Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Immunrendszeri hatások/immunszupresszív hatás/megnövekedett fogékonyság a fertőzések iránt

A kortikoszteroidok fokozhatják a fertőzések iránti fogékonyságot, elfedhetik a fertőzések tüneteit, a kezelés alatt új fertőzések jelentkezhetnek. A gyulladásos válasz és az immunrendszer működésének elnyomása növeli a hajlamot gombás, vírusos és bakteriális fertőzésekre, valamint azok súlyosságát is fokozza. A klinikai megjelenési forma gyakran lehet atipusos, és elérheti az előrehaladott stádiumot is mielőtt felismernék.

Az immunrendszer szupresszióját okozó gyógyszerekkel kezelt egyének az egészséges embereknél fogékonyabbak a fertőzésekre. A kortikoszteroid-kezelésben részesülő, gyenge immunrendszerű gyermekek vagy felnőttek esetén például a bárányhimlő és a kanyaró súlyosabb, vagy akár halálos kimenetelű is lehet.

A bárányhimlő súlyos problémát jelent, mivel ez a normál esetben banális betegség immunszupprimált betegeknél halálos kimenetelű lehet. Azoknak a betegeknek (vagy az olyan gyermekek szüleinek), akiknek kórtörténetében nem szerepel egyértelmű bárányhimlő, tanácsolni kell, hogy kerüljék a szoros személyes kontaktust bárányhimlős vagy herpes zosteres beteggel, és ha mégis érintkeznek ilyen beteggel, akkor sürgősen forduljanak orvoshoz. Érintkezés esetén passzív immunizálás szükséges varicella/zoster immunglobinnal (VZIG) olyan, nem immunis betegeknél, akik szisztémás kortikoszteroidokat kapnak vagy kaptak az elmúlt 3 hónapon belül; az immunizálást a bárányhimlős beteggel történt érintkezést követő 10 napon belül kell elvégezni. Ha a bárányhimlő diagnózisát megerősítik, a betegség szakorvosi ellátást és sürgős kezelést igényel. A kortikoszteroidokat nem szabad elhagyni, sőt a dózis emelésére lehet szükség.

A kanyaró-fertőzés lehetőségét kerülni kell. Azonnali orvosi segítséget kell kérni, ha a beteg fertőzésnek lehet kitéve. Profilaxisként normal, intramuszkulárisan alkalmazott immunoglobulin adása válhat szükségessé.

Hasonlóképpen, ismert vagy feltételezett parazitafertőzésben, például Strongyloides (fonálféreg) okozta fertőzésben szenvedő betegeknél a kortikoszteroidokat gondos körültekintés mellett kell alkalmazni. Ezeknél a betegeknél a kortikoszteroid-okozta immunszuppresszió Strongyloides-hiperinfekcióhoz és a fertőzés kiterjedt lárva-migrációval járó disszeminációjához vezethet, amely gyakran társul súlyos enterocolitissal és potenciálisan fatális kimenetelű, Gram-negatív szeptikémiával.

Bár a Metilprednizolon-Teva alkalmazása nem engedélyezett semmilyen sokkban, a következő figyelmeztetést be kell tartani. Egy klinikai vizsgálatban értékelték a metilprednizolon hatásosságát szeptikus sokkban, és a vizsgálatból nyert adatok arra utalnak, hogy nagyobb volt a mortalitás azoknál a betegeknél, akiknél a vizsgálatba való belépéskor emelkedett volt a szérum kreatinin szintje, vagy akiknél szekunder fertőzés alakult ki a terápia megkezdése után. Ezért ezt a készítményt szeptikus szindróma vagy szeptikus sokk kezelésében nem szabad alkalmazni.

