Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Narancssárga, kerek, mindkét oldalán domború felületű filmtabletta, egyik oldalán "93 948" jelöléssel ellátva. Átmérője: kb. 8,6 mm. Magasság: kb. 4 mm. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 50 mg diklofenák-káliumot tartalmaz filmtablettánként. Ismert hatású segédanyagok: A tablettamag 56 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz, a filmbevonat 1,4 mg laktózt tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: kolloid szilícium-dioxid, magnézium-sztearát, povidon, karboximetilkeményítő-nátrium, mikrokristályos cellulóz, kukoricakeményítő, kalcium-foszfát, laktóz-monohidrát. Filmbevonat: Opadry OY-LS-33111 orange: indigókármin (E132), alluravörös (E129), sunset yellow (E110), makrogol 4000, titán-dioxid (E171), laktóz, hipromellóz 2910 (15cP). Javallat4.1 Terápiás javallatok Akut, gyulladásos állapotok, fájdalmak rövid ideig tartó kezelése: * fájdalmas poszttraumás gyulladásos állapotok (pl. rándulás); * posztoperatív gyulladás és fájdalom (pl. fogorvosi, illetve ortopédiai sebészi beavatkozást követően); * fájdalmas és/vagy gyulladásos nőgyógyászati állapotok (pl. primer dysmenorrhoea vagy adnexitis); * migrén-roham kezelése; * a gerinc fájdalmas szindrómái, * lágyrész rheumatismus. Adjuvánsként súlyos fájdalmas gyulladásos fül-, orr- és torokfertőzésekben, pl. pharyngotonsillitis, otitis (a láz önmagában nem javallat a készítmény alkalmazására). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A napi hatóanyag mennyiség általában nem haladhatja meg a 150 mg-ot. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a szükséges legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). Felnőttek szokásos kezdő adagja napi 100-150 mg. Enyhébb esetekben, illetve 14 évnél idősebb fiataloknak napi 50-100 mg elegendő. A napi adagot általában 2-3 részletben kell bevenni. Primer dysmenorrhoea esetén a napi adag individuális, általában 50-150 mg. Első adagként 50-100 mg. Amennyiben szükséges, a napi adag több menstruációs ciklus folyamán kivételesen napi 200 mg-ig növelhető. A kezelést az első tünetek megjelenésekor kell elkezdeni, és a tünetektől függően néhány napig folytatni. Migrén kezelésében a kezdő dózis 50 mg, amelyet a roham első jeleikor kell bevenni. Abban az esetben, ha az első adag bevételét követően a fájdalomcsillapítás mértéke nem kielégítő, 2 óra elteltével azt további 50 mg-mal lehet kiegészíteni. Amennyiben szükséges, 4-6 óra elteltével a bevételt 50 mg-os dózisokkal meg lehet ismételni, annak figyelembevételével, hogy a napi maximális dózis nem lehet több, mint 200 mg. Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők A 14 éves vagy annál idősebb serdülők számára általában napi 50-100 mg-os adag elegendő (napi 1×1 - 2×1 filmtabletta). A maximális napi dózis nem haladhatja meg a 150 mg-ot (napi 3×1 filmtablettát). A magas hatóanyag-tartalma miatt a Fortedol 50 mg filmtabletta nem adható gyermekek és 14 éven aluli serdülők számára. A Fortedol 50 mg filmtabletta gyermekkori, illetve serdülőkori migrénben való alkalmazhatósága nem ismert. Idős betegek (65 éves vagy idősebb betegek) Idős betegeknél nem szükséges a kezdő dózis módosítása (lásd 4.4 pont). Pangásos szívelégtelenség (NYHA-I) vagy jelentős cardiovascularis kockázati tényezők fennállása esetén Pangásos szívelégtelenségben (NYHA-I), illetve cardiovascularis betegség kialakulására jelentős kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg adagban alkalmazott diklofenákkal szabad kezelni, ha a kezelés időtartama meghaladja a 4 hetet (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás A Fortedol 50 mg filmtabletta veseelégtelenségben ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Nem végeztek célzott vizsgálatokat vesekárosodásban szenvedő betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A diklofenák enyhe-, illetve közepesen súlyos vesekárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont). Májkárosodás A Fortedol 50 mg filmtabletta májelégtelenségben ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Nem végeztek célzott vizsgálatokat májkárosodásban szenvedő betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A diklofenák enyhe-, illetve közepesen súlyos májkárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont). Az alkalmazás módja A filmtablettát folyadékkal együtt kell bevenni, lehetőleg étkezés előtt. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni ismert túlérzékenység. - Aktív gyomor- vagy bélfekély, vérzés vagy perforáció (lásd 4.4 és 4.8 pont). - Az anamnézisben szereplő, korábbi NSAID-kezeléssel összefüggő gastrointestinalis vérzés vagy perforáció. Aktív vagy az anamnézisben szereplő recurrens peptikus fekély vagy vérzés (két vagy több, egymástól független bizonyított fekély vagy vérzés). - A terhesség harmadik trimesztere (lásd 4.6 pont). - Májelégtelenség. - Veseelégtelenség. - Más nem-szteroid gyulladásgátló szerekhez (NSAID) hasonlóan, a diklofenák is ellenjavallt olyan betegekben, akiknél az acetilszalicilsav vagy más NSAID asthmás rohamot, urticariát, vagy akut rhinitist vált ki (lásd 4.4 és 4.8 pont). - Diagnosztizált pangásos szívelégtelenség (NYHA II-IV. stádium), ischaemiás szívbetegség, perifériás artéria-betegség és/vagy cerebrovascularis betegség. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Emésztőrendszeri hatások Mint minden NSAID, így a diklofenák alkalmazása kapcsán is beszámoltak gastrointestinalis vérzésről, ulceratióról vagy perforációról, amelyek halálos kimenetelűek is lehetnek, és a kezelés során bármikor kialakulhatnak, ráutaló, figyelmeztető jelekkel és a kórelőzményben szereplő súlyos gastrointestinalis eseményekkel, vagy azok nélkül. A következmények idős betegekben általában súlyosabbak. Ha diklofenákot kapó betegben gastrointestinalis vérzés vagy ulceratio alakul ki, a diklofenák további adását abba kell hagyni. Mint minden NSAID, így a diklofenák esetén is szoros orvosi felügyelet és különleges körültekintés szükséges, ha olyan beteg számára rendelnek diklofenák-kezelést, akinek emésztőrendszeri (GI) betegségre utaló tünetei vannak, vagy az anamnézise gyomor-, illetve bélfekélyre, vérzésre vagy perforációra utal (lásd 4.8 pont). A GI vérzés kockázata fokozódik a NSAID-ok magasabb adagjai mellett, valamint olyan betegekben, akiknek a kórelőzményében fekély szerepel, különösen akkor, ha az vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt, illetve idős betegekben is. A kezelést a legalacsonyabb hatékony adaggal kell megkezdeni és folytatni a GI toxicitás kockázatának csökkentésére olyan betegekben, akiknek a kórelőzményében fekély szerepel, különösen akkor, ha az vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt, illetve idős betegekben is. Ezen betegeknél, valamint azoknál, akiknél az alacsony dózisú acetilszalicilsavat (ASA) tartalmazó, illetve a GI kockázatot valószínűleg fokozó egyéb készítmények egyidejű alkalmazására van szükség, a protektív gyógyszerekkel (pl. protonpumpa-gátlók vagy mizoprosztol) történő kombinációs kezelés megfontolandó. Olyan betegek, akiknek a kórelőzményében szerepel GI toxicitás, és különösen az idős betegek minden szokatlan hasi tünetről (különösen GI vérzésről) számoljanak be kezelőorvosuknak. Óvatosság szükséges, ha a beteg egyidejűleg olyan gyógyszeres kezelésben részesül, amely fokozhatja az ulceratio vagy vérzés veszélyét (pl. szisztémás kortikoszteroidok, véralvadásgátlók, thrombocyta-aggregáció gátlók vagy szelektív szerotonin-visszavétel gátlók) (lásd 4.5 pont). Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges colitis ulcerosában vagy Crohn-betegségben szenvedő betegek esetében, mivel állapotuk súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). Az NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, a gastrointestinalis anastomosis insufficientia fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és körültekintés javasolt, amennyiben gastrointestinalis műtétet követően diklofenákot alkalmaznak. Légzőszervi hatások (előzőleg fennálló asthma) Asthma, szezonális allergiás rhinitis, orrnyálkahártya-duzzanat (pl. orrpolipok), krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy a légutak krónikus fertőzései esetén (különösen, ha allergiás rhinitis-szerű tünetekhez társul) gyakoribbak a NSAID készítményekre adott reakciók, pl. asthma exacerbációk (az ún. fájdalomcsillapító intolerancia vagy fájdalomcsillapító által okozott asthma), Quincke-oedema vagy urticaria, mint más betegeknél. Ennek megfelelően az ilyen betegeknél különleges körültekintés (a sürgős ellátásra való felkészülés) javasolt. Ez érvényes azon betegekre is, akik más anyagokra allergiásak, pl. bőrreakciók, viszketés vagy urticaria formájában. Bőrreakciók NSAID