Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A posztmenopausalis tünetek kezelésére csak akkor szabad a Tibelia-kezelést elkezdeni, ha a tünetek kedvezőtlenül befolyásolják az életminőséget. Minden esetben, legalább évente gondosan mérlegelni kell az előnyöket és a kockázatokat, és a Tibelia-kezelés csak akkor folytatható, ha az előny meghaladja a kockázatot.

A stroke, az emlőrák, és intact uterusú nők esetében az endometrium rák kockázatát (lásd alább és 4.8 pont) minden nőnél gondosan mérlegelni kell az egyéni kockázati tényezők fényében, figyelembe véve mindkét típusú carcinoma és a stroke gyakoriságát és jellemzőit, mint a kezelésre adott választ, a morbiditást és a mortalitást.

A korai menopausa hormonpótló- vagy tibolon-kezelésének kockázatára vonatkozóan a bizonyítékok korlátozottak. A fiatalabb nők alacsonyabb abszolút kockázata miatt azonban az előny-kockázat arány náluk kedvezőbb lehet, mint az idősebb nők esetében.

Orvosi vizsgálat/utánkövetés
Hormonpótló- vagy tibolon-kezelés megkezdése vagy újraindítása előtt teljes egyéni és családi anamnézist kell felvenni. A (kismedencére és az emlőkre is kiterjedő) fizikális vizsgálatot az anamnézisben felvett adatok, továbbá az ellenjavallatok és az alkalmazásra vonatkozó figyelmeztetések alapján kell végezni.
A kezelés alatt rendszeres ellenőrzés javasolt egyénre szabott gyakorisággal és jelleggel. El kell magyarázni a nőknek, milyen jellegű emlőelváltozásokkal kell kezelőorvosukhoz vagy a gondozásukat végző egészségügyi szakemberhez fordulniuk (lásd lentebb az 'Emlőrák' részt). A megfelelő képalkotó eszközöket pl. a mammographiát is magába foglaló vizsgálatokat az elfogadott szűrési gyakorlatnak megfelelően, az egyén klinikai szükségletéhez igazítva kell elvégezni.

Felügyeletet igénylő állapotok
Ha az alábbi állapotok bármelyike fennáll vagy korábban fennállt, vagy egy korábbi terhesség, ill. a hormonkezelés alatt súlyosbodott, a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani. Figyelembe kell venni, hogy ezek az állapotok kiújulhatnak vagy súlyosbodhatnak a Tibelia-kezelés alatt, különösen az alábbiak:

- leiomyoma (uterin fibróma) vagy endometriosis;
- thromboemboliás betegségek rizikófaktorai (lásd lent);
- ösztrogén-függő tumorok rizikófaktorai, pl. elsőfokú vérrokont érintő emlőrák;
- hypertonia;
- májbetegségek (pl. máj-adenoma);
- diabetes mellitus az erek érintettségével vagy anélkül;
- cholelithiasis;
- migrén vagy (súlyos) fejfájás;
- szisztémás lupus erythematosus;
- endometrium hyperplasia az anamnézisben (lásd lent);
- epilepszia;
- asztma;
- otosclerosis.

A kezelés azonnali leállításának okai
A kezelést le kell állítani, ha ellenjavallatot fedeznek fel, illetve az alábbi esetekben:
- icterus vagy a májfunkció romlása;
- a vérnyomás jelentős emelkedése;
- újonnan jelentkező migrén jellegű fejfájás;
- terhesség.

Endometrium hyperplasia és carcinoma
A randomizált, kontrollos klinikai vizsgálatokból rendelkezésre álló adatok ellentmondásosak, azonban a megfigyeléses vizsgálatok egybehangzóan azt mutatták, hogy a szokásos klinikai gyakorlat során Tibelia-val kezelt nőknél fokozott a diagnosztizált endometrium carcinoma kockázata (lásd 4.8 pont). Ezekben a vizsgálatokban a kockázat a kezelés időtartamának növekedésével emelkedett. Transvaginalis ultrahangvizsgálattal mérve a Tibelia növeli a méhfal vastagságát.
A kezelés első hónapjaiban áttöréses, vagy pecsételő vérzés jelentkezhet (lásd 5.1 pont). A nőket figyelmeztetni kell arra, hogy minden, 6 hónapon túl fennálló vagy annál később jelentkező, illetve a kezelés befejezését követően is fennálló áttöréses, vagy pecsételő vérzés jelentkezéséről tájékoztassák kezelőorvosukat. A beteget nőgyógyászati vizsgálatra kell küldeni, melynek valószínűleg része lesz az endometrium rosszindulatú elváltozásának kizárására végzett endometrium biopszia.