A kortikoszteroidok szeptikus sokkban való alkalmazásának szerepe ellentmondásos, mivel a korai vizsgálatokban egyaránt jelentettek előnyös és hátrányos hatásokat is. Újabban felvetődött, hogy a kiegészítő kortikoszteroid-terápia előnyös lehet olyan betegeknél, akiknél a kialakult szeptikus sokk mellett mellékvesekéreg-elégtelenség áll fenn. Mindamellett szeptikus sokkban való rutinszerű használatuk nem javasolt. Egy szisztematikus áttekintés nem támasztotta alá a rövid távú, nagy dózisban adott kortikoszteroidok alkalmazását. Több metaanalízis és egy áttekintés azonban felveti, hogy az alacsony dózisban, hosszabb ideig (5-11 napig) alkalmazott kortikoszteroidok csökkenthetik a mortalitást.

Élő vakcinákat nem szabad alkalmazni csökkent immunológiai reakciókészségű egyéneknél. Az egyéb vakcinákkal szembeni antitestes válasz is csökkent lehet.

A kortikoszteroidok alkalmazását aktív tuberculosisban a fulmináns és disszeminált esetekre kell korlátozni, amelyekben a kortikoszteroidokat a betegség kezelésére alkalmas antituberkulotikumokkal egyidejűleg alkalmazzák.

Ha kortikoszteroid-kezelést alklmaznak látens tuberculosisban, illetve tuberculin-pozitív betegeknél, akkor a beteg szigorú követése szükséges, a betegség fellángolásának veszélye miatt. Tartós kezelés esetén a betegeket kemoprofilaxisban kell részesíteni.

Kaposi-sarcoma előfordulásáról számoltak be kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeknél. A kezelés megszakítása klinikai remissziót eredményezhet.

Immunrendszeri hatások
Allergiás reakciók jelentkezhetnek. Ritkán bőrreakciókat és anafilaxiás/anafilaktoid reakciókat jelentettek parenterális metilprednizolon alkalmazását követően. A gyógyszert beadó orvosnak fel kell készülnie az ilyen esetek kezelésére. Megfelelő óvintézkedéseket kell tenni a kezelést megelőzően, különösen, ha a beteg kórelőzményében bármely gyógyszerrel szemben túlérzékenység szerepel.

Endokrin rendszerre kifejtett hatások

Kortikoszteroid-kezelésben részesülő, váratlan stressznek kitett betegeknél a gyors hatású kortikoszteroidok dózisának emelése javasolt a váratlan stresszhelyzetet megelőzően, az alatt és azt követően.

A kortikoszteroidok farmakológiás dózisainak hosszabb időn át történő alkalmazása a hypothalamus- hypophysis-mellékvese-tengely (HPA) szuppresszióját eredményezheti (szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség). A kialakult mellékvesekéreg-elégtelenség foka és időtartama betegenként változó, és függ a glükokortikoid-terápia során alkalmazott dózistól, annak gyakoriságától, az alkalmazás idejétől és időtartamától. Másnaponkénti kezelés alkalmazásával ezek a hatások minimálisra csökkenthetők.

Emellett, a glükokortikoid-kezelés hirtelen leállítása akut mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhat, ami halálos kimenetelhez vezethet.

Nem szabad a gyógyszert hirtelen megvonni olyan betegeknél, akik 3 hétnél hosszabb ideig kaptak szisztémás kortikoszteroidokat az élettaninál (kb. 6 mg metilprednizolon) nagyobb adagokban.

A gyógyszer által kiváltott másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenség minimalizálható az adagolás fokozatos leépítésével. A dóziscsökkentés módja nagyrészt attól függ, hogy várható-e a betegség kiújulása a szisztémás kortikoszteroidok dózisának csökkentése alatt. A megvonás során szükség lehet a betegség aktivitásának klinikai értékelésére. Ha a betegség valószínűleg nem fog kiújulni a szisztémás kortikoszteroidok megvonásának hatására, de a HPA szuppresszió mértéke bizonytalan, akkor a szisztémás kortikoszteroid dózisa gyorsan csökkenthető az élettani dózisokra. Amikor elérik a napi 6 mg metilprednizolonnak megfelelő dózist, a további dóziscsökkentést lassabban kell végezni, hogy a HPA tengely regenerálódhasson.