készítmények, így a diklofenák alkalmazása kapcsán is nagyon ritkán beszámoltak súlyos, esetenként halálos kimenetelű bőrreakciókról, pl. exfoliativ dermatitisről, Stevens-Johnson szindrómáról vagy toxicus epidermalis necrolysisről (lásd 4.8 pont). A betegek a kezelés kezdeti időszakában a leginkább veszélyeztetettek ezen reakciók szempontjából, az esetek többségében a reakciók a kezelés első hónapjában jelentkeznek. A diklofenák alkalmazását fel kell függeszteni bőrkiütés, nyálkahártya laesio, vagy a túlérzékenységre utaló bármilyen egyéb tünet első jelentkezésekor. Ritkán a diklofenák-kezelés során - egyéb, más NSAID készítményekhez hasonlóan - allergiás (anaphylaxiás és anaphylactoid) reakció alakulhat ki, a gyógyszerrel történt korábbi expozíció hiányában is. A hypersensitiv reakciók Kounis-szindrómává is súlyosbodhatnak. Ez egy súlyos allergiás reakció, amely szívizom infarctushoz vezethet. Az ilyen reakció megjelenő tünetei közé tartozik a mellkasi fájdalom, amely a diklofenákkal szemben kialakult allergiás reakcióval együtt jelentkezik. A májra gyakorolt hatások Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges, ha beszűkült májfunkciójú betegeknek rendelnek diklofenák-kezelést, mivel állapotuk súlyosbodhat. Az egyéb NSAID készítmények, így a diklofenák is emelheti egy vagy több májenzim értékét, ezért a hosszú ideig tartó diklofenák-kezelés alatt - elővigyázatossági okokból - a májfunkció rendszeres ellenőrzése javasolt. Amennyiben a májfunkció eltérést, illetve romlást mutatna, esetleg májkárosodás kialakulására jellemző klinikai jelek, tünetek mutatkoznának, vagy ha egyéb rendellenesség (pl. emelkedett eosinophil szám, bőrkiütés) jelentkezne, a diklofenák-kezelést azonnal abba kell hagyni. Hepatitis előjelek nélkül is kialakulhat a diklofenák alkalmazása során. Óvatosság szükséges hepaticus porphyriában, mert a diklofenák adása rohamot válthat ki. A vesére gyakorolt hatások A NSAID terápia, így a diklofenák-kezelés kapcsán is beszámoltak folyadékretencióról és oedemáról, fokozott óvatosság szükséges beszűkült szív- vagy vesefunkciók esetén, ismert hypertoniában, idős betegekben, vízhajtó vagy a vesefunkciókat számottevően befolyásoló gyógyszerek egyidejű alkalmazása, valamint az extracellularis térfogat bármilyen okból bekövetkező csökkenése esetén (pl. nagy sebészeti beavatkozások pre- vagy posztoperatív szakasza) (lásd 4.3 pont). Amennyiben ilyen esetekben diklofenákot alkalmaznak, óvintézkedésként a vesefunkciók monitorozása javasolt. A nem-szteroid gyulladásgátlók által okozott esetleges vesefunkció-zavar általában reverzíbilis, a kezelés felfüggesztésével az eredeti funkcionális állapot visszatér. Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Hypertonia és/vagy pangásos szívelégtelenség (NYHA-I) előzetes fennállása esetén a beteget megfelelően ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni, mivel a NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban folyadékretenció és oedema előfordulását jelentették. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok egyöntetűen arra mutatnak, hogy a diklofenák alkalmazása összefüggésbe hozható az artériás thromboticus események (pl. myocardialis infarctus vagy stroke) kialakulásának megnövekedett kockázatával, különösen nagyobb adagok (napi 150 mg) és hosszabb ideig történő kezelés esetén. Pangásos szívelégtelenségben (NYHA-I) szenvedő vagy cardiovascularis betegség jelentős kockázati tényezőivel (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus és dohányzás) rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg adagban alkalmazott diklofenákkal szabad kezelni, ha a kezelés időtartama meghaladja a 4 hetet. Mivel a diklofenák cardiovascularis kockázatai az adag emelésével és az expozíció időtartamának növekedésével fokozódhatnak, ezért a készítményt a lehető legrövidebb ideig és a legkisebb hatékony napi dózisban kell alkalmazni. Időszakosan újra kell értékelni a beteg igényét a tünetek csökkentésére, illetve a terápiára adott válaszát. A betegeknek figyelniük kell a súlyos artériás thrombosisos események jeleire és tüneteire (pl. mellkasi fájdalom, légszomj, gyengeség, kásás beszéd), amelyek figyelmeztető jelek nélkül is bekövetkezhetnek. A betegeket arra kell utasítani, hogy ilyen esemény bekövetkezése esetén azonnal forduljanak orvoshoz. Hematológiai hatások Hosszabb ideig történő