Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések
Általános megfontolások
A nők figyelmét fel kell hívni arra, hogy a COC-k nem nyújtanak védelmet a HIV (AIDS) és más szexuális úton terjedő fertőzések ellen.

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel.

A páciensnek azt kell tanácsolni, hogy ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, keresse fel orvosát, aki eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta szedését. Feltételezett vagy igazolt VTE vagy ATE esetén a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazását abba kell hagyni. Antikoaguláns terápia megkezdése esetén alternatív fogamzásgátló módszerre kell váltani, az antikoaguláns terápia (kumarinok) teratogén hatása miatt.

Vénás thromboembolia (VTE) kockázata

Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mintha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Más készítmények, mint például a Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta alkalmazása esetén ez a kockázat akár kétszeres is lehet. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a páciens megértette a Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Van némi bizonyíték arra vonatkozóan is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül hozzávetőlegesen 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).
Becslések szerint1 gesztodént tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó 10 000 nő közül 9-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt; míg a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nők közül körülbelül 6 nőnél2 történik ilyen.

Mindkét esetben a VTE évenkénti száma alacsonyabb, mint ami a terhesség során, illetve a postpartum időszakban várható.

A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

A VTE események 10 000 nőre vonatkoztatott száma egy év alatt

VTE események száma

Kombinált hormonális Levonorgesztrelt tartalmazó Gesztodént tartalmazó kombinált
fogamzásgátlót nem alkalmazók kombinált hormonális fogamzásgátlók hormonális fogamzásgátlók
(2 esemény) (5-7 esemény) (9-12 esemény)

Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis vagy retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői

A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).

A Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta alkalmazása ellenjavallt, ha a páciensnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valakinél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői

Kockázati tényező
Megjegyzés
Elhízás (a testtömegindex [BMI] nagyobb, mint 30 kg/m2)
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.
Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak.
Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma

Megjegyzés: az ideiglenes immobilizáció, ideértve a 4 óránál hosszabb repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen a más kockázati tényezőkkel is rendelkező nőknél.
Ilyen helyzetekben javasolt a tabletta alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtét esetében a beavatkozást megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak az újbóli teljes mobilizációt követő 2 hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség megakadályozására másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.
Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a
Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.
Pozitív családi anamnézis (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban - pl. 50 éves kor előtt - jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor szakorvos tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
Más egészségi probléma, amelyhez VTE társulhat
Rák, systemás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia
Előrehaladott életkor
Különösen 35 éves kor felett

A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.

Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára terhesség, és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (az ezzel kapcsolatos információkat lásd a "4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás" című pontban).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei

A páciensnek azt kell javasolni, hogy tünetek jelentkezése esetén sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az őt ellátó egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:
* egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábfejduzzanat;
* a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amelyet esetleg csak állás vagy járás közben észlel;
* az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése;

A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:
* hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;
* hirtelen fellépő köhögés, amelyhez vérköpés társulhat;
* éles mellkasi fájdalom;
* súlyos ájulásközeli állapot vagy szédülés;
* szapora vagy rendszertelen szívverés.

E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikus, és esetleg tévesen valamely gyakoribb vagy kevésbé súlyos esemény (pl. légúti fertőzés) tünetének tekintik.

Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlan homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Artériás thromboembolia (ATE) kockázata
Epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus), illetve cerebrovascularis események (pl. tranziens ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői

Az artériás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta alkalmazása ellenjavallt, ha a páciensnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében az artériás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valakinél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben az összkockázatot kell figyelembe venni.
Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az ATE kockázati tényezői

Kockázati tényező

Megjegyzés
Előrehaladott életkor
Különösen 35 éves kor felett

Dohányzás
A pácienst figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére,
amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kíván alkalmazni. Azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást, nyomatékosan javasolni kell valamely más fogamzásgátló módszer alkalmazását.
Hypertonia

Elhízás (a testtömegindex [BMI] nagyobb, mint 30 kg/m2)
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.
Különösen fontos azon nőknél, akiknél más kockázati tényezők is jelen vannak.
Pozitív családi anamnézis (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban - pl. 50 éves kor előtt - jelentkezett).

Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor szakorvos tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.

Migrén
A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását.