A legfeljebb 3 hétig folytatott szisztémás kortikoszteroid-kezelés hirtelen megvonása akkor végezhető el, ha a kezelőorvos úgy véli, hogy a betegség kiújulása nem valószínű. Naponta legfeljebb 32 mg metilprednizolon maximum 3 hétig történő alkalmazása esetén az adagok hirtelen megvonása a betegek többségénél valószínűleg nem vezet a HPA tengely klinikailag jelentős visszaszorításához. Az alábbi betegcsoportokban mérlegelendő a szisztémás kortikoszteroid-terápia fokozatos megvonása, még 3 hétig vagy ennél rövidebb ideig tartó kúrák esetében is:

* Olyan betegek, akiknél ismételt kúrákban alkalmazták a szisztémás kortikoszteroidokat, különösen akkor, ha 3 hétnél hosszabb ideig alkalmazták a gyógyszert.
* Amikor egy hosszú távú (hónapokig vagy évekig tartó) terápia megszűnését követően egy éven belül egy rövid kúrát írtak fel.
* Olyan betegek, akiknél nem külső kortikoszteroid-terápia, hanem egyéb tényezők okozhatják a mellékvesekéreg-elégtelenséget.
* Olyan betegek, akik napi 32 mg metilprednizolonnál nagyobb dózisokban kapnak szisztémás kortikoszteroidokat.
* Olyan betegek, akik rendszeresen este veszik be az adagokat.

Ez a típusú relatív veszély még hónapokig fennállhat a terápia abbahagyása után is, ezért, ha ezen időszak alatt bármiféle stresszhelyzet fordulna elő, a hormonterápiát vissza kell állítani.

A glükokortikoid-kezelés hirtelen abbahagyásakor - az akut mellékvesekéreg-elégtelenségtől látszólag független - szteroid "megvonási szindróma" léphet fel. Ez a szindróma olyan tünetekkel járhat, mint az anorexia, émelygés, hányás, letargia, fejfájás, láz, ízületi fájdalom, desquamatio, myalgia, testtömeg-csökkenés és/vagy hypotensio. Ezeket a tüneteket a feltételezések szerint inkább a glükokortikoid-koncentráció hirtelen megváltozása, mintsem az alacsony kortikoidszint okozza.

Mivel a glükokortikoidok Cushing-szindrómát válthatnak ki, illetve súlyosbíthatják azt, a Cushing-kórban szenvedő betegeknél a glükokortikoidok adása kerülendő.

Hypothyreosisban és májcirrhosisban szenvedő betegeknél fokozottabb a kortikoszteroidok hatása. Gyakori betegmonitorozás szükséges hypothyreosis esetén.

Az anyagcserére és táplálkozásra kifejtett hatások

Gyakori betegmonitorozásra van szükség diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében (vagy azoknál, akiknek a családjában előfordult cukorbetegség). A kortikoszteroidok, beleértve a metilprednizolont, növelhetik a vércukorszintet, súlyosbíthatják a már meglévő diabetest, és a hosszú távú kortikoszteroid terápia hajlamosít diabetes mellitusra.