diklofenák-kezelés esetén a vérkép ellenőrzése javasolt, más NSAID-okhoz hasonlóan. A NSAID-ok, így a diklofenák is átmenetileg gátolhatja a thrombocyta-aggregációt. Ezért a diklofenák-kezelésben részesülő, véralvadási zavarban szenvedő betegek fokozott ellenőrzése szükséges. Idősek Idős korban különös elővigyázatosság szükséges. Gyenge általános állapotú, vagy kis testtömegű idős betegek esetén különösen fontos a legalacsonyabb hatékony adag alkalmazása. Gyógyszerkölcsönhatások más nem-szteroid gyulladásgátlókkal Kerülendő a diklofenák és szisztémás NSAID készítmények, beleértve a ciklooxigenáz-2 szelektív inhibitorainak egyidejű alkalmazása, mivel fennáll az additív nemkívánatos hatások lehetősége (lásd 4.5 pont). Fertőzések tüneteinek elfedése Ahogy más NSAID, a diklofenák is - farmakodinámiás hatásából adódóan - elfedheti a fertőzés jeleit, tüneteit. A Fortedol 50 mg filmtabletta laktózt és laktóz-mohohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Ha a Fortedol alkalmazása során látászavar, szédülés, vertigo, aluszékonyság vagy más központi idegrendszeri mellékhatás jelentkezik, nem javasolt a járművezetés vagy a gépek kezelése. 4.9 Túladagolás Tünetek A diklofenák túladagolásnak nincsenek tipikus klinikai tünetei. Túladagolás kapcsán jelentkezhet hányás, gastrointestinalis vérzés, hasmenés, szédülés, tinnitus vagy convulsiók. Jelentős mérgezés esetén akut veseelégtelenség vagy májkárosodás lehetősége áll fenn. Kezelés Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenákkal történő akut mérgezés kezelése szupportív és szimptomatikus jellegű. Szupportív és szimptomatikus kezelés szükséges az olyan szövődmények esetén, mint a hypotonia, veseelégtelenség, görcsök, gastrointestinalis zavarok és légzésdepresszió. A specifikus terápiák, mint például a forszírozott diurézis, dialízis vagy hemoperfúzió valószínűleg a NSAID-ok esetén, így a diklofenáknál sem segítik elő e szerek kiürülését a nagy fehérjekötődési arány és extenzív metabolizáció miatt. Potenciálisan toxikus túladagolást követően aktív szén alkalmazása, míg potenciálisan életveszélyes túladagolás esetén a gyomortartalom kiürítése (pl. hánytatás, gyomormosás) megfontolandó. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi gyógyszerkölcsönhatások tartalmazzák a diklofenák filmtabletta és/vagy a diklofenák más gyógyszerformáinál megfigyelt interakciókat is. Mérlegelendő észlelt kölcsönhatások Potens CYP2C9-inhibitorok A diklofenák és a potens CYP2C9-inhibitorok (mint például a vorikonazol) egyidejűleg történő rendelésekor elővigyázatosság szükséges, mert az a diklofenák-metabolizmus gátlása következtében a plazma csúcskoncentrációk és a diklofenák-expozíció jelentős emelkedését eredményezheti. Lítium Egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a lítium plazmakoncentrációját. A szérum lítiumszint ellenőrzése javasolt. Digoxin Egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a digoxin plazmakoncentrációját. A szérum digoxinszint ellenőrzése javasolt. Vizelethajtók és vérnyomáscsökkentők Más NSAID-okhoz hasonlóan, a diklofenák és vízhajtók vagy vérnyomáscsökkentők (pl. béta-blokkolók, angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACE-gátlók)) egyidejű alkalmazása csökkentheti ezen készítmények vérnyomáscsökkentő hatását. Ilyen kombinációt ennek megfelelően fokozott óvatossággal kell alkalmazni, és a betegek, különösen az idős betegek vérnyomását rendszeresen ellenőrizni kell. A betegeket megfelelően kell hidrálni és megfontolandó a vesefunkciók ellenőrzése az egyidejű gyógyszeres kezelés bevezetése után, majd azt követően időszakosan, különösen vízhajtók és ACE-gátlók esetében, a nephrotoxicitás fokozott kockázatára való tekintettel (lásd 4.4 pont). Ciklosporin A diklofenák, más NSAID-hoz hasonlóan a renalis prosztaglandinokra hatva fokozhatja a ciklosporin nephrotoxicitását. Ennek megfelelően alacsonyabb adagok alkalmazandók, mint a ciklosporint nem kapó betegek esetében. Ismerten hyperkalaemiát okozó gyógyszerek A káliummegtakarító vízhajtókkal, ciklosporinnal, takrolimusszal vagy trimetoprimmel végzett egyidejű kezelés a szérum káliumszint emelkedésével járhat, amit ezért gyakran ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont). Kinolon antibiotikumok Vannak feltehetőleg a kinolonok és a nem-szteroid gyulladásgátlók egyidejű alkalmazása miatt kialakuló convulsiókról