Más egészségi probléma, amelyhez nemkívánatos vascularis események társulhatnak
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és systemás lupus erythematosus

Az ATE tünetei
A páciensnek azt kell javasolni, hogy tünetek jelentkezése esetén sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az őt ellátó egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:

* az arc, kar vagy lábszár hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége, különösen, ha a test egyik oldalán jelentkezik;
* hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;
* hirtelen kialakuló zavartság, beszédzavar vagy beszédértési zavar;
* az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;
* hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás;
* eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy a nélkül.
Az átmeneti tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.

A myocardialis infarctus tünetei közé tartozhatnak:
* a mellkasban, a karban vagy a szegycsont alatt jelentkező fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;
* a hátba, állkapocsba, torokba, karba vagy gyomorba sugárzó diszkomfort;
* teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;
* verejtékezés, hányinger, hányás vagy szédülés;
* rendkívüli gyengeség, szorongás vagy légszomj;
* szapora vagy rendszertelen szívverés.

Tumorok

Emlőrák

Ötvennégy nemzetközi vizsgálatból származó adatok meta-analízise az emlőrák kismértékben nagyobb kockázatát igazolta az orális fogamzásgátlókat alkalmazók körében. Úgy tűnik, hogy ez a megnövekedett kockázat nem függ az alkalmazás időtartamától.
Ez a fokozott kockázat átmeneti és 10 évvel az orális fogamzásgátló leállítása után megszűnik.

Lehetséges, hogy az orális fogamzásgátlókat szedő nők rendszeresebb klinikai ellenőrzése, és ezzel együtt a korábbi diagnózis nagyobb valószínűsége fontos szerepet játszhat a diagnosztizált emlőrákos esetek nagyobb számában.
Tekintve, hogy 40 évesnél fiatalabb nőknél ritkán fordul elő emlőrák, a kombinált orális fogamzásgátlót jelenleg vagy nemrégiben szedő nőknél diagnosztizált emlőrákok száma csupán csekély mértékben magasabb a betegség összesített kockázatához viszonyítva. Azoknál a nőknél, akik jelenleg vagy a múltban bármikor használtak fogamzásgátlót általában kevésbé előrehaladott stádiumban ismerik fel az emlőrákot, mint a fogamzásgátlót soha nem alkalmazók esetében.

Méhnyakrák

Néhány epidemiológiai vizsgálatban arról számoltak be, hogy a hosszú távon COC-ket alkalmazóknál megnövekedett a méhnyakrák kockázata. Ugyanakkor továbbra is ellentmondásos, hogy ez az eredmény milyen mértékben tulajdonítható a szexuális magatartásnak és egyéb tényezőknek, mint például a humán papilloma vírusnak (HPV).

A publikált adatok nem kérdőjelezik meg az orális fogamzásgátlók használatát, mivel úgy tűnik, hogy az előnyök felülmúlják a potenciális kockázatot.

Ezen túlmenően az orális fogamzásgátlók csökkentik az ovarium- és endometrium daganatainak előfordulását.

Hepaticus neoplasia/májbetegség

Ritkán benignus májtumorok (pl. focalis nodularis hyperplasia, máj adenomák) és még ritkábban, malignus májtumorok kialakulásáról számoltak be a COC-ket alkalmazóknál. Elszigetelt esetekben ezek a tumorok életveszélyes intra-abdominalis vérzést okoztak.

Beszámoltak cholestasis előfordulásáról, illetve rosszabbodáséról mind a terhesség alatt, mind COC használata során, de a COC alkalmazásával való összefüggés nem meggyőző.

A COC-k alkalmazásával összefüggésben beszámoltak máj- és hepatobiliaris betegségek előfordulásáról. A májműködés akut vagy krónikus zavarai szükségessé tehetik a COC leállítását addig, amíg a májfunkciós paraméterek vissza nem térnek a normál tartományba.

Fejfájás

Migrén kialakulása vagy súlyosbodása, illetve a megszokottól eltérő, visszatérő, állandósuló, valamint súlyos fejfájás jelentkezése a COC leállítását és az okok kivizsgálását teszi szükségessé.