Pszichiátriai hatások

A betegeket és/vagy gondozóikat figyelmeztetni kell, hogy szisztémás szteroidok mellett potenciálisan súlyos pszichiátriai mellékhatások léphetnek fel (lásd 4.8 pont). Típusos esetben a tünetek a kezelés megkezdését követő néhány napon vagy héten belül lépnek fel. Nagy dózisok/szisztémás expozíció mellett fokozott lehet a kockázat (lásd még 4.5 pont)t, bár a dózisszintek nem teszik lehetővé a reakciók fellépési idejének, típusának, súlyosságának vagy időtartamának előre jelzését. A dózis csökkentése vagy a gyógyszer elhagyása után a legtöbb reakció megszűnik, bár specifikus kezelésre is szükség lehet. A betegeket/gondozóikat arra kell bátorítani, hogy forduljanak orvoshoz, ha aggasztó pszichológiai tünetek alakulnak ki, különösen, ha nyomott hangulat vagy öngyilkossági gondolatok gyaníthatók. A betegeknek/gondozóiknak számítaniuk kell azokra a lehetséges pszichiátriai zavarokra, amelyek a szisztémás szteroidok fokozatos dóziscsökkentése/megvonása során vagy közvetlenül az után léphetnek fel, bár ilyen reakciókról nem gyakran számoltak be.

Fokozott óvatosság szükséges, amikor szisztémás kortikoszteroidok alkalmazását mérlegelik olyan betegeknél, akiknél vagy akiknek első fokú rokonainál súlyos affektív kórképek állnak vagy álltak fenn. Ide tartozik a depresszió vagy a mániás-depressziós betegség és a korábbi szteroid-indukálta pszichózis.

Gyakori monitorozásra van szükség azoknál a betegeknél, akiknél súlyos affektív rendellenességek (különösen korábbi szteroid pszichózis) vannak jelen, vagy szerepelnek a kórtörténetben .

Idegrendszeri hatások

A kortikoszteroidokat óvatosan kell alkalmazni a görcsrohammal járó kórképekben szenvedő betegeknél. Gyakori betegmonitorozásra van szükség az epilepsziás betegek esetében is.

A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók myasthenia gravisban. (Lásd a myopathiára vonatkozó bekezdést a "A csont- és izomrendszerre kifejtett hatások" részben.) A myasthenia gravisban szenvedő betegek esetében gyakori monitorozásra van szükség.

Súlyos orvosi eseményekről számoltak be a készítmény intrathecalis/epiduralis beadásával összefüggésben (lásd 4.8 pont).

Kortikoszteroidokat szedő betegeknél epiduralis lipomatosisról érkeztek jelentések, jellemzően a hosszú távú, nagy dózisú alkalmazással összefüggésben.

Szemészeti hatások

Gyakori betegmonitorozásra van szükség a glaucomában szenvedő betegek esetében, vagy azoknál, akiknek a családi anamnézisében glaucoma szerepel ill. Herpes simplex vírusfertőzésben szenvedő betegek esetében, a lehetséges cornea perforáció miatt.

A tartós kortikoszteroid-terápia okozhat hátsó subcapsularis szürkehályogot, nuclearis szürkehályogot (főként gyermekeknél), exophtalmust vagy szembelnyomás-növekedést, ami a látóidegek lehetséges károsodásával járó glaucomát eredményezhet. A glükokortikoidokkal kezelt betegeknél növekedhet a másodlagos, gombák vagy vírusok okozta szemfertőzés előfordulása.

Látászavar
Szisztémás és lokális kortikoszteroid alkalmazással kapcsolatosan látászavar fordulhat elő. Amennyiben a beteg homályos látás vagy egyéb látászavar tüneteiről számol be, azt szemészorvosnak szükséges jelezni, hogy értékelni tudja a lehetséges okokat, többek között cataracta, glaucoma vagy olyan ritka kórképek, mint a chorioretinopathia (CSCR) előfordulását, melyeket szisztémás és lokális kortikoszteroidok alkalmazása után jelentettek.

A szívre kifejtett hatások

A hosszú távon, magas dózissal kezelt, szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket a glükokortikoidok szív- és érrendszerre kifejtett mellékhatásai, mint pl. a dyslipidaemia és hypertonia, további szív- és érrendszeri mellékhatások kialakulására prediszponálhatják. Ennek megfelelően a kortikoszteroid-kezelés megfontoltan alkalmazandó ilyen betegeknél, és figyelmet kell fordítani a kockázat változtatására és további cardialis monitorozásra, amennyiben szükséges. Az alacsony dózis és a másnaponkénti kezelés csökkentheti a kortikoszteroid-terápia szövődményeinek incidenciáját.

