is észlelték kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőkön. Szórványosan - elsősorban a kórelőzményben szereplő chloasma gravidarum esetén - a kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásának ideje alatt is kialakulhat chloasma; ennek veszélye a napozás és az ultraibolya sugárzás kerülésével csökkenthető. A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal. A fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenése A kombinált orális fogamzásgátlók hatékonyságát a tabletták rendszeres szedésének elmulasztása (4.2 pont, "Mi a teendő, ha kimaradt egy tabletta?"), emésztőrendszeri zavarok (4.2 pont, "Mi a teendő emésztőrendszeri problémák esetén?"), és egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek is csökkenthetik. A menstruációs ciklus szabályozásának zavarai Minden COC okozhat rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzést, különösen a kezelés első hónapjaiban. Ennek megfelelően, a rendszertelen vérzések klinikai kivizsgálásával célszerű megvárni a hormonális egyensúly stabilizálódását, amihez általában 3 ciklus szükséges. Perzisztáló vagy szabályos ciklusok után jelentkező rendszertelen vérzés esetén elsősorban a nem-hormonális okokat, vagyis a terhesség és a malignus daganat lehetőségét kell kizárni; ennek érdekében diagnosztikus küret is szükségessé válhat. Egyes nőknél nem jelentkezik megvonásos vérzés a gyógyszerszünet ideje alatt. Abban az esetben, ha az illető a 4.2 pont útmutatásainak megfelelően szedte a gyógyszert, valószínűtlen a terhesség. Abban az esetben viszont, ha az első megvonásos vérzés esedékes időpontját megelőzően nem tartotta be ezeket az útmutatásokat, vagy két alkalommal maradt ki a megvonásos vérzés, el kell végezni a terhességi próbákat és csak ez után folytatható a fogamzásgátló szedése. Ez a gyógyszer laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítmény gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. A COC-t szedők körében gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. 4.9 Túladagolás Nem észleltek súlyos, a készítmény túladagolásából származó egészségkárosodást. Az Estelle túladagolása után émelygés, hányás és megvonásos vérzés jelentkezhet. Menarche előtt álló fiatal lányoknál is előfordulhat megvonásos vérzés, ha véletlenül beveszik a gyógyszert. A készítmény antidotuma nem ismert; szükség esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Megjegyzés: Az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek alkalmazási előírását is el kell olvasni az esetleges interakciók felismerése érdekében. Egyéb gyógyszerek hatása az Estelle tablettára Interakciók léphetnek fel a mikroszómális enzimeket indukáló gyógyszerekkel, mely a nemi hormonok fokozott clearance-ét eredményezheti, és ami áttöréses vérzéshez és/vagy a fogamzásgátlás elégtelenségéhez vezethet. Kezelés Az enzimindukció a kezelés megkezdése után már néhány napon belül megfigyelhető. Maximális enzimindukció általában néhány héten belül jelentkezik. A gyógyszeres kezelés abbahagyása után az enzimindukció további 4 hétig is fennmaradhat. Rövid távú kezelés Enzimindukáló gyógyszereket szedő nőknek átmenetileg barrierelvű vagy egyéb fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk a COC szedése mellett. A barriermódszert az egyidejű gyógyszeres kezelés teljes időtartama alatt, és annak befejezése után 28 napig kell alkalmazni. Amennyiben a barrierelvű fogamzásgátlás ideje tovább tart, mint az Estelle tabletták száma a havi csomagban, a következő csomagot a szokásos tablettaszedési szünet közbeiktatása nélkül kell elkezdeni. Hosszú távú kezelés Hosszú távon enzimindukáló hatóanyagokkal kezelt nők esetében más, megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt. Az irodalomban az alábbi interakciók