Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Diszpergálódó tabletta. Sápadt narancsszínű, hosszúkás, eperillatú tabletta, mindkét oldalán két bemetszéssel ellátva. A diszpergálódó tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRichter Gedeon Vegyészeti Gyár NyRt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 400 mg cefiximet tartalmaz (447,7 mg cefixim-trihidrát formájában) diszpergálódó tablettánként. Ismert hatású segédanyag: 0,3 mg narancssárga színezéket (E110) tartalmaz diszpergálódó tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Mikrokristályos cellulóz Alacsony szubsztitúciós fokú hidroxipropil-cellulóz Vízmentes kolloid szilícium-dioxid Povidon K30 Magnézium-sztearát Eperaroma FA 15757 Eperaroma PV 4284 Kalcium-szacharin Narancssárga színezék (E110). Javallat4.1 Terápiás javallatok A cefixim olyan 3. generációs cefalosporin antibiotikum, amely szájon át adható cefiximre érzékeny baktériumok által okozott, különböző súlyosságú, akut és krónikus fertőzések kezelésére 12 éves és annál idősebb serdülők és felnőttek számára a következő fertőzések esetén: * felső légúti fertőzések (pl. fül-orr-gégészeti fertőzések: otitis media, sinusitis, tonsillitis, pharyngitis, laryngitis), * alsó légúti fertőzések (pl. pneumonia, akut bronchitis és krónikus bronchitis akut exacerbációja), * a vese és az elvezető húgyutak fertőzései (pl. cystitis, cystourethritis, szövődménymentes pyelonephritis, urethritis, akut gonorrheás urethritis), * epeutak fertőzései. Bizonyított Staphylococcus fertőzést nem szabad Supraxszal kezelni, mert a Staphylococcusok rezisztensek a gyógyszerrel szemben. A készítmény alkalmazáskor figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos útmutatást. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az adagolás a beteg életkora, testtömege, tünetei és vesefunkciója alapján módosítható. A készítmény naponta egyszer vagy naponta kétszer per os alkalmazandó (lásd 4.4 pont). Felnőttek és 12 éves és annál idősebb serdülők Az ajánlott dózis naponta 400 mg. Az ajánlott napi dózist vagy egyszerre, vagy két adagban (reggel és este 1/2 - 1/2 diszpergálódó tabletta) kell bevenni. Súlyosan károsodott veseműködésű betegek Jelentősen beszűkült vesefunkciójú betegeknek a dózist csökkenteni kell. Felnőttek és 12 éves vagy annál idősebb gyermekek esetében, ha a kreatinin-clearance <20 ml/perc/1,73 m2, az ajánlott napi dózis 1-szer 200 mg. Idősek Idős betegek esetében dózismódosítás általában nem szükséges. Gyermekek és serdülők 12 évesnél fiatalabb gyermekek 12 évesnél fiatalabb gyermekeknek a folyékony gyógyszerforma adása javasolt. A szuszpenzió nem adható koraszülötteknek és újszülötteknek. 12 éves és annál idősebb gyermekek és serdülők Ennek a korcsoportnak az ajánlott dózis megegyezik a felnőttekével. A kezelés időtartama A szokásos bakteriális fertőzések esetében a kezelés időtartama a betegség lefolyásától függ. Általában 5-10 napos kezelés elegendő. A béta-hemolizáló Streptococcus-fertőzések kezelését elővigyázatosságból az esetleges késői szövődmények (febris rheumatica, glomerulonephritis) elkerülése céljából legalább 10 napig kell folytatni. Nők szövődménymentes húgyúti fertőzéseinek kezelésére gyakran 1-3 nap elegendő. Szövődménymentes gonorrhoea esetén elég a cefixim 400 mg-os egyszeri dózisa. A gonorrhoeás fertőzés kezelésének eredményét a kezelés után 3-4 nappal végzett tenyésztéssel ellenőrizni kell. Alkalmazás módja Per os alkalmazásra. A tabletta egyenlő adagokra osztható. A gyógyszer étkezéstől függetlenül szedhető; ez a hatóanyag felszívódását nem befolyásolja. A tablettát egy pohár (legalább 50 ml) vízhez hozzáadva, addig kell alaposan kevergetni, amíg a tabletta teljesen szét nem esik és egységes elegyet nem képez. Az elegyet azonnal le kell nyelni. A Suprax kizárólag vízzel elkészítve adható. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Cefalosporinokkal vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A bőrt érintő, súlyos mellékhatások A cefiximmel kezelt betegek egy részénél súlyos, a bőrt érintő mellékhatásokat jelentettek, mint pl. toxicus epidermalis necrolysis, Stevens¬Johnson-szindróma, valamint eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó, gyógyszer által kiváltott bőrkiütés (DRESS-szindróma). Ha a bőrt érintő, súlyos mellékhatás jelentkezik, a cefixim adását le kell állítani, és megfelelő kezelést és/vagy intézkedéseket kell alkalmazni. Penicillinekkel szembeni túlérzékenység A cefixim csak kellő óvatossággal alkalmazható olyan egyéneknél, akiknek az anamnézisében penicillinnel vagy egyéb béta-laktám antibiotikumokkal szembeni túlérzékenység szerepel, mert a cefalosporinokkal szemben keresztallergiás reakció léphet fel. A Suprax más béta-laktám antibiotikumokhoz hasonlóan allergiás reakciókat okozhat. Ezért a készítmény csak fokozott óvatossággal adható olyan betegeknek, akiknek anamnézisében allergiás tünetek vagy asthma bronchiale szerepelnek. Az anafilaxiás reakció kialakulása azonnali adrenalin, oxigén és szteroid adását és a szabad légutak biztosítását igényli. Haemolyticus anaemia A cefalosporinokra (a gyógyszerosztály egészére) nézve gyógyszer által kiváltott haemolyticus anaemiát írtak le, ezen belül halálos kimenetelű, súlyos eseteket is. Olyan esetről is beszámoltak, amikor egy korábban cefalosporinnal (ezen belül cefiximmel) összefüggő haemolyticus anaemiával diagnosztizált betegnél a cefalosporin ismételt adásakor újra haemolyticus anaemia jelentkezett. Akut veseelégtelenség A cefixim más cefalosporinokhoz hasonlóan háttérbetegségként akut veseelégtelenséget okozhat, beleértve a tubulo-interstitialis nephritist is. Akut veseelégtelenség esetén a cefixim adását le kell állítani, és megfelelő kezelést és/vagy intézkedéseket kell alkalmazni. Epilepsziás roham csökkent veseműködésű betegeknél Többféle cefalosporin esetében előfordult, hogy görcsrohamokat váltott ki, különösen az olyan, csökkent veseműködésű betegeknél, akiknek a gyógyszeradagját nem csökkentették. Görcsroham előfordulásakor a cefixim alkalmazását abba kell hagyni, és megfelelő kezelést és/vagy intézkedéseket kell alkalmazni. Veseműködési zavar Súlyos veseműködési zavar esetén (kreatinin-clearance < 10 ml/perc/1,73 m2) a Suprax alkalmazása különös óvatosságot igényel (lásd 4.2 pont). Gastrointestinalis zavarok Hányással, hasmenéssel járó súlyos gyomor- és bélműködési zavarok esetén nem célszerű a Suprax-kezelés, mert a gyógyszer megfelelő felszívódása nem biztosított (ilyen esetben parenterálisan kell adni s megfelelő antibiotikumot). Antibiotikumokkal szembeni rezisztencia A cefixim-kezelés fokozhatja a gyógyszerrel szemben rezisztens mikroorganizmusok kialakulásának kockázatát klinikailag megnyilvánuló felülfertőződéssel vagy anélkül. Felülfertőződés Egyéb antibiotikumokhoz hasonlóan, a tartós gyógyszerhasználat alkalmanként okozhatja a nem érzékeny mikroorganizmusok elszaporodását. Felülfertőződés előfordulásakor megfelelő kezelést kell alkalmazni. Pseudomembranosus colitis Súlyos vagy tartósan fennálló hasmenés esetén gondolni kell pseudomembranosus colitisre! Ilyen esetben be kell szüntetni a készítmény adagolását, és a beteget megfelelő kezelésben kell részesíteni. A perisztaltikát gátló gyógyszerek ellenjavalltak. Segédanyagok A készítmény azo-színezékként Narancssárga színezéket (E110) tartalmaz, ami allergiás reakciókat okozhat. Gyermekek A cefixim biztonságosságát koraszülötteknél és újszülötteknél még nem bizonyították. További klinikai tapasztalatok megszerzéséig nem szabad Supraxot adni koraszülötteknek és újszülötteknek. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nem ismert, hogy a cefixim befolyásolná a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Supraxszal kapcsolatos mérgezési tüneteket még nem jelentettek. Specifikus antidotuma nincs. Túladagolás esetén az általános szupportív beavatkozások elvégzése ajánlott. Haemo-, ill. peritonealis dialízissel nem lehet lényeges mennyiségű hatóanyagot eltávolítani a szervezetből. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Laboratóriumi eredményekre gyakorolt hatás A Suprax-kezelés során a nem enzimatikus módszerrel (Benedict-oldat, Fehling-oldat vagy Clinitest tabletta alkalmazásával) végzett vizeletcukor meghatározás álpozitív eredményt adhat. Enzimatikus glükózoxidáz-reakciókon (pl. Tes-Tape) alapuló glükóztesztek alkalmazása ajánlott. A direkt Coombs-teszt a cefiximkezelés ideje alatt téves eredményt hozhat. Ha a Supraxot valamilyen aminoglikozid antibiotikummal, polimixin B-vel, kolisztinnel, ill. nagy dózisú kacs-diuretikummal (pl. furoszemiddel) adják együtt, a veseműködést gondosan ellenőrizni kell, különösen olyan betegeknél, akiknél korábban beszűkült vesefunkciót észleltek. A cefixim körültekintően alkalmazandó azoknál a betegeknél, akiket kumarin-típusú véralvadásgátlókkal, pl. warfarin-káliummal kezelnek. Mivel a cefixim fokozhatja a véralvadásgátlók hatását, a protrombinidő vérzéssel vagy a nélkül jelentkező megnyúlása fordulhat elő. Nifedipin egészséges önkénteseknél megnövelte a cefixim biohasznosulását, de ennek klinikai jelentősége nem bizonyított. Ezidáig nem figyeltek meg metabolikus kölcsönhatást a Suprax és más gyógyszerek között. Acetilciszteint tartalmazó mukolitikumokkal egyidejűleg bevehető. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A mellékhatások osztályozása MedDRA szervrendszerek és gyakoriság szerint. Az alább felsorolt mellékhatásokat klinikai vizsgálatok során és/vagy a forgalomba hozatalt követően figyelték meg. Szerv-rendszer (MedDRA 11.0) Gyakori (?1/100 - ?1/10) Nem gyakori (?1/1000 - ?1/100) Ritka (?1/10 000 - ?1/1000) Nagyon ritka (?1/10 000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Fertőző betegségek és parazitafertőzések Pseudo-membranosus colitis Rezisztens patogénekkel történő felülfertőződés Vérképző-szervi és nyirok-rendszeri betegségek és tünetek Eosinophilia Leukopenia, Agranulocytosis, Pancytopenia, Thrombocytopenia, Coagulopathia Granulocytopenia, Haemolyticus anaemia Immun-rendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenységi reakciók, Anafilaxiás sokk Szérumbetegség-hez hasonló reakciók Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Étvágytalanság Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás Szédülés Átmeneti hyperaktivitas, Fokozott görcskészség Légző-rendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek Híg széklet, Hasmenés Hasi fájdalom, Hányinger, Hányás Meteorismus Dyspepsia Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Icterus, Hepatitis, Cholestasis A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütések (exanthema, erythema) Viszketés Erythema exudativum multiforme, Toxicus epidermalis necrolysis Eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó, gyógyszer által kiváltott bőrkiütés (DRESS-szindróma), Urticaria, Stevens¬Johnson-szindróma Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Akut veseelégtelenség, beleértve a tubulo-interstitialis nephritis okozta veseelégtelenséget is Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nyálkahártya-gyulladás Pyrexia, Arcödéma Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei A szérum májeredetű enzimjeinek reverzibilis emelkedése (aszpartát-aminotranszferáz, alanin-aminotranszferáz, alkalikus foszfatáz) Karbamidnitrogén-szint emelkedése Emelkedett szérum kreatininszint A vér bilirubinszintjének emelkedése A