Emlőrák
Epidemiológiai vizsgálatok, köztük a Million Women Study (MWS) metaanalízise az emlőrák kockázatának jelentős emelkedését mutatta 2,5 mg dózisú kezelés esetén. Ez a kockázat 3 éves kezelés után vált nyilvánvalóvá, és a gyógyszerszedés időtartamával emelkedett (lásd 4.8 pont).
A kezelés leállítása után a többletkockázat idővel csökkenni fog, és a kiindulási állapothoz való visszatéréshez szükséges idő a hormonpótló kezelés korábbi alkalmazásának időtartamától függ. Ha a hormonpótló gyógyszert több mint 5 évig szedték, a kockázat 10 évig vagy azon túl is fennállhat.

Nem állnak rendelkezésre adatok arról, hogy a kockázat fennmarad-e a tibolon leállítása után, de hasonló séma nem zárható ki.

A hormonpótló terápia, különösen az ösztrogén-progesztogén kombinált kezelés növeli a mammográfiás denzitást, mely hátrányosan befolyásolhatja az emlőrák radiológiai észlelését.

Petefészekrák
A petefészekrák lényegesen ritkább, mint az emlőrák.

Egy nagy meta-analízisből származó epidemiológiai bizonyítékok arra utalnak, hogy azoknál a nőknél, akik csak ösztrogén vagy kombinált ösztrogén-progesztogén hormonpótló kezelésben részesülnek, kissé emelkedett a kockázat, amely 5 éven át tartó alkalmazás esetén jelentkezik, és a kezelés leállítását követően idővel csökken.

Néhány más vizsgálat, beleértve a Women's Health Initiative (WHI) vizsgálatot, arra utal, hogy a kombinált HRT-k alkalmazása hasonló vagy valamivel kisebb kockázatot jelent (lásd 4.8. pont).

A Million Women vizsgálatban kimutatták, hogy a tibolon alkalmazásához kapcsolódó petefészekrák kialakulásának relatív kockázata hasonló, mint az egyéb hormonpótló készítmények alkalmazásával összefüggő kockázat.

Vénás thromboembolia
Ösztrogén vagy ösztrogén-progesztogén HRT alkalmazása a vénás thromboembolia (VTE), azaz a mélyvénás trombózis vagy a tüdőembólia kockázatának 1,3-3-szoros emelkedésével hozható összefüggésbe. Az ilyen esemény bekövetkeztének valószínűsége nagyobb a HRT első évében, mint később (lásd 4.8 pont). Egy, az Egyesült Királyság adatbázisát felhasználó epidemiológiai vizsgálatban a tibolon alkalmazásával összefüggő VTE kockázta kisebbnek mutatkozott, mint a hagyományos HRT készítmények esetén, ugyanakkor a nők csupán kis hányada szedett aktuálisan tibolont, és a tibolont nem szedőkhöz képest a kockázat kismértékű növekedése nem zárható ki.

Azoknál a betegeknél, akiknek ismert thrombophiliájuk van, fokozott a VTE kockázata, és a HRT vagy a tibolon növelheti ezt a kockázatot. Ezeknél a betegeknél ezért a HRT alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont).

A VTE általánosan elfogadott rizikófaktorai közé tartozik az ösztrogén használat, idősebb kor, komoly műtét, elhúzódó immobilizáció, elhízás (BMI > 30 kg/m2), terhesség/szülés utáni időszak, szisztémás lupus erythematosus és a carcinoma. A visszeres vénák lehetséges szerepéről a VTE kialakulásában nem született megegyezés. Mint minden posztoperatív beteg esetében, a műtétet követő VTE megelőzésére fontolóra kell venni profilaktikus intézkedéseket. Ahol a tervezett műtétet követően elhúzódó immobilizáció várható, a műtét előtt 4-6 héttel megfontolandó a hormonpótló- vagy tibolon-terápia felfüggesztése, amennyiben lehetséges. A beteg teljes mobilizálása előtt nem szabad a kezelést újraindítani.