szóló, izolált beszámolók. Mérlegelendő, előre várható kölcsönhatások Más szisztémásan alkalmazott NSAID-ok és kortikoszteroidok A diklofenák és más szisztémás NSAID-ok, vagy kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása növelheti az emésztőrendszeri nemkívánatos hatások gyakoriságát (lásd 4.4 pont). Véralvadásgátlók és thrombocyta-aggregáció gátlók Elővigyázatosság javasolt, mivel az egyidejű alkalmazás fokozhatja a vérzés kockázatát. Bár a klinikai vizsgálatok látszólag nem utalnak arra, hogy a diklofenák befolyásolja a véralvadásgátlók hatását, izolált jelentések a diklofenákot és véralvadásgátlókat egyidejűleg szedő betegeknél fokozott vérzési kockázatról számoltak be. Ezért az ilyen betegek szoros ellenőrzése javasolt. Szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI-k) A szisztémás NSAID-ok, beleértve a diklofenákot is, és SSRI-k egyidejű alkalmazása fokozhatja a gastrointestinalis vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont). Antidiabetikumok Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a diklofenák orális antidiabetikumokkal együtt adható anélkül, hogy azok klinikai hatásosságát befolyásolná. Néhány egyedi eset alapján azonban számolni kell azzal a ténnyel is, hogy esetenként hypo-, illetve hyperglykaemia alakulhat ki. Ilyen esetben a diklofenák-kezelés alatt szükségessé válhat az antidiabetikum adagjának ismételt beállítása. Ebből adódóan diklofenák és orális antidiabetikumok egyidejű alkalmazása során óvintézkedésként a vércukorszintek ellenőrzése javasolt. Fenitoin A fenitoin és a diklofenák együttes alkalmazásakor a fenitoin-expozíció várható növekedése miatt a fenitoin plazmakoncentráció monitorozása javasolt. Metotrexát A diklofenák gátolhatja a metotrexát renális tubuláris clearance-ét, növelve ezáltal a metotrexátszintet. A NSAID-okat, beleértve a diklofenákot is, a metotrexát-kezelés előtt vagy után 24 órán belül óvatossággal kell adni, mivel növelhetik a metotrexát plazmakoncentrációját és toxicitását. Kolesztipol és kolesztiramin Ezek a szerek késleltethetik vagy csökkenthetik a diklofenák felszívódását. Ezért a diklofenák adása legalább 1 órával a kolesztipol/kolesztiramin adása előtt, vagy 4-6 órával az után javasolt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A gyógyszer okozta mellékhatások táblázatos összefoglalása A klinikai vizsgálatokban észlelt és/vagy spontán jelentett vagy szakirodalomban megjelent, gyógyszer okozta mellékhatások (1. táblázat) MedDRA szervrendszeri kategóriánként vannak felsorolva. Az egyes szervrendszeri kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások gyakoriság szerint vannak felsorolva, a leggyakoribb reakció az első. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Emellett minden egyes, gyógyszer okozta mellékhatás esetén a megfelelő gyakorisági kategória az alábbi megegyezés szerint (CIOMS III) kerül megadásra: nagyon gyakori (>1/10); gyakori (?1/100-<1/10); nem gyakori (?1/1000-<1/100); ritka (?1/10 000-<1/1000); nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az alábbi felsorolás tartalmazza a rövid vagy hosszú távú alkalmazás kapcsán jelentett mellékhatásokat. 1. táblázat: Gyógyszer okozta mellékhatások Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek * Nagyon ritka: Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia (beleértve a haemolyticus és aplasticus anaemiát), agranulocytosis Immunrendszeri betegségek és tünetek * Ritka: * Nagyon ritka: Túlérzékenységi reakciók, anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók (beleértve a hypotoniát és a sokkot) Angiooedema (beleértve az arc oedemát) Pszichiátriai kórképek * Nagyon ritka: Dezorientáció, depresszió, álmatlanság, rémálmok, ingerlékenység, pszichotikus reakciók Idegrendszeri betegségek és tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: Fejfájás, szédülés Aluszékonyság Paraesthesia, memóriazavar, convulsio, szorongás, tremor, asepticus meningitis, dysgeusia, cerebrovascularis események Szembetegségek és szemészeti tünetek * Nagyon ritka: Látásromlás, homályos látás, kettőslátás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei * Gyakori: * Nagyon ritka: Vertigo Tinnitus, halláscsökkenés Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek * Nem gyakori*: * Nem ismert: Palpitatio, mellkasi fájdalom, szívelégtelenség, myocardialis infarctus Kounis-szindróma