gastrointestinalis mellékhatások gyakrabban jelentkeznek, ha a napi adagot a beteg egyszerre veszi be. Ritkán (> 0,01%), a gyógyszer tartós vagy ismételt adása esetén felülfertőződés alakulhat ki rezisztens baktériummal vagy sarjadzógombával. Túlérzékenységi jelenségek Cefalosporinok szájon át történő alkalmazása során az allergiás bőrjelenségeken kívül ritkán (> 0,01%) különböző súlyosságú, egészen az anafilaxiás sokkig terjedő túlérzékenységi reakciókat figyeltek meg, de ezek lényegesen ritkábbak, mint parenterális alkalmazást követően. A súlyos, akut túlérzékenységi reakció megnyilvánulása lehet az arcödéma, a nyelvduzzanat, a légutak beszűkülésével járó gégeödéma, a palpitatio, a légszomj, a vérnyomásesés, ami a fenyegető sokkig terjedhet. Ilyen jelenségek esetén azonnali orvosi segítség szükséges. A szenzibilizáció következtében kialakuló allergia egyes esetekben megnyilvánulhat még ritkán (>0,01%) gyógyszereredetű lázban, és igen ritkán (? 0,01%) szérumbetegséghez hasonló reakciókban, haemolyticus anaemiában, valamint interstitialis nephritisben. A nagyon ritkán előforduló vérképelváltozások a kezelés befejeztével maguktól normalizálódtak. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: egyéb béta-laktám antibiotikumok ATC kód: J01DD08 Hatóanyaga a cefixim, amely per os adható, 3. generációs cefalosporin antibiotikum. Hatásmechanizmus A cefixim baktericid hatású, hatásmechanizmusa a bakteriális sejtfalszintézis gátlásán alapul. Béta-laktamázokkal szembeni kivételes ellenálló képessége révén számos penicillinre és más cefalosporinra rezisztens baktérium érzékeny cefiximre. Klinikai hatásosság A cefixim széles spektrumú aktivitást mutat a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok ellen. A Suprax általában az alábbi kórokozók ellen hatásos: Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalacticae Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Escherichia coli Proteus mirabilis Proteus spp. (beleértve az indol-pozitív fajokat is) Proteus vulgaris Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Enterobacter spp. Pasteurella multocida Providencia spp. Salmonella spp. Shigella spp. Citrobacter amalonaticus Citrobacter diversus Serratia marcescens Cefiximre rezisztens kórokozók: Pseudomonas spp. Enterococcusok Listeria monocytogenes a legtöbb Staphylococcus (mind a koaguláz-pozitív, mind a koaguláz-negatív, valamint a meticillin-rezisztens törzsek) az anaerob baktériumtörzsek többsége 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás, eloszlás és biotranszformáció A per os alkalmazott cefixim abszolút biohasznosulása a 22-54% közötti tartományba esik. Az étel nem befolyásolja jelentősen a felszívódást, ezért a cefixim étkezéstől függetlenül bevehető. In vitro vizsgálatokból származó adatok alapján a cefiximre érzékeny, általánosan előforduló patogének ellen a szérum vagy a vizelet 1 µg/ml, vagy ezt meghaladó koncentrációi már elegendőek voltak. A felnőtt vagy gyermekkorú betegek számára ajánlott dózisokból származó szérum csúcskoncentrációk jellemzően 1,5-3 µg/ml közé esnek. A többszöri adagolást követően az akkumuláció csekély, vagy egyáltalán nem jelentkezik. Összehasonlították egészséges idős (64 évnél idősebb) és fiatal (11 és 35 év közötti) önkénteseknél az 5 napon át napi egyszer 400 mg adagolású cefixim farmakokinetikáját. A közepes Cmax és az AUC értéke az idősebbeknél valamivel magasabbnak adódott. Az időskorúak ugyanazt a dózist kaphatják, mint az átlagos népesség. A cefixim szérumfehérjékhez való kapcsolódása jól meghatározott mind az emberi, mind az állati szérumban. Majdnem kizárólag az albuminfrakcióhoz kötődik, míg az átlagos szabad frakció kb. 30%-ot tesz ki. A humán szérumban a cefixim fehérjekötődése csak igen magas, a klinikai gyakorlatban el nem ért koncentrációknál