Azoknál a nőknél, akiknek nincs VTE az anamnézisben, de elsőfokú rokonuk kórelőzményében fiatalkori thrombosis szerepel, ajánlható a szűrés, annak korlátaira vonatkozó gondos tanácsadás után (a thrombophiliáknak csak egy részét azonosítják szűréssel). Ha az azonosított thrombophilia különbözik a családtagoknál előfordulókétól vagy, ha a defectus "súlyos" (pl. antithrombin, protein-S vagy protein-C deficiencia, vagy a defectusok kombinációja) a HRT vagy a tibolon ellenjavallt.

Azoknál a nőknél, akik már antikoaguláns terápián vannak, a hormonpótló- vagy tibolon-terápia alkalmazásának előnyeit és kockázatait alaposan mérlegelni kell.

Ha a VTE a kezelés megkezdése után alakul ki, a gyógyszer adását abba kell hagyni. Fel kell hívni a betegek figyelmét arra, hogy esetleges thromboemboliás tünetek (pl. a lábak fájdalmas megdagadása, hirtelen mellkasi fájdalom, nehézlégzés) észlelése esetén azonnal értesíteniük kell kezelőorvosukat.

Szívkoszorúér-betegség (CAD)
Randomizált kontrollos vizsgálatok adatai alapján nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy szívkoszorúér-betegségben szenvedő, vagy nem szenvedő nőknél a kombinált ösztrogén-progesztogén- vagy csak ösztrogén HRT véd-e az infarktustól. A GPRD adatbázis felhasználásával végzett epidemiológiai vizsgálat alapján nem találtak bizonyítékot a myocardiális infarctus elleni védelemre vonatkozóan a tibolont szedő postmenopausában lévő nőknél.

Ischaemiás stroke
A tibolon a kezelés első évétől kezdve növeli az ischaemiás stroke kockázatát (lásd 4.8 pont). A stroke kiindulási kockázata erősen életkorfüggő, ezért a tibolon hatása is növekszik az életkorral.

Egyéb állapotok
Ritkán előforduló örökletes galaktóz intoleranciában, laktóz intoleranciában vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban szenvedő betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert.
A Tibelia fogamzásgátlóként nem alkalmazható.

A Tibelia-kezelés a HDL-koleszterin szint kifejezett dózisfüggő csökkenését eredményezi (1,25 mg adag esetén 16,7%-kal és 2,5 mg adag esetén 21,8%-kal két év alatt). Az össz-triglicerid- és lipoprotein(a) szint is csökken. Az össz-koleszterin és VLDL-koleszterin szintjének csökkenése nem dózisfüggő. Az LDL-szint változatlan marad. Ezeknek az eredményeknek a klinikai jelentősége még nem ismert.

Az ösztrogén folyadékretenciót okozhat, és ezért szív- vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani.

Azokat a nőket, akiknek a kórtörténetében hypertriglyceridaemia szerepel az ösztrogénpótlás vagy hormonpótló terápia során fokozott megfigyelés alatt kell tartani, mert leírtak néhány esetet, amikor az ilyen betegek plazma-trigliceridszintje jelentősen megnőtt és pancreatitis alakult ki.

A Tibelia-kezelés a thyroid-kötő fehérje (TBG) és a teljes T4-szintek nagyon csekély mértékű csökkenéséhez vezethet. A teljes T3-szintek változatlanok maradnak. A Tibelia csökkenti a nemihormon-kötő fehérje (SHBG) szintjét, ugyanakkor a kortikoidkötő globulin (CBG) és a keringő kortizol szintje változatlan.

HRT alkalmazása nem javítja a kognitív funkciókat. Van néhány arra utaló bizonyíték, hogy a feltételezett demencia kialakulása nagyobb kockázattal jár azoknál a nőknél, akik 65 éves kor után kezdenek csak el kombinált, vagy csak ösztrogén HRT-t alkalmazni.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Tibelia-nak az éberségre vagy a koncentráló képességre gyakorolt hatása nem ismert.

4.9 Túladagolás

A tibolon akut toxicitása állatoknál nagyon alacsony. Toxikus tünetek megjelenése éppen ezért nem várható, még akkor sem, ha több tablettát egyszerre vesz be valaki. Akut túladagolás esetén hányinger, hányás és nők esetén hüvelyi vérzés fordulhat elő. Specifikus antidotum nem ismert. Szükség esetén tüneti kezelés alkalmazható.