Nagydózisú metilprednizolon-nátrium-szukcinát gyors iv. adása során (500 mg feletti dózis, 10 percnél rövidebb idő alatt) ritmuszavart, és/vagy keringésösszeomlást és/vagy szívmegállást észleltek. Nagydózisú kezelés alatt, illetve azt követően beszámoltak bradycardiáról, mely független lehet az adagolás sebességétől és az infúzió időtartamától.

Szisztémás kortikoszteroidok pangásos szívelégtelenségben óvatosan, és csak feltétlenül szükséges esetekben alkalmazhatóak.

A szteroid okozta elektrolitzavar/káliumvesztés miatt elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik szívre ható gyógyszereket, például digoxint szednek(lásd 4.8 pont).

Gyakori betegmonitorozásra van szükség azoknál a betegeknél, akik pangásos szívelégtelenségben szenvednek vagy nemrégiben szívinfarktuson estek át (myocardialis rupturáról számoltak be).

Érrendszeri hatások

Szteroidokat óvatosan kell alkalmazni hypertoniás betegek esetében. Gyakori betegmonitorozás szükséges.

A kortikoszteroidokkal kapcsolatban beszámoltak thrombosisról, beleértve a vénás thromboemboliát. Ezért a kortikoszteroidokat thromboemboliás rendellenességben szenvedő vagy arra hajlamos betegek esetében csak óvatosan szabad alkalmazni.

Emésztőrendszeri hatások

Nincs egyetértés abban a tekintetben, hogy a kortikoszteroidok önmagukban felelősek-e a kezelés során észlelt peptikus fekély kialakulásáért, de a glükokortikoszteroid-kezelés elfedheti a peptikus fekély tüneteit, így perforáció és vérzés jelentősebb fájdalom nélkül is bekövetkezhet. Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel egyidejűleg alkalmazva fokozott a gastrointestinalis fekélyek kialakulásának kockázata.

A szisztémás kortikoszteroidok körültekintéssel alkalmazhatók a következő állapotokban valamint gyakori betegmonitorozás szükséges.

Colitis ulcerosa

Perforáció, tályog vagy egyéb gennyes fertőzések

Diverticulitis

Friss bél anastomosis

Gyomorfekély

Májra és epére kifejtett hatások

A nagy dózisú kortikoszteroidok akut pancreatitist okozhatnak.

A ciklikus iv. lökésterápiában (általában 1 g/nap vagy ezt meghaladó kezdő dózisban) alkalmazott metilprednizolon gyógyszer okozta májkárosodást eredményezhet, az akut hepatitist és a májenzimek emelkedését is beleértve. Ritkán hepatotoxicitásról is beszámoltak. Ennek megjelenéséig több hét vagy még hosszabb idő is eltelhet. A jelentett esetek többségében a mellékhatások megszűnését figyelték meg a kezelés leállítása után. Ezért szükséges a beteg megfelelő monitorozása.

A csont- és izomrendszerre kifejtett hatások

A szisztémás kortikoszteroidok fokozott körültekintéssel alkalmazhatók myasthenia gravisban vagy osteoporosisban (elsősorban a menopauzán átesett női betegek veszélyeztetettek), továbbá a betegek gyakori monitorozása szükséges.

Az osteoporosis a tartós, nagy dózisú glükokortikoid-kezelés gyakori, de sokszor fel nem ismert mellékhatása.

Vesére és húgyutakra kifejtett hatások

A szisztémás kortikoszteroidok kellő körültekintéssel alkalmazhatók veseelégtelenségben szenvedő betegeknél és gyakori betegmonitorozás szükséges.