Érbetegségek és tünetek * Nagyon ritka: Hypertonia, vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek * Ritka: * Nagyon ritka: Asthma (beleértve a dyspnoét) Pneumonitis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: * Nem ismert: Hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, dyspepsia, flatulentia, csökkent étvágy Gastritis, gastrointestinalis vérzés, vérhányás, melaena, véres hasmenés, gastrointestinalis fekély (vérzéssel és/vagy perforációval, illetve azok nélkül) Colitis (beleértve a nem specifikus haemorrhagiás colitist és colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség exacerbációját), constipatio, stomatitis (beleértve az ulcerativ stomatitist is), glossitis, oesophagealis zavarok, intestinalis diaphragma betegség, pancreatitis Ischaemiás colitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: A transzamináz-szintek emelkedése Hepatitis, icterus, a májfunkció zavarai Fulmináns hepatitis, hepaticus necrosis, májelégtelenség A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: Bőrkiütés Urticaria Dermatitis bullosa, ekcéma, erythema, erythema multiforme, Stevens-Johnson-szindróma, Lyell-szindróma (toxikus epidermális necrolysis), erythroderma (exfoliativ dermatitis), alopecia, fényérzékenység, purpura, Schönlein-Henoch purpura, pruritus Vese- és húgyúti betegségek és tünetek * Nagyon ritka: Akut veseelégtelenség, haematuria, proteinuria, nephrosis-szindróma, tubulointerstitialis nephritis, renalis papillaris necrosis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók * Ritka: Oedema * A "nem gyakori" gyakoriság szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek esetén nagy dózisú (150 mg/nap), hosszú távú kezelésre vonatkozik. Kiemelt mellékhatások jellemzése Artériás thrombosisos esemény Klinikai vizsgálati és epidemiológiai adatok egyöntetűen arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása mellett fokozott az artériás thrombosisos események kockázata (pl. myocardialis infarctus vagy stroke), különösen a nagy adagok (napi 150 mg) mellett és hosszú távú kezelés esetén (lásd a 4.3 és a 4.4 pontokat). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Nem-szteroid gyulladásgátlók és rheuma ellenes készítmények ATC kód: M01AB05 Hatásmechanizmus A diklofenák-kálium, a Fortedol hatóanyaga kifejezett antirheumaticus, anti-inflammatiós, fájdalom- és lázcsillapító hatású nem-szteroid gyulladásgátló vegyület. Hatásmechanizmusában a prosztaglandin bioszintézis gátlásának kísérletekkel igazolt módon alapvető jelentősége van. A prosztaglandinok jelentős szerepet töltenek be a gyulladásos folyamatok, a fájdalom és a láz patomechanizmusában. In vitro a diklofenák-kálium az emberi szervezetben elért plazmaszintnek megfelelő koncentrációban nem gátolta a proteoglikán-szintézist a porcszövetben. Farmakodinámiás hatások Reumás betegségekben a diklofenák gyulladásgátló és fájdalomcsillapító hatása révén csökken a nyugalmi és mozgásra jelentkező fájdalom, a reggeli ízületi merevség, az ízületek duzzanata és javulnak az ízületi funkciók. Poszttraumás és posztoperatív gyulladásos állapotokban a diklofenák gyorsan enyhíti mind a spontán, mind a mozgás keltette fájdalmat, csökkenti a gyulladásos duzzanatot és a seb körül jelentkező oedemát. A klinikai vizsgálatokban a diklofenák kifejezetten csökkentette a mérsékelt-súlyos nem reumás eredetű fájdalmat. Klinikai vizsgálatokból kimutatták azt is, hogy primer dysmenorrhoeában enyhíti a fájdalmat és csökkenti a vérzés mennyiségét. A diklofenák juvenilis rheumatoid arthritisben/juvenilis idiopathiás arthritisben szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél történő alkalmazásával szerzett klinikai vizsgálati tapasztalat korlátozott. Egy randomizált, kettős-vak, 2-hetes, párhuzamos csoportos, 3-15 éves, juvenilis rheumatoid arthritisben/juvenilis idiopathiás arthritisben szenvedő gyermekkel végzett vizsgálatban a napi 2-3 mg/ttkg diklofenák hatásosságát és biztonságosságát acetilszalicilsavval (napi 50-100 mg/ttkg) és placebóval hasonlították össze, csoportonként 15-15 betegen. A teljeskörű értékelésben a diklofenákkal kezelt 15 beteg közül 11, az aszpirint kapó 12 beteg közül 6 és a placebót kapó 15 beteg közül 4 mutatott javulást, és a különbség statisztikailag szignifikáns volt (p<0,05). Az érzékeny ízületek száma a diklofenák és az acetilszalicilsav mellett csökkent, de a placebo esetén nőtt. Egy másik randomizált, kettős-vak, 6 hetes, párhuzamos csoportos, 4-15 éves, juvenilis rheumatoid arthritisben/juvenilis idiopathiás arthritisben szenvedő gyermekeken végzett vizsgálatban a diklofenák hatásossága (napi dózis 2-3 mg/ttkg, n=22) az indometacinéhoz hasonló volt (napi dózis 2-3 mg/ttkg, n=23). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A diklofenák gyorsan és teljes mértékben felszívódik. A Fortedol 50 mg filmtabletta diklofenák-kálium tartalmának abszorpciója a beadást követően azonnal megkezdődik. Egy 50 mg-os filmtabletta bevételét követő 20-60 perc múlva az átlagos plazma-csúcskoncentráció 3,8 µmol/l. A táplálkozás közbeni bevétel nem befolyásolja a felszívódott diklofenák mennyiségét, bár a felszívódás folyamata esetleg kissé később kezdődik, és elhúzódóbb lehet. A felszívódott mennyiség lineáris kapcsolatban van a bevett adag nagyságával. A hatóanyagnak mintegy fele a májon való első áthaladáskor metabolizálódik ("first-pass effektus"), ezért a koncentráció-görbe alatti terület (AUC) egy adott orális adag után csak fele akkora, mint azonos mennyiség parenteralis adagolása esetén. A farmakokinetikai tulajdonságok nem változnak az ismétlődő adagolás során. Az ajánlott dózistartományon belül (napi 3-szor 50 mg-ig) ismételt adagolás esetén nem észleltek kumulációt a plazmában. Eloszlás A diklofenák 99,7%-ban kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz (99,4%). A látszólagos eloszlási térfogat 0,12-0,17 l/ttkg. A diklofenák bejut a synovialis folyadékba, ahol a maximális koncentrációt a plazma csúcskoncentráció elérése után 2-4 órával alakul ki. A synovialis folyadékból a látszólagos eliminációs felezési idő 3-6 óra. A plazma csúcskoncentráció elérése után 2 órával a hatóanyag koncentrációja nagyobbá válik a synovialis folyadékban mint a plazmában, és mintegy 12 órán át nagyobb is marad. Biotranszformáció A diklofenák biotranszformációja részben magába foglalja az intakt molekula glükuronidizációját, de főként számos fenolos metabolitot (3-hidroxi-, 4-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4,5-dihidroxi- és 3-hidroxi-4-metoxi-diklofenák) eredményező egyszeri és többszörös hidroxilációból és metoxilációból áll, amelyet többnyire glükuronidizáció követ. A fenti fenolos jellegű metabolitok közül kettő biológiailag aktív, de kisebb mértékben, mint a diklofenák. Elimináció A diklofenák teljes szisztémás plazma-clearance értéke 263±56 ml/perc (átlagérték ±SD). A plazma terminális felezési ideje 1-2 óra. Négy metabolitnak (köztük a két biológiailag aktív metabolitnak) szintén rövid, 1-3 órás plazma felezési ideje van. Egy metabolit, a 3-hidroxi-4-metoxi-diklofenák plazma felezési ideje azonban sokkal hosszabb. Ugyanakkor ez a metabolit gyakorlatilag inaktív. A beadott dózisnak mintegy 60%-a a vizelettel választódik ki az intakt hatóanyag és a metabolitok nagyobb részének glükuronid konjugátumai formájában, és kevesebb mint 1%-a távozik változatlanul. A fennmaradó rész metabolitok formájában az epén keresztül a széklettel eliminálódik. Különleges betegcsoportok A gyógyszer felszívódásában, metabolizmusában és kiválasztódásában nem figyeltek meg releváns életkorfüggő különbségeket. Vesekárosodás esetén a szokásos adagolási rend szerinti gyógyszerszedés során nem következik be az intakt hatóanyag kumulációja. Kisebb, mint 10 ml/perc kreatinin-clearance esetén a hidroxilezett metabolitok elméleti steady-state plazmaszintjei mintegy négyszer magasabbak, mint egészséges egyének esetében. A metabolitok azonban az epén keresztül ürülnek. Májfunkció-elégtelenségben (krónikus hepatitis, nem dekompenzált cirrhosis) a diklofenák kinetikája és metabolizmusa azonos a nem májbeteg személyekével. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A diklofenákra vonatkozó, akut és ismételt dózistoxicitási vizsgálatokból, valamint a genotoxicitási, mutagenitási és karcinogenitási vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy terápiás adagok mellett a készítmény emberen való alkalmazásakor különös veszély nem várható. A standard preklinikai állatkísérletekben nem volt bizonyíték arra, hogy a diklofenák egerekben, patkányokban vagy nyulakban teratogén potenciállal rendelkezik. A diklofenák patkányokban nem befolyásolta a fertilitást. Az anyára nézve toxicus dózisok melletti minimális magzati hatásokat kivéve nem gyakorolt hatást az utódok pre-, peri- és postnatalis fejlődésére sem. A nem-szteroid gyulladásgátlók alkalmazása (a diklofenákot is beleértve) nyulaknál gátolta az ovulatiót, patkányoknál pedig az implantációt és a placenta kialakulását, és vemhes patkányoknál a ductus arteriosus Botalli idő előtti záródásához vezetett. A diklofenák anyára toxicus dózisai patkányoknál nehéz elléssel, megnyúlt gesztációval, a magzati túlélés csökkenésével és az intrauterin növekedés retardációjával társultak. A diklofenáknak a reprodukciós paraméterekre, az ellésre, valamint a ductus arteriosus Botalli in utero constrictiójára gyakorolt enyhe hatásai a prosztaglandinszintézis-gátlók osztályának farmakológiai következményei (lásd 4.3 és 4.6 pont). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 20 db, illetve 100 db filmtabletta zöld, gyerekbiztos, indukciós záróbetéttel ellátott polipropilén kupakkal lezárt fehér HDPE tartályban. 1 tartály dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30?C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen Pallagi út 13. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-7575/01 (100×) OGYI-T-7575/02 (20×) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2000. 08. 15. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. január 5. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. november 13. 9 OGYÉI/64909/2022 Várandósság,szopt.4.6 Terhesség, szoptatás és termékenység Terhesség A prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy egy prosztaglandinszintézis-gátlónak a kora terhesség alatt történő alkalmazása után megnő a vetélés, a cardialis malformatio és a gastroschisis kockázata. A cardiovascularis malformatio abszolút kockázata kevesebb mint 1%-ról legfeljebb kb. 1,5%-ra nőtt. A kockázat várhatóan a dózissal és a kezelés időtartamával együtt nő. Állatoknál kimutatták, hogy egy prosztaglandinszintézis-gátló a pre- és posztimplantációs magzatveszteség és az embrionális-magzati letalitás növekedését eredményezi. Emellett az olyan állatoknál, amelyeknek az organogenesis időszaka alatt egy prosztaglandinszintézis-gátlót adtak, nőtt a különböző malformatiók, köztük a cardiovascularis malformatiók előfordulási gyakorisága. A Fortedol 50 mg filmtablettát a terhesség első és második trimesztere alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van. Ha a diklofenákot olyan nő alkalmazza, aki teherbe próbál esni, vagy a terhesség első és második trimeszterében van, akkor az adagnak a lehető legalacsonyabbnak, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie. A terhesség 20. hetétől kezdődően a diklofenák alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. A terhesség első és második trimeszterében a Fortedol 50 mg filmtabletta nem alkalmazható, kivéve, ha egyértelműen szükséges. Ha a diklofenákot terhességet tervező nő alkalmazza, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion antenatalis monitorozása, ha a diklofenák-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Fortedol 50 mg filmtabletta alkalmazását abba kell hagyni olygohidramnion észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandinszintézis-gátló az alábbi hatásokat fejtheti ki a magzatra: - cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus korai záródásával és pulmonalis hypertensióval); - vesekárosodás (lásd fent); A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki: - a vérzési idő esetleges meghosszabbodása, mely a thrombocytaaggregáció gátlására vezethető vissza, és ami már nagyon kis dózisok esetén is előfordulhat; - gátolhatja a méh összehúzódását, ezáltal késleltetheti vagy elnyújthatja a vajúdást. Következésképpen a Fortedol 50 mg filmtabletta ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében (lásd 4.3 és 5.3 pont). Szoptatás Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is kis mértékben átjut az anyatejbe. Ennek megfelelően, szoptatás ideje alatt nem javasolt a Fortedol 50 mg filmtabletta alkalmazása a csecsemőben fellépő nemkívánatos események elkerülése érdekében. Termékenység Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is károsíthatja a nők termékenységét és alkalmazása nem javasolt olyan nők számára, akik teherbe kívánnak esni. Olyan nők esetében, akiknek nehézségeik vannak a teherbeeséssel, vagy akik meddőség miatti kivizsgálás alatt állnak, a Fortedol-kezelés felfüggesztése megfontolandó. | 