Hypertonia

Nem gyakran ugyan, de beszámoltak a vérnyomás emelkedéséről a COC-t szedő nőknél.
Azoknál a nőknél, akik hypertoniában szenvednek, kórtörténetükben hypertonia vagy hypertoniát okozó betegségek szerepelnek (beleértve bizonyos vesebetegségeket is) előnyösebb lehet egy másik fogamzásgátló módszer alkalmazása. Amennyiben ilyen esetben COC-t alkalmaznak, szoros monitorozás ajánlott, és ha a vérnyomás jelentős mértékű emelkedése következik be, a COC-t le kell állítani.

Egyebek

Orvosi kivizsgálás és tanácsadás
A Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes anamnézist (beleértve a családi anamnézist is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá fizikális vizsgálatot kell végezni, különös tekintettel az ellenjavallatokra (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetésekre (lásd 4.4 pont). Fontos felhívni a páciens figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.

A páciensnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott utasításokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket az adott páciens vonatkozásában személyre szabottan kell végezni.

A nők figyelmét fel kell hívni arra, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem nyújtanak védelmet a HIV fertőzés (AIDS) és más szexuális úton terjedő betegségekkel szemben.

Klinikai vizsgálatokban nem terhesség által előidézett amenorrhoeát figyeltek meg a ciklusok 7%-ában (ami a nők 24%-ánál fordult elő a klinikai vizsgálatok teljes időtartama alatt) és a nők 3,6%-a tapasztalt egymást követő amenorrhoeás ciklusokat. Csupán a nők 1%-a hagyta abba a kezelést amenorrhea miatt.

Amikor a Iamna-t az utasításoknak megfelelően szedik, egy amenorrhoeás ciklus előfordulása nem indokolja a kezelés leállítását és nem szükséges terhességi tesztet végeztetni. Ha a Iamna-t nem az előírásoknak megfelelően szedik, vagy ha hosszú ideje rendszeresen jelentkező menstruációs vérzés után alakul ki amenorrhoea, akkor a terhességet ki kell zárni.

Minden COC esetében előfordulhat rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzés, különösen az alkalmazás első hónapjaiban. Ezért bármilyen rendszertelen vérzés kivizsgálásának csak körülbelül három cikluson keresztül tartó adaptációs periódus után van értelme.
Ha a rendszertelen vérzések tartósnak bizonyulnak, vagy előzőleg rendszeres ciklusok után jelentkeznek, nem hormonális okokat is figyelembe kell venni és megfelelő diagnosztikai intézkedések javasoltak a malignitás vagy a terhesség kizárására. A további diagnosztikai intézkedésekbe beletartozhat a küret.

Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

A COC alkalmazása alatt beszámoltak depresszió eseteiről. Azokat a COC-t alkalmazó nőket, akiknek kórtörténetében depresszió szerepel, gondos megfigyelés alatt kell tartani.

A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív tünetek jelentkezésekor, akár azok közvetlenül a kezelés megkezdését követő megjelenésekor, vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Ha melasma/chloasma előfordult a terhesség vagy előző COC alkalmazás alatt, kerülni kell a napfény expozíciót az ilyen állapot súlyosbodásának elkerülése érdekében.

A hasmenés és/vagy hányás csökkentheti a COC-hormon felszívódását (lásd 4.2 pont).

Ez a gyógyszer laktózt tartalmaz
Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, teljes laktáz hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az etinilösztradiol/gesztodén gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre gyakorolt hatását szisztematikusan nem értékelték. Az etinilösztradiol/gesztodén várhatóan nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Szédülés eseteiről beszámoltak. A betegeknek elővigyázatosnak kell lenniük addig, amíg meg nem bizonyosodnak arról, hogy a Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta az ő esetükben nem befolyásolja ezeket a képességeket.

4.9 Túladagolás

A Iamna 60 mikrogramm/15 mikrogramm filmtabletta túladagolásával kapcsolatosan nincs semmilyen tapasztalat. A kombinált, orális fogamzásgátlókkal szerzett általános tapasztalatok alapján, a hatóanyagot tartalmazó tabletták túladagolásakor esetleg előforduló tünetek a hányinger, hányás, és a megvonásos vérzés. Megvonásos vérzés még a menarche előtt lévő lányoknál is előfordulhat, ha véletlenül bevesznek a gyógyszerből. Nincs antidotuma, a továbbiakban tüneti kezelést kell folytatni.