ismeretesek. Hatóanyagok, melyek növelik a COC-k clearance értékét (COC-k csökkent hatékonysága enzimindukció miatt), például: Barbiturátok, bozentán, karbamazepin, fenitoin, primidon, rifampicin, HIV-gyógyszerek, mint a ritonavir, nevirapin és efavirenz, valamint feltehetőleg a felbamát, grizeofulvin, oxkarbazepin, topiramát és a közönséges orbáncfüvet (Hypericum perforatum) tartalmazó készítmények. Hatóanyagok, melyek a COC-k clearance értékére gyakorolt hatása változó Kombinált hormonális fogamzásgátlókkal történő egyidejű alkalmazás esetén a HIV proteáz gátlók és a nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibítorok számos kombinációja, beleértve a HCV-gátlókkal történő kombinációt is, csökkentheti vagy növelheti az ösztrogén és a progesztogén plazmakoncentrációját. Ezen változások együttes hatása néhány esetben klinikailag releváns lehet. Ennek megfelelően, a lehetséges interakciók azonosítása érdekében meg kell ismerni az egyidejűleg alkalmazott HIV/HCV gyógyszerek rendelésére vonatkozó információkat és az ehhez kapcsolódó ajánlásokat. Bármilyen kétség felmerülése esetén a proteáz-gátló vagy a nem-nukleozid reverz transzkriptáz-gátló kezelésben részesülő nőknek kiegészítő fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk. A HIV proteázok (pl. ritonavir) és a nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (pl. nevirapin) és ezek kombinációinak máj-metabolizmusra kifejtett esetleges befolyásoló hatásáról is beszámoltak. Hatóanyagok, amelyek csökkentik a COC-k clearance értékét (enzim inhibitorok): Erős és közepesen erős CYP3A4 inhibitorok, mint az antifungális azolok (pl.: itrakonazol, vorikonazol, flukonazol) a verapamil, a makrolidok (pl.: klaritromicin, eritromicin), a diltiazem és a grapefruit dzsúsz emelhetik a plazma ösztrogén és/vagy progesztogén koncentrációját. Napi 60-120 mg etorikoxib bizonyítottan 1,4-1,6 szorosára emeli az etinilösztradiol plazma-koncentrációját, egyidejűleg szedve 0,035 mg etinilösztradiol tartalmú kombinált orális fogamzásgátlóval. Az Estelle hatása egyéb gyógyszerekre Az orális hormonális fogamzásgátló tabletták befolyásolhatják más gyógyszerek metabolizmusát, következésképpen azok plazma, illetve szöveti koncentrációja vagy nőhet (pl. ciklosporin) vagy csökkenhet (pl. lamotrigin). In vitro az etinilösztradiol reverzibilis inhibitora a CYP2C19, CYP1A1 és CYP1A2 enzimeknek, valamint a hatásmechanizmus inhibitora a CYP3A4/5, CYP2C8, CYP2J2 enzimeknek. Klinikai vizsgálatok szerint, etinilösztradiol tartalmú hormonális fogamzásgátló alkalmazása nem, vagy csak kis mértékben okozta a CYP3A4 szubsztrátok (pl. midazolám) plazmaszintjének emelkedését, miközben a CYP1A2 szubsztrátokét kis mértékben (pl. teofillin) vagy mérsékelten (pl. melatonin, tizanidin). Farmakodinámiás interakciók A klinikai vizsgálatok során, az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirrel és dazabuvirrel (ribavirinnel együtt vagy a nélkül) kezelt hepatitis C-fertőzötteknél a normálérték ötszörösét meghaladó GPT- (ALAT) szint-emelkedés szignifikánsan gyakrabban fordult elő azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirrel vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirrel kezelt betegeknél is a GPT-szint emelkedését figyelték meg azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek (lásd 4.3 pont). Ezért az Estelle-t szedőknek ezen gyógyszerkombinációk alkalmazásának megkezdése előtt alternatív fogamzásgátlási módszerre (pl. csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlóra vagy nem hormonális módszerre) kell váltaniuk. Az Estelle szedését a gyógyszeres kezelés befejezése után 2 héttel lehet újrakezdeni. Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Az OC-k alkalmazásának ideje alatt módosulhatnak bizonyos laboratóriumi vizsgálatok (pl. a máj-, pajzsmirigy-, mellékvese és vesefunkciós vizsgálatok) eredményei; megváltozhat a plazmafehérjék (pl. kortikoszteroid-kötő globulin) vérszintje, a lipid/lipoprotein frakciók részaránya; valamint a szénhidrát-anyagcsere; a véralvadás és a fibrinolysis paraméterei. A változás mértéke rendszerint nem haladja meg a laboratóriumi normáltartományt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása Leggyakoribb mellékhatások az etinilösztradiolt és gesztodént tartalmazó orális fogamzásgátlók alkalmazása mellett az émelygés, alhasi fájdalom, testtömeg-növekedés, fejfájás, depresszív hangulat, megváltozott hangulat, emlőfájdalom, emlőérzékenység. Ezek a betegek legfeljebb 1%-ánál fordulnak elő. Súlyos mellékhatások az arteriális és a vénás trombózis. A kombinált hormonális fogamzásgátlókkal összefüggésbe hozható legsúlyosabb nemkívánatos hatásokat lásd a 4.4 pontban. A mellékhatások táblázatos összefoglalása Egyéb, kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nőkön megfigyelt mellékhatások melyek esetében az ok-okozati összefüggés nem bizonyított, de nem is kizárt a következők*: Szervrendszer Gyakori (? 1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10 000 - <1/1000) Szembetegségek és szemészeti tünetek kontaktlencse-intolerancia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hányinger, hasi fájdalom hányás, hasmenés Érbetegségek és tünetek vénás thromboembolia (VTE), artériás thromboembolia (ATE)** Immunrendszeri betegségek és tünetek túlérzékenység, öröklött vagy szerzett angiooedema tüneteinek exacerbatiója Laboratóriumi vizsgálatok eredményei testtömeg-növekedés testtömegcsökkenés Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek folyadékretenció Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás migrén Pszichiátriai kórképek depressziós hangulat, hangulati változások csökkent libidó emelkedett libidó A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek emlőfájdalom, emlőérzékenység emlő megnagyobbodás hüvelyi folyás, emlőváladékozás A bőr és bőralatti szövet betegségei és tünetei bőrkiütés, urticaria erythema nodosum, erythema multiforme * Az adott mellékhatás leírására a legmegfelelőbb MedDRA fogalom került felsorolásra. A szinonimák vagy társult betegségek nincsenek felsorolva, de ezeket is figyelembe kell venni. ** Becsült gyakoriság átfogó kombinált orális fogamzásgátlók egy csoportjával készült epidemiológiai vizsgálatokból "A vénás és artériás thromboembólia" a következő orvosi kifejezéseket összegzi: perifériás mélyvénás elzáródás, trombózis és embólia/ pulmonális érelzáródás, trombózis, embólia és infarktus/myocardialis infarktus/cerebralis infarktus és nem haemorrhagiás stroke. Egyes kiválasztott mellékhatások leírása A kombinált fogamzásgátlók szedésével kapcsolatos nagyon alacsony gyakoriságú és kései tünetű mellékhatásokat, a következő felsorolás tartalmazza (lásd még a 4.3, "Ellenjavallatok" és a 4.4, "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések" című pontot). Az artériás és vénás thrombosisos és thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, stroke, átmeneti ischaemiás attak, vénás thrombosis és tüdőembólia emelkedett kockázatát, figyelték meg kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezek részletesebb ismertetése a 4.4 pontban található. Daganatok: * Az emlődaganat diagnózisának gyakorisága kissé emelkedett a COC-t szedők körében. Mivel az emlődaganat ritka a 40 év alatti nőkben, az előfordulása alacsony az emlőrák átlagos kockázatával kapcsolatban. Az ok-okozati összefüggés a COC-kel ismeretlen. * Májdaganat (benignus és malignus) Egyéb betegségek: * Hypertriglyceridaemia (emelkedett pancreatitis kockázat COC-t használók körében) * Hypertonia * Olyan betegségek