bizonyult koncentrációfüggőnek. Elimináció A cefixim túlnyomórészt változatlan formában kiürül a vizelettel, elsődlegesen a glomerularis filtráció mechanizmusán keresztül. Sem a plazmában, sem a vizeletben nem azonosították a cefixim metabolitjait. Szoptató patkányoknál az anyatejjel az utódokba átkerülő, 14C-gyel jelzett cefixim kis mennyiségű volt (az anyaállat szervezetében található cefixim mennyiségének kb. 1,5%-a jelent meg az ivadékban). Nincsenek elérhető adatok a cefixim humán anyatejbe történő kiválasztódásával kapcsolatosan. Vemhes patkányokban a jelzett cefixim placentaris transzfere csekély volt. Beszűkült veseműködés A különböző fokú veseműködési zavart mutató betegeknél 400 mg egyszeri, orális adagban alkalmazott cefiximmel végzett vizsgálatok azt jelezték, hogy az eliminációs felezési idő, az orális clearance (CL/F), a veseclearance és az AUC a súlyos veseműködési zavart mutató (kreatinin-clearance < 20 ml/perc), illetve hemodialízis vagy folyamatos ambuláns peritoneális dialízis (CAPD) alatt álló betegek esetében egészséges önkéntesekhez viszonyítva megváltozik. A cefixim farmakokinetikai tulajdonságai (középértékek) egészséges önkénteseknél és különböző fokú veseműködési zavart mutató betegeknél Vizsgálati csoport ClCr (ml/perc/1,73m2) Cmax (mg/l) Tmax (h) T1/2ß (h) AUC (mg·h/l) Cl/F (ml/kg/h) Veseclearance (ml/kg/h) Egészséges önkéntesek 111 4,9 4,9 3,2 40 141 22 Veseműködési zavar Nagyon enyhe 71 5,8 4,0 4,7 57 127 22 Enyhe 51 7,6 4,5 7,0 90 70 10 Közepes 28 7,5 3,5 7,2 100 80 3.7 Súlyos 9,8 9,6 6,0 11,5#M 188#M 41#M 2,1#M Hemodialízis 1,3 6,2 4,8 8,2 94 73 0,4#M CAPD 3,0 10,2 5,0 14,9#M 220#M 42#M 0,5#M A különbség egészséges önkéntesekhez viszonyítva statisztikailag szignifikáns Rövidítések: ClCr = kreatinin-clearance, T1/2ß= eliminációs felezési idő, Cl/F = orális clearance, CAPD = folyamatos ambuláns peritoneális dialízis #Mp<0,05 egészséges önkéntesekhez viszonyítva 5.3 A preklinikai biztonsági vizsgálatok eredményei Három állatfajon (patkány, egér, nyúl) végzett vizsgálatok nem mutattak teratogén hatást, ahogyan nincs kimutatható hatás patkányok fertilitására, peri- és postnatalis fejlődésére sem. Több in vitro és in vivo mutagenitási teszt negatívnak bizonyult. Megfelelő bizonyossággal kizárható a cefixim emberre gyakorolt mutagén hatása. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 5 db, 7 db vagy 10 db diszpergálódó tabletta, átlátszatlan PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? ? (két kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Richter Gedeon Nyrt. H-1103 Budapest, Gyömrői út 19-21. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-4926/03 5× PVC/PVDC//AL buborékcsomagolásban OGYI-T-4926/04 7× PVC/PVDC//AL buborékcsomagolásban OGYI-T-4926/05 10× PVC/PVDC//AL buborékcsomagolásban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2016. november 9. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2021. március 31. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. március 31. 10 OGYÉI/4731/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A cefixim biztonságosságát terhesség alatt még nem bizonyították. A kísérletes vizsgálatok nem utalnak magzatkárosító hatásra, azonban terhességben, különösen a terhesség első 3 hónapjában csak az előny/kockázat gondos egyedi mérlegelésével adható. A cefixim átjut a placentán. A köldökzsinór vérben az anyai szérumkoncentráció 1/6-1/2 része található. Szoptatás Nem ismert, hogy a cefixim kiválasztódik-e az anyatejbe. A szoptatás idején történő alkalmazása nem javasolt. A cefixim alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik-e fel, vagy megszakítják a kezelést/tartózkodnak a kezeléstől - figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre nézve, valamint a terápia előnyét a nőre nézve. | 