A laboratóriumi és egyéb vizsgálatokra kifejtett hatások

A hidrokortizon és kortizon átlagos és nagy dózisai előidézhetik a vérnyomás emelkedését, só- és vízretenciót, valamint fokozott kálium kiválasztást okozhatnak. A szintetikus származékok használata során ezek a hatások jóval kisebb mértékben fordulnak elő, kivéve, ha igen nagy dózisokban alkalmazzák őket. A sóbevitel korlátozására és káliumpótlásra lehet szükség. Minden kortikoszteroid fokozza a kalcium-kiválasztást.

Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények

Szisztémás kortikoszteroidok nem javallottak traumás agysérülés vagy stroke kezelésére, ezért nem alkalmazhatóak ilyen esetek kezelésére, mert valószínűleg nem lesz hatásos és még káros is lehet.

A szisztémás kortikoszteroidoknak nincs indikációja, és ezért nem is alkalmazhatók traumás agysérülés kezelésére. Egy multicenteres vizsgálat a placebóval összehasonlítva fokozott mortalitást mutatott 2 héttel illetve 6 hónappal a sérülést követően, azoknál a betegeknél, akik metilprednizolon-nátrium-szukcinátot kaptak. Az ok-okozati összefüggés a metilprednizolon-nátrium-szukcináttal nem bizonyított.

Egyéb információk

Mivel a glükokortikoid kezelés komplikációi függenek a dózis nagyságától és a kezelés időtartamától, a kockázat / előny arányt mérlegelni kell minden egyes esetben mind a dózis és a kezelés időtartamának tekintetben, mind pedig a napi vagy az intermittáló kezelés tekintetében.

A lehető legkisebb dózis kortikoszteroidot kell használni, hogy ellenőrizzék a kezelés körülményeit és amikor dóziscsökkentés lehetséges, a csökkentés legyen fokozatos.

Az acetilszalicilsav és a nem szteroid gyulladáscsökkentők kellő elővigyázatosság mellett adhatók együtt kortikoszteroidokkal.

Szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása után beszámoltak phaeochromocytoma krízisről, mely halálos kimenetelű is lehet. Feltételezett vagy azonosított phaeocromocytomában szenvedő betegeknél kortikoszteroidokat csak megfelelő előny/kockázat értékelést követően szabad alkalmazni.

Gyermekek és serdülők:

A hosszan tartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek növekedését és fejlődését gondosan figyelemmel kell kísérni. A növekedést gyermekeknél a tartós, napi több részre osztott glükokortikoid-terápia gátolhatja, ezért az ilyen kezelések alkalmazását a ténylegesen sürgősségi indikációkra kell korlátozni. A másodnaponként alkalmazott glükokortikoid-kezeléssel általában kiküszöbölhető vagy a minimumra csökkenthető ez a mellékhatás.

A hosszan tartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek a megnövekedett intracranialis nyomás fokozott kockázatának vannak kitéve.

A kortikoszteroidok nagy dózisai gyermekeknél pancreatitist okozhatnak.

Segédanyag(ok)
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem vizsgálták módszeresen, hogy a kortikoszteroidok befolyásolhatják-e a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Olyan mellékhatások léphetnek fel a kortikoszteroidokkal történt kezelés után, mint a szédülés, vertigo, látászavarok és fáradékonyság. Ha ez előfordul, a beteg ne vezessen és ne kezeljen gépeket.

4.9 Túladagolás

A kortikoszteroidok akut túladagolásának nincsenek klinikai tünetei. Kortikoszteroid-túladagolást követő akut toxicitást és/vagy halált ritkán jelentettek. Túladagolás estén nincs specifikus antidótum, a kezelés szupportív és tüneti. A metilprednizolon dialízissel eltávolítható. A krónikus túladagolást követő lehetséges mellékvese-szuppresszió ellen véd a bizonyos ideig tartó fokozatos dóziscsökkenés. Ebben az esetben a betegnek szüksége lehet támogatásra bármilyen további stresszes helyzetben.