megjelenése vagy romlása, melyek COC-val való kapcsolata nem megerősített: sárgaság, és/vagy cholestasis okozta pruritus, epekő-képződés, porphyria, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, Sydenham-chorea, herpes gestationis, otosclerosis okozta halláscsökkenés, cervix carcinoma. * Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják. * Májfunkció-zavarok * Változások a glükóztoleranciában vagy a perifériás inzulinrezisztenciában. * Crohn-betegség, colitis ulcerosa * Chloasma Kölcsönhatások: Áttöréses vérzés és/vagy fogamzásgátlási hatástalanság adódhat más hatóanyagok (enzim-induktorok) és az orális kombinált fogamzásgátló kölcsönhatásából (lásd 4.5, ,,Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók" pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: progesztogének és ösztrogének fix kombinációi; ATC-kód: G03A A10 A COC-k fogamzásgátló hatása különböző tényezők kölcsönhatásán alapul. Legfontosabb ezek közül az ovuláció gátlása, és a cervixnyák tulajdonságainak módosítása. A terhesség megakadályozásán kívül más kedvező, illetve kedvezőtlen hatásokat is kifejthetnek (lásd 4.4 és 4.8 pont); ezeket a fogamzásgátló módszer kiválasztásakor célszerű figyelembe venni. COC alkalmazása esetén szabályosabbá válnak a menstruációs ciklusok, enyhébb lefolyású a menstruáció, és csökken a havivérzés intenzitása. Az utóbbi változás csökkentheti a vashiányos anémia kialakulásának veszélyét. Bizonyítottan csökken az endometrium és ovárium karcinómák kockázata. Ezen kívül a magasabb dózisú (0,05 mg etinilösztradiol) kombinált orális fogamzásgátlók szedésekor a petefészek ciszták, a kismedencei gyulladások, a jóindulatú emlőbetegségek és a méhen kívüli terhességek incidenciájának csökkenését észlelték. Nem ismert, hogy a kisebb hormontartalmú készítmények is nyújtanak-e hasonló előnyöket. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Gesztodén Felszívódás A szájon át alkalmazott gesztodén gyorsan és tökéletesen felszívódik. A 3,5 ng/ml-es legnagyobb szérumkoncentráció egyszeri alkalmazás után körülbelül egy óra múlva alakul ki. Az élettani hasznosulás kb. 99%. Eloszlás A gesztodén a szérum albuminhoz és a nemi hormonokat megkötő globulinhoz (SHBG) kapcsolódik. A szerből csak a szérumban lévő teljes koncentráció 1-2%-a van jelen szabad szteroidként, 50-70%-a specifikusan az SHBG-hez kötődik. Az SHBG szintjének növekedése, amelyet az etinilösztradiol indukál, az SHBG-hez kötődő mennyiséget növeli, az albuminhoz kötődő mennyiség rovására. A gesztodén valószínű eloszlási térfogata 0,7 1/kg. Biotranszformáció A gesztodén a szteroidok metabolizációjának jól ismert módján tökéletesen metabolizálódik. A szérumból lebomlás útján kiürülő mennyiség 0,8 ml/perc/kg. A vele együtt adagolt etinilösztradiollal semmiféle kölcsönhatás nem észlelhető. Elimináció A gesztodén szérumszintje két lépcsőben csökken. A végső kiürülési fázis kb. 12-15 órás felezési idővel jellemezhető. A gesztodént nem változatlan formában választja ki a szervezet. Anyagcsere-termékei kb. 6:4 arányban választódnak ki a vizelettel, illetve az epével. Az anyagcsere-termékek kiválasztásának felezési ideje kb. 1 nap. Egyensúlyi állapot A gesztodén farmakokinetikai tulajdonságait az SHBG-szint határozza meg, amelyet az etinilösztradiol a háromszorosára növel. A naponta történő gyógyszerszedéskor a gyógyszer szérumszintje körülbelül négyszeres lesz, és a kezelési ciklus második felében áll be az egyensúlyi állapot. Etinilösztradiol Felszívódás A szájon át alkalmazott etinilösztradiol gyorsan és tökéletesen felszívódik. A kb. 65 pg/ml-es legnagyobb szérumkoncentráció 1,7 órán belül alakul ki. A felszívódás és a "first pass effect" során az etinilösztradiol nagymértékben metabolizálódik, ezért az átlagos orális biohasznosulása kb. 45%, mely 20-65% között jelentős individuális eltéréseket mutat. Eloszlás Az etinilösztradiol nagymértékben, de nem specifikusan kötődik a szérum albuminhoz (kb. 98%), és az SHRG szérumkoncentrációjának növekedését indukálja. Az etinilösztradiol látszólagos eloszlási térfogata 2,8-8,6 1/kg. Biotranszformáció Az etinilösztradiol alárendelt a bélnyálkahártyában és a májban történő preszisztemikus konjugációnak. Elsősorban aromatikus hidroxiláció útján bomlik le, de ekkor sokféle hidroxilált és metilált anyagcsere-termék keletkezik, amelyek szabad metabolitokként a glukoronidokkal és szulfátokkal egyesülnek. A szérumból lebomlás útján kiürülő mennyiség 2,3-7 ml/perc/kg. Elimináció Az etinilösztradiol szérumszintje két fázisban csökken, amelyet kb. 1 órás és 10-20 órás felezési idő jellemez. A gyógyszer változatlan formában nem ürül ki. A metabolitok a vizelettel, illetve az epével 4:6 arányban ürülnek. A metabolitok exkréciós felezési ideje kb. l nap. Egyensúlyi állapot A szérum végső diszpozíciós fázisa és a naponkénti bevétel következtében a felezési idő változó, az etinilösztradiol egyensúlyi állapota kb. 1 hét alatt áll be. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A preklinikai vizsgálatok során nem észleltek toxikus, genotoxikus, karcinogén, illetve a reprodukcióra toxikus mellékhatásokat. Mindenesetre nem szabad elfelejteni, hogy a szexuálszteroidok elősegíthetik bizonyos hormonfüggő szövetek és daganatok növekedését. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Színtelen vagy enyhén opálos, átlátszó PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban, dobozban. 1 × 21 db tabletta 3 × 21 db tabletta 6 × 21 db tabletta Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30°C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Mediner Kft. 4025 Debrecen, Miklós utca 16. I. em. 1. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-23110/01 1×21 OGYI-T-23110/02 3×21 OGYI-T-23110/03 6×21 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2016. november 14. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2021. június 29. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. április 14. 1 Ezeket az incidenciaértékeket az összes epidemiológiai vizsgálati adat alapján becsülték, amelyhez a különböző készítményeknek a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz hasonlított relatív kockázatát használták. 2 A tartomány középértéke 5-7 per 10 000 NÉ, a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók relatív kockázata alapján, az ilyen készítmények alkalmazása nélkül tapasztalható, körülbelül 2,3-3,6-os kockázatához viszonyítva. --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ 2 OGYÉI/70950/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az Estelle alkalmazása terhesség alatt nem javallt. Ha az Estelle szedése alatt terhesség jön létre, a gyógyszer szedését azonnal le kell állítani. Mindazonáltal kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint a terhességük előtt fogamzásgátlókat szedő nők utódait nem fenyegeti a veleszületett rendellenességek fokozott kockázata, illetve a terhesség korai szakaszában - annak felismerése előtt - szedett COC-k nem fejtenek ki teratogén hatást. Postpartum időszakban az Estelle újrakezdése esetén számításba kell venni a VTE (vénás thromboembolia) fokozott kockázatát (lásd 4.2 és 4.4 pont). Szoptatás A COC-k csökkenthetik az anyatej kiválasztását, és megváltoztathatják összetételét. Ennek megfelelően a szoptatás ideje alatt általában nem, csak a csecsemő elválasztása után javasolt a fogamzásgátlók szedése. Bár a fogamzásgátló szteroidok és/vagy metabolitjaik kis mennyiségben kiválasztódhatnak az anyatejbe, nem észlelték, hogy károsítanák a szoptatott csecsemő